Cita sugerida: Fernández-Cuesta Valcarce MA, Kirchschläger Nieto, S. Faringitis aguda (v.2/2025) En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 26-marzo-2025; consultado el 26-03-2025]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Cambios más importantes respecto a la versión anterior:

Se actualiza la bibliografía.

Se mantienen las recomendaciones básicas para el diagnóstico y tratamiento de la versión anterior, reforzando la necesidad de confirmar la infección por EBHGA mediante pruebas microbiológicas antes de iniciar el tratamiento antibiótico y desaconsejando el uso exclusivo de criterios clínicos. Hay controversia en cuanto a la duración del tratamiento (7 o 10 días), sin que de momento se puedan hacer recomendaciones definitivas⁵.

Microorganismos causales
Situación clínica	Frecuentes	Menos frecuentes
Fiebre elevada de inicio brusco, adenopatías cervicales dolorosas, exudado amigdalar, petequias palatinas, cefalea, dolor abdominal, ausencia de síntomas catarrales	EBHGA Adenovirus	Virus de Epstein Barr (VEB) Citomegalovirus (CMV) Estreptococos C y G7
Síndrome mononucleósico (SMN)8	VEB	CMV Toxoplasma
Exantema escarlatiniforme	EBHGA9	Enterovirus10 Arcanobacterium haemolyticum11
Presencia de tos, rinorrea, conjuntivitis, estornudos, ronquera o edad menor de 3 años12	Virus13	EBHGA (improbable)
Vesículas faringoamigdalares	Virus Coxsackie A (herpangina)	Virus Herpes simplex (VHS)
Gingivoestomatitis necrotizante (angina de Vincent)	Anaerobios	Espiroquetas
Síndrome de Lemierre (tromboflebitis séptica de la vena yugular interna, con dolor, disfagia, tumefacción y rigidez de cuello)	Fusobacterium necrophorum

 

Estudios complementarios
	Indicados en la evaluación inicial	Indicados en situaciones especiales
Laboratorio14		Si sospecha de SMN: hemograma, transaminasas, serología VEB17 y CMV
Microbiología15	No indicados si los síntomas o signos acompañantes orientan a una etiología viral. Test rápido de detección (TRD)16 de EBHGA (si hay disponibilidad y se sospecha etiología bacteriana) Puede ser falsamente positivo en caso de faringitis reciente por EBHGA (hasta en las 4 semanas posteriores a la finalización del tratamiento antibiótico, ya que no diferencia entre cepas viables y no viables y pueden quedar restos en la faringe del paciente). Cultivo faríngeo: No está indicado en caso de TRD positivo, ni es imprescindible si es negativo en entornos de baja incidencia de fiebre reumática (salvo alta sospecha clínica). Es más fiable que el TRD en caso de FA reciente por EBHGA.	Cultivo faríngeo postratamiento18
Imagen		Sospecha de complicaciones como absceso periamigdalino o retrofaríngeo: ecografía o TC

 

Indicaciones de ingreso hospitalario

Complicaciones supurativas: absceso periamigdalino o retrofaríngeo Sospecha de shock tóxico Sospecha de S de Lemierre o angina de Vincent.

 

Tratamiento antibiótico
Situaciones	Tratamiento de elección	Alternativa
FAA por EBHGA (etiología probable o segura)19	Penicilina V /fenoximetilpenicilina, VO, durante 7-10 días5,20: 250 mg/12 horas si peso < 27 kg 500 mg/12 horas si peso ≥ 27 kg	Amoxicilina, VO, 40-50 mg/kg/día, durante 7- 10 días; pautas: 2 dosis/día, dosis máxima 500 mg cada 12 h 1 dosis/día, dosis máxima 750 (< 30 kg de peso) o 1000 mg (≥ 30 kg de peso)
Alergia a penicilina21	Reacción no inmediata leve (p. ej. exantema maculopapuloso tardío) Cefadroxilo, VO, 30 mg/kg/día, en 2 dosis, 7-10 días (dosis máxima 1g/día) o Cefalexina, VO, 40 mg/kg/día en 2 dosis, 7-10 días (dosis máxima 1g/día)22 Reacción inmediata (por ejemplo, urticaria o angioedema) o tardía grave Azitromicina23, VO. 12 mg/kg/día, 5 días (dosis máxima 500 mg/dosis) o Claritromicina: 7.5 mg/kg/día en 2 dosis (dosis máxima 250 mg/dosis), 5-10 días. Josamicina24, VO, 30-50 mg/kg/día, en 2 dosis, 7-10 días (dosis máxima 1g/día ) o Midecamicina (diacetato)25, VO, 40mg/kg/día, en 2 dosis, 7- 10 días (dosis máxima 1,5 g/día)	Reacción no inmediata leve: Cefuroxima-axetilo26, VO, 15 mg/kg/día en 2 dosis, 7-10 días (dosis máxima 250mg/dosis) Reacción inmediata o tardía grave: Clindamicina, VO, 20-30 mg/kg/día, en 3 dosis, 7-10 días (dosis máxima 900 mg/día)
Intolerancia digestiva o problemas para la cumplimentación	Penicilina benzatina, IM, en dosis única: 600 000 U, si peso < 27 kg 1 200 000 U, si peso ≥ 27 kg
Fallo del tratamiento (persistencia de síntomas a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico)27	Dada la excelente sensibilidad de EBHGA a la penicilina, ante un aparente fracaso terapéutico inicial se deben considerar como primera opción alternativas distintas a la resistencia bacteriana: infección viral concomitante en un paciente portador, mala adherencia al tratamiento o presencia de complicaciones supurativas locales, como el absceso periamigdalino.	Casos con cultivo positivo en los que se han descartado de manera razonable las opciones anteriores: Amoxicilina/clavulánico Cefadroxilo Clindamicina
Recurrencia (reaparición de los síntomas en los 2-7 días posteriores a la finalización del tratamiento), debido a reinfección por EHBGA, de la misma o diferente cepa28	Si se sospecha recaída o reinfección, volver a tratar con un nuevo ciclo del mismo antibiótico  o considerar otro con actividad frente a betalactamasas: Amoxicilina/clavulánico Cefadroxilo Clindamicina	En caso de que varios miembros de la familia presenten faringitis por EBHGA al mismo tiempo, valorar la realización de cultivo faríngeo a todos los miembros de la familia y tratar a los que sean positivos.
Portador asintomático29	No indicado el tratamiento antibiótico en general	En el caso de que se considere: Clindamicina, VO, 20-30mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días (dosis máxima 900mg/día) Penicilina V, VO, 40 mg/kg/día, en 2 dosis, durante 10 días (o penicilina benzatina IM, dosis única) + Rifampicina, VO, 20mg/kg/día cada 12 horas (dosis máxima 600 mg/día), los últimos 4 días Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días (dosis máxima 1g/día)

 

Otras medidas terapéuticas: analgésicos/antitérmicos

Ibuprofeno, VO, 7,5-10 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas Paracetamol, VO, 15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas

Otras medidas terapéuticas: amigdalectomía

Valorar de forma individualizada (riesgo-beneficio en cada caso) en los casos de faringoamigdalitis recurrente o severa30.

 

Notas aclaratorias

¹A efectos prácticos, faringoamigdalitis, amigdalitis y faringitis se consideran términos sinónimos.

²La prevalencia de portadores asintomáticos de EBHGA en la población pediátrica sana varía entre un 2 % y un 20 %, aunque puede alcanzar hasta el 50 % durante brotes epidémicos. Aproximadamente un 15 % de los pacientes que han padecido una faringoamigdalitis aguda estreptocócica pueden convertirse en portadores tras completar el tratamiento antibiótico. Este estado de portador puede persistir durante varios meses, si bien el riesgo de transmisión, así como la probabilidad de desarrollar fiebre reumática o glomerulonefritis postestreptocócica aguda, se consideran muy bajos.

³La escala de McIsaac está basada en los criterios de Centor, pero ponderando la edad y añadiendo la opción de inflamación sin exudado amigdalar. Reúne los siguientes criterios:

• Edad 3-14 años
• Inflamación o exudado amigdalar
• Adenopatías laterocervicales con inflamación y dolor
• Temperatura >38ºC
• Ausencia de tos

⁴No se recomienda la realización de test rápido en todos los niños con faringitis, sino sólo en los de alta probabilidad de etiología estreptocócica No se recogerá ninguna muestra si existen claros síntomas virales, aunque la puntuación sea ≥ 3.

⁵Hay controversia en cuanto a la duración del tratamiento. Si bien la mayoría de las guías que dosifican la penicilina 2 veces al día (como la americana, la canadiense o el documento de consenso de la AEPap) proponen una duración de 10 días de tratamiento con penicilina, otras, como las del Reino Unido (NICE), Holanda, OMS, Alemania o la propia SEIP, consideran que cuando no sea prioritaria la erradicación bacteriológica, se puede acortar la duración a 5-7 días, reservando los 10 días para los casos de FAA de repetición por EBHGA, brotes de escarlatina, hipertrofia amigdalar severa, convivencia con enfermos con FRA o pacientes inmunodeprimidos. Estas recomendaciones están basadas en que la duración de 10 días está sustentada en estudios muy antiguos en los que el objetivo fundamental era la prevención de la fiebre reumática, excepcional hoy en día en países desarrollados, además de que contribuiría a la reducción de las resistencias antimicrobianas. No obstante, hay que señalar que la mayoría de los ensayos y de las guías que avalan tratamientos cortos con penicilina emplean dosis más frecuentes que las habitualmente utilizadas en nuestro medio. Por lo tanto, se necesitan más ensayos para hacer unas recomendaciones definitivas.

⁶Criterios diagnósticos del síndrome de PFAPA:

• Episodios recurrentes de fiebre de inicio antes de los 5 años
• Síntomas constitucionales en ausencia de infección de vías respiratorias altas con al menos uno de los tres siguientes: estomatitis aftosa, linfadenitis cervical y/o faringitis.
• Exclusión de neutropenia cíclica
• Completamente asintomático entre episodios.
• Crecimiento y desarrollo normales

⁷Los serogrupos C y G no son reumatógenos.

⁸Síndrome mononucleósico: amigdalitis con exudado extenso, adenopatías cervicales, hepatoesplenomegalia y no mejoría o aparición de exantema con amoxicilina.

⁹Normalmente asociado a faringitis, pero en algunas ocasiones a impétigo o heridas infectadas. Cursa con exantema micropapuloso, más acentuado en los pliegues (signo de Pastia), lengua aframbuesada y descamación durante el periodo de convalecencia.

¹⁰Más frecuente en verano.

¹¹Arcanobacterium haemolyticum puede ser el causante del 0,5-3% de las faringitis en adolescentes y adultos jóvenes (excepcional en niños más pequeños).

¹²En menores de tres años la infección podría manifestarse, de forma excepcional, con rinitis, fiebre, inapetencia, irritabilidad y adenopatías generalizadas (proceso denominado estreptococosis o fiebre estreptocócica). En estos pacientes suele haber algún hermano mayor o contactos cercanos en la guardería con infección estreptocócica. En estos casos sería aconsejable tomar dos muestras para TRD: exudado nasal y faringoamigdalino. No obstante, a estas edades el desarrollo de fiebre reumática es excepcional en países desarrollados.

¹³Virus: Rinovirus, Adenovirus, Parainfluenza, Influenza, Coronavirus, Enterovirus.

¹⁴No indicadas en la mayoría de los casos.

¹⁵Las muestras microbiológicas deberían obtenerse antes de iniciar el tratamiento antibiótico, ya que una sola dosis podría negativizar tanto el cultivo como el TRD de EBHGA. La realización de una técnica adecuada es fundamental para la validez de la prueba. Realizar un frotis vigoroso en ambas amígdalas y parte posterior de la faringe evitando el contacto con la lengua o la mucosa bucal.

¹⁶La especificidad del TRD es del 95-99% y la sensibilidad, del 85-95%.  Ni la detección de EBHGA por TRD ni su cultivo diferencian entre pacientes con infección y portadores.

¹⁷Se debe tener en cuenta que la sensibilidad del test de Paul Bunnell (monotest)/ anticuerpos heterófilos es baja en niños pequeños (<4 años). Esta limitación no la presenta la determinación de IgM contra el antígeno de la cápside.

¹⁸No se recomienda la realización de cultivo postratamiento, salvo persistencia de la sintomatología, antecedente de fiebre reumática en el paciente o en algún conviviente, o brote de fiebre reumática o GNPE. En estos casos podría estar indicado un nuevo ciclo de tratamiento si persistiera la positividad del cultivo.

¹⁹Si se inicia un tratamiento antibiótico empírico basado en los datos clínicos y se constata un resultado negativo del cultivo faríngeo, se debe suspender el tratamiento antibiótico.

²⁰La penicilina es el único antibiótico que ha demostrado reducción de las tasas de fiebre reumática aguda, si bien en estudios antiguos. La penicilina V está comercializada como:

• Penicilina V potásica (Penilevel®) en sobres de 250mg
• Penicilina V benzatina (Benoral®) en suspensión oral de 000 UI/ml. Dosificación: <27kg: 400.000 UI (8ml) cada 12 horas. ≥ 27kg: 800.000 UI (16ml) cada 12 horas.

²¹Para elegir el tratamiento en pacientes alérgicos a penicilina, será importante distinguir el mecanismo responsable de la alergia en cada caso. En las reacciones tardías no graves, en general no-IgE mediadas (por ejemplo, rash maculopapular), se recomienda el empleo de cefalosporinas como cefadroxilo, cefalexina o cefuroxima-axetilo. En las reacciones inmediatas y en las tardías graves se recomienda el empleo de antibióticos no betalactámicos: macrólidos, como primera elección, o clindamicina. Ejemplos de reacciones inmediatas (IgE mediadas) incluyen urticaria, angioedema y anafilaxia; ejemplos de reacciones tardías graves son el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica (NET) o la reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome DRESS).

²²Cefadroxilo: cáps. 500 mg o susp. oral 250mg/5ml. Cefalexina: cáps. 500 mg.

²³Azitromicina: susp 200 mg/5ml, comp. o sob. 250 ó 500 mg es un antibiótico que, debido a sus características farmacocinéticas, persiste en el tejido amigdalar durante más tiempo, por lo que permite ciclos de tratamiento más cortos. Otros regímenes de tratamiento recogidos en algunas guías son 12mg/kg/día el 1º día y 6 mg/kg/día los 4 días siguientes (máximo 500 mg/dosis) o 20 mg/kg/día 3 días.

²⁴Josamicina: comp 500 mg o susp. oral 250mg/5ml ó 500mg/5ml.

²⁵Midecamicina: susp. 250mg/5ml, comp. o sob. 600 mg o sob. 900 mg.

²⁶Cefuroxima-axetilo: susp. 250mg/5ml, comp. o sob. 250 ó 500 mg.

²⁷La interpretación en estos casos puede ser difícil. Normalmente son niños portadores de EBHGA con infecciones virales de repetición, lo que hace importante no realizar cultivo faríngeo ante síntomas virales claros. También podría deberse a falta de adherencia o resistencia al tratamiento (por ejemplo, uso de macrólidos). Es importante valorar los factores epidemiológicos y la respuesta al tratamiento de cada episodio. En ocasiones puede ser útil realizar serología (ASLO o anti-DNAsa B separados unas semanas del episodio agudo) y comprobar si aumentan los títulos. No se deben realizar cultivos faríngeos de control de forma rutinaria.

²⁸Cuando la reinfección se produce por el mismo serotipo de Streptococcus pyogenes, el cuadro clínico suele ser más leve que en la infección inicial. En estos casos de recaída o reinfección, se puede considerar la administración de un nuevo ciclo del mismo antibiótico previamente utilizado, o bien optar por un fármaco con actividad frente a betalactamasas. Esta elección se justifica por la posibilidad de que la recurrencia esté relacionada con la producción de betalactamasas por bacterias comensales de la orofaringe, como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis, las cuales podrían inactivar la penicilina antes de que ésta alcance de forma efectiva al EBHGA.

²⁹No está indicado el tratamiento ni la búsqueda activa del estado de portador asintomático salvo en los casos de: historia familiar de fiebre reumática, brote de fiebre reumática, brote de faringitis en una comunidad cerrada, transmisión intrafamiliar repetida o múltiples episodios (> 3/año) de faringitis sintomática confirmados con cultivo. No existe suficiente evidencia científica para recomendar un tratamiento concreto en el estado de portador asintomático.

³⁰La amigdalectomía está indicada en presencia de más de 7 episodios de FAA por EBHGA documentadas y bien tratadas en 1 año, más de 5 en cada uno de los 2 años anteriores o más de 3 en cada uno de los 3 años previos.