Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Candidiasis superficiales


Fecha de actualización: 28/02/2025
(V.2.0/2025)

Cita sugerida: Conejo Fernández AJ. Del Boz González J. Candidiasis superficiales (v.2/2025). En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

Las cándidas son hongos levaduriformes pequeños de la familia Cryptococcaceae. No es un saprofito habitual de la piel, pero existe en la microbiota gastrointestinal y genital.  De las 200 especies identificadas, solo 12 son patógenas en niños, siendo Candida albicans la responsable de más del 90 % de las infecciones.

La infección por Candida tiene una expresión clínica variable, desde la afectación mucocutánea a la diseminación por órganos y sistemas.

Los cuadros clínicos más benignos, limitados a la piel y las mucosas, suelen derivar de una alteración de la microbiota, generalmente favorecida por factores locales (humedad, deposiciones frecuentes) o sistémicos (antibioterapia). Las formas más graves suelen aparecer en pacientes con alteraciones de la inmunidad celular.

La invasión local por Candida (meningitis, endocarditis) se presenta en pacientes con factores de riesgo que favorecen la entrada del patógeno: válvulas de derivación ventrículo peritoneal, prótesis valvular cardiaca, etc.

En el presente capítulo se tratarán únicamente las candidiasis mucocutáneas en el paciente inmunocompetente, que forman parte del amplio grupo de las micosis cutáneas. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con dermatofitosis e infecciones por Malasezzia, entre otros.


Clasificación de las candidiasis superficiales

  • Candidiasis orofaríngea
  • Candidiasis del pañal
  • Intertrigo candidiásico
  • Onicomicosis
  • Candidiasis genital (vulvovaginitis y balanitis)
  • Candidiasis mucocutánea crónica
  • Candidiasis congénita

 

Microorganismos aislados en candidiasis cutánea o mucocutánea1

Frecuentes

  • Candida albicans
  • Candida tropicalis

Menos frecuentes

  • Candida glabrata*
  • Candida krusei*
  • Candida lusitaniae**
  • Candida parapsilosis

*Poco sensibles a los antifúngicos azólicos.

**Puede ser resistente a anfotericina B.

 

Presentación clínica en candidiasis cutánea/mucocutánea

Candidiasis orofaríngea

  • Formas de presentación: pseudomembranosa (muguet), queilitis angular, glositis. Generalmente asintomáticas, aunque puede haber casos dolorosos que llegan a limitar la ingesta oral.
  • Descartar inmunodeficiencia celular en pacientes con candidiasis recurrente, lesiones graves o extensas (con afectación más allá de la mucosa oral) y en mayores de 12 meses sin factores predisponentes.

Candidiasis del pañal

  • Sobreinfección fúngica de dermatitis irritativa previa.
  • Hallazgo común en niños pequeños. Afectación preferente en zonas profundas de pliegues.
  • Ante cuadros recurrentes descartar diabetes mellitus tipo 1, candidiasis mucocutánea crónica o inmunodeficiencia.

Intertrigo

  • Placas eritematosas en zonas de pliegues de cuello, ingles, axilas, dedos, glúteos o mamas. Incluye la candidiasis del pañal.
  • Factores predisponentes: obesidad, diabetes, hiperhidrosis, ropas oclusivas, humedad, uso prolongado de antibióticos.

Onicomicosis

  • Afecta preferentemente a las uñas de las manos, generalmente asociando paroniquia.
  • Factores predisponentes: succión de los dedos, manicura y diabetes.

Vulvovaginitis

  • Cursa con prurito, secreción vaginal blanca y espesa y disuria.
  • Factores predisponentes: uso prolongado de pañal, antibioterapia prolongada y de amplio espectro, inmunodeficiencias. En adolescentes: contraceptivos hormonales, embarazo.

Balanitis

  • Puede acompañar a la dermatitis del pañal, y cursar con prurito.
  • En adolescentes se puede considerar una enfermedad de transmisión sexual.

Candidiasis mucocutánea crónica

  • Poco frecuente en niños. Afectación cutánea y mucosa. Formación de pseudomembranas dolorosas con recaídas frecuentes que prologan la evolución en el tiempo a pesar del tratamiento. Puede afectar a las uñas, pero no suele haber clínica sistémica.
  • Se puede asociar a síndrome poliglandular autosómico recesivo tipo 1 (APECED) y a algunas inmunodeficiencias (síndromes de DiGeorge, Hiper-IgE, etc.).

Candidiasis congénita

  • Afectación cutánea en recién nacidos hijos de madres con corioamnionitis por Candida (generalmente albicans). Aparece en los seis primeros días de vida, con lesiones difusas y afectación central extensa, incluyendo el tronco. Palmas y plantas son localizaciones típicas.
  • Evolución generalmente favorable con resolución espontánea en la mayoría de los casos. Existen formas graves con posible afectación sistémica, sobre todo en prematuros. En estos casos, y en afectaciones cutáneas muy extensas, estaría indicado el tratamiento con antifúngicos sistémicos.

 

Estudios complementarios

  • Diagnóstico fundamentalmente clínico en lesiones no complicadas.
  • Examen al microscopio (técnica de KOH): Si dudas de diagnóstico o mala respuesta al tratamiento inicial.
  • Cultivo2: Si dudas diagnósticas, formas diseminadas, graves, pacientes en tratamiento profiláctico con azoles o sospecha de formas resistentes (C. glabrata, C. krusei).
  • PCR, microarrays: Excepcional en la práctica diaria. Plantear en onicomicosis de mala evolución, formas graves o en pacientes inmunodeprimidos.

 

Tratamiento de las candidiasis mucocutáneas más frecuentes3

Candidiasis orofaríngea4

Casos leves o moderados (< 50 % de la mucosa afectada y ausencia de lesiones erosivas profundas) en paciente inmunocompetente:

Nistatina tópica5,6:

  • Recién nacidos y lactantes de bajo peso al nacimiento: 1 ml /6 horas.
  • Menor de un año: 2,5 ml / 6 horas / 7 - 14 días.
  • Mayor de un año: 2,5– 5 ml / 6 horas / 7 - 14 días6.

O bien:

Miconazol gel oral8,9: 1 ml / 6 horas, tras las comidas, durante 7 - 14 días.

Casos graves o paciente inmunodeprimido:

Añadir:

Fluconazol oral7:

  • Neonatos a término (0 a 14 días): misma dosis que para lactantes y niños cada 72 horas. Dosis máxima de 12 mg/kg cada 72 horas.
  • Neonatos a término (15 a 27 días): misma dosis que para lactantes y niños cada 48 horas. Dosis máxima de 12 mg/kg cada 48 horas.
  • Lactantes y niños (de 28 días a 11 años): Dosis inicial: 6 mg/kg; siguientes dosis: 3 mg/kg una vez al día. Menor de un año 7-21 días, hasta que los síntomas entren en remisión. Mayor de un año 7-14 días.
  • Dosis máxima: 400 mg/día.

Intertrigo candidiásico (incluye candidiasis del pañal)

Tratamiento inicial en casos leves:

  • Medidas higiénicas (cambios frecuentes de pañal, evitar uso de toallitas, procurar airear la zona…)
  • Azoles tópicos (clotrimazol, miconazol, sertaconazol, fenticonazol, ketoconazol, flutrimazol3…): 1-2 veces al día en lesión y zonas adyacentes durante 2-4 semanas, o bien ciclopirox olamina 1 % (crema, spray, polvo): 1 aplicación /12 horas durante un mínimo de 1 - 2 semanas, aunque se recomiendan 3 - 4 semanas para evitar recaídas.

Si lesiones exudativas, añadir fomentos: Borato sódico 20%, permanganato de potasio 1/10000 o sulfato de zinc 1/1000.

Aplicar cada 8 – 12 horas durante 7-10 días.

Casos moderados – graves, con o mala respuesta a azoles tópicos:

  • Si eccematización asociada, valorar añadir esteroide tópico: Miconazol 2 % + Hidrocortisona 1 % crema: 1 aplicación / 12 – 24 horas durante 1 - 2 semanas.
  • Valorar fluconazol oral7: 6 mg / kg / 24 horas el primer día seguido de 3 mg / kg / 24 horas hasta completar 7 - 14 días. Dosis máxima: 400 mg/día.

Onicomicosis

Fluconazol7,10 suspensión oral: 3- 6 mg / kg / 24 horas durante 16 - 24 semanas.

Itraconazol capsulas 100 mg

< 20 Kg: 5 mg/kg/día

20-40 Kg: 100 mg/día

40-50 Kg: 200 mg /día

Dosis única diaria, una semana al mes durante 2 meses para las uñas de las manos y 3-4 meses para las uñas de los pies.

Tratamiento tópico:

Ciclopirox olamina laca al 8% o  amorolfina laca al 5%.

Se recomienda combinar con el tratamiento sistémico.

Observaciones:

Valorar tratamiento tópico exclusivo si menos de 3 dedos afectados, afectación de menos del 50 % de la uña y sin afectación de la matriz.

Vulvovaginitis / Balanitis

Ciclopirox olamina 1% crema vaginal: una aplicación en la noche durante 6 - 14 días.

Clotrimazol:

  • Crema 2 %: una aplicación en la noche durante 3 días.
  • Comprimidos vaginales 100 mg: uno en la noche durante 6 - 12 días.
  • Comprimidos vaginales 500 mg: dosis única en la noche (repetir si es necesario).

 

 

Observaciones:

Cualquier antifúngico tópico puede ser utilizado.

En adolescentes el fluconazol oral es una alternativa bien tolerada si hay reticencias al uso de comprimidos vaginales.

 

Candidiasis mucocutánea crónica

Fluconazol o itraconazol oral:

Pueden ser necesarias pautas largas o repetidas, según respuesta clínica.

Observaciones:

Asociar tratamiento de patologías asociadas.

 

Referencias bibliográficas
  • Campbell JR, Palazzi DL. Candida infections in children. [Fecha de acceso 10 Feb 2025]. Disponible en www.uptodate.com.
  • Conejo Fernández A, Martínez Roig A, Ramírez Balza O, Álvez González F, Hernández Hernández A, Baquero Artigao F, et al. Documento de consenso de SEIP-AEPap-SEPEAP sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones cutáneas micóticas de manejo ambulatorio. Rev Pediatr Aten Primaria. 2016;18:e149-e172.
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Notas aclaratorias

1La nomenclatura de muchas especies de hongos está siendo sujeta a reciente revisión debido a la sustitución de los métodos de identificación tradicional, basados en la morfología y otros rasgos fenotípicos, por técnicas de biología molecular. La aplicación práctica y universal de estos cambios de nombre puede ser lenta y compleja, sobre todo en microorganismos que presentan gran tradición en patología humana. Dado que estos cambios son todavía recientes y mayormente desconocidos por la mayoría de los clínicos, mantendremos en el presente documento los nombres “tradicionales” de los hongos mencionados afectados por el cambio, si bien se detalla en la siguiente tabla la nomenclatura actual y técnicamente correcta de dichos microorganismos.

Nomenclatura clásicaNomenclatura actual
Candida glabrataNakaseomyces glabrataa
Candida kruseiPichia kudriavzevii
Candida lusitaniaeClavispora lusitaniae

2El aislamiento de C. albicans en una lesión cutánea o mucosa debe considerarse siempre patológico. El hallazgo de otras especies por sí solo no es patológico y se recomienda la presencia de otros signos de patogenicidad:

  • Clínica sugestiva de candidiasis.
  • Observación en el examen directo de levaduras abundantes o pseudomicelio.
  • Que se aísle una sola especie con una cantidad de colonias significativa o que se confirme el aislamiento en un segundo cultivo posterior.

3Las edades mínimas de los distintos antifúngicos recogidas en ficha técnica varían. Aunque es habitual su uso en la práctica clínica, se recomienda valorar cada caso de forma individual en caso de indicaciones fuera de ficha técnica.

4Prevención de reinfección en lactantes: se recomienda descontaminar los objetos en contacto con la boca del lactante (tetinas de biberón, chupetes) tras cada uso mediante hervido. En mujeres lactantes, aplicar tratamiento tópico en área de pezón con miconazol, clotrimazol o nistatina. Retirar con aceite los restos visibles de fármaco antes de la toma y volver a aplicar después de la misma.

5Nistatina suspensión 1 ml = 100 000 U.I. Problemas de desabastecimiento intermitente.

6El tratamiento debe mantenerse dos días más tras finalización de los síntomas. Si persisten más de 14 días, reevaluar

7Los datos clínicos indican que los niños tienen un aclaramiento de fluconazol superior al observado en adultos. Dosis de 100, 200 y 400 mg en adultos corresponden a dosis de 3, 6 y 12 mg/kg en niños para obtener una exposición sistémica comparable.

8La solución oral de 100 mg = 1 ml no está comercializada en España en el momento de la elaboración de este documento.

9No recomendado en ficha técnica para menores de 4 meses.

10Uso fuera de ficha técnica para onicomicosis candidiásica. Vigilar posibilidad de hepatotoxicidad, alteraciones gastrointestinales o acidosis metabólica en neonatos. Interacciones farmacológicas frecuentes. Requiere ajuste de dosis según función renal.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en:
laguiaabe@gmail.com