Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Sepsis grave en urgencias


Fecha de actualización: 15/11/2009
(V.1.0/2009)

Cita sugerida: Riaza Gómez M, Pérez-Lescure Picarzo J. Sepsis grave en urgencias (v.1.1/2009). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 15/11/2009; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La sepsis grave se define como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) provocado por una infección y que cursa condisfunción cardiovascular y/o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) o afectación de dos o más órganos (riñón, pulmón, hígado o sistema hematológico).

La causa más frecuente es la infección bacteriana, aunque también pueden producirla virus y hongos. Factores como la edad, enfermedades asociadas, estado inmunológico y vacunal y foco infeccioso asociado condicionan la etiología y el tratamiento antibiótico empírico inicial.

La presencia de fiebre1 y afectación del estado general, con decaimiento, mal color con mala perfusión, asociado o no a otros signos y síntomas como exantema petequial, cianosis o disminución del nivel de conciencia nos deben hacer pensar en este cuadro. La hipotensión es un signo tardío en la sepsis grave.

Además de iniciar el tratamiento antimicrobiano de forma empírica, es fundamental el tratamiento de soporte intentando anticiparse o tratar precozmente aquellas alteraciones desencadenadas por la excesiva respuesta inflamatoria que produce la infección en el paciente. El tratamiento con fluidos y drogas vasoactivas en la primera hora es decisiva para el pronóstico.


Criterios diagnósticos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
  • Alteración de la temperatura central (rectal/sublingual): ≥ 38,5 ºC ó < 36 ºC
  • Leucocitosis o leucopenia (en ausencia de tratamiento con quimioterapia) o más de un 10% de formas inmaduras
  • Taquicardia: FC > 2 DS para la edad, en ausencia de estímulo externo como dolor, fármacos...
  • Bradicardia (en menores de un año): FC < 1 DS para la edad, en ausencia de estímulo vagal, tratamiento con β-bloqueantes o cardiopatía congénita
  • Taquipnea (FR > 2 DS para la edad) o necesidad de ventilación mecánica (salvo debido a anestesia o enfermedad neuromuscular)
Para el diagnóstico de SRIS tiene que cumplir al menos 2 criterios, siendo uno de ellos la alteración de la temperatura o del número de leucocitos

Rango de valores de la frecuencia cardiaca (FC), respiratoria (FR) y recuento leucocitario para el diagnóstico de SRIS
Edad Frecuencia cardiaca (lpm) Frecuencia respiratoria (rpm) Número de leucocitos (x 1.000/ml)
Bradicardia Taquicardia
< 1 semana < 100 > 180 > 50 > 34
1 semana - 1 mes < 100 > 180 > 40 > 19,5 ó < 5
1 mes - 1 año < 90 > 180 > 34 > 17,5 ó < 5
2-5 años No aplicable > 140 > 22 > 15,5 ó < 6
6-12 años No aplicable > 130 > 18 > 13,5 ó < 4,5
13-18 años No aplicable > 110 > 14 > 11 ó < 4,5

Signos y síntomas2
  Precoces (shock caliente) Tardíos (shock frío)
Fiebre Sí Sí
Taquicardia Sí Sí
Taquipnea Sí Sí
Neurológico Irritabilidad/decaimiento Obnubilación
Relleno capilar Normal o lento (> 3 segundos) Lento (> 3 segundos)
Pulsos (saltones/débiles) Saltones Débiles
Oliguria Sí/No Sí
Extremidades Calientes Frías (piel moteada)
Hipotensión Sí/No Sí
Gradiente arterial (diferencia de TA sistólica-diastólica) Sí No (TA pinzada)

Microorganismos causales3
Edad Frecuentes Menos frecuentes
Recién nacido
  • Streptococcus agalactiae
  • Escherichia coli
  • Staphilococcus aureus, Klebsiella sp., Listeria monocytogenes, virus herpes, citomegalovirus
Lactantes (1-3 meses)
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Neisseria meningitidis
  • También los del periodo neonatal
  • Staphilococcus aureus
  • Salmonella enteritidis
Lactantes (> 3 meses) y niños
  • Neisseria meningitidis
  • Streptococcus pneumoniae
  • Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Salmonella enteritidis

Factores de riesgo4
  • Edad: cuanto más pequeño más riesgo de sepsis
  • Enfermedades crónicas: síndrome nefrótico, fibrosis quística, malnutrición, etc.
  • Malformaciones urinarias: reflujo vésicoureteral, estenosis de la unión pieloureteral grave
  • Inmunosupresión: congénita, oncológicos, VIH, tratamiento crónico con esteroides, asplenia, etc.
  • Portadores de sondas/catéteres: sonda vesical, derivación ventrículoperitoneal, catéter central
  • Pérdida de barreras naturales: piel, gastroenteritis por gérmenes enteroinvasivos, etc.
  • Contacto estrecho con infecciones transmisibles: enfermedad meningocócica

Abordaje inicial del tratamiento: estabilización del paciente
Medidas generales
  • Monitorización de constantes y funciones vitales: - Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, TA, saturación O2 - Diuresis, nivel de conciencia, perfusión periférica, reactividad y tamaño pupilar
  • Inicialmente se canalizarán dos vías periféricas y si no es posible por el estado del paciente, se canalizará una vía intraósea
  • Pruebas complementarias5: - Hemograma, PrCR, PCT, estudio de coagulación, hemocultivo, pruebas cruzadas, asometría
Soporte respiratorio
  • Administrar siempre oxígeno con gafas nasales o mascarilla si mantiene una respiración espontánea eficaz, con el fin de mantener adecuada oxigenación en órganos vitales6
  • Intubación en caso de hipoxemia y/o hipoventilación a pesar de la administración de oxígeno, disminución del nivel de conciencia o shock persistente
Soporte hemodinámico
  • Es fundamental reestablecer la volemia precozmente. Iniciar expansión con suero salino fisiológico a 20 ml/kg IV en 15-30 minutos y repetir hasta que se consiga normalizar la tensión arterial (objetivo: TAS > p5), siempre que no exista fallo cardiaco
  • Se considera shock séptico cuando no se consigue mejorar la situación hemodinámica con expansión de volumen a 40 ml/kg en una hora o precisa tratamiento inotrópico
  • El tratamiento inotrópico se iniciará con dopamina (o dobutamina) y si no mejora la hipotensión se añadirá adrenalina (shock frío) o noradrenalina (shock caliente)

Hipotensión (tensión arterial sistólica por debajo del P5)
Edad TAS (tensión arterial sistólica)
Neonato a término (0 a 28 días) < 60 mm Hg
Lactantes (1 a 12 meses) < 70 mm Hg
Niños (1 a 10 años) < 70 mm Hg + (2 x edad en años)
Niños > 10 años < 90 mm Hg

Soporte hemodinámico: drogas inotrópicas
Fármaco (presentación) Dosis (mcg/kg/minuto) Preparación
Dopamina
(200 mg/5 ml: 1 ml = 40 mg) (200 mg/10 ml: 1 ml = 20 mg)		 3-20 Kg x 3 = mg de droga a diluir hasta 50 ml de SG 5%
1 ml/hora = 1 mcg/kg/minuto
Ritmo inicial: 10 ml/hora, IV (10 mcg/kg/minuto)
Dobutamina
(250 mg/5 ml: 1 ml = 12,5 mg)		 5-20
Adrenalina
(1 mg = 1 ml)		 0,1-2 Kg x 0,3 = mg de droga a diluir hasta 50 ml de SG 5% 1 ml/hora = 0,1 mcg/kg/minuto
Ritmo inicial: 1 ml/hora, IV (0,1 mcg/kg/minuto)
Noradrenalina
(1 mg = 1 ml)		 0,05-1

Antibióticos empíricos en urgencias7
Edad Meningitis Sepsis
0-1 mes Ampicilina 200 mg/kg/día, IV, c/6h
+
 Cefotaxima 200 mg/kg/día; IV, c/6h		 Ampicilina 200 mg/kg/día, IV, c/6h
+
Gentamicina 5 mg/kg/día, IV, c/24h
1-3 meses Ampicilina 200 mg/kg/día, IV, c/6h
+
 Cefotaxima 200 mg/kg/día, IV, c/6h		 Ampicilina 200 mg/kg/día, IV, c/6h
+
Cefotaxima 200 mg/kg/día, IV, c/6h
> 3 meses Según tinción Gram Gram (+) o desconocido:
Cefotaxima 300 mg/kg/día, IV, c/6h
+
Vancomicina 60 mg/kg/día, IV, c/6h		 Cefotaxima 200 mg/kg/día, IV, c/6h
ó
Ceftriaxona 100 mg/Kg/día, IV, c/24h
Gram (-)*:
Cefotaxima 200 mg/kg/día, IV, c/6h
* Si sospecha de meningitis por H. influenzae y a valorar en la neumocócica: dexametasona 0,15 mg/kg/6h, 2 días, si es posible administrar la primera dosis 30 minutos antes del tratamiento antibiótico. Si éste se ha iniciado, administrar la dexametasona tan pronto como sea posible

Tratamiento en situaciones especiales
Factor de riesgo Microorganismos Tratamiento empírico (IV)
Neonato8 Virus Herpes simplex
  • Aciclovir 20 mg/kg/dosis, c/8h
Portador de catéter central S. aureus, S. epidermidis, enterococos, Gram negativos, Candida sp.
  • Vancomicina 40 mg/kg/día, c/6h
    +
    Cefotaxima 200 mg/kg/día, c/6h (y/o amikacina 15 mg/kg/día, c/24h)
  • Retirar catéter tan pronto como se pueda
Paciente con sonda vesical E. coli, P. aeruginosa, Candida sp.
  • Ceftazidima 150 mg/kg/día, c/8h
  • Si sospecha cándida: anfotericina liposomal/complejo lipídico 5 mg/kg/día, c/24h
Neutropenia S. viridans, S. epidermidis, S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Candida sp., Aspergillus, virus respiratorios
  • Meropenem 60 mg/kg/día, c/8h + vancomicina 40 mg/kg/día, c/6h
  • Si dolor abdominal asociar metronidazol 30 mg/kg/día, c/8h
Síndrome nefrótico S. pneumoniae
  • Cefotaxima 200 mg/kg/día, c/6h ó ceftriaxona 100 mg/kg/día, c/24h
Anemia de células falciformes o asplenia S. pneumoniae, Salmonella sp.
Fibrosis quística P. aeruginosa
  • Ceftazidima 150 mg/kg/día, c/8h ó meropenem 60 mg/kg/día, c/8h + Amikacina 15mg/kg/día, c/24h
Cirugía abdominal Gram negativos, anaerobios
  • Meropenem 60 mg/kg/día, c/8h + amikacina 15 mg/kg/día, c/24h
    ó
    Cefotaxima 200 mg/kg/día, c/6h + metronidazol 30 mg/kg/día, c/8h (ó clindamicina 20-40 mg/kg/día, c/8h)
Síndrome de shock tóxico9 S. aureus
  • Cloxacilina 150 mg/kg/día, c/6h10
    + clindamicina 30-40 mg/kg/día, c/8h
Síndrome de shock tóxico11 S. pyogenes
  • Penicilina G 25.000-50.000 U/kg/dosis, c/6 horas + clindamicina 30-40 mg/kg/día, c/8h

Referencias bibliográficas
  • Casado J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon; 2007.
  • Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et all. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2008;36:296-327.
  • Goldstein B, Goroir B, Randoloph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:2-8.
  • Khilnani P, Deopujari S, Carcillo J. Recent advances in sepsis and septic shock. Indian J Pediatr. 2008;75 (8):821-30.

Abreviaturas: DS: desviación estándar. FC: frecuencia cardiaca. FR: frecuencia respiratoria. IV: vía intravenosa. PCT: procalcitonina. PrCR: proteína C reactiva. SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo. TA: tensión arterial. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. SST: Síndrome de shock tóxico.

Notas aclaratorias

1 En el neonato o lactante pequeño: fiebre o hipotermia.

2 El paciente presentará signos y síntomas sugestivos de sepsis y otros asociados a posibles focos infecciosos que pueden actuar como puerta de entrada de la infección.

3 En caso de que el paciente tenga algún factor de riesgo puede cambiar la etiología y por tanto el tratamiento antibiótico inicial (ver en tabla de tratamiento de pacientes con factores de riesgo).

4 Los factores de riesgo predisponen para desarrollar un cuadro de sepsis cuando se produce una infección.

5 La obtención de muestras para las pruebas analíticas no deben retrasar las medidas del soporte respiratorio, circulatorio y los antibióticos empíricos.

6 Mantener saturación transcutánea de oxígeno > 95%.

7 Una vez que se ha iniciado el proceso de estabilización se administrará el tratamiento antibiótico tras haber extraído muestras para cultivo, si es posible. No demorar el inicio de la antibioterapia por intentar recoger las muestras para el estudio microbiológico. Tratar inicialmente como meningitis si hay sospecha y se obtiene un LCR hemático o en los casos en los que la gravedad del paciente contraindique la realización de punción lumbar inicialmente.

8 Neonato con fiebre, convulsiones o historia materna de herpes (presente en 30% de casos). LCR con linfocitosis o aumento de hematíes en punción no traumática.

9 Uso de tampones vaginales en mujeres adolescentes o infecciones focales (absceso).

10 Valorar incluir vancomicina si hay una prevalencia elevada de S. aureus meticilina resistente.

11 Varicela, diabetes o cardiopatía.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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