¹ También es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad (deshidratación) en los países en desarrollo.

² Deshidratación ausente o leve (pérdida de < 3% del peso corporal), moderada (3-9%), y grave (> 9%). En la valoración del estado de hidratación es fundamental la exploración clínica, valorando la perfusión periférica, turgencia de la piel, hundimiento de ojos, sequedad de mucosas y anomalías del patrón respiratorio. Se puede utilizar la Escala de Deshidratación Clínica (Clinical Dehydration Scale CDS) para establecer un score del grado de deshidratación.

Signo	0 puntos	1 punto	2 puntos
Apariencia	Normal	Sediento, inquieto o letárgico pero irritable a la manipulación	Somnoliento, flojo, frío, sudoroso, comatoso
Ojos	Normal	Ligeramente hundidos	Muy hundidos
Mucosas	Húmedas	Pastosas	Secas
Lágrimas	Presentes	Disminuidas	Ausentes

0 puntos: deshidratación <3%; 1-4 puntos: deshidratación leve (3-6%); 5-8 puntos: deshidratación moderada-severa (>6%).

³ Diarrea en un paciente afebril, con deposiciones habitualmente numerosas, acuosas, sin moco ni sangre. La presencia de vómitos y síntomas respiratorios asociados orienta a una etiología viral.

⁴ El rotavirus es la causa más frecuente de diarrea en menores de 2 años de edad. Predominio invernal. Puede causar cuadros graves en neonatos. Comparado con otros virus (adenovirus, astrovirus) el rotavirus se asocia a cuadros clínicamente más graves, que cursan con vómitos y deshidratación. El adenovirus entérico predomina en el verano

⁵ En toxiinfecciones alimentarias definidas por los CDC por la aparición de 2 o más personas afectadas por un cuadro clínico similar tras la ingestión de un alimento común. El principal factor responsable de la aparición de este cuadro es la inadecuada temperatura de conservación de los alimentos, seguido del déficit de higiene de los manipuladores. El microorganismo responsable más frecuente es la Salmonella. En ausencia de coprocultivos, el tiempo de aparición de la clínica posingesta se correlaciona con determinados microorganismos: síntomas en menos de 1 hora, posible ingestión de producto químico; síntomas entre 1-7 horas, probable Staphylococcus aureus o toxina de Bacillus cereus; síntomas entre 8-14 horas, posiblemente causada por otras bacterias; síntomas después de más de 15 horas, otros agentes, especialmente virus. El virus Norwalk y las especies de Vibrio se asocian especialmente a la ingesta de pescado. La Brucella se asocia a la ingesta de productos lácteos no pasteurizados.

⁶ En diarrea prolongada.

⁷ E. Coli enterotoxigénico (ECET), enteropatógeno (ECEP) o enteroagregante (ECEA). El ECET se asocia a la diarrea del viajero.

⁸ Citomegalovirus (CMV), virus herpes simple (VHS), Cryptosporidium, Mycobacterium avium complex, Isospora, Microsporidium, Crypotoccocus, Aspergillus.

⁹ Diarrea acompañada de fiebre, con deposiciones escasas con moco, sangre y leucocitos, producida por invasión de la mucosa colónica. La presencia de fiebre alta (> 40 ºC), heces sanguinolentas, dolor abdominal o síntomas del sistema nervioso central (irritabilidad, letargia, convulsiones) orientan a una etiología bacteriana.

¹⁰ Más frecuente en verano-otoño y en menores de 2 años. Asociada al consumo de alimentos o agua contaminados.

¹¹ E. Coli enterohemorrágico (ECEH) y enteroinvasivo (ECEI). La cepa 0157:H7 del ECEH se ha asociado al síndrome hemolítico urémico (SHU).

¹² Asociado al consumo de antibióticos.

¹³ No está indicado ningún estudio complementario en la evaluación inicial de una GEA sin datos de gravedad.

¹⁴ Indicados si: diarrea grave; signos clínicos de deshidratación moderada-grave; signos clínicos de sepsis o afectación del estado general; paciente con IS o con enfermedad de base; brote epidémico; tratamiento antibiótico previo. El valor de la cifra de leucocitos, PrCR, VSG o procalcitonina (PCT) es limitado, aunque si hay leucocitosis (> 10 000/µl) o PrCR > 120 mg/L es más probable encontrar coprocultivos positivos. La elevación de la PCT es menos sensible pero más específica que la PrCR en diferenciar la etiología bacteriana de la no bacteriana. En cuanto a la analítica para valorar el estado de hidratación, el único valor que ha demostrado ser útil es el bicarbonato sérico, cuyo descenso se asocia con deshidratación > 5%.

¹⁵ El coprocultivo y/o examen en fresco de heces podrían estar indicados en casos de: diarrea que dure más de 7 días; diarrea sugestiva de etiología bacteriana, con sangre o moco y/o fiebre alta cuando se prevé tratamiento antibiótico (inmunosupresión, disentería); cuando hay sospecha de sepsis; cuando se quiere excluir infección intestinal y verificar otra etiología como enfermedad inflamatoria; sospecha de SHU; y brotes epidémicos, en coordinación con los servicios de salud pública.
La detección antigénica de rotavirus es útil en brotes epidémicos en menores de 2 años.
Orientación del coprocultivo: si diarrea adquirida en la comunidad, hacer cultivo para Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. Coli; si diarrea nosocomial hacer además cultivo para Clostridium difficile; si diarrea de más de 7 días de duración, hacer cultivo para Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cyplospora e Isospora.

¹⁶ Las indicaciones, recomendadas por la Infectious Disease Society of America, son: edad menor de 3 meses, signos de sepsis, inmunodeficiencia, pacientes con alto riesgo de anemia hemolítica y sospecha de fiebre entérica.

¹⁷ Sospecha de obstrucción o invaginación intestinal.

¹⁸ Paciente con síntomas intensos de colitis (diarrea sanguinolenta y fiebre) y etiología desconocida tras estudios iniciales.

¹⁹ Se hará valoración individual para considerar el ingreso en menores de 3 meses de edad, pacientes con IS, enfermedad de base o desnutrición; se valorará también el estado general, la tolerancia a alimentos y la intensidad de la sintomatología.

²⁰ Los virus son la causa más frecuente de diarrea, por lo que, en general, no está indicado el tratamiento antibiótico. Además, aún en los de etiología bacteriana la mayoría de los procesos son autolimitados, por lo que tampoco estaría indicado el tratamiento antibiótico en la mayoría de los casos, puesto que no han demostrado acortar la duración del proceso.
Indicaciones generales del tratamiento antibiótico empírico inicial (sospecha de etiología bacteriana y riesgo de infección grave): lactantes menores de 3 meses, con afectación general; pacientes con IS; enfermedad sistémica grave, con fiebre y afectación del estado general; malnutrición importante; y drepanocitosis.

²¹ Ver el apartado de otras medidas terapéuticas.

²² Tetraciclina/doxiciclina no indicadas en general en niños menores de 8 años de edad.

²³ Quinolonas no indicadas en general en menores de 18 años de edad, excepto cuando los beneficios esperados son mayores que los riesgos potenciales. Eficaz en las infecciones causadas por Shigella sp. y Campylobacter sp.; opción alternativa en las infecciones por Aeromonas, Yersinia, Salmonella y V. cholerae.

²⁴ Indicado para la diarrea por E. Coli (excepto en el caso del ECEH porque aumenta el riesgo de SHU). También eficaz frente a: Yersinia, V. cholerae, Aeromonas o Plesiomonas. Es una opción también en la shigellosis o salmonelosis clínicamente leves, cuando está indicado de forma general y en los casos de malnutrición, manipuladores de alimentos e instituciones infantiles. Ha demostrado acortar el tiempo de eliminación por heces del microorganismo y acortar la duración de la diarrea. Son cada vez más frecuentes las cepas de Shigella resistentes a cotrimoxazol y ampicilina.

²⁵ De elección en el tratamiento de la diarrea por Campylobacter jejuni cuando está indicado (ha demostrado disminuir la duración de los síntomas y el tiempo de eliminación de bacterias por heces si se administra precozmente).

²⁶ En caso de E. coli enterohemorrágico el tratamiento antibiótico puede favorecer el desarrollo de síndrome hemolítico-urémico, aunque es controvertido y los expertos recomiendan tratamiento en caso de síndrome clínico grave, especialmente con azitromicina, ya que disminuye la producción de toxina en estudios en animales. La azitromicina es también una opción razonable para el tratamiento de la infección por Campylobacter jejuni.

²⁷ Indicada en la GEA por Salmonella si precisa tratamiento antibiótico (en este caso se amplía la edad a los menores de 6 meses). Es además tratamiento alternativo al cotrimoxazol en el caso de la shigellosis, aunque presenta un elevado nivel de resistencia a la ampicilina.

²⁸ Primera elección para el tratamiento parenteral inicial de GEA por Salmonella sp. o Shigella sp. con indicación de antibioterapia y formas clínicamente graves. Indicaciones de tratamiento antibiótico vía parenteral: 1. Imposibilidad para usar la VO por intolerancia u otras causas; 2. Pacientes con IS y diarrea febril; 3. Bacteriemia o toxemia; 4. Neonatos y lactantes menores de 3 meses con fiebre o sospecha de sepsis.

²⁹ No recomendada en niños.

³⁰ En general se resuelve al retirar el antibiótico causante. Si la diarrea es importante puede instaurarse el tratamiento con alguno de los antibióticos citados.

³¹ Si la diarrea se prolonga más de 10-14 días, con el antecedente de exposición al agua no controlada, hay que pensar en Giardia lamblia.

³² Cálculo de los aportes necesarios: déficit: % de deshidratación x 10 x kg de peso; mantenimiento: 5-10 cc de SRO/kg/por cada deposición líquida.
La OMS, de forma general, recomienda aportar: En <2 años: 50-100ml por cada deposición líquida; 2-10 años: 100-200ml por cada deposición líquida; >10 años: tanto líquido como quieran.
En caso de deshidratación grave, según la OMS, es necesaria la hospitalización, pero la prioridad más urgente es iniciar la rehidratación. En el hospital (o donde sea), si el niño puede beber, hay que administrar solución de rehidratación oral mientras llega, e incluso durante, la infusión intravenosa (20 ml/kg cada hora por vía oral antes de la infusión, después 5 ml/kg cada hora por vía oral durante la rehidratación intravenosa).
Con respecto a la rehidratación IV en los casos de deshidratación grave, se recomienda una pauta de rehidratación rápida IV a 20ml/kg/hora durante 2-4h, seguidos de rehidratación oral.
Pauta de rehidratación por SNG: rápida: 40-50ml/kg en 3-6h; estándar 40-50ml/kg en 24h. Ambas son igualmente efectivas.

³³ La rehidratación enteral se asocia con menos complicaciones y menor estancia hospitalaria comparada con la vía IV, y es satisfactoria en la mayoría de los niños.

³⁴ Los hidratos de carbono (arroz, patatas, pan y cereales), carne magra, yogur, frutas y vegetales son habitualmente bien tolerados.

³⁵ Dosis: lactantes (> 3 meses) y niños: 1,5 mg/kg/8 horas, VO; adultos: 100 mg/8 horas, VO. Según peso: <9Kg: 1 sobre de 10mg 3 veces al día; 9-13Kg: 2 sobres de 10mg 3 veces al día; 13-27Kg: 1 sobre de 30mg 3 veces al día; >27Kg: 2 sobre de 30mg 3 veces al día. Administrar antes de las comidas, no más de 7 días; contraindicado si diarrea acompañada de fiebre, deposiciones sanguinolentas o afectación del estado general. Tiorfan^®: sobres 10 y 30 mg, cápsulas de 100 mg.