Fecha de actualización: 26/03/2025
(V.2.0/2025)
El 75-80% de las faringoamigdalitis agudas (FAA)1 tienen una etiología viral, pese a lo cual constituyen uno de los principales motivos de uso inapropiado de antibióticos.
Se actualiza la bibliografía.
Se mantienen las recomendaciones básicas para el diagnóstico y tratamiento de la versión anterior, reforzando la necesidad de confirmar la infección por EBHGA mediante pruebas microbiológicas antes de iniciar el tratamiento antibiótico y desaconsejando el uso exclusivo de criterios clínicos. Hay controversia en cuanto a la duración del tratamiento (7 o 10 días), sin que de momento se puedan hacer recomendaciones definitivas5.
Microorganismos causales |
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Situación clínica |
Frecuentes |
Menos frecuentes |
Fiebre elevada de inicio brusco, adenopatías cervicales dolorosas, exudado amigdalar, petequias palatinas, cefalea, dolor abdominal, ausencia de síntomas catarrales |
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Síndrome mononucleósico (SMN)8 |
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Exantema escarlatiniforme |
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Presencia de tos, rinorrea, conjuntivitis, estornudos, ronquera o edad menor de 3 años12 |
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Vesículas faringoamigdalares |
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Gingivoestomatitis necrotizante (angina de Vincent) |
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Síndrome de Lemierre (tromboflebitis séptica de la vena yugular interna, con dolor, disfagia, tumefacción y rigidez de cuello) |
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Estudios complementarios |
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Indicados en la evaluación inicial |
Indicados en situaciones especiales |
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Laboratorio14 |
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Microbiología15 |
No indicados si los síntomas o signos acompañantes orientan a una etiología viral.
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Imagen |
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Indicaciones de ingreso hospitalario |
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Tratamiento antibiótico |
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Situaciones |
Tratamiento de elección |
Alternativa |
FAA por EBHGA (etiología probable o segura)19 |
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Alergia a penicilina21 |
Reacción no inmediata leve (p. ej. exantema maculopapuloso tardío)
Reacción inmediata (por ejemplo, urticaria o angioedema) o tardía grave
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Reacción no inmediata leve:
Reacción inmediata o tardía grave:
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Intolerancia digestiva o problemas para la cumplimentación |
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Fallo del tratamiento (persistencia de síntomas a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico)27 |
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Recurrencia (reaparición de los síntomas en los 2-7 días posteriores a la finalización del tratamiento), debido a reinfección por EHBGA, de la misma o diferente cepa28 |
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Portador asintomático29 |
No indicado el tratamiento antibiótico en general |
En el caso de que se considere:
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Otras medidas terapéuticas: analgésicos/antitérmicos |
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Otras medidas terapéuticas: amigdalectomía |
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Referencias bibliográficas |
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Abreviaturas: AAP: American Academy of Pediatrics. CMV: citomegalovirus. EBHGA: estreptococo beta-hemolítico del grupo A. FAA: faringoamigdalitis aguda / faringitis aguda. GNPA: glomerulonefritis postestreptocócica aguda. IM: vía intramuscular. SMN: síndrome mononucleósico. TC: tomografía computarizada. TRD: test rápido de detección. VEB: virus de Epstein-Barr. VHS: virus herpes simple. VO: vía oral.
1A efectos prácticos, faringoamigdalitis, amigdalitis y faringitis se consideran términos sinónimos.
2La prevalencia de portadores asintomáticos de EBHGA en la población pediátrica sana varía entre un 2 % y un 20 %, aunque puede alcanzar hasta el 50 % durante brotes epidémicos. Aproximadamente un 15 % de los pacientes que han padecido una faringoamigdalitis aguda estreptocócica pueden convertirse en portadores tras completar el tratamiento antibiótico. Este estado de portador puede persistir durante varios meses, si bien el riesgo de transmisión, así como la probabilidad de desarrollar fiebre reumática o glomerulonefritis postestreptocócica aguda, se consideran muy bajos.
3La escala de
McIsaac está basada en los criterios de Centor, pero ponderando la edad y añadiendo la
opción de inflamación sin exudado amigdalar. Reúne los siguientes criterios:
4No se recomienda la realización de test rápido en todos los niños con faringitis, sino sólo en los de alta probabilidad de etiología estreptocócica No se recogerá ninguna muestra si existen claros síntomas virales, aunque la puntuación sea ≥ 3.
5Hay controversia en cuanto a la duración del tratamiento. Si bien la mayoría de las guías que dosifican la penicilina 2 veces al día (como la americana, la canadiense o el documento de consenso de la AEPap) proponen una duración de 10 días de tratamiento con penicilina, otras, como las del Reino Unido (NICE), Holanda, OMS, Alemania o la propia SEIP, consideran que cuando no sea prioritaria la erradicación bacteriológica, se puede acortar la duración a 5-7 días, reservando los 10 días para los casos de FAA de repetición por EBHGA, brotes de escarlatina, hipertrofia amigdalar severa, convivencia con enfermos con FRA o pacientes inmunodeprimidos. Estas recomendaciones están basadas en que la duración de 10 días está sustentada en estudios muy antiguos en los que el objetivo fundamental era la prevención de la fiebre reumática, excepcional hoy en día en países desarrollados, además de que contribuiría a la reducción de las resistencias antimicrobianas. No obstante, hay que señalar que la mayoría de los ensayos y de las guías que avalan tratamientos cortos con penicilina emplean dosis más frecuentes que las habitualmente utilizadas en nuestro medio. Por lo tanto, se necesitan más ensayos para hacer unas recomendaciones definitivas.
6Criterios
diagnósticos del síndrome de PFAPA:
7Los serogrupos C y G no son reumatógenos.
8Síndrome mononucleósico: amigdalitis con exudado extenso, adenopatías cervicales, hepatoesplenomegalia y no mejoría o aparición de exantema con amoxicilina.
9Normalmente asociado a faringitis, pero en algunas ocasiones a impétigo o heridas infectadas. Cursa con exantema micropapuloso, más acentuado en los pliegues (signo de Pastia), lengua aframbuesada y descamación durante el periodo de convalecencia.
10Más frecuente en verano.
11Arcanobacterium haemolyticum puede ser el causante del 0,5-3% de las faringitis en adolescentes y adultos jóvenes (excepcional en niños más pequeños).
12En menores de tres años la infección podría manifestarse, de forma excepcional, con rinitis, fiebre, inapetencia, irritabilidad y adenopatías generalizadas (proceso denominado estreptococosis o fiebre estreptocócica). En estos pacientes suele haber algún hermano mayor o contactos cercanos en la guardería con infección estreptocócica. En estos casos sería aconsejable tomar dos muestras para TRD: exudado nasal y faringoamigdalino. No obstante, a estas edades el desarrollo de fiebre reumática es excepcional en países desarrollados.
13Virus: Rinovirus, Adenovirus, Parainfluenza, Influenza, Coronavirus, Enterovirus.
14No indicadas en la mayoría de los casos.
15Las muestras microbiológicas deberían obtenerse antes de iniciar el tratamiento antibiótico, ya que una sola dosis podría negativizar tanto el cultivo como el TRD de EBHGA. La realización de una técnica adecuada es fundamental para la validez de la prueba. Realizar un frotis vigoroso en ambas amígdalas y parte posterior de la faringe evitando el contacto con la lengua o la mucosa bucal.
16La especificidad del TRD es del 95-99% y la sensibilidad, del 85-95%. Ni la detección de EBHGA por TRD ni su cultivo diferencian entre pacientes con infección y portadores.
17Se debe tener en cuenta que la sensibilidad del test de Paul Bunnell (monotest)/ anticuerpos heterófilos es baja en niños pequeños (<4 años). Esta limitación no la presenta la determinación de IgM contra el antígeno de la cápside.
18No se recomienda la realización de cultivo postratamiento, salvo persistencia de la sintomatología, antecedente de fiebre reumática en el paciente o en algún conviviente, o brote de fiebre reumática o GNPE. En estos casos podría estar indicado un nuevo ciclo de tratamiento si persistiera la positividad del cultivo.
19Si se inicia un tratamiento antibiótico empírico basado en los datos clínicos y se constata un resultado negativo del cultivo faríngeo, se debe suspender el tratamiento antibiótico.
20La
penicilina es el único antibiótico que ha demostrado reducción de las tasas de fiebre
reumática aguda, si bien en estudios antiguos. La penicilina V está comercializada como:
21Para elegir el tratamiento en pacientes alérgicos a penicilina, será importante distinguir el mecanismo responsable de la alergia en cada caso. En las reacciones tardías no graves, en general no-IgE mediadas (por ejemplo, rash maculopapular), se recomienda el empleo de cefalosporinas como cefadroxilo, cefalexina o cefuroxima-axetilo. En las reacciones inmediatas y en las tardías graves se recomienda el empleo de antibióticos no betalactámicos: macrólidos, como primera elección, o clindamicina. Ejemplos de reacciones inmediatas (IgE mediadas) incluyen urticaria, angioedema y anafilaxia; ejemplos de reacciones tardías graves son el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica (NET) o la reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome DRESS).
22Cefadroxilo: cáps. 500 mg o susp. oral 250mg/5ml. Cefalexina: cáps. 500 mg.
23Azitromicina: susp 200 mg/5ml, comp. o sob. 250 ó 500 mg es un antibiótico que, debido a sus características farmacocinéticas, persiste en el tejido amigdalar durante más tiempo, por lo que permite ciclos de tratamiento más cortos. Otros regímenes de tratamiento recogidos en algunas guías son 12mg/kg/día el 1º día y 6 mg/kg/día los 4 días siguientes (máximo 500 mg/dosis) o 20 mg/kg/día 3 días.
24Josamicina: comp 500 mg o susp. oral 250mg/5ml ó 500mg/5ml.
25Midecamicina: susp. 250mg/5ml, comp. o sob. 600 mg o sob. 900 mg.
26Cefuroxima-axetilo: susp. 250mg/5ml, comp. o sob. 250 ó 500 mg.
27La interpretación en estos casos puede ser difícil. Normalmente son niños portadores de EBHGA con infecciones virales de repetición, lo que hace importante no realizar cultivo faríngeo ante síntomas virales claros. También podría deberse a falta de adherencia o resistencia al tratamiento (por ejemplo, uso de macrólidos). Es importante valorar los factores epidemiológicos y la respuesta al tratamiento de cada episodio. En ocasiones puede ser útil realizar serología (ASLO o anti-DNAsa B separados unas semanas del episodio agudo) y comprobar si aumentan los títulos. No se deben realizar cultivos faríngeos de control de forma rutinaria.
28Cuando la reinfección se produce por el mismo serotipo de Streptococcus pyogenes, el cuadro clínico suele ser más leve que en la infección inicial. En estos casos de recaída o reinfección, se puede considerar la administración de un nuevo ciclo del mismo antibiótico previamente utilizado, o bien optar por un fármaco con actividad frente a betalactamasas. Esta elección se justifica por la posibilidad de que la recurrencia esté relacionada con la producción de betalactamasas por bacterias comensales de la orofaringe, como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis, las cuales podrían inactivar la penicilina antes de que ésta alcance de forma efectiva al EBHGA.
29No está indicado el tratamiento ni la búsqueda activa del estado de portador asintomático salvo en los casos de: historia familiar de fiebre reumática, brote de fiebre reumática, brote de faringitis en una comunidad cerrada, transmisión intrafamiliar repetida o múltiples episodios (> 3/año) de faringitis sintomática confirmados con cultivo. No existe suficiente evidencia científica para recomendar un tratamiento concreto en el estado de portador asintomático.
30La amigdalectomía está indicada en presencia de más de 7 episodios de FAA por EBHGA documentadas y bien tratadas en 1 año, más de 5 en cada uno de los 2 años anteriores o más de 3 en cada uno de los 3 años previos.
Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. | |||
[i] Más información en:
http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com |