Cita sugerida: Úbeda Sansano I, Croche Santander B, Hernández Merino A. Neumonía (v.3.0/2020). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 27/04/2020; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en https://www.guia-abe.es

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: Se han actualizado e incluido otras pruebas complementarias (pulsioximetría, microbiología, ecografía y fibrobroncoscopia) y el tratamiento empírico en situaciones especiales. Se ha incluido, también, un comentario sobre la prevención con vacunas.

Microorganismos causales (niños previamente sanos)
Grupos de edad	Frecuentes	Menos frecuentes
0 - 1 mes	S. agalactie E. coli	Otras enterobacterias, virus2, L. monocytogenes, Enterococcus spp., S. aureus3, U. urealyticum, Candida spp.
1 - 3 meses	Virus respiratorios4 S. pneumoniae5	S. aureus, S. agalactie, B. pertussis, H. influenzae tipo b6, C. trachomatis7, enterobacterias, otros virus8
4 meses - 4 años	Virus respiratorios4,9 S. pneumoniae5	M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pyogenes10, S. aureus10, H. influenzae tipo b, otros virus8
≥5 años	M. pneumoniae11 S. pneumoniae5 C. pneumoniae	Virus respiratorios4,8 S. pyogenes, M. tuberculosis

Microorganismos causales (condiciones especiales)
Aspiración12	Ámbito comunitario:  S. aureus, H. influenzae, S.  pneumoniae, anaerobios (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., P. melaninogenica) Ámbito hospitalario/nosocomial: ídem a ámbito comunitario + bacilos Gram negativos aerobios (K. pneumoniae, E. coli, S. marcenses y P. mirabilis)
Inmunodepresión13	Bacterias: S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, M. tuberculosis, C. pneumoniae, P. aeruginosa, enterobacterias, L. pneumophila, micobacterias no tuberculosas Virus:  virus respiratorio (VRS), influenza, adenovirus, parainfluenza, rinovirus, metapneumovirus humano, SARS-CoV-2, virus varicela-zóster, CMV, VEB, VHS, enterovirus) Hongos: P. jirovecii (antes P. carinii), Aspergillus spp., Candida spp., Fusarium spp., Mucoraceae spp. Parásitos: T. gondii, S. stercolaris
Nosocomial14	Bacterias: Primeros 4 días (precoz): S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, E. coli, K. pneumoniae A partir del quinto día (tardía)15: S. aureus, P. aeruginosa, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. Virus: VRS, influenza, parainfluenza
Fibrosis quística	Más frecuentes: S. aureus, H. influenzae no tipable, P. aeruginosa Menos frecuentes y en fases más avanzadas de la enfermedad: B. cepacia, S. maltophilia, Aspergillus spp., A. xylosoxidans y micobacterias no tuberculosas
Drepanocitosis	S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

Estudios complementarios
	Evaluación inicial		Situaciones especiales (valorar de forma individualizada)
	Atención primaria	Urgencias hospital / hospitalizados
Pulsioximetría16 (gasometría)	Pulsioximetría	Pulsioximetría, gasometría	Pulsioximetría, gasometría
Laboratorio17		Hemograma, PrCR, PCT	Analítica ampliada según la gravedad y situación del paciente Citoquímica y bioquímica de líquido pleural si toracocentesis
Microbiología		Hemocultivo18 Pruebas de detección rápida de antígeno de virus respiratorios (VRS, influenza A y B)19	Líquido pleural: cultivo, Gram y Ag de S. pneumoniae, S. pyogenes y/o PCR bacteriana si está disponible20 Serología21 PCR de virus respiratorios y bacterias (M. pneumoniae, Chlamydia spp.)22 Ag de Legionella y/o neumococo en orina23 Mantoux con/sin IGRA24 Cultivo de esputo o aspirado gástrico25 Cultivo de aspirado o de LBA26
Pruebas de imagen	Rx de tórax27 Ecografía pulmonar28	Rx de tórax27 Ecografía pulmonar28	Rx tórax en proyecciones especiales Ecografía pulmonar28 TC de tórax29
Fibrobroncoscopia			Fibrobroncoscopia con LBA30

Indicaciones de ingreso hospitalario

Edad <6 meses31 Apariencia de enfermedad grave: cianosis, aspecto séptico, inestabilidad hemodinámica, alteración del nivel de consciencia, deshidratación, convulsiones… Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea (FR normal: RN a 3 meses: 30-60 rpm; 3 m a 2 años: 24-40 rpm; preescolar: 22-34 rpm; escolar: 18-30 rpm; adolescente: 12-16 rpm) o tiraje importante Sat O2 <92 % Patología de base (neuromuscular, cardiopatía, fibrosis quística, inmunodeficiencia, encefalopatía…) Vómitos o intolerancia a los líquidos, que dificulten el tratamiento por vía oral Detección de derrame pleural en la radiografía o ecografía Sospecha de un microorganismo no habitual Mala respuesta al tratamiento antibiótico empírico inicial: persistencia de la fiebre a las 48 h, incremento de la dificultad respiratoria, el niño se encuentra decaído o agitado Dudas en la cumplimentación terapéutica Problema social o incapacidad familiar para garantizar los cuidados generales, cumplimiento terapéutico y vigilancia eficaz

Tratamiento antimicrobiano ambulatorio32
Edad	Primera elección	Alternativa
0 - 4 semanas	Recomendado tratamiento hospitalario
1 - 3 meses	Recomendado tratamiento hospitalario
4 meses - 4 años	Sospecha de etiología vírica33: no recomendado
	Sospecha de neumonía típica34: Vacunados correctamente frente a H. influenzae tipo b: amoxicilina VO No vacunados correctamente frente a H. influenzae tipo b o coinfección gripal: amoxicilina-clavulánico VO (formulación 8:1)	Alérgicos a betalactámicos con hipersensibilidad tipo I (anafilaxia): macrólidos (azitromicina VO, claritromicina VO) Alérgicos a betalactámicos sin hipersensibilidad tipo I: cefuroxima VO Si mala respuesta al tratamiento inicial en 48-72 h y no existen criterios de ingreso hospitalario: asociar o cambiar a macrólidos
	Sospecha de neumonía atípica35: azitromicina VO	Claritromicina VO
≥5 años	Sospecha de neumonía atípica35: azitromicina VO	Claritromicina VO
	Sospecha de neumonía típica34: amoxicilina VO	Ídem a <5 años

Tratamiento antimicrobiano en pacientes hospitalizados
Edad	Neumonía no complicada	Neumonía grave y/o con derrame pleural36
0 - 4 semanas	Ampicilina IV + gentamicina IV (o ampicilina IV + cefotaxima IV)	Ampicilina IV + gentamicina IV (o ampicilina IV + cefotaxima IV)
1 - 3 meses	Ampicilina IV + cefotaxima IV Sospecha de etiología vírica: no recomendado	Ampicilina IV + cefotaxima IV
4 meses - 4 años	Sospecha de etiología vírica: no recomendado	Derrame pleural paraneumónico: ampicilina37 IV o penicilina G sódica37 IV Neumonía necrosante o absceso pulmonar38: cefotaxima IV + clindamicina IV Neumonía en paciente grave con/sin derrame pleural asociado36: cefotaxima37 IV + clindamicina IV +/- claritromicina IV Alternativa en pacientes alérgicos a betalactámicos: levofloxacino39 IV + vancomicina IV
	Edad <6 meses, no correctamente vacunados frente a H. influenzae tipo b o sospecha de coinfección gripal36sup>: amoxicilina-clavulánico IV Alternativa: cefotaxima IV
	Típica36: Ampicilina IV o penicilina G sódica IV Alternativa: Alergia a betalactámicos con hipersensibilidad tipo I (anafilaxia): levofloxacino39 IV Alergia a betalactámicos sin hipersensibilidad tipo I: cefotaxima IV o ceftriaxona IV
≥5 años	Atípica: azitromicina VO o claritromicina VO/IV	Ídem a <5 años
	Típica36: ampicilina IV o penicilina G sódica IV. Alternativa: Alergia a betalactámicos con hipersensibilidad tipo I (anafilaxia): levofloxacino39 IV Alergia a betalactámicos sin hipersensibilidad tipo I: cefotaxima IV o ceftriaxona IV
	Sospecha de coinfección gripal36: amoxicilina-clavulánico

Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales
Situación	Tratamiento
Aspiración	Elección: amoxicilina-clavulánico IV Alternativa: clindamicina IV ± gentamicina IV
Inmunodepresión40	Inmunodepresión no grave36: cefotaxima IV o ceftriaxona IV Inmunodepresión grave36,41: cefepime IV
Nosocomial42	Precoz (<5 días)43,44: cefotaxima IV o amoxicilina-clavulánico IV  Tardía (>5 días)44: piperacilina/tazobactam IV + amikacina IV o cefepime IV + amikacina IV

Dosis recomendadas de los antimicrobianos
Fármaco	Vía	Dosis total/día	N.º dosis / día
Amikacina	IV	15-20 mg/kg/día (máx. 1,5 g/día)	1-2
Amoxicilina45	VO	80-90 mg/kg/día (máx. 4-6 g/día)	3
Amoxicilina45 clavulánico	VO46	80-90 mg/kg/día de amoxicilina (máx. 3 g/día) y ácido clavulánico (máx. 375 mg/día o 125 mg/dosis), formulación 8:1	3
	IV	100-150 mg/kg/día de amoxicilina (máx. 6-8 g/día), formulación 5:1	3-4
Ampicilina47,48	IV	150-300 mg/kg/día (máx. 12 g/día)	4
Azitromicina	VO/IV	10 mg/kg/día (máx. 500 mg/día)	1
Cefepime	IV	150 mg/kg/día (máx. 6 g/día)	3-4
Cefotaxima47,49	IV	150-300 mg/kg/día (máx. 12 g/día	3-4
Ceftriaxona50	IV	50-100 mg/kg/día (máx. 4 g/día)	1-2
Cefuroxima-axetilo	VO	30 mg/kg/día (máx. 500 mg/día)	2
Cefuroxima	IV	150 mg/kg/día (máx. 6 g/día)	3-4
Claritromicina	VO/IV	VO: 15 mg/kg/día (máx. 1 g/día) IV: 7,5 mg/kg/día (máx. 1 g/día)	2
Clindamicina	IV	30-40 mg/kg/día (máx. 3,6 g/día)	3-4
Cotrimoxazol	IV	100 mg de SMX y 20 mg de TMP kg/día (máx. 3,2 g de SMX y 680 mg de TMP/día)	3-4
Eritromicina	VO/IV	VO: 30-50 mg/kg/día IV: 15-50 mg/kg/día (máx. 4 g/día)	VO: 2-4 IV: 4
Gentamicina47	IV	1 mes a 2 años: 4,5-7,5 mg/kg/día >2 años: 5 mg/kg/día (máx. 240 mg/día)	1-2
Levofloxacino39	IV	≤5 años: 20 mg/kg/día en 2 dosis >5 años: 10 mg/kg/día en dosis única diaria (máx. 500-750 mg/día)	1-2
Oseltamivir	VO	<12 meses: 3 mg/kg/dosis ≥1 año: <15 kg: 30 mg/12 h; 16-23 kg: 45 mg/12 h; 24-40 kg: 60 mg/12 h; >40 kg: 75 mg/12 h	2
Penicilina G sódica51	IV	250.000-400.000 UI/kg/día (máx. 24 millones UI/día)	4-6
Piperacilina-tazobactam52	IV	1-6 meses: 150-300 mg/kg/día >6 meses: 240 mg/kg/día (máx. 16 g/día o 4 g/dosis)	3-4
Vancomicina	IV	40-60 mg/kg/día (máx. 4 g/día)	4
Ver dosificación en: https://guia-abe.es/generalidades-antibioticos--dosis-en-lactantes-y-ninos

Antibioterapia: vía de administración y duración
Vía de administración (oral y parenteral)	La antibioterapia oral es segura y eficaz en pacientes con neumonía leve/moderada. En los niños tratados de forma ambulatoria, se recomienda revisar la evolución a las 24-48 horas del diagnóstico e inicio del tratamiento. La mayoría están afebriles a las 48-72 horas. En caso contrario, revisar el tratamiento y los criterios de ingreso hospitalario En pacientes con neumonía grave y en aquellos con criterios de ingreso hospitalario, habitualmente se pauta al inicio tratamiento antibiótico parenteral. Se recomienda sustituirlo por su equivalente oral, tras comprobar que: la evolución es favorable, el niño está afebril 24-48 h y puede tolerar la medicación oral
Duración del tratamiento	NAC típica leve/moderada: amoxicilina 5-7 días53 NAC atípica: azitromicina 3 días54 NAC con derrame pleural: 10-14 días. En caso de empiema o mala evolución puede requerirse una duración más prolongada (individualizar)55 Neumonías graves o en pacientes inmunodeprimidos: individualizar Según patógenos: S. pneumoniae y H. influenzae tipo b 5-7 días; M. pneumoniae 3 días (azitromicina); S. aureus 10 días (prolongar si neumonía hematógena); S. pyogenes 7 días

Control radiológico

En niños previamente sanos, con buena evolución clínica, no se recomienda Rx de tórax de control. En caso de hacerla, no antes de 4-6 semanas (la recuperación radiológica es más lenta que la clínica) El control radiológico está indicado en caso de no mejoría o de deterioro clínico dentro de las 48-72 horas tras iniciar el tratamiento antibiótico, en pacientes que presentan atelectasias en la misma localización y en los que se sospeche alguna patología de base subyacente

Prevención: vacunas

Tras la recuperación clínica: comprobar y completar, cuando esté indicada, la vacunación frente a H. influenzae tipo b y neumococo La vacunación frente a determinados microorganismos es la medida más efectiva y con mayor impacto. Se ha demostrado disminución de la incidencia y mortalidad de NAC tras la vacunación sistemática frente a H. influenzae tipo b y S. pneumoniae. El calendario vacunal español incluye actualmente las vacunas conjugadas frente a ambos microorganismos en el primer año de vida (vacuna 13-valente en el caso de la antineumocócica); además, la vacuna no conjugada 23-valente está recomendada en situaciones especiales a partir de los 2 años de edad. Se encuentran en fases avanzadas de investigación vacunas neumocócicas conjugadas que ofrecen protección frente a 15-20 serotipos. Así mismo, la inmunización frente a tosferina, en el tercer trimestre de embarazo, tiene una efectividad de un 90 % en la protección de la infección por B. pertussis en los primeros meses de vida del lactante, en los que el riesgo de esta infección es mayor. El virus de la gripe puede producir NAC y complicaciones por coinfecciones bacterianas (sobre todo S. pneumoniae y S. aureus). La vacuna antigripal está indicada en España a partir de los 6 meses, aunque solo financiada en los niños de mayor riesgo

Otras medidas terapéuticas

Hidratación y nutrición adecuadas Antitérmicos si precisa Postura semiincorporada (sobre todo si existe dificultad respiratoria) Administrar O2 si existe hipoxemia Precauciones para evitar la transmisión: aislamiento aéreo (gotas de flugge) o de contacto, según el agente causal implicado. La fisioterapia respiratoria no se recomienda salvo en neumonías con gran componente atelectásico o en pacientes con patologías concretas que pueden beneficiarse de ella (fibrosis quística, bronquiectasias…) Fármacos expectorantes, mucolíticos y antitusígenos no están indicados Toracocentesis con/sin tubo de drenaje pleural: en caso de derrame mayor de 10-15 mm que cursa con dificultad respiratoria moderada-grave, ausencia de respuesta a tratamiento médico o empiema establecido. Uso de fibrinolíticos o videotoracoscopia si existe derrame pleural tabicado Corticoides: podrían considerarse en neumonías graves y derrame pleural paraneumónico. En caso de paciente tratados a nivel ambulatorio, dar a la familia/cuidadores pautas escritas sobre el tratamiento a seguir, información sobre los signos/síntomas de mala evolución o alarma, qué hacer ante ellos y asegurarnos de que lo entienden

Notas aclaratorias

¹ De esta definición se excluyen los casos que afectan a niños con inmunodeficiencias u otras situaciones que los hacen más vulnerables a patógenos excepcionales en la población general, la tuberculosis pulmonar y las neumonías neonatales.

² Adquiridos por vía transplacentaria (CMV) o ascendente-intraparto (VHS) y virus respiratorios (sobre todo VRS e Influenza en época epidémica).

³ Staphylococcus aureus habitualmente de origen nosocomial.

⁴ VRS, influenza A y B, parainfluenza, rinovirus, metapneumovirus humano, bocavirus, adenovirus. Es la etiología más frecuente en los menores de 2 años.

⁵ Streptococcus pneumoniae es el principal agente etiológico de neumonía típica en todas las edades. Desde la instauración en el calendario vacunal infantil de la vacuna antineumocócica conjugada, han disminuido la carga global de la enfermedad neumocócica invasora y los ingresos por NAC. Los serotipos agresivos como el 19A o el 1, que emergieron tras la introducción de la vacuna 7-valente, están cubiertos con la vacuna 13-valente.

⁶ Causa excepcional en niños bien vacunados con la vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b.

⁷ Transmisión vertical de la madre. Chlamydia trachomatis es responsable de neumonía atípica afebril del lactante. Se presenta con taquipnea/tiraje e imagen radiológica con un patrón intersticial difuso, entre las 2 semanas de vida y los 3-4 meses.

⁸ Enterovirus, CMV, VHS, VEB, virus varicela-zóster, virus del sarampión, coronavirus (SARS-CoV, MERS-CoV y SARS-CoV-2).

⁹ Las coinfecciones pueden ser un factor de mal pronóstico. Producen más inflamación y neumonías más graves que las producidas por un solo microorganismo. En menores de 3 años es frecuente detectar coinfección viral. La coinfección bacteria-virus más frecuente es Streptococcus pneumoniae-VRS.

¹⁰ La incidencia de Streptococcus pyogenes y Staphylococus aureus (sobre todo MR) está aumentando. Cursa con necrosis y empiema. Ocasionalmente son responsables de neumonía tras padecer gripe o varicela. En el estudio multicéntrico español COSACO (Colonización por Staphylococus aureus MR en niños sanos), la prevalencia de Staphylococus aureus MR entre los colonizados fue 4,4 %.

¹¹ Mycoplasma pneumoniae es el microorganismo más frecuentemente responsable de neumonía atípica. Causa brotes entre los meses de mayo-julio y en otoño.

¹² Considerar posibilidad de neumonía aspirativa en pacientes que presenten historia de depresión del nivel de consciencia (convulsión, anestesia general previa, intoxicación…), aspiración de cuerpo extraño, reflujo gastroesofágico, sonda nasogástrica, intubación orotraqueal, enfermedad neuromuscular de base…

¹³ La etiología de la neumonía en los pacientes inmunodeprimidos viene determinada por la patología de base o tratamiento que causa la inmunodepresión y por el grado de inmunosupresión que presenta en el momento de la infección.

¹⁴ Es aquella que se desarrolla después de las primeras 48-72 horas de ingreso hospitalario o que aparece en los 7 días posteriores al alta hospitalaria. Factores de riesgo a considerar en su desarrollo son: estancia en UCIP, ventilación mecánica, presencia de catéteres centrales, antibioterapia de amplio espectro previa.

¹⁵ Considerar la posibilidad de existencia de gérmenes multirresistentes. Es fundamental conocer el patrón de resistencia local de los gérmenes causales de infección nosocomial.

¹⁶ Ante sospecha de NAC, se recomienda monitorizar la Sat O₂ para evaluar la gravedad. Puede existir hipoxemia sin ser evidente. La cianosis es un signo grave de hipoxemia, pero de aparición tardía. Remitir al hospital con oxígeno si Sat O₂ <92 % con aire ambiente. Una vez en el hospital, realizar gasometría en caso de insuficiencia respiratoria.

¹⁷ En neumonías leves, susceptibles de tratamiento ambulatorio, no está indicado solicitar de rutina hemograma y reactantes de fase aguda. Se aconseja ante ingreso hospitalario y en algunos casos, para reducir la prescripción de antibióticos, si hay dudas sobre el diagnóstico etiológico o el tratamiento a seguir. Aunque no hay puntos de corte bien definidos, la probabilidad de etiología bacteriana es elevada si existe leucocitosis con neutrofilia, PrCR mayor de 80-100 mg/L y PCT mayor de 1-2 µg/mL. Algunos estudios refieren que la PCT tiene mayor sensibilidad y especificidad para diferenciar infecciones bacterianas de víricas que la PrCR y el hemograma. Su valor aumenta con la gravedad y puede ser un marcador útil para tomar decisiones terapéuticas en los servicios de urgencias. Un valor <0,5 µg/mL sugiere etiología vírica.

¹⁸ Se recomienda antes del inicio de tratamiento antibiótico en pacientes hospitalizados. Su sensibilidad es baja (menos del 5-10 % son positivos). Especificidad cercana al 100 %.

¹⁹ Realizar durante el periodo epidémico de VRS y/o gripe de acuerdo a los protocolos locales de cada centro. Se emplean muestras de aspirado nasal o frotis nasofaríngeo. En general, los test de detección de antígeno tienen buena sensibilidad y especificidad, pero ante resultados negativos, en casos graves con alta sospecha diagnóstica, conviene realizar PCR. Su positividad no excluye la posibilidad de infección bacteriana, ya que puede existir una coinfección.

²⁰ La sensibilidad del cultivo de líquido pleural oscila entre 25-50 %. Es inferior si la muestra se ha obtenido tras iniciar antibioterapia. La determinación de Ag de neumococo en líquido pleural tiene una sensibilidad de 90 % y especificidad de 95 %. En caso de disponibilidad, solicitar PCR bacteriana en la muestra obtenida de líquido pleural. Presenta un rendimiento diagnóstico superior al resto de pruebas microbiológicas, especialmente si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico antes de obtener la muestra.

²¹ Se recomienda solo si sospecha de neumonía atípica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), en casos de mala evolución o en pacientes con patología de base. Precisa una segunda muestra, su interpretación puede ser compleja y ofrece el diagnóstico a posteriori.

²² Permite la identificación de virus respiratorios (VRS, influenza, parainfluenza, metapneumovirus, rinovirus, adenovirus, coronavirus…) y de determinadas bacterias (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp.) de muestras de frotis nasofaríngeo. Se recomienda en casos muy seleccionados (pacientes inmunodeprimidos, ingresados en cuidados intensivos, situaciones epidemiológicas especiales…), debido al elevado coste y a que la interpretación de los resultados debe realizarse con cautela. No diferencia colonización de infección.

²³ La detección del Ag de neumococo en orina se desaconseja en menores de 5 años dada su baja especificidad (no diferencia infección de estado de portador). El Ag de Legionella en orina se recomienda solo en pacientes inmunodeprimidos, casos graves o en situación de brote epidémico.

²⁴ En caso de sospecha de TBC realizar Mantoux y/o IGRA. Ver: https://guia-abe.es/temas-clinicos-tuberculosis.

²⁵ El cultivo de esputo puede ser de utilidad en niños mayores, siempre que la muestra obtenida haya sido de buena calidad (>25 leucocitos/campo y <10 células epiteliales/campo). Ante sospecha de TBC se utiliza cultivo de esputo inducido, o de aspirado gástrico en lactantes y niños pequeños.

²⁶ Se realizará exclusivamente en pacientes intubados graves con mala evolución o en inmunodeprimidos. Permite realizar cultivo o PCR, en función de la sospecha diagnóstica.

²⁷ La Rx de tórax es el patrón oro para establecer el diagnóstico de neumonía, pero puede obviarse en niños previamente sanos, con clínica leve y sin indicación de ingreso hospitalario. No está indicada en niños con sibilancias y manifestaciones típicas de bronquiolitis o asma, la neumonía bacteriana es poco probable en estos casos. Está indicada ante: ingreso hospitalario, enfermedad grave o sospecha de complicaciones (derrame pleural…), dudas en el diagnóstico (para confirmarlo o descartarlo y evitar tratamiento antibiótico innecesario en muchos casos), historia de neumonías recurrentes, neumonía prolongada y escasa respuesta al tratamiento. Suele ser suficiente la proyección PA en niños mayores y AP en decúbito en los pequeños, dejando la proyección lateral para situaciones especiales. Aunque el infiltrado alveolar suele atribuirse a etiología bacteriana y el intersticial a vírica, las imágenes tienen limitaciones para predecir la etiología y deben valorarse junto a otros datos del paciente.

²⁸ La ecografía pulmonar es una herramienta con alta sensibilidad y especificidad (cerca de 95 %) para el diagnóstico de neumonía en niños, con mayor sensibilidad que la Rx de tórax. Requiere personal entrenado, pero dada la sencillez de la técnica y la inocuidad para el paciente, puede ser útil tanto en AP, si se encuentra disponible, como en Urgencias. En pacientes hospitalizados es práctica para el seguimiento o sospecha de complicaciones. Permite identificar el lugar óptimo para la toracocentesis en caso de derrame pleural.

²⁹ La TC torácica se reserva para pacientes graves, con patología de base o con mala evolución clínica.

³⁰ Reservada a casos graves, evolución tórpida, anomalías radiológicas persistentes o neumonías recurrentes en la misma localización.

³¹ Los lactantes mayores de 6 meses previamente sanos, con neumonía leve o moderada, cuya etiología más frecuente suele ser vírica, podrían tratarse en casa si existe buen control familiar y fácil acceso a los cuidados médicos.

³² El tratamiento ambulatorio es empírico basado sobre todo en la etiología más común según la edad. Valorar también las manifestaciones clínicas, el estado vacunal y las resistencias bacterianas.

³³ Es la etiología más frecuente en este grupo de edad. No se recomiendan antibióticos en niños menores de 2-3 años previamente sanos, con sospecha de etiología vírica (comienzo gradual, síntomas de infección respiratoria de vías altas, clínica leve con fiebre/febrícula, crepitantes bilaterales con/sin sibilancias), bien vacunados frente a Haemophilus influenzae tipo b y neumococo y posibilidad de seguimiento estrecho. En niños pequeños con signos de infección respiratoria y fiebre, puede haber dudas sobre el diagnóstico de neumonía. Aunque no existen signos/síntomas patognomónicos, la taquipnea es el más útil para diferenciar infecciones respiratorias de vías altas o bajas. En cambio, la taquipnea, la hipoxemia y el aumento del trabajo respiratorio refuerzan el diagnóstico de neumonía.

³⁴ Si se sospecha neumonía típica (comienzo brusco, fiebre elevada, afectación del estado general, hipoventilación y crepitantes localizados a la auscultación), el tratamiento de elección es la amoxicilina. Salvo casos de alergia grave a betalactámicos, no se recomienda como primera elección tratamiento empírico con macrólidos debido a la alta resistencia de las cepas circulantes de neumococo a este grupo de antibióticos.

³⁵ El tratamiento de elección de la neumonía atípica (comienzo insidioso, estado general conservado, mialgias, cefalea, odinofagia, tos irritativa, febrícula o fiebre no elevada, crepitantes y/o sibilancias uni/bilaterales) son los macrólidos, aunque no existe evidencia clara de su utilidad para el tratamiento de esta enfermedad en niños. Azitromicina es el más empleado. Su cómoda posología y corta duración facilitan la adherencia al tratamiento. La creciente prevalencia de cepas de Mycoplasma pneumoniae resistentes a macrólidos, descrita en diversas regiones geográficas, exige evitar el uso innecesario de estos antibióticos.

³⁶ Añadir oseltamivir en caso de sospecha o confirmación de coinfección gripal.

³⁷ Se requieren dosis más elevadas para alcanzar adecuadas concentraciones del fármaco en el espacio pleural.

³⁸ Considerar como gérmenes patógenos probables, además de Streptococcus pneumoniae, a Streptococcus pyogenes y Staphylococus aureus. Frecuente en coinfecciones con gripe o varicela. Considerar el uso de vancomicina IV en vez de clindamicina en casos de mala respuesta al tratamiento o en regiones con Staphylococus aureus MR superiores al 10 %.

³⁹ Uso off-label. Las quinolonas se han asociado a artropatía en animales en crecimiento y no suelen recomendarse para los niños y adolescentes en crecimiento. Se ignora la repercusión de este efecto en humanos. En algunos casos seleccionados puede estar justificada su administración a corto plazo en pediatría. Ver: https://guia-abe.es/generalidades-quinolonas-en-pediatria

⁴⁰ Se recomienda consultar con especialista en enfermedades infecciosas.

⁴¹ Considerar añadir macrólidos si sospecha de germen causal de neumonía atípica implicado, cotrimoxazol si posibilidad de Pneumocistis jiroveci o vancomicina si sospecha de Staphylococus aureus MR.

⁴² Consultar la guía local de tratamiento antimicrobiano de cada centro hospitalario, en caso de disponer de ella. El tratamiento empírico debe ajustarse al patrón local de resistencias.

⁴³ Si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previo o ha estado hospitalizado recientemente manejar como tardía.

⁴⁴ Considerar añadir vancomicina al tratamiento empírico si sospecha de Staphylococus aureus MR.

⁴⁵ Aunque en los últimos años se ha observado una cierta disminución en la proporción de neumococos resistentes a penicilina, sigue siendo importante la prevalencia de cepas con sensibilidad intermedia. Se recomiendan dosis altas.

⁴⁶ Habitualmente se emplea la formulación 100/12,5 mg/mL, con la que se pueden prescribir dosis altas de amoxicilina sin sobrepasar la dosis máxima de clavulánico.

⁴⁷ En menores de 1 mes, la dosis y la frecuencia de administración se ajusta en función de la edad gestacional del paciente y los días de vida en el momento de la administración.

⁴⁸ Las dosis habituales empleadas son 150-200 mg/kg/día, reservándose dosis más elevadas (300 mg/kg/día) en caso de derrame pleural.

⁴⁹ Las dosis habituales empleadas son 150-200 mg/kg/día, reservándose las dosis más elevadas (300 mg/kg/día) en caso de derrame pleural importante o neumonías en pacientes graves.

⁵⁰ No administrar en neonatos ni en lactantes con hiperbilirrubinemia. En caso de derrame pleural importante o neumonía grave emplear dosis más elevada (100 mg/kg/día).

⁵¹ Las dosis habituales empleadas son 250.000-300.000 UI/kg/día, reservándose dosis más elevadas (400.000 UI/kg/día) en caso de derrame pleural.

⁵² En pacientes con infección grave por Pseudomonas aeruginosa pueden incrementarse las dosis hasta 300-400 mg/kg/día.

⁵³ Si la evolución es favorable a las 48-72 h pueden ser suficientes 5 días.

⁵⁴ La dosis de azitromicina distribuida en 5 días (10 mg/kg el primer día y 5 mg/kg los 4 días restantes) no aporta ninguna ventaja a la pauta de 3 días.

⁵⁵ Se recomienda consultar con neumólogo o especialista en enfermedades infecciosas.