Guía-ABE - dermatofitosis-o-tinas

Dermatofitosis o tiñas

Fecha de actualización: 26/06/2025
(V.2.0/2025)

Cita sugerida: Conejo-Fernández AJ, Martínez Chamorro MJ. Dermatofitosis o tiñas (2025). En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea].Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

Las dermatofitosis son micosis superficiales producidas por un grupo de hongos, los dermatofitos, que tienen afinidad por la queratina, lo que les hace capaces de colonizar el estrato córneo de la piel, el pelo y las uñas, sitios habituales de infección. Pertenecen, sobre todo, a los géneros Trichophyton spp (T), Microsporum spp (M) y Epidermophyton spp (E). La epidemiología de las dermatofitosis varía según la localización geográfica y la población específica, por lo que es preciso tenerlas en cuenta a la hora del diagnóstico y del tratamiento. Según su hábitat se pueden diferenciar dermatofitos zoofílicos, geofílicos y antropofílicos.

Aunque pueden producir infecciones invasoras y oportunistas, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, en el presente documento se tratarán únicamente las micosis superficiales. En caso de infecciones graves, refractarias o recidivantes se debe descartar inmunodeficiencia.

Muchas dermatofitosis en niños y adolescentes no inmunodeprimidos se pueden tratar mediante tratamiento tópico. Los antifúngicos tópicos¹ están indicados cuando hay afectación exclusiva de la epidermis. La absorción sistémica del tratamiento tópico es muy escasa y generalmente es bien tolerado, aunque pueden producir irritación local o urticaria.

El tratamiento sistémico, por vía oral, está indicado en infecciones más profundas, con afectación de la dermis, los folículos pilosos, el pelo terminal o las uñas y cuando hay afectación de palmas y plantas. También indicado en infecciones superficiales numerosas o extensas, refractarias al tratamiento tópico o recidivantes, en la tinea incognito y en inmunodeprimidos.

El uso inadecuado y excesivo de antimicóticos tópicos y sistémicos, así como el uso excesivo de corticosteriodes tópicos², han contribuido al aumento de las resistencias frente a antimicóticos, muchos de ellos orales, de algunos dermatofitos, sobre todo del género Trichophyton spp, como T. rubrum, T. mentagrophytes y, sobre todo, T. indotineae³, altamente resistente a terbinafina y azoles. Las resistencias, además de la baja eficacia, pueden condicionar tratamientos prolongados, con riesgo de mala adherencia, que a su vez facilita las recaídas y por tanto las resistencias. Por otro lado, posibilitan la extensión de la enfermedad, con el riesgo de volverse invasiva. Es esencial un diagnóstico correcto y un uso racional de los antifúngicos en las dermatofitosis para minimizar la aparición de resistencias.

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: se alerta sobre el problema emergente del aumento de las resistencias de algunos dermatofitos a los antifúngicos (sobre todo orales), como el caso de Trichophyton indotineae, del cual se indican el método diagnóstico y el tratamiento. En este sentido, y para optimizar el uso de antifúngicos, minimizando el riesgo de aparición de resistencias, se recomienda el diagnóstico microbiológico, siempre que sea posible, para confirmar la infección y realizar un tratamiento dirigido. Se incluye la tiña imbricada. Se actualiza la bibliografía y se adecua el contenido a las evidencias y recomendaciones actuales.

Dermatofitos según su hábitat natural
	Antropofílicos	Zoofílicos	Geofílicos (raros en humanos)
En nuestro medio	T. rubrum T.mentagrophytes* var. interdigitalis T. tonsurans M. audouinii E. floccosum T.schoenleinii	M. canis T.mentagrophytes var. mentagrophytes, M. equinum T. verrucosum M. nanum*	M. gypseum, M. fulvum
Otros dermatofitos (considerar en casos de viajes, adopción internacional o inmigración)	T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense, M. ferrugineum, T. concentricum T. indotineae³
*Los más frecuentes en España

Etiología y diagnóstico diferencial de las dermatofitosis en la infancia

Cuadro clínico

Dermatofitos más frecuentes

Diagnóstico diferencial

Tiña del cuerpo⁴

(tinea corporis)

T. rubrum: el más frecuente

M. canis

T. mentagrophytes var. interdigitalis

T. tonsurans

T. indotineae,

M. gypseum

T. violaceus

Pitiriasis rosada

Granuloma anular

Eritema anular centrífugo

Eccema numular

Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Psoriasis

Pitiriasis versicolor

Eritrasma disciforme

Tiña inguinal⁵

(tinea cruris)

T. rubrum: el más frecuente

T. mentagrophytes var. interdigitalis

E. floccosum

T. indotineae.

Intertrigo candidiásico

Eritrasma

Dermatitis de contacto

Dermatitis seborreica

Psoriasis invertida

Tiña del pie⁶

(tinea pedis)

T. rubrum

T. mentagrophytes var. interdigitale complex

E. floccosum

Eritrasma

Dermatitis candidiásica

Eccema dishidrótico

Dermatitis de contacto

Psoriasis

Queratolisis punteada

Dermatitis atópica

Dermatitis plantar juvenil

Queratolisis exfoliativa

Queratodermias

Pustulosis palmoplantar

Escabiosis

Tiña del cuero cabelludo

(tinea capitis)

M. canis

T. mentagrophytes var. interdigitalis

T. verrucosum

T. rubrum

T. tonsurans

Alopecia areata

Alopecia por tracción (tricotilomanía)

Dermatitis seborreica

Psoriasis

Foliculitis

Pediculosis capitis

Tiña de las uñas u onicomicosis⁷

(tinea unguium)

T. rubrum: el más frecuente

T. tonsurans

T. mentagrophytes var. interdigitalis

E. floccosum,

Microsporum spp

Trichophyton spp

Onicolisis postinfecciosa o traumática

Liquen plano

Psoriasis

Paquioniquia congénita y crónica

Traquioniquia

Verrugas subungueales

Onicomicosis por Candida

Eccema

Distrofia ungueal media

Onicopatía traumática

Clínica de las dermatofitosis superficiales
Tiña del cuerpo o de la piel sin pliegues⁴	Localización	Piel lampiña excepto palmas, plantas y pliegues Tiña de la cara
	Morfología	Placas pruriginosas, anulares, eritematodescamativas, bien delimitadas, que se extienden centrífugamente, con un borde activo elevado y aclaramiento central. En ocasiones, lesiones confluentes.
	Variantes clínicas	*Tiña incógnita (tinea incognito)*: presentación atípica debido al uso previo de corticoides, que enmascara la clínica y dificulta el diagnóstico y el tratamiento.
		Granuloma de Majocchi (foliculitis dermatofítica): poco frecuente. Invasión de los folículos profundos y la dermis. Pápulas eritematosas perifoliculares, nódulos o pústulas, de predominio en las extremidades. Puede aparecer tras la depilación (en extremidades inferiores), relacionado con el uso previo de corticoides o en pacientes inmunodeprimidos.
		Tiña profunda: placas o nódulos inflamatorios que pueden simular una forma granulomatosa. Similares al querion de Celso del cuero cabelludo.
		Tiña imbricada (tiña Tokelau) causada por T. concentricum: lesiones extensas de placas concéntricas, anulares, con escamas gruesas, hiperqueratósicas, que se superponen. Rara en nuestro país, endémica de zonas de Asia y Latinoamérica. Precisa tratamiento oral (terbinafina o griseofulvina) y se suelen asociar antifúngicos tópicos (terbinafina o azoles).
Tiña inguinal o de grandes pliegues⁵	Localización	Área púbica, inguinal, perineal y/o perianal.
	Morfología	Placa anular bien delimitada, eritematosa o hiperpigmentada en la cara interna proximal del muslo, que se extiende centrífugamente, con un aclaramiento central y borde descamativo elevado. Pruriginosas, generalmente unilaterales. Posibilidad de sobreinfección secundaria.
Tiña del pie o de pequeños pliegues⁶	Formas clínicas y morfología	Interdigital: la más frecuente. Erosiones o lesiones descamativas pruriginosas, maceración y, a veces, fisuras dolorosas en los espacios interdigitales. Puede haber sobreinfección bacteriana, con úlceras o erosiones y mal olor.
		En mocasín: eritema y descamación difusa que afecta a planta y superficies medial y lateral del pie. Una variante con escamas más gruesas es la tiña hiperqueratósica.
		Inflamatoria o dishidrótica: vesículas, ampollas o pústulas pruriginosas o dolorosas sobre base eritematosa en zona plantar media o anterior. Suele ser unilateral.
Tiña de la mano	Forma clínica	En el dorso de la mano o en la palma (o ambas) y suele ser unilateral. Con frecuencia se asocia a la tiña del pie (“síndrome dos pies-una mano”).
Tiña del cuero cabelludo	Morfología	Parches con pérdida parcial de pelo (nunca total salvo que sea inflamatoria) y descamación asociados a distintos grados de respuesta inflamatoria local (eritema, pústulas). El pelo se desprende de forma indolora sin resistencia.
	Formas clínicas	Tiña no inflamatoria o tonsurante: alopecia, pelos rotos, descamación con escasa sintomatología, salvo, ocasionalmente prurito local.	Microspórica (invasión ectothrix) o de placas grises, la más frecuente.
			Tricofítica (invasión endothrix) o de puntos negros.
			Con descamación difusa, sin áreas claras de alopecia.
		Tiñas inflamatorias	Querion de Celso: intensa respuesta inflamatoria aguda. Es la forma más grave, por invasión profunda del cuero cabelludo. Suele cursar con placas inflamadas, pústulas, forúnculos y costras, dolorosos, con posibilidad de drenaje pustuloso. Pueden causar una alopecia cicatricial.
			*Tiña fávica (favus):* (rara en nuestro país, algún caso importado de África) curso crónico con escútulas o costras amarillentas que pueden dejar alopecia cicatricial.
Tiña de las uñas u onicomicosis⁷	Formas clínicas⁸	Subungueal distal-lateral: mancha de color blanco amarillento en un extremo de la uña con extensión proximal e hiperqueratosis del lecho ungueal. Puede progresar a coloración grisácea, onicolisis y hasta la destrucción completa de la uña (distrófica total).
		Blanca superficial: la más frecuente en niños. Aparece en la porción dorsal de la placa ungueal, con manchas blanquecinas de consistencia blanda que pueden afectar a la uña entera.
		Subungueal proximal: cambio de color a blanco parduzco en el pliegue ungueal proximal, con progresión distal. Es muy rara y es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos.
		Onicomicosis endonyx: invasión de la placa de queratina ungueal, que adquiere un color blanquecino, pero respetando el lecho subungueal, por lo que no se producen onicolisis ni hiperqueratosis.
		Dermatofitoma: acumulación densa de hifas de dermatofitos en la lámina ungueal. Se manifiesta como una banda lineal blanca, amarilla o naranja en la uña. Puede disminuir la eficacia del antifúngico oral.
Dermatofítides (o reacciones “ides”)	Manifestación de hipersensibilidad retardada a antígenos de los dermatofitos, de morfología variable (papulovesiculares), pruriginosas, que ocurren en algunos pacientes (5-15%) con cualquier tipo de tiña de la piel o el pelo y se presenta en un lugar distante de la infección primaria. Diagnóstico difícil, pues son lesiones en las que no existen hongos y por tanto el cultivo es siempre negativo. Desaparecen al tratar la lesión fúngica desencadenante⁹ y precisan corticoide tópico o sistémico.

Diagnóstico de las dermatofitosis superficiales

En general, se recomienda el diagnóstico microbiológico ya que permite la confirmación, un tratamiento dirigido y disminuye la probabilidad de aparición de resistencias.
En las tiñas del cuero cabelludo, las onicomicosis u otras infecciones en las que sea previsible un tratamiento oral, el diagnóstico debe ser microbiológico siempre, así como en casos de diagnóstico incierto, mala respuesta al tratamiento o presentación atípica.
Dado que los resultados pueden tardar, se recomienda iniciar el tratamiento empírico tras la toma de las muestras a la espera de resultados, salvo en los casos de onicomicosis.

Métodos diagnósticos:

Dermatoscopia:
- Onicomicosis: hiponiquio con hiperqueratosis subungueal y pepitas de azufre (restos de aglomerados amarillos con aspecto desmenuzado). En la vista dorsal estrías longitudinales subungueales distales, estrías longitudinales adyacentes al dermatofitoma, espigas en el margen proximal de una zona onicolítica, y decoloración marrón y negra de la uña.

Examen con luz de Wood: fluorescencia verdosa-azulada en tiñas microspóricas y azul clara en tiñas por M. schoenleinii.
Test de antígenos: método inmunocromatográfico rápido que utiliza anticuerpos monoclonales frente a dermatofitos. La positividad de este test indica infección por dermatofitos, aunque no identifica el hongo responsable; para ello es necesario además el cultivo, pero si es positivo ya permite iniciar el tratamiento empírico con mayor seguridad. Es más específico en uñas.
Examen microscópico directo¹⁰ tras fijación con KOH al 10 – 20 %: el KOH disuelve la queratina y permite la visualización de las esporas o hifas (septadas). Precisa un examinador con experiencia. Sensibilidad 67%-93% y especificidad 38%-78%.
Cultivo¹⁰: El medio más utilizado es el agar Sabouraud con cloranfenicol y cicloheximida. Deben incubarse hasta 30 días a 30°C, ya que los dermatofitos tardan en crecer. Sensibilidad 23,8%-79,3% y especificidad 83%-100%.

Otros métodos que pueden ser necesarios en algunos casos:

Métodos moleculares (PCR): Sensibilidad 95% y especificidad 100%. Indicado, por ej. en caso de sospecha de infección por T. indotineae.
Estudios de sensibilidad a antifúngicos: en casos de mala respuesta. El más usado es el medio de cultivo líquido, con diluciones progresivas de antifúngicos.
Biopsia: en micosis profundas, para histopatología y microbiología.

Tratamiento antifúngico empírico en dermatofitosis
Entidad clínica	Tratamiento de elección	Tratamiento alternativo	Comentarios
T. del cuerpo T. de la cara	Tópico: imidazoles, terbinafina¹¹, ciclopiroxolamina	Oral: terbinafina, itraconazol¹², fluconazol^12, griseofulvina¹³	Tiña de la cara: tratamiento similar a la tiña del cuerpo. Tiña inguinal y tiña del pie: recurrencias frecuentes. Ver apartado de profilaxis. Tratamiento de la tiña de las manos: el mismo que la tiña de los pies. Valorar utilizar en combinación con corticoides tópicos (hidrocortisona + miconazol o betametasona + clotrimazol) en casos con elevado componente inflamatorio o para disminuir la irritación producida por el antifúngico solo. En esos casos, desescalar a antifúngicos solos cuanto antes.
T. inguinal
T. del pie T. de las manos
Granuloma de Majocchi	Oral: terbinafina	Oral: itraconazol¹², griseofulvina¹³
T. de la barba	Oral: el mismo que para la tiña de la cabeza.
T. de la cabeza^14,15	Tricofítica: oral terbinafina, griseofulvina	Oral: itraconazol¹², fluconazol¹²	Comenzar el tratamiento tras el diagnóstico clínico y recoger la muestra, no es preciso disponer del resultado del cultivo¹⁶. Recomendado asociar gel/champú antifúngico (sulfuro de selenio 1%, ciclopirox olamina 1% o ketoconazol 2%, al menos 2 veces a la semana) para reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad y mejorar la curación¹⁷. Se recomienda su uso en convivientes asintomáticos para minimizar el riesgo de colonización.
	Microspórica: oral griseofulvina, terbinafina	Oral: itraconazol¹², fluconazol¹²
	Causa indeterminada: oral terbinafina o griseofulvina	Oral: itraconazol¹², fluconazol¹²
Onicomicosis¹⁸	Casos leves o moderados o blanca superficial¹⁹		En caso de tratamiento oral, mejores resultados asociando amorolfina o ciclopirox tópicos. Recurrencias frecuentes. Tratar la posible tiña del pie asociada para evitar recurrencias.
	Tópico^20,21: amorolfina 5% barniz, ciclopirox 8% barniz	Oral: terbinafina
	Casos graves¹⁹
	Oral: terbinafina	Oral: itraconazol, fluconazol
*Infección por T. indotineae* en cualquier localización**	Itraconazol oral (dosis máxima 200 mg/d) más azol tópico, preferiblemente sertaconazol.	Terbinafina oral a dosis altas (máximo 250 mg/12 horas).	Mantener tratamiento hasta curación microbiológica (4-12 semanas). Repetir mismo tratamiento si recaída.
Dermatofítides	Tratamiento de la infección micótica asociada⁹ y combinación de corticoide + antifúngico tópico en casos seleccionados.

Antifúngicos tópicos más utilizados en dermatofitosis²²
	Fármaco	Presentación	Indicaciones	Posología (aplicaciones)	Duración Hasta la resolución clínica. Se recomienda continuar 1-2 semanas más para evitar recidivas.	Comentarios Aplicar sobre el área afectada y 1-2 cm por fuera de ella.
Imidazoles	Clotrimazol	Crema 1% Aerosol 1% Polvo 1%	T. del cuerpo T. inguinal T. del pie	2-3 veces/día	3-4 semanas
Imidazoles	Miconazol	Crema 2% Aerosol 0,87% (uso off-label* en niños)	T. del cuerpo T. inguinal T. del pie	1-2 veces/día	2-4 semanas
	Ketoconazol²³(uso off-label en niños)	Crema 2%	T. del cuerpo T. inguinal T. del pie	1-2 veces /día	2-4 semanas
	Ketoconazol²³(uso off-label en niños)	Gel 2% (champú)	T. de la cabeza, asociado al tratamiento oral, no en monoterapia	2-3 veces/semana	3-4 semanas	Aplicar en cuero cabelludo, mantener 5 minutos y aclarar.
	Sertaconazol (uso off-label en < 12 años)	Crema 2 % Polvo 2 % Solución cutánea 2 %	T. del cuerpo T. inguinal T. del pie	1-2 veces/día	3-4 semanas
Alilaminas	Terbinafina (uso off-label en niños)	Crema 1 %	T. del cuerpo T. inguinal	1 vez/día	1 semana	Puede ser algo más efectiva en las dermatofitosis que los imidazoles, por lo que permite realizar tratamientos más cortos.
Alilaminas	Terbinafina (uso off-label en niños)	Crema 1 %	T. del pie	2 veces/día	1-2 semanas
Piridonas	Ciclopirox olamina	Crema 1% Solución cutánea 1% (uso off-label en < 6 años)	T. del cuerpo T. del pie T. inguinal	2 veces/día	2-4 semanas
		Champú 1,5% (uso off-label en < 12 años.)	T. de la cabeza, asociado al tratamiento oral, no en monoterapia	2-3 veces/semana	2-4 semanas	Aplicar en cuero cabelludo, mantener 5 minutos y aclarar
		Ciclopirox barniz de uñas 8% (uso off-label en < 18 años)	Onicomicosis leve/moderada y blanca superficial	1vez/2 días el primer mes. Al menos 2 veces/semana el segundo mes Al menos 1 vez/semana desde el tercer mes	Mantener el tratamiento hasta la normalización de la uña No recomendado usar más de 6 meses	Aplicar en la lámina ungueal, hiponiquio y 5 mm de la piel circundante. Limpiar la uña con alcohol o quitaesmalte una vez a la semana y eliminar periódicamente la parte libre infectada²⁴.
Morfolinas	Amorolfina	Barniz de uñas 5% (uso off-label en niños)	Onicomicosis	1-2 veces/semana	Uñas de los pies: 9-12 meses Uñas de las manos: 6 meses
Usar cremas o pomadas en lesiones secas y escamosas. Presentaciones en loción, gel y aerosol indicadas en zonas maceradas, erosivas, intertriginosas y pilosas.

Antifúngicos sistémicos más usados en las dermatofitosis
Fármacos y Presentaciones	Indicaciones	Dosis	Duración	Comentarios
Griseofulvina^13,25 (Formas micronizada y ultramicronizada: No comercializadas en España en el momento actual) Uso off-label en < 2 años.	T. de la cabeza (microspórica o indeterminada)	Micronizada 10-15²⁶ mg/kg/día en1-2 dosis. Dosis máxima diaria 1000 mg/día Ultramicronizada 5-15 mg/d una vez al día, máximo 750 mg	6-8 semanas o hasta 2 semanas tras la curación (duración mínima 6 semanas si Microsporum spp)	Los fallos en el tratamiento se suelen deber a falta de absorción. Administrar con comidas grasas para mejorar la absorción. Suele ser bien tolerada. Efectos secundarios: molestias gastrointestinales, cefalea, cansancio y exantemas. Efectos raros pero graves son hepatopatía, leucopenia, reacciones cutáneas graves y LES. Ajustar en casos de hepatopatía y contraindicada en casos de hepatopatía grave y porfiria. Fotosensibilidad, evitar exposición solar.
	T. del cuerpo, t. del pie extensas, refractarias o recidivantes G. de Majocchi		T. del cuerpo: 2-4 semanas T. del pie: 4-6 semanas
Terbinafina Comprimidos 250 mg Uso off-label en niños	T. de la cabeza T. del cuerpo, t. del pie t. inguinal extensas, refractarias o recidivantes G. de Majocchi	10-<20 kg: 62,5 mg/día 20-40 kg: 125 mg/día >40 kg: 250 mg/día (igual que adultos)	T. de la cabeza: tricofítica: 4-6 semanas, microspórica: 6-12 semanas T. del cuerpo:1-2 semanas T. inguinal: 2-4 semanas T. del pie: 2-6 semanas	Dosis máxima diaria: 250 mg/día. Uso en mayores de 4 años. Tiene una buena absorción oral (>70%) y una larga vida media. Los comprimidos se pueden tomar con independencia de las comidas y se pueden aplastar y mezclar con alimentos (no con zumo de manzana, peor absorción). Penetra bien en los tejidos queratinizados y se mantiene mejor en piel y uñas tras finalizar el tratamiento. Efectos adversos más frecuentes: trastornos gastrointestinales, exantema, urticaria, prurito, cefalea, elevación de transaminasas²⁷. Uso con precaución en pacientes con hepatopatía.
	Onicomicosis	<20 kg: 62,5 mg/24 h. 20-40 kg 125 mg/24 h. >40 kg: 250 mg/24 h (igual que adultos).	Uñas de los pies: 12 semanas Uñas de las manos: 6 semanas
Fluconazol Cápsulas 50, 100, 150, 200 mg Suspensión 10 mg/ml Suspensión 40 mg/ml	T. de la cabeza	6 mg/kg dosis única diaria, dosis máxima 400mg	3-6 semanas	Eficacia similar a griseofulvina y terbinafina en dermatofitosis, pero más interacciones medicamentosas y menor experiencia de uso en niños (salvo en lactantes donde hay amplia experiencia de uso de fluconazol para otras infecciones fúngicas). Por ello, solo se recomienda su uso en niños si han fallado o no es posible usar griseofulvina o terbinafina. Efectos adversos más frecuentes: molestias gastrointestinales y hepatobiliares, exantemas, cefalea, trastornos del sueño²⁸. Ajustar dosis en insuficiencia renal o hepática. Abundantes interacciones medicamentosas (inhibidor del citocromo P450).
	T. de la cabeza	Pulsos: 6-8 mg/kg, dosis única semanal (dosis máxima 150-300 mg)	6-12 semanas
	T. del cuerpo, t. del pie, t. inguinal extensas, refractarias o recidivantes. G. Majocchi	6 mg/kg, dosis única semanal, dosis máxima 150 mg	2-6 semanas
	Onicomicosis	3-6 mg/d una vez a la semana	Uñas manos: 6 semanas Uñas pies: 12 semanas
Itraconazol Cápsulas 50 y 100 mg Solución oral 100 mg/ml (no comercializada en España en el momento actual) Uso off-label en niños	T. de la cabeza	5 mg/kg, dosis única diaria	Tricofítica: 4-6 semanas	Solo se recomienda su uso en niños si han fallado o no es posible usar griseofulvina o terbinafina, ya que la eficacia es similar en dermatofitosis, pero con más interacciones medicamentosas y menor experiencia de uso en niños. Excepción: de elección en infección por T. indotineae. Uso en > 6 meses. Dosis máxima habitual 200 mg. Cápsulas: absorción errática, tomar (enteras) tras las comidas para mejorar la absorción. Suspensión: buena absorción, tomar con el estómago vacío (o 2 horas después). Las cápsulas y la suspensión no son intercambiables. Efectos secundarios más frecuentes: intolerancia oral y síntomas gastrointestinales, cefalea, elevación de transaminasas, erupciones cutáneas, prurito²⁹. Múltiples interacciones medicamentosas (inhibidor del citocromo P450).
	T. de la cabeza	5 mg/kg, dosis única diaria	Microspórica: 6-8 semanas (hasta 12 si M. canis)
		Pulsos: 5 mg/kg/día en 1-2 dosis, durante una semana al mes	2 semanas entre el primer y el segundo pulso y 3 semanas entre el segundo y el tercero. Evaluación clínica después de cada pulso para determinar la necesidad del siguiente.
	Onicomicosis	3-5 mg/kg dosis única diaria	Uñas de los pies: 12 semanas Uñas de las manos: 6-8 semanas
	Onicomicosis	Pulsos: 5 mg/kg/día durante una semana al mes 10-20 kg: 50 mg en días alternos 3 veces/semana 20-30 kg: 100 mg/día 30-40 kg: 100 mg/día, alternando con 200 mg/día	Uñas de los pies: 3 pulsos de 1 semana Uñas de las manos: 2 pulsos de 1 semana
	T. del cuerpo, t. del pie, t. inguinal extensas, refractarias o recidivantes. G. de Majocchi	3-5 mg/kg/día, en una o dos dosis	1-2 semanas

Otras medidas terapéuticas y preventivas
Medidas generales	No compartir objetos que puedan estar contaminados (gorros, peines, ropa de cama, ropa de baño o deportiva, cortauñas, calzado, calcetines, etc.). Lavar con lejía si es posible o desechar. Lavar prendas potencialmente contaminadas a 60ºC al menos 30 minutos o poner a remojo con detergente con amonio cuaternario 24 horas. Mantener las zonas de pliegues secas y aireadas, evitando la humedad. En general, los pacientes con infección por dermatofitos zoofílicos pueden volver al colegio una vez iniciado el tratamiento tópico o sistémicos. Los pacientes con infección por dermatofitos antropofílicos precisan aislamiento domiciliario durante al menos una semana de tratamiento.
Tiña del pie y onicomicosis	Lavar los pies con regularidad y secar bien. Cambiar los calcetines y calzado con regularidad y cuando estén húmedos. No caminar descalzo por baños, duchas y vestuarios de uso público. En las personas afectas se recomienda llevar calzado no cerrado y calcetines absorbentes, evitando prendas oclusivas o poco transpirables. Pueden ser útiles los polvos secantes o antitranspirantes. Evaluación y tratamiento de la tiña del pie y de las uñas en todos los convivientes (incluso asintomáticos) y contactos cercanos. Completar al menos una semana de tratamiento antes de poder acudir a piscina y, en ese caso, uso de protecciones durante el proceso activo (calcetín de goma, zapatillas, etc.). En lesiones con mucho componente inflamatorio se puede valorar añadir tratamiento corticoide tópico durante no más de 2 semanas. En el caso de sobreinfección cutánea los imidazoles tienen buena actividad frente a bacterias grampositivas, aunque en ocasiones debe valorarse la adición de antibióticos tópicos. En onicomicosis puede valorarse la avulsión química en casos seleccionados, aunque existe escasa experiencia en niños.
Tiña de la cabeza	Eliminar o limpiar los objetos contaminados (peines, ropa de cama, etc.). No compartir sombreros, gorros, peines, toallas o ropa de cama hasta 14 días de tratamiento. No se recomienda el rapado rutinario de la cabeza, pues es altamente estigmatizante y sin beneficio en el tratamiento ni prevención de la enfermedad, aunque en lesiones inflamatorias se puede valorar el corte de pelo en las zonas periféricas para facilitar las curas locales. Querion de Celso: Depilar la zona. Antisépticos locales como permanganato potásico al 1/10 000 si es muy exudativa. En lesiones con gran componente inflamatorio se puede valorar la corticoterapia oral con prednisona 1 – 2 mg/kg/d asociada o no a la corticoterapia tópica³⁰. En casos excepcionales, puede ser necesario el desbridaje quirúrgico de las lesiones. Precisa ingreso y sedación por ser muy doloroso.
Dermatofítides	Puede valorarse el tratamiento antihistamínico si existe prurito intenso Valorar corticoides tópicos o sistémicos según la intensidad del componente inflamatorio.

Criterios de derivación

Ingreso hospitalario (poco habitual):

Pacientes con entorno que no garantice el cumplimiento del tratamiento en casos de tiña de la cabeza inflamatoria intensa.

Consulta de Dermatología

Casos con afectación extensa, mala respuesta al tratamiento, recurrencias frecuentes o diagnóstico dudoso.

En caso de necesidad de tratamiento con corticoides, tópicos o sistémicos, ya que pueden modificar la clínica y dificultar el diagnóstico.

Referencias bibliográficas

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Notas aclaratorias

¹No se debe usar la nistatina ya que no es eficaz frente a dermatofitos.

²Aunque pueden acelerar la resolución del proceso, en general, no está recomendado el tratamiento asociado con corticoides tópicos. No son necesarios para la curación de la infección y, al contrario, pueden dar lugar a fallos en el tratamiento o empeoramiento de la enfermedad, así como errores en el diagnóstico (tinea incognito) y producir efectos secundarios.

³Trichophyton indotineae es un dermatofito emergente que se aisló en India en 2018 a partir de casos graves de tinea corporis y/o tinea cruris. Produce lesiones extensas, muy inflamatorias y el curso suele ser crónico/recidivante. Inicialmente se pensó que era endémico de la India, pero en la actualidad hay casos autóctonos en muchos países. La emergencia de T. indotineae es preocupante ya que se transmite fácilmente de persona a persona y suele ser muy resistente a la terbinafina, antifúngico de primera línea en el tratamiento de las dermatofitosis. Por otro lado, precisa para su identificación, además de los métodos fenotípicos convencionales, pruebas moleculares al estar relacionado filogenéticamente con T. interdigitale y T. mentagrophytes.

⁴Se contagia por contacto directo de una persona o animal infectado, por fómites o desde otra localización en el mismo paciente.

⁵Más frecuente en varones. Se relaciona con la sudoración excesiva, la obesidad, diabetes mellitus o inmunodeficiencia.

⁶Suele ocurrir en adultos o adolescentes y es rara antes de la pubertad. Se suele contagiar al caminar descalzo en vestuarios o piscinas. Son factores predisponentes la diabetes mellitus y el uso de calzado oclusivo. Puede asociarse a onicomicosis, tiña inguinal o tiña de la mano.

⁷Los hongos más frecuentes de las onicomicosis de los pies son los dermatofitos mientras que Candida spp lo es de las uñas de las manos.

⁸Puede haber formas clínicas mixtas, así como infecciones mixtas de dermatofitos y hongos no dermatofitos.

⁹Se pueden usar corticoides tópicos y agentes antipruriginosos.

¹⁰La técnica deficiente en la recogida de las muestras puede condicionar de forma negativa la sensibilidad de las pruebas, por lo que debe realizarse de forma cuidadosa y protocolizada. En general, según la localización y el tipo de la lesión, se recomienda:

En lesiones descamativas, el raspado del borde de la lesión (con bisturí o cureta).
En lesiones exudativas, la recogida con torunda.
En caso de afectación capilar, tomar pelos del área afecta con pinzas.

En caso de afectación ungueal, raspar con un bisturí las zonas hiperqueratósicas de la tabla ungueal.

¹¹La terbinafina puede ser algo más efectiva que los imidazoles, por eso puede ser la primera elección en la tiña del pie.

¹²Con la excepción de la posible recomendación de fluconazol oral para la tiña de la cabeza en lactantes, fluconazol e itraconazol orales en la tiña de la cabeza se reservan para casos en los que la griseofulvina y la terbinafina no son efectivas o no están disponibles

¹³La griseofulvina no está comercializada en la actualidad en España, aunque es posible su obtención (con mayor coste económico) mediante fórmula magistral (por ej. griseofulvina 25 mg/ml en suspensión oral, sabor vainilla) o solicitándola como medicamento extranjero a través del Servicio de Farmacia del Área Sanitaria correspondiente. Uso en mayores de 2 años.

¹⁴No es efectivo el tratamiento tópico porque no tiene una penetración adecuada en los folículos pilosos y puede dejar sin tratar zonas de infección subclínica.

¹⁵Tiña capitis en lactantes: La tiña de la cabeza no es frecuente en niños menores de 1 año. Se recomienda en estos casos el tratamiento con fluconazol oral, dada su amplia experiencia de uso en niños para otras indicaciones. Las alternativas son griseofulvina y terbinafina (ambas fuera de ficha técnica para esta edad). El tratamiento con antifúngicos tópicos en lactantes ha tenido éxito en algunos casos, pero no hay datos suficientes que recomienden su uso rutinario.

¹⁶Retrasar el tratamiento hasta disponer del resultado del cultivo puede aumentar el riesgo de progresión y propagación de la enfermedad y la pérdida permanente de pelo.

¹⁷Ante un caso de tiña de la cabeza se deben revisar, detectar y tratar, los posibles casos en los contactos. En los convivientes asintomáticos se recomienda el uso de gel/champú antifúngico para reducir el riesgo de reinfección debido al contacto continuado con portadores asintomáticos, durante 2 a 4 semanas. Todos los convivientes, enfermos y sanos, deben comenzar el tratamiento a la vez.

¹⁸Es recomendable confirmar la infección fúngica previa al inicio del tratamiento debido al amplio diagnóstico diferencial de las distrofias ungueales. Si ya se han identificado hongos mediante métodos como KOH no es necesario esperar el resultado del cultivo para iniciar el tratamiento. Hasta el resultado del cultivo la infección se trata como dermatofítica.

¹⁹Se considera onicomicosis leve si es distal lateral subungueal, con afectación ≤ 50 % de la uña y sin afectación de la matriz o la lúnula. Se considera onicomicosis moderada/grave si hay afectación >50 % de la uña, matriz o lúnula afectadas, onicomicosis proximal subungueal u onicomicosis distrófica total.

²⁰Solo se deben realizar los tratamientos tópicos de la onicomicosis con fármacos específicamente indicados para la infección ungueal. Los antifúngicos tópicos usados en las infecciones cutáneas suelen ser poco efectivos para la onicomicosis debido a su escasa penetración en la lámina ungueal.

²¹Los niños pueden tener resultados favorables con el tratamiento tópico por tener un lecho ungueal más delgado que los adultos y mayor velocidad de crecimiento de la uña. Las ventajas del tratamiento tópico de la onicomicosis frente a oral son los escasos efectos secundarios y la ausencia de interacciones medicamentosas. Las desventajas son una mayor duración del tratamiento, lo que puede favorecer el incumplimiento, y que puede ser menos efectivo, sobre todo si la afectación es extensa o hay afectación de la matriz o la lúnula de la uña. El tratamiento tópico está indicado también pacientes con contraindicaciones del tratamiento oral o con riesgo de interacciones medicamentosas.

²²Los antimicóticos tópicos más usados y en los que más experiencia hay son clotrimazol, miconazol, ketoconazol y terbinafina. El clotrimazol es uno de los pocos antifúngicos tópicos estudiado en niños. Algunos antimicóticos no se recomiendan en ficha técnica en niños dado que hay pocos estudios de eficacia y seguridad en ellos, sin embargo, en su forma tópica, la mayoría se consideran seguros. Existen otros imidazoles comercializados en nuestro país (bifonazol, flutrimazol), menos usados y no indicados en ficha técnica en menores de 10-12 años.

²³No se debe usar el ketoconazol por vía oral por riesgo de daño hepático grave, insuficiencia suprarrenal e interacciones medicamentosas.

²⁴No usar la lima de uñas infectadas en uñas sanas.

²⁵La griseofulvina tiene una larga historia de uso para la tinea capitis infantil y se considera un tratamiento de primera línea. Para la tiña del pie puede ser menos efectiva que otros antifúngicos y requiere tratamientos más largos. Precaución en pacientes con alergia a penicilina por posible reacción cruzada y en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). No son estrictamente necesarias pruebas de función hepática y recuento sanguíneo previas a iniciar el tratamiento. Se deben realizar para descartar toxicidad hepática o hematológica si el tratamiento dura más de 6-8 semanas, cursos repetidos tratamiento, en niños con antecedente de enfermedad hepática o uso concomitante de otros fármacos hepatotóxicos

²⁶En la formulación micronizada se inicia la dosis a 10-15 mg/kg al día de 6 a 8 semanas. Si la respuesta es parcial, se puede aumentar la dosis a 20 mg/kg al día o alargar el tratamiento hasta 12 semanas o cambiar a un tratamiento antifúngico oral diferente.

²⁷Efectos secundarios de terbinafina raros pero graves pueden ser síndrome de hipersensibilidad a fármacos, síndrome de Stevens-Johnson, enfermedad del suero-like, fallo hepático fulminante, síndrome hemolítico urémico, toxicodermias tipo PEGA (pustulosis exantemática generalizada aguda), trombosis, lupus, pancitopenia y pancreatitis.

²⁸Uso con precaución en pacientes con hepatopatía por posible hepatotoxicidad y en neonatos por posibilidad de acidosis metabólica. Algunos efectos secundarios pueden ser graves, aunque son poco frecuentes: hepatoxicidad, reacciones graves de hipersensibilidad (síndrome de Stevens-Johnson), anafilaxia y prolongación de intervalo QT.

²⁹Uso con precaución en pacientes con disfunción ventricular, hepatopatía y neonatos por posible toxicidad. Realizar pruebas de función hepática en pacientes con disfunción hepática previa y en pacientes con más de 1 mes de tratamiento.

³⁰Aunque parece disminuir el picor y la clínica local, su eficacia en cuanto al pronóstico o la reducción de secuelas como alopecia cicatricial es controvertida.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/ [*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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