Cita sugerida: Fernández-Cuesta Valcarce MA, Kirchschläger Nieto, S. Faringitis aguda (v.4.0/2019) En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 18-junio-2019; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: se revisan las alternativas terapéuticas en los pacientes con alergia a los betalactámicos, se añaden las indicaciones de la amigdalectomía  y se actualiza la bibliografía.

Microorganismos causales
Situación clínica	Frecuentes	Menos frecuentes
Fiebre elevada de inicio brusco, adenopatías cervicales dolorosas, exudado amigdalar, petequias palatinas, cefalea, dolor abdominal, ausencia de síntomas catarrales	EBHGA	Adenovirus Virus de Epstein Barr (VEB) Citomegalovirus (CMV) Estreptococos C y G 7
Síndrome mononucleósico (SMN)8	VEB	CMV Toxoplasma
Exantema escarlatiniforme	EBHGA9	Enterovirus10 Arcanobacterium haemolyticum11
Presencia de tos, rinorrea, conjuntivitis, estornudos, ronquera o edad menor de 3 años12	Virus13	EBHGA (improbable)
Vesículas faringoamigdalares	Virus Coxackie A	Virus Herpes simplex (VHS)
Gingivoestomatitis necrotizante (angina de Vincent)	Anaerobios	Espiroquetas
S. de Lemierre (tromboflebitis séptica de la vena yugular interna, con dolor, disfagia, tumefacción y rigidez de cuello)	Fusobacterium necrophorum

Estudios complementarios
	Indicados en la evaluación inicial	Indicados en situaciones especiales
Laboratorio14		Si sospecha de SMN: hemograma, transaminasas
Microbiología15	Test rápido de detección (TRD) de EBHGA (si hay disponibilidad y se sospecha etiología bacteriana) Cultivo faríngeo16: Si hay disponibilidad y se sospecha etiología bacteriana (sin TRD de EBHGA previo o resultado negativo)	Cultivo faríngeo postratamiento17 Si sospecha de SMN: serología VEB18 y CMV
Imagen		Sospecha de complicaciones como absceso periamigdalino o retrofaríngeo: ecografía o TC

Indicaciones de ingreso hospitalario
Complicaciones supurativas: absceso periamigdalino o retrofaríngeo Sospecha de shock tóxico

 

Tratamiento antibiótico
Situaciones	Tratamiento de elección	Alternativa
FAA por EBHGA (etiología probable o segura) 19	Penicilina V /fenoximetilpenicilina, VO, durante 7-10 días20: 250 mg/12 horas si peso < 27 kg 500 mg/12 horas si peso ≥ 27 kg	Amoxicilina, VO, 40-50 mg/kg/día, durante 7-10 días; pautas: 2 dosis/día, dosis máxima 500 mg cada 12 h 1 dosis/día, dosis máxima 750 (< 30 kg de peso) o 1000 mg (≥ 30 kg de peso)
Alergia a penicilina21	Reacción no inmediata leve Cefadroxilo, VO, 30 mg/kg/día, en 2 dosis, 7-10 días (dosis máxima 1g/día) o Cefalexina, VO, 40 mg/kg/día en 2 dosis, 7-10 días (dosis máxima 1g/día) 22 Reacción inmediata o tardía grave Josamicina23, VO, 30-50 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días (dosis máxima 1g/día) Midecamicina (diacetato)24, VO, 40mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días (dosis máxima 1,5 g/día) Azitromicina25, VO, 20 mg/kg/día, 3 días (dosis máxima 500 mg/dosis)	Reacción no inmediata leve: Cefuroxima-axetilo26, VO, 15 mg/kg/día  en 2 dosis, 7-10 días Reacción inmediata o tardía grave: Clindamicina, VO, 20-30 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días (dosis máxima 900mg/día)
Intolerancia digestiva o problemas para la cumplimentación	Penicilina benzatina, IM, en dosis única: 600 000 U, si peso < 27 kg 1 200 000 U, si peso ≥ 27 kg
Fallo del tratamiento (persistencia de síntomas a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico)27	Dada la excelente sensibilidad del EBHGA a penicilina, valorar de entrada posibilidades distintas a la resistencia bacteriana: viriasis, mala adhesión al tratamiento o complicaciones supurativas locales.	Casos con cultivo positivo en los que se han descartado de manera razonable las opciones anteriores: Amoxicilina/clavulánico Cefadroxilo Clindamicina
Faringitis de repetición por EBHGA. Recaída (reaparición de los síntomas en los 2-7 días posteriores a la finalización del tratamiento)28	Si se sospecha recaída o reinfección volver a tratar con un nuevo ciclo del mismo u otro antibiótico apropiado Amoxicilina/clavulánico Cefadroxilo Clindamicina	En caso de que varios miembros de la familia presenten faringitis por EBHGA al mismo tiempo, valorar la realización de cultivo faríngeo a todos los miembros de la familia y tratar a los que sean positivos
Portador asintomático29	No indicado el tratamiento antibiótico en general	En el caso de que se considere: Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días (dosis máxima 1g/día) Clindamicina, VO, 20-30mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días (dosis máxima 900mg/día) Penicilina V, VO, 40 mg/kg/día, en 2 dosis, durante 10 días (o penicilina benzatina IM, dosis única) + Rifampicina, VO, 20mg/kg/día cada 12 horas (dosis máxima 600 mg/día), los últimos 4 días

Otras medidas terapéuticas: analgésicos/antitérmicos
Ibuprofeno, VO, 7,5-10 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas Paracetamol, VO, 15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas
Otras medidas terapéuticas: amigdalectomía
Valorar de forma individualizada (riesgo-beneficio en cada caso) en los casos de faringoamigdalitis recurrente o severa30.

Notas aclaratorias

¹ A efectos prácticos, faringoamigdalitis, amigdalitis y faringitis se consideran términos sinónimos.

² La proporción de niños sanos portadores de EBHGA durante estos brotes es de hasta un 50%. Este estado de portador puede durar meses, pero tanto la posibilidad de transmisión como el riesgo de fiebre reumática o GNPE son muy bajas.

³ La escala de McIsaac está basada en los criterios de Centor, pero ponderando la edad.

⁴ No se recomienda la realización de test rápido en todos los niños con faringitis, sino sólo en los de alta probabilidad de etiología bacteriana. No se recogerá ninguna muestra si existen claros síntomas virales, aunque la puntuación sea ≥ 3.

⁵ Aunque las tasas de erradicación bacteriológica son mayores con 10 días de tratamiento, y estaría indicada esta duración en caso de faringoamigdalitis estreptocócica de repetición, brotes de escarlatina, hipertrofia amigdalar severa, convivencia con enfermos con FR o pacientes inmunodeprimidos, se podría emplear una pauta más corta en el resto de los casos..

⁶ Criterios diagnósticos del síndrome de PFAPA:
1. Episodios recurrentes de fiebre de inicio antes de los 5 años
2.Síntomas constitucionales en ausencia de infección de vías respiratorias altas con al menos uno de los tres siguientes: estomatitis aftosa, linfadenitis cervical y/o faringitis.
3. Exclusión de neutropenia cíclica
4. Completamente asintomático entre episodios.
5. Crecimiento y desarrollo normales

⁷ Los estreptococos beta-hemolíticos del grupo C y G asocian infecciones más leves que EBHGA con baja incidencia de complicaciones supurativas. Se trata, a su vez, de serogrupos no reumatógenos, por lo que generalmente no se precisa tratamiento antibiótico en estas infecciones.

⁸ Síndrome mononucleósico: amigdalitis con exudado extenso, adenopatías cervicales, hepatoesplenomegalia y no mejoría o aparición de exantema con amoxicilina.

⁹ Normalmente asociado a faringitis, pero en algunas ocasiones a impétigo o heridas infectadas. Cursa con exantema micropapuloso, más acentuado en los pliegues (signo de Pastia), lengua aframbuesada y descamación durante el periodo de convalecencia.

¹⁰ Más frecuente en verano.

¹¹ Arcanobacterium haemolyticum puede ser el causante del 0,5-3% de las faringitis en adolescentes y adultos jóvenes (excepcional en niños más pequeños).

¹² A esta edad el desarrollo de fiebre reumática tras faringitis por EBHGA es también muy improbable.

¹³ Virus: Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza, Influenza, Coronavirus, Enterovirus.

¹⁴ No indicadas en la mayoría de los casos.

¹⁵ Las muestras microbiológicas deberían obtenerse antes de iniciar el tratamiento antibiótico, ya que una sola dosis podría negativizar tanto el cultivo como el TRD de EBHGA.

¹⁶ Realizar un frotis vigoroso en ambas amígdalas y parte posterior de la faringe evitando el contacto con la lengua o la mucosa oral. La realización de una técnica adecuada es fundamental para el diagnóstico. En estas circunstancias puede llegar a tener una sensibilidad de hasta el 95%). El aislamiento de EBHGA no distingue entre pacientes con infección y portadores (ni siquiera el número de colonias lo diferencia adecuadamente).

¹⁷ No se recomienda la realización de cultivo postratamiento salvo persistencia de la sintomatología, antecedente de fiebre reumática en el paciente o en algún conviviente o brote de fiebre reumática o GNPE. En estos casos podría estar indicado un nuevo ciclo de tratamiento si persistiera la positividad del cultivo.

¹⁸ Se debe tener en cuenta que la sensibilidad del test de Paul Bunnell (monotest)/ anticuerpos heterófilos es baja en niños pequeños (<4 años), limitación que no presenta la determinación de IgM contra el antígeno de la cápside.

¹⁹ Si se inicia un tratamiento antibiótico empírico basado en los datos clínicos y se constata un resultado negativo del cultivo faríngeo, debe suspenderse el tratamiento antibiótico.

²⁰ La penicilina es el único antibiótico que ha demostrado reducción de las tasas de fiebre reumática aguda, si bien en estudios antiguos. La penicilina V está comercializada como:
· Penicilina V potásica (Penilevel^®) en sobres de 250mg
· Penicilina V benzatina (Benoral^®) en suspensión oral de 50.000 UI/ml. Dosificación: <27kg: 400.000 UI (8ml) cada 12 horas. ≥ 27kg: 800.000 UI (16ml) cada 12 horas.

²¹ Para elegir el tratamiento en pacientes alérgicos a penicilina, será importante distinguir el mecanismo responsable de la alergia en cada caso. En el caso de las reacciones no inmediatas leves, en general no-IgE mediadas (ej. rash maculopapular), se recomienda el empleo de cefalosporinas como cefadroxilo, cefalexina o cefuroxima-axetilo. Ejemplos de reacciones inmediatas (IgE mediadas) incluyen urticaria, angioedema y anafilaxia; ejemplos de reacciones tardías graves son el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica (NET) o la reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome DRESS). Tanto en las reacciones inmediatas como en las tardías graves se recomienda el empleo de macrólidos. Dada la mayor tasa de resistencias a macrólidos de 14 y 15 átomos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) del EBHGA, clindamicina y josamicina y midecamicina (16 átomos) son buenas alternativas terapéuticas empíricas. No obstante, azitromicina también podría ser utilizada como macrólido de elección en función del nivel de resistencias en el laboratorio de referencia que corresponda.

²² Cefadroxilo: cáps. 500 mg o susp. oral 250mg/5ml. Cefalexina sólo cáps. 500 mg

²³ Josamicina: comp 500 mg o susp. oral 250mg/5ml ó 500mg/5ml

²⁴ Midecamicina: susp. 250mg/5ml, comp. o sob. 600 mg o sob. 900 mg

²⁵ Azitromicina: susp 200 mg/5ml, comp. o sob. 250 ó 500 mg es un antibiótico que, debido a sus características farmacocinéticas, persiste en el tejido amigdalar durante más tiempo, por lo que permite ciclos de tratamiento más cortos.

²⁶ Cefuroxima-axetilo: susp. 250mg/5ml, comp. o sob. 250 ó 500 mg

²⁷ La interpretación en estos casos puede ser difícil. Normalmente son niños portadores de EBHGA con infecciones virales de repetición, lo que hace importante no realizar cultivo faríngeo ante síntomas virales claros. También podría deberse a falta de adherencia o resistencia al tratamiento (por ejemplo tras el uso de macrólidos y EBHGA resistente). Es importante valorar los factores epidemiológicos y la respuesta al tratamiento de cada episodio. En ocasiones puede ser útil realizar serología (ASLO o anti-DNAsa B separados unas semanas del episodio agudo) y ver si aumentan los títulos. No se deben realizar cultivos faríngeos de control de forma rutinaria.

²⁸ Si se sospecha recaída o reinfección, cabría volver a tratar con un nuevo ciclo del mismo antibiótico, o bien emplear otro antibiótico con mayor estabilidad frente a las betalactamasas, producidas por bacterias distintas del EBHGA, que pueden estar presentes en la orofaringe y dificultar la acción de la penicilina.

²⁹ Un porcentaje relativamente alto de la población general puede ser portadora asintomática. Tienen muy bajo riesgo de desarrollar complicaciones tanto supurativas como no supurativas y bajo riesgo de transmisión del microorganismo a convivientes cercanos. No está indicado el tratamiento ni la búsqueda activa del estado de portador asintomático salvo en los siguientes casos: historia familiar de fiebre reumática, brote de fiebre reumática, brote de faringitis en una comunidad cerrada, transmisión intrafamiliar repetida o múltiples episodios (> 3/año) de faringitis sintomática confirmados con cultivo. No existe suficiente evidencia científica para recomendar un tratamiento concreto en el estado de portador asintomático.

³⁰ Faringoamigdalitis recurrente o severa: más de 7 episodios de FAA por EBHGA documentadas y bien tratadas en 1 año, más de 5 en cada uno de los 2 años anteriores o más de 3 en cada uno de los 3 años anteriores.