Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Cita sugerida: Fernández-Cuesta Valcarce MA, Benedicto Subirá C. Faringitis aguda (v.3/2011). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 23-sep-2011; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Cambios más importantes respecto a la versión anterior:  en la presente versión se hacen algunas precisiones en relación con el tratamiento y el uso de amoxicilina en 1 o 2 dosis al día, si bien no está establecida aún la dosis diaria óptima.

Microorganismos causales
Situación clínica	Frecuentes	Menos frecuentes
Fiebre elevada de inicio brusco, adenopatías cervicales dolorosas, exudado amigdalar, petequias palatinas, cefalea, dolor abdominal, ausencia de síntomas catarrales	EBHGA7	Virus de Epstein Barr (VEB) Citomegalovirus (CMV) Adenovirus Estreptococos C y G
Síndrome mononucleósico8	VEB	CMV Toxoplasma
Exantema escarlatiniforme	EBHGA9	Enterovirus10 Arcanobacterium haemolyticum11
Presencia de tos, rinorrea, conjuntivitis, estornudos, ronquera o edad menor de 3 años12	Virus13	EBHGA (improbable)
Vesículas faringoamigdalares	Virus Coxackie A	Virus Herpes simplex (VHS)

Estudios complementarios
	Indicados en la evaluación inicial	Indicados en situaciones especiales
Laboratorio14		Si sospecha de SMN: hemograma, transaminasas
Microbiología	Test rápido de detección (TRD) de EBHGA15 (si hay disponibilidad y se sospecha etiología bacteriana) Cultivo faríngeo16: Si hay disponibilidad y se sospecha etiología bacteriana (sin TRD de EBHGA previo o resultado negativo) No es necesario si los síntomas o signos acompañantes orientan a una etiología viral17	Cultivo faríngeo postratamiento18 Si sospecha de SMN: serología VEB19, CMV
Imagen		Sospecha de complicaciones como absceso periamigdalino o retrofaríngeo: ecografía o TC

Indicaciones de ingreso hospitalario
Complicaciones supurativas: absceso periamigdalino o retrofaríngeo Sospecha de shock tóxico

Tratamiento
Situaciones	Tratamiento de elección20	Alternativa
FAA por EBHGA (etiología probable o segura)	Penicilina V, VO, durante 10 días: 250 mg/12 h si peso menor de 27 kg 500 mg/12 h si peso igual o mayor de 27 kg	Amoxicilina, VO, 40-50 mg/kg/día, durante 10 días; pautas21: 2 dosis/día, máximo 500 mg/dosis 1 dosis/día, máximo 750 mg (< 30 kg de peso) o 1500 mg (> 30 kg)
Alergia a penicilina22	Azitromicina VO, 10-12 mg/kg/día, dosis única diaria, 5 días (o 20 mg/kg/día, 3 días) Eritromicina23, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días Josamicina VO, 30-50 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días Midecamicina (diacetato) VO, 20-30 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días (máximo 1,5	Clindamicina24, VO, 15-25 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días Claritromicina, VO, 15 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días Si alergia no anafiláctica: cefadroxilo o cefalexina VO, 30 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días (máximo 500 mg/dosis)
Intolerancia digestiva o problemas para la cumplimentación	Penicilina benzatina, IM, en dosis única: 600 000 U, si peso menor de 27 kg 1 200 000 U, si peso igual o mayor de 27 kg
Faringitis de repetición por EBHGA. Recaída (reaparición de los síntomas en los 2-7 días posteriores a la finalización del tratamiento)25	Si se sospecha recaída o reinfección volver a tratar con un nuevo ciclo del mismo u otro antibiótico apropiado Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días	En caso de que varios miembros de la familia presenten faringitis por EBHGA al mismo tiempo, valorar la realización de cultivo faríngeo a todos los miembros de la familia y tratar a los que sean positivos
Fallo del tratamiento (persistencia de síntomas a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico)	Dada la excelente sensibilidad del EBHGA valorar de entrada posibilidades distintas a la resistencia bacteriana: viriasis, mala adhesión al tratamiento o complicaciones supurativas locales	En casos con cultivo faríngeo positivo en los que se han descartado de manera razonable las opciones anteriores: Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días (máximo 500 mg/dosis)
Portador asintomático17,26	No indicado el tratamiento antibiótico en general	Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días (máximo 500 mg/dosis) Otras opciones: Clindamicina, VO, 20 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días Penicilina V, VO, 40 mg/kg/día, en 2 dosis, durante 10 días (o penicilina benzatina IM, dosis única) + rifampicina, VO, 10 mg/kg cada 12 horas (máximo 300 mg/dosis), durante 4 días

Otras medidas terapéuticas: analgésicos/antitérmicos
Ibuprofeno, VO, 7,5-10 mg/kg/dosis, cada 8 horas Paracetamol, VO, 15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas

Notas aclaratorias

¹ A efectos prácticos, faringoamigdalitis, amigdalitis y faringitis se consideran términos sinónimos.

² La proporción de niños sanos portadores de EBHGA durante estos brotes es de hasta un 50%. Este estado de portador puede durar meses, pero tanto la posibilidad de transmisión como el riesgo de fiebre reumática o GNPE son muy bajas. 

³ No se recogerá ninguna muestra si existen síntomas virales, aunque la puntuación sea ≥ 3.

⁴ No se recomienda la realización de los test rápidos en todos los niños con faringitis, sino sólo en los de alta probabilidad de etiología bacteriana.

⁵ Las pautas antibióticas cortas presentan tasas ligeramente peores de erradicación microbiológica respecto a 10 días de Penicilina V oral, por lo que con los datos actuales no son recomendables. 

⁶ La AAP la ofrece como alternativa en caso de FAA de repetición.

⁷ La faringitis por EBHGA tiene un periodo de incubación de 2-5 días. 

⁸ Síndrome mononucleósico: amigdalitis con exudado extenso, adenopatías cervicales, hepatoesplenomegalia y no mejoría o aparición de exantema con amoxicilina.

⁹ Normalmente asociado a faringitis, pero en algunas ocasiones a impétigo o heridas infectadas. 

¹⁰ Más frecuente en verano.

¹¹ Arcanobacterium haemolyticum produce un 0,5-3% de las faringitis; más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.

¹² A esta edad el desarrollo de fiebre reumática tras faringitis por EBHGA es también muy improbable.

¹³ Virus: rinovirus, adenovirus, parainfluenza, influenza, coronavirus, enterovirus.

¹⁴ No indicadas en la mayoría de los casos.

¹⁵ Si fuera positivo, indicado el tratamiento antibiótico. En caso negativo, confirmar con cultivo.

¹⁶ Realizar un frotis vigoroso en ambas amígdalas y parte posterior de la faringe. Una técnica adecuada es fundamental para el diagnóstico correcto. El aislamiento de EBHGA no distingue entre pacientes con infección y portadores (ni siquiera el número de colonias lo diferencia adecuadamente).

¹⁷ Igualmente estaría indicado realizar frotis faríngeo a familiares asintomáticos de niños con fiebre reumática o GNPE aguda, o ante brotes intrafamiliares, y ser tratados en caso de que el resultado fuera positivo.

¹⁸ No se recomienda de realización de cultivo postratamiento salvo persistencia de la sintomatología tras el mismo, antecedente de fiebre reumática en el paciente o en algún conviviente o brote de fiebre reumática o GNPE, casos en los que estaría indicado un nuevo ciclo de tratamiento si persistiera la positividad del cultivo.

¹⁹ Tener en cuenta que la sensibilidad del test de Paul Bunnell es baja en niños pequeños.

²⁰ Si se comienza un tratamiento antibiótico empírico basado en los datos clínicos y se constata un resultado negativo del frotis faríngeo, debe suspenderse el tratamiento antibiótico.

²¹ No se ha establecido con precisión la pauta y dosificación óptima. Se han empleado dosis de 30-50 mg/kg/día con un máximo de 500 mg c/12h, o dosis únicas máximas de 750 mg en menores de 30 kg y de 1000 a 1500 mg en los mayores.

²² La eritromicina se ha considerado el estándar de tratamiento para los pacientes alérgicos a la penicilina, pero está siendo desplazada por otros macrólidos con menores efectos secundarios gastrointestinales y dosificación más sencilla. Los macrólidos de 16 átomos, como la josamicina y la midecamicina parecen causar menos resistencias en el S. pyogenes.

²³ Estolato de eritromicina 20-40 mg/kg/día; etilsuccinato de eritromicina 40 mg/kg/día; ambos en 2-4 dosis. 

²⁴ Las cápsulas pueden abrirse y diluir el contenido en agua u otro líquido. 

²⁵ Puede ser un problema la interpretación. Normalmente son niños portadores con infecciones virales de repetición (hasta en un 25% de los casos el tratamiento no erradica el EBHGA de la faringe), lo que hace importante no realizar cultivo faríngeo ante síntomas virales claros. También podría ser falta de adherencia o resistencia al tratamiento (por ejemplo con el uso de macrólidos y EBHGA resistente). Es importante valorar los factores epidemiológicos y la respuesta al tratamiento de cada episodio. En ocasiones puede ser útil realizar serología (ASLO o anti-DNAsa B separados unas semanas del episodio agudo) y ver si aumentan los títulos. No se deben realizar cultivos faríngeos de control de forma rutinaria. 

²⁶ Hasta un 20% de la población general puede ser portadora asintomática, con riesgo muy bajo de desarrollar fiebre reumática, y no necesitan ser identificados ni tratados salvo: historia familiar de fiebre reumática, brote de fiebre reumática, brote de faringitis en una comunidad cerrada, transmisión intrafamiliar repetida o múltiples episodios (> 3/año) de faringitis sintomática confirmados con cultivo.