¹ No se debe usar la nistatina ya que no es eficaz frente a dermatofitos.

² Aunque pueden acelerar la resolución del proceso, en general, no está recomendado el tratamiento asociado con corticoides tópicos. No son necesarios para la curación de la infección y, al contrario, pueden dar lugar a fallos en el tratamiento o empeoramiento de la enfermedad, así como errores en el diagnóstico (tinea incognito) y producir efectos secundarios.

³ Recomendado especialmente en casos de diagnóstico incierto, mala respuesta al tratamiento, presentación atípica o cuando se prevea la utilización de tratamiento sistémico (tiña de la cabeza y onicomicosis).
La técnica deficiente en la recogida de las muestras puede condicionar de forma negativa la sensibilidad de las pruebas, por lo que debe realizarse de forma cuidadosa y protocolizada. En general, según la localización y el tipo de la lesión, se recomienda:
- En lesiones descamativas, el raspado del borde de la lesión.
- En lesiones exudativas, la recogida con torunda.
- En caso de afectación capilar, tomar pelos del área afecta con pinzas de depilar.
- En caso de afectación ungueal, raspar con un bisturí las zonas hiperqueratósicas.

⁴ Tiña de la cara: tratamiento similar a la tiña del cuerpo.

⁵ La griseofulvina no está comercializada en la actualidad en España, aunque es posible su elaboración mediante fórmula magistral o solicitarla como medicamento extranjero a través del Servicio de Farmacia del Área Sanitaria correspondiente.

⁶ Tiña de las manos: se suele asociar a tiña de los pies ("síndrome una mano-dos pies"). El tratamiento es el mismo que la tiña de los pies.

⁷ En la tiña de la barba el tratamiento debe ser oral, el mismo que para la tiña de la cabeza.

⁸ Tiña capitis en lactantes: La tiña de la cabeza no es frecuente en niños menores de 1 año. Se recomienda en estos casos el tratamiento con fluconazol oral, dada su amplia experiencia de uso en niños para otras indicaciones. Las alternativas son griseofulvina y terbinafina. El tratamiento con antifúngicos tópicos en lactantes ha tenido éxito en algunos casos, pero no hay datos suficientes que recomienden su uso rutinario.

⁹ No es efectivo el tratamiento tópico porque no tiene una penetración adecuada en los folículos pilosos y puede dejar sin tratar zonas de infección subclínica. En las tiñas tricofíticas, sospechadas o confirmadas la terbinafina se acepta como tratamiento de primera línea. La griseofulvina tiene una eficacia similar (Grado 2A). En las infecciones microspóricas, sospechadas (contacto con animales) o confirmadas, la griseofulvina es la primera elección, por ser más efectiva que la terbinafina (Grado 1A). En tiñas de causa desconocida también la griseofulvina es la primera elección.

¹⁰ Retrasar el tratamiento hasta disponer del resultado del cultivo puede aumentar el riesgo de progresión de la enfermedad, la pérdida permanente de pelo y la propagación de la enfermedad.

¹¹ Ante un caso de tiña de la cabeza se deben revisar, detectar y tratar, los posibles casos en los contactos. En los convivientes asintomáticos se recomienda el uso de gel/champú antifúngico para reducir el riesgo de reinfección debido al contacto continuado con portadores asintomáticos, durante 2 a 4 semanas. Todos los convivientes, enfermos y sanos, deben comenzar el tratamiento a la vez.

¹² No es obligado el tratamiento de la onicomicosis. Son indicaciones de tratamiento la historia de celulitis de repetición de extremidades inferiores, diabetes y factores de riesgo de celulitis, inmunosupresión, dolor o molestias en las uñas y razones estéticas.

¹³ Es recomendable confirmar la infección fúngica previa al inicio del tratamiento debido al amplio diagnóstico diferencial de las distrofias ungueales, Si ya se han identificado hongos mediante métodos como KOH no es necesario esperar el resultado de cultivo para iniciar el tratamiento. Hasta el resultado del cultivo la infección se trata como dermatofítica.

¹⁴ Se considera onicomicosis leve si es distal lateral subungueal, con afectación ≤ 50 % de la uña y sin afectación de la matriz o la lúnula. Se considera onicomicosis moderada/severa si hay afectación >50 % de la uña, matriz o lúnula afectadas, onicomicosis proximal subungueal u onicomicosis total distrófica.

¹⁵ Solo se deben realizar los tratamientos tópicos de la onicomicosis con fármacos específicamente indicados para la infección ungueal. Los antifúngicos tópicos usados en las infecciones cutáneas suelen ser poco efectivos para la onicomicosis debido a su escasa penetración en la lámina ungueal.

¹⁶ Las ventajas del tratamiento tópico de la onicomicosis frente a oral son los escasos efectos secundarios y la ausencia de interacciones medicamentosas. Las desventajas son una mayor duración del tratamiento, lo que puede favorecer el incumplimiento, y que puede ser menos efectivo, sobre todo si la afectación es extensa o hay afectación de la matriz o la lúnula de la uña. En niños y adolescentes en general se recomienda el tratamiento oral, ya que al ser más corto facilita el cumplimiento, evitando la cronificación o recaídas. El tratamiento tópico puede estar indicado en pacientes con contraindicaciones del tratamiento oral, con riesgo de interacciones medicamentosas, en casos de afectación leve, tres o menos uñas afectadas y preferencia por el tratamiento tópico. Los niños pueden tener resultados favorables con el tratamiento tópico por tener un lecho ungueal más delgado que los adultos y mayor velocidad de crecimiento de la uña.

¹⁷ Hay pocas evidencias que apoyen el tratamiento antifúngico profiláctico de la onicomicosis, tanto oral intermitente como tópico.

¹⁸ Las duraciones del tratamiento indicadas son aproximadas. Se debe finalizar cuando ocurra la resolución clínica.

¹⁹ Los azoles más usados y en los que más experiencia hay son clotrimazol, miconazol, ketoconazol y terbinafina. El clotrimazol es uno de los pocos antifúngicos tópicos estudiado en niños. Las alilaminas pueden ser ligeramente más efectivas que los azoles.

²⁰ Existen otros imidazoles comercializados en nuestro país: bifonazol, oxiconazol, fenticonazol, flutrimazol, sertaconazol y tioconazol, pero con pocos estudios de eficacia y seguridad en niños pequeños, por lo que su uso se recomienda en general en mayores de 12 años.

²¹ No se debe usar el ketoconazol por vía oral por riesgo de daño hepático grave, insuficiencia suprarenal e interacciones medicamentosas.

²² Los datos de eficacia de fluconazol oral son limitados comparados con griseofulvina y terbinafina. Para la tiña capitis la eficacia es similar a griseofulvina, terbinafina e itraconazol. Uso con precaución en pacientes con hepatopatía por posible hepatotoxicidad y en neonatos por posibilidad de acidosis metabólica. Algunos efectos secundarios pueden ser graves, aunque son poco frecuentes: hepatoxicidad, reacciones graves de hipersensibilidad (síndrome de Stevens-Johnson), anafilaxia y prolongación de intervalo QT.

²³ El itraconazol es efectivo, aunque hay menos datos de eficacia para la tiña capitis que de griseofulvina y terbinafina Uso con precaución en pacientes con disfunción ventricular, hepatopatía y neonatos por posible toxicidad. Realizar pruebas de función hepática en pacientes con disfunción hepática previa y en pacientes con más de 1 mes de tratamiento.

²⁴ No es preciso en niños realizar pruebas de función hepática y recuento sanguíneo previos al tratamiento dada la infrecuencia de hepatopatía en niños y la corta duración habitual de los tratamientos. Sí se deben realizar si dura más de 6 semanas. Efectos secundarios de terbinafina raros pero graves pueden ser síndrome de hipersensibilidad a fármacos, síndrome de Stevens-Johnson, enfermedad del suero-like, fallo hepático fulminante, síndrome hemolítico urémico, trombosis, lupus, pancitopenia y pancreatitis.

²⁵ La griseofulvina tiene una larga historia de uso para la tiña capitis infantil y se considera un tratamiento de primera línea. Para la tiña del pie puede ser menos efectiva que otros antifúngicos y requiere tratamientos más largos. Efectos poco frecuentes pero graves: hepatotoxicidad, leucopenia y reacciones cutáneas graves. Contraindicada en casos de hepatopatía grave y porfiria. Precaución en pacientes con alergia a penicilina por posible reacción cruzada y en pacientes con LES.

²⁶ No son necesarias pruebas de laboratorio previas a iniciar el tratamiento. Se deben realizar pruebas de función hepática y recuento sanguíneo completo si el tratamiento dura más de 8 semanas o se realizan cursos repetidos del mismo para descartar toxicidad hepática o hematológica.

²⁷ En la formulación micronizada se inicia la dosis a 20 mg/kg al día de 6 a 8 semanas. Si la respuesta es parcial, se puede aumentar la dosis a 25 mg/kg al día o alargar el tratamiento hasta 12 semanas.

²⁸ Aunque parece disminuir el picor y la clínica local, su eficacia en cuanto al pronóstico o la reducción de secuelas como alopecia cicatricial es muy controvertida.