Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Tosferina / Síndrome pertusoide


Fecha de actualización: 19/02/2025
(V.3.0/2025)

Cita sugerida: Román Villaizán ML, Camacho Arias M, Ruiz Contreras J. Tosferina / Síndrome pertusoide (v 2.0/ 2025). En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en https://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave
  • El síndrome pertusoide es un cuadro clínico caracterizado por accesos paroxísticos de tos que lo diferencian de otras infecciones. Incluye la tosferina, causada por la Bordetella pertussis y cuadros producidos por otros agentes que simulan la clínica de la tosferina, y que son por lo general, más leves.
  • El agente más importante del síndrome pertusoide es la Bordetella pertussis. La infección, altamente contagiosa, se transmite por vía aérea, por contacto directo con las secreciones de las personas infectadas o por diseminación de gotas a través del aire. El período de incubación varía entre 6 y 20 días con una duración media de 7 - 10 días.
  • El periodo de contagio dura aproximadamente 21 días desde el comienzo de la fase catarral o hasta 5 días después de empezar con un tratamiento antibiótico eficaz. La mayor tasa de contagio se produce durante la fase catarral y primeras semanas de la fase paroxística.
  • Ni la inmunidad inducida por la vacuna (entre 5,5 y 7 años en el caso de la acelular), ni la adquirida tras padecer la enfermedad proporcionan una protección de por vida.
  • Los casos se distribuyen principalmente en dos grupos de edad: lactantes menores de 6 meses que no han sido vacunados o que lo han sido parcialmente, y adolescentes y adultos jóvenes, que constituyen el reservorio principal de la enfermedad.
  • El cuadro clínico clásicamente se divide en 3 fases:
    • Fase catarral o prodrómica: dura 1-2 semanas; cursa con rinorrea, tos escasa y temperatura normal, aunque puede existir fiebre de bajo grado.
    • Fase paroxística: la tos va en aumento y adquiere la característica pertusoide, que consiste en accesos de 5-10 episodios de tos en una misma espiración, seguidos, o no, de un estridor inspiratorio típico, conocido como gallo. La tos suele ser emetizante y a veces cianosante. Los accesos tienen inicialmente un predominio nocturno, con un aumento progresivo de la frecuencia e intensidad a lo largo del día. Puede persistir entre 2-8 semanas. El niño suele mostrarse aparentemente bien en los períodos intercríticos.
    • Fase de convalecencia: suele durar 2-4 semanas más; se produce la desaparición gradual de la clínica hasta su resolución.
  • En niños mayores de un año, adultos y adolescentes, que ya han recibido varias dosis de vacuna, la clínica puede ser leve e inespecífica, indistinguible de otros procesos respiratorios. El diagnóstico requiere una alta sospecha en estos casos, por lo que, cualquier tos prolongada, en accesos, emetizante, de predominio nocturno, sin componente asmático asociado, debería considerarse como una posible tosferina.
  • En los lactantes más pequeños la clínica puede caracterizarse por episodios de apnea y cianosis. Es necesario plantearse la tosferina en el diagnóstico diferencial de los "eventos breves, resueltos e inexplicados" (BRUE, acrónimo en inglés). En este grupo de edad se debe considerar la coinfección con otros virus estacionales, como el VRS.
  • El grupo con mayor riesgo de complicaciones y mortalidad son los menores de 6 meses, especialmente los menores de 3 cuyas madres no han recibido vacuna frente a tosferina en el embarazo.
  • Las principales complicaciones son la neumonía, la afectación neurológica (encefalitis o convulsiones) y la deshidratación secundaria a los vómitos. La complicación más grave se conoce como “tosferina maligna”. Ocurre principalmente en lactantes pequeños y ocasiona una alta tasa de mortalidad. Cursa con insuficiencia respiratoria progresiva e hiperleucocitosis extrema, que conduce a una hipertensión pulmonar refractaria a los tratamientos convencionales y al fallo multiorgánico. La taquicardia es un dato valioso para valorar la gravedad de la enfermedad, ya que puede preceder a la hipertensión pulmonar.
  • La tosferina es una enfermedad de declaración obligatoria.
  • Mantiene un patrón epidémico cíclico, con picos de incidencia cada 3-5 años. La anterior onda epidémica en España alcanzó su pico en 2015 con 19,9 casos por 100.000 habitantes. Durante el periodo pandémico 2020-2022 la incidencia se redujo drásticamente. Sin embargo, desde mediados del año 2023 la enfermedad ha experimentado un rápido crecimiento marcando el inicio de una nueva onda epidémica. La incidencia estimada entre enero y julio de 2024 ha sido de 97,5 casos por 100.000 habitantes, muy por encima de la registrada en el año 2023 (5,78 casos por 100.000 habitantes). El 63,9% de los casos han ocurrido en menores de 15 años; el grupo con más casos es el de 10 a 14 años, con el 33,3% del total, seguido del grupo de 5 a 9 años, con el 18,5% de los casos.

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: se ha actualizado la profilaxis post exposición, se ha revisado y actualizado la bibliografía con modificaciones a lo largo del tema.

MICROORGANISMOS CAUSALES

Frecuentes

Menos frecuentes

Bordetella pertussis

Bordetella parapertussis

Bordetella bronchiseptica

Bordetella holmesii

OTROS MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SÍNDROME PERTUSOIDE

Chlamydia pneumoniae1

Mycoplasma pneumoniae1

Chlamydia trachomatis2

Adenovirus3

Virus influenza y Parainfluenza3

Virus respiratorio sincitial3

 

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS

TÉCNICA DE ESTUDIO

MICROORGANISMOS DETECTADOS

CONSIDERACIONES EN EL DIAGNÓSTICO DE BORDETELLA4

PCR*

Técnica diagnóstica de elección

Bordetella pertussis Bordetella parapertussis
  • Alta sensibilidad (90.7-97%) y buena especificidad (88-98%) para el diagnóstico de Bordetella pertussis
  • La sensibilidad disminuye a partir de la tercera semana desde el inicio de los síntomas, aunque puede ser útil hasta la cuarta semana
  • Mayor rapidez que el cultivo
  • Requerimientos de transporte menos estrictos. Importante la técnica de recogida de la muestra
  • No requiere la presencia de microorganismos viables. Útil cuando se ha comenzado con el tratamiento antibiótico
  • La PCR convencional para detección de Bordetella es más sensible que los paneles PCR múltiple
  • Susceptible a contaminación accidental, especialmente en brotes

Panel de virus respiratorios: Adenovirus, VRS, Influenza y Parainfluenza.

 

Cultivo*

Bordetella pertussis

Chlamydia trachomatis
  • Gold standard en el diagnóstico de Bordetella Pertussis
  • Alta especificidad (100%), baja sensibilidad (58-64%)
  • Más eficaz en fases precoces de la enfermedad (dos primeras semanas). La sensibilidad disminuye a medida que pasa el tiempo desde el comienzo de la enfermedad
  • Requiere procesamiento rápido y tiempo de incubación prolongado
  • Puede ser negativo en caso de tratamiento antibiótico previo

*Toma y transporte de las muestras.

  • La muestra óptima son las secreciones de la nasofaringe posterior obtenidas por aspiración (método de elección por obtener mayor número de microorganismos) o mediante torunda.
  • Las muestras nasofaríngeas para PCR y/o cultivo deben obtenerse con hisopos de Dacron, rayón o nylon y deben ser finos y flexibles.
  • Los hisopos de algodón o con alginato de calcio no son adecuados para la técnica PCR.
  • Deben ser transportados en medio de AMIES o medio de Stuart. En el caso de que la muestra solo se utilice para PCR, puede enviarse en medio transparente.

Serologías

Bordetella pertussis
  • Poco utilizado en la práctica clínica
  • Permite diagnóstico en fases tardías. En general, es más útil entre dos y ocho semanas después del inicio de la tos. Un único título alto de anticuerpos por encima de un umbral designado por el laboratorio, puede ser suficiente para el diagnóstico
  • Evidencia indirecta de infección
  • Dificultades para la interpretación. En ocasiones no permite distinguir la infección natural de la respuesta generada por la vacuna
  • Especialmente útil en niños mayores que no se hayan vacunado en el último año

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

 

OTROS ESTUDIOS

 

Indicados en la evaluación inicial

Indicado en situaciones especiales5

Laboratorio

No se precisan estudios complementarios salvo sospecha de complicaciones o mala evolución
  • Hemograma6
  • Proteína C reactiva
  • Perfil hepatorrenal con iones

Pruebas de imagen
  • Radiografía de tórax7

 

Definición de casos

Caso sospechoso

Cuadro clínico compatible con tosferina

Caso probable

Cuadro clínico compatible y vínculo epidemiológico con un caso confirmado

Caso confirmado

Cuadro clínico compatible junto con un aislamiento microbiológico positivo

 

INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO
  • Lactantes menores de 6 meses (especialmente los prematuros)
  • Pacientes con enfermedad de base
  • Crisis de cianosis o apneas
  • Neumonía/atelectasia
  • Dificultades para la alimentación
  • Insuficiencia respiratoria y/o taquicardia sinusal desproporcionada
  • Leucocitosis > 20000 células/μl
  • Shock cardiogénico
  • Convulsiones, alteración del nivel de conciencia

 

TRATAMIENTO

1. TRATAMIENTO antibiótico

Objetivos
  • Precoz

(<21 días desde el inicio)
  • Iniciar lo antes posible para evitar la transmisión
  • Acortar la duración
  • Reducir la intensidad de los síntomas
  • Pasados 21 días del inicio
  • No cambia el curso de la enfermedad
  • Parece disminuir la tasa de contagio

 

Antibiótico

Posología

Comentario

Azitromicina**

< 6 meses: 10 mg/kg/día VO, en 1 dosis, 5 días

>6 meses: 1º día: 10 mg/kg/día

(máx: 500 mg/día) 2º-5º día: 5 mg/kg/día (máx: 250 mg/día) VO

Adolescentes y adultos: 1º día: 500 mg/día. 2º-5º día: 250 mg/día VO
  • Tratamiento de elección
  • Puede administrarse en menores de 1 mes

Eritromicina**

40 mg/kg/día (máximo 2 g/día),

VO, en 3-4 dosis, 14 días

 

Adolescentes y adultos: 2 gramos/día repartido en 4 dosis, 7 días VO

  • No indicado en niños menores de 1 mes (asociación con estenosis hipertrófica del píloro)
  • Único macrólido recomendado en embarazadas

Claritromicina

Claritromicina 15 mg/kg/día (máximo 1 g/día), VO, en 2 dosis, 7 días

Adolescentes y adultos: 500 mg 2 veces al día, 7 días VO
  • No indicada en menores de 1 mes

Cotrimoxazol**

Cotrimoxazol (Trimetoprim 8 mg/kg + Sulfametoxazol 40 mg/kg/día), VO, en 2 dosis, 14 días

Adolescentes y adultos: TMP 320 mg/día, SMX 1 600 mg/día en 2 dosis, 14 días
  • Alternativa al tratamiento en caso de alergia a macrólidos
  • Contraindicado en menores de 2 meses. Su eficacia no ha sido demostrada y riesgo de kernicterus
  • Contraindicado en la gestación

**Se incluyen en la tabla las pautas recomendadas por SEIP

  Según Protocolo de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica julio 2024:

  • azitromicina 10 mg/kg/día, (máx 500 mg/día) 3 días
  • eritromicina, 7 días
    • niños entre 1 mes y 23 meses: 125mg cuatro veces al día durante 7 días
    • 2-7 años: 250 mg cuatro veces al día durante 7 días
    • 8-17 años y adultos: 500 mg cuatro veces al día durante 7 días
  • claritromicina, 7 días
  • cotrimoxazol, 7 días

2. Otros tratamientos
  • Ningún tratamiento sintomático (broncodilatadores, corticoides, antihistamínicos y antitusivos) ha demostrado utilidad en el alivio de la tos o la prevención de complicaciones

3. Prevención del contagio (casos probables o confirmados)
  • Ámbito comunitario
  • Evitar interacción social durante 5 días siguientes al inicio de tratamiento (o 21 días en casos no tratados). Deberán excluirse de los ámbitos donde haya población de riesgo
  • Medidas preventivas habituales de higiene respiratoria
  • Ámbito hospitalario
  • Aislamiento de transmisión por gotas
  • Medidas preventivas habituales
  • Hasta los 5 días de tratamiento o 21 días tras el inicio de los síntomas en pacientes no tratados

 

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN

1. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
  • Objetivo: evitar la transmisión a personas en riesgo de sufrir una tosferina grave
  • Indicación: solo en contactos estrechos* que, además, pertenezcan a un grupo prioritario de actuación**, independientemente de su estado vacunal salvo en la embarazada de >32 semanas de gestación que ha recibido vacunación, al menos, una semana antes de la exposición
  • El contacto debe haberse producido dentro del periodo de contagiosidad del caso índice
  • Los antibióticos, las pautas y las dosis recomendadas para la profilaxis de los contactos son los mismos que los recomendados para el tratamiento de la enfermedad

*CONTACTOS ESTRECHOS8
  • Convivientes en un mismo domicilio
  • Recién nacidos hijos de mujeres con tosferina que sean infecciosas en el momento del parto
  • Contacto directo, cara a cara con un caso sintomático
  • Contacto directo, no protegido, con secreciones respiratorias orales o nasales de un caso sintomático9
  • Personas que han compartido un espacio cerrado durante al menos una hora con un caso sintomático10

**GRUPO PRIORITARIO DE ACTUACIÓN
  • Personas con alto riesgo de sufrir complicaciones o una tosferina grave11
  • Lactantes <2 meses de edad nacidos con < 32 semanas de gestación o nacidos a término.
  • Lactantes de 2-11 meses que no hayan recibido tres dosis de la vacuna12
  • Personas que pueden transmitir la infección a personas de alto riesgo
  • Mujeres embarazadas en el último trimestre de gestación (> 32 semanas) no vacunada o vacunada hace menos de una semana.
  • Convivientes de personas de alto riesgo.
  • Personal sanitario de las unidades de neonatología, obstetricia o sus áreas de urgencias.
  • Personas que regularmente están en contacto con menores de un año.

2. Otras medidas
  • No se recomienda quimioprofilaxis en contactos estrechos que no pertenezcan a un grupo prioritario de actuación.
  • No se recomienda la exclusión de los contactos asintomáticos de un caso de tosferina.
  • A los contactos a los que se haya recomendado profilaxis se les revisará y actualizará su calendario vacunal. La vacunación no tiene efectos sobre el curso natural de la enfermedad.

3. REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL ESTADO VACUNAL DE CASOS Y CONTACTOS ESTRECHOS

 

Contactos menores de 7 años

Lactantes menores de 2 meses
  • Se podrá administrar la primera dosis a partir de las 6 semanas de vida.

Lactantes de 2 a 11 meses
  • Se recomienda adelantar la pauta de vacunación cuando solo hayan recibido una o dos dosis; esta dosis se administrará a las 4 semanas de la última dosis administrada. Posteriormente debe recibir la dosis de refuerzo de la vacuna hexavalente 6 meses después de esta administrada

Niños de 12 meses a 7 años
  • Completar la pauta si tienen vacunación incompleta para su edad13

Contactos mayores de 7 años

Niños y adolescentes en los que hayan pasado más de 5 años desde la última dosis de recuerdo
  • Administrar una dosis de recuerdo con Tdpa14

Adultos en los que hayan pasado más de 5 años desde la última dosis de la vacuna

  • Administrar una dosis de recuerdo con Tdpa

Embarazadas
  • Si > 32 semanas de gestación, si no se ha vacunado previamente en la semana 27 ó 28 se administrará una dosis de Tdpa lo antes posible
  • En caso de contacto estrecho y amenaza de parto prematuro se vacunará cuanto antes

 

Vacunación en embarazadas
  • Recomendada en el tercer trimestre de gestación como medida más efectiva para prevenir la enfermedad en lactantes menores de 3 meses.
  • Los anticuerpos adquiridos por la madre atraviesan la placenta a partir del tercer trimestre de gestación, protegiendo al recién nacido las primeras semanas de vida hasta que inicie la primovacunación.
  • La vida media de los anticuerpos transferidos es de unas 6 semanas.
  • En España desde 2016 la vacunación se realiza en todas las comunidades autónomas.
  • En 2023 se alcanzó una cobertura vacunal del 87,58%, con una efectividad para prevenir la hospitalización en torno al 90%.

Momento
  • Entre la semana 27 y 36 de gestación, preferiblemente en las semanas 27 ó 28 porque es el momento en que se transfiere mayor cantidad de anticuerpos al feto.
  • Posible adelantar a la semana 20 si hay amenaza de parto prematuro. En este caso no será necesario administrar otra dosis en la semana 27 o 28.
  • Debe administrarse en cada gestación.

Vacuna
  • Una dosis de dTpa.

 

Referencias bibliográficas

Abreviaturas: CAV-AEP: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. CDC: Centers for Disease Control and Prevention DTP: vacuna contra la difteria, tétanos y tosferina. DTPa- VPI: vacuna contra la difteria, tétanos y tosferina acelular, con polio inactivada. dTpa: vacuna contra la difteria y tosferina acelular de baja carga antigénica y tétanos. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. SEIP: Sociedad Española de Infectología Pediátrica. TMP: trimetoprim. SMX: sulfametoxazol.

Notas aclaratorias

1Más frecuente en niños entre 5 y 15 años de edad.

2Infección adquirida en el canal del parto. El cuadro más típico es una neumonitis afebril en niños menores de 6 meses, que presentan tos repetitiva, a veces en accesos, taquipnea e hiperinsuflación en la radiografía de tórax. Ocasionalmente produce pausas de apnea. En sangre periférica puede haber hipergammaglobulinemia, sobre todo aumento de la IgM y eosinofilia, no obstante, su ausencia no descarta la enfermedad.

3En estas infecciones víricas se han descrito cuadros de tos pertusoide / paroxística como parte de un cuadro postviral. Los virus respiratorios se identifican frecuentemente en lactantes con sospecha de tosferina, bien aislados o en coinfección con otros virus o con B. pertussis, por lo que su aislamiento no excluye el diagnóstico de tosferina. Entre ellos, destacan el VRS, adenovirus, virus parainfluenza e influenza A y B, rinovirus y metapneumovirus humano, así como SARS-CoV-2.

4Su sensibilidad y especificidad depende de diversos factores como la fase de la enfermedad, la calidad de la muestra, el correcto y rápido procesamiento, la inmunización recibida o la administración previa de antibióticos.

5Indicadas en caso de afectación importante, lactantes con pausas de apnea o cianosis o dudas diagnósticas.

6Un hemograma con leucocitosis debida a linfocitosis es sugestivo de tosferina, especialmente en niños mayores. En los casos más graves, en lactantes, puede haber reacciones leucemoides con cifras de linfocitos de varias decenas de miles. Las infecciones por adenovirus pueden cursar con leucocitosis y neutrofilia, o con leucopenia. La infección por Chlamydia trachomatis puede cursar con eosinofilia.

7La radiografía de tórax no es necesaria en la mayoría de los casos. Se solicita si la evolución es desfavorable y hay sospecha de complicaciones. Los hallazgos son inespecíficos en las traquebronquitis no complicadas y suelen mostrar un patrón de refuerzo hiliar. En la infección por Chlamydia trachomatis se aprecia un patrón difuso bilateral con atrapamiento de aire.

8Teniendo en cuenta que los enfermos de tosferina son contagiosos hasta 5 días después del inicio del tratamiento antibiótico, o hasta 21 días desde el inicio de los síntomas si no se ha completado el tratamiento.

9Tos explosiva o estornudo en la cara, compartir alimentos o cubiertos, besos, resucitación boca a boca o realizar exploraciones clínicas de nariz y garganta.

10Otros contactos, como los contactos en el trabajo o asistir al mismo colegio, generalmente no se consideran contactos estrechos, aunque se debería evaluar cada situación particular, sobre todo cuando entre ellos haya contactos de alto riesgo.

11El CAV-AEP recomienda también administrar quimioprofilaxis en embarazadas en las últimas 3 semanas de gestación, los niños no vacunados o incompletamente vacunados, y personas con inmunodepresión o con enfermedades crónicas, como asma, fibrosis quística o cardiopatías congénitas.

12Teniendo en cuenta que una dosis administrada solo se considera válida si han transcurrido al menos dos semanas entre la administración de la vacuna y la exposición.

13Aquellos que hayan recibido la cuarta dosis de una pauta 3+1 o la tercera dosis de una pauta 2+1 hace más de 3 años, y que por edad no hayan recibido todavía la dosis de los 6 años, se les debe administrar una dosis de refuerzo con Tdpa si la pauta fue 3+1, o con DTPa-VPI si fue 2+1. Esta dosis, si se administra por encima de los 4 años, hace innecesaria administrar posteriormente la dosis correspondiente a los 6 años.

14Esta dosis, si se administra con 10 o más años, hace innecesaria la dosis habitual a los 14-16 años.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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