Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Orquiepididimitis aguda


Fecha de actualización: 27/09/2019
(V.3.0/2019)

Cita sugerida: Villares Alonso R, Jiménez Jiménez JI. Orquiepididimitis aguda (v.3.0/2019). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 27/09/2019; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La epididimitis es un proceso infeccioso o inflamatorio limitado al epidídimo que en ocasiones puede extenderse al testículo, hablándose entonces de orquiepididimitis. Habitualmente es unilateral.

En investigaciones que emplean técnicas diagnósticas por imagen de gran poder resolutivo, se ha visto que la orquiepididimitis en la edad prepuberal es un proceso casi tan prevalente como la torsión testicular. Es más frecuente en menores de 5 años y en mayores de 10 años, siendo rara entre ambas edades. La etiopatogenia es distinta en los varones sexualmente activos1. La sintomatología2 es similar a la de la torsión testicular, por lo que siempre habrá que pensar en este proceso en el diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo.


Cambios más importantes respecto a la versión anterior: tras hacer una revisión bibliográfica, se han introducido cambios en los microorganismos causales y en el tratamiento antimicrobiano empírico.

Microorganismos causales
Situación clínica Frecuentes Menos frecuentes Raros
Adolescentes y jóvenes Varón sexualmente activo3
  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrhoeae
  • E. coli4
  • Ureaplasma
  • Enterovirus
  • Citomegalovirus
  • Cryptococcus sp5
  • Haemophilus influenzae
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Virus de la varicela
  • Virus vacunal de la parotiditis
Sin antecedentes de actividad sexual
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Enterovirus
  • Adenovirus
  • E. coli y otras enterobacterias6
  • Virus de la parotiditis7
  • Staphylococcus aureus
  • P. aeruginosa
Niños

Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales
Laboratorio
  • Sistemático de orina8
  • Hemograma, PrCR si fiebre
Microbiología
  • Urocultivo9
  • Secreción uretral10: cultivo y Gram, PCR para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
  • Hemocultivo
  • Serología de virus11
  • Punción aspirativa del epidídimo12
  • Tinción de Ziehl y cultivo en medio para micobacterias13
  • Test de lúes y VIH14
Imagen  
  • Ecografía testicular con doppler15
  • Ecografía renal y vesical (o urografía IV) y valorar cistouretrografía miccional16
Otros  
  • Estudio urodinámico17

Indicaciones de ingreso hospitalario
  • Gran afectación del estado general, sepsis
  • Enfermedad de base grave
  • Sospecha de no cumplimiento terapéutico

Tratamiento antimicrobiano empírico
Situación Tratamiento de elección Alternativas
Epididimitis u orquiepididimitis en adolescentes y jóvenes sexualmente activos (probable causa bacteriana)
  • Sospecha Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrheae
  • Ceftriaxona (250 mg, 1 dosis, IV/IM, 1 día) + doxiciclina (100 mg/12 horas, VO, 7 días) o Azitromicina 1g dosis única
  • En mayores de 18 años de edad, baja sospecha de N. gonorrea18 o si alergia a cefalosporinas o tetraciclinas: ofloxacino (300-400 mg/12 horas, VO, 10 días) ó levofloxacino (500 mg/día, VO, 10 días)
  • Sospecha organismos entéricos
  • Ofloxacino (300-400 mg/12 horas, VO, 10 días) ó levofloxacino (500 mg/día, VO, 10 días)
 
Epididimitis u orquiepididimitis en adolescentes y jóvenes sin el antecedente de relación sexual, o niños con sospecha de causa bacteriana
  • Probable causa bacteriana
  • Uno de los siguientes (10 días):
    • Cefixima: 8 mg/kg/día, en 1-2 dosis, VO
    • Cefuroxima/axetil: 30 mg/kg/día, en 2 dosis, VO
    • Amoxicilina/ clavulánico (4:1): 40 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis, VO
  • Alternativas para los antibióticos orales (10 días):
    • Cotrimoxazol19: 6-12 mg de TMP/kg/día, en 2 dosis, VO
    • Cefalexina: 25-50 mg/kg/día, en 4 dosis, VO20
    • En mayores de 18 años de edad: ciprofloxacino21 (400 mg/12 horas, IV ó 500-750 mg/12 horas, VO), u ofloxacino (300-400 mg/12 horas, VO)
  • Niños/adolescentes con indicaciones de ingreso inicial:
    • Ceftriaxona (50-75 mg/kg/día, en 1-2 dosis, IV/IM) o cefotaxima (100-150 mg/kg/día, en 3 dosis, IV), 7-10 días, seguido de cefixima (o cefuroxima o amoxicilina/ácido clavulánico), VO, hasta 4 semanas de duración total
Orquitis (u orquiepididimitis) en niños prepúberes, de probable causa viral No indicado Igual que en casos de adolescentes sin actividad sexual y niños, con infección de probable causa bacteriana22

Otras medidas terapéuticas
  • Medidas generales: reposo, frío local, suspensorio escrotal, antiinflamatorios/analgésicos23
  • Adolescentes y jóvenes: deben recibir tratamiento las parejas sexuales de los últimos 2 meses y evitar el coito sin preservativo hasta finalizar el tratamiento
  • Ante una mala respuesta terapéutica (no mejoría tras tres días de tratamiento) se debe descartar la existencia de un absceso

Referencias bibliográficas
  1. Brenner JS, Ojo A. Causes of scrotal pain in children and adolescents. In: Rose, BD (Ed). UpToDate v16.2. Wellesley, MA: UpToDate; 2019. [actualizado el 26/06/2018; consultado el 04/05/2019]. Disponible en: www.uptodate.com
  2. Evaluation of scrotal pain or swelling in children and adolescents. In: Rose, BD (Ed). UpToDate v16.2. Wellesley, MA: UpToDate; 2019. [actualizado el 07/08/2017; consultado el 04/05/2019]. Disponible en:  www.uptodate.com
  3. Corretger JM, van Esso D. Epididimitis y orquitis. En: De Arístegui J, Corretger JM, Fortuny C, Gatell JM, Mensa J, eds. Guía de Terapéutica antimicrobiana en Pediatría 2007-08. 2ª edición. Madrid: Ediciones Antares, SCP; 2007. p. 71-73. [consultado el 04/05/2019]
  4. Dairiki LM. Infection and inflammation of the pediatric genitourinary tract. In: Campbell-Walsh Urology. 10th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 3117-8. [consultado el 04/05/2019]
  5. Bonkat, R. Pickard, R. Bartoletti et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2018. [actualizado en 03/2018; consultado el 04/03/2019]. Disponible en: https://uroweb.org/guideline/urological-infections/
  6. Radmayr, G. Bogaert, H.S. Dogan et al. Guidelines on Paediatric Urology. European Society for Paediatric Urology, European Association of Urology, 2018. [actualizado en 03/2018; consultado el 04/03/2019]. Disponible en:  https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/
  7. Navío Niño S. Uretritis. Epididimitis. Vaginitis.En: Navío Niño S. Patología urológica infecciosa. Madrid: Grupo Aula Médica; 1999. p. 166-172.
  8. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015;64(No. RR-3): 1-137. [actualizado el 04/12/2016; consultado el 04/05/2019] Disponible en:  www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5511a1.htm
  9. Gracia Romero J, González Ruiz Y. El pediatra ante los procesos más frecuentes de Urología pediátrica. En: AEPap (ed.). Curso de actualización Pediatría 2017 [consultado el 12/06/2019]. Madrid: Lúa Ediciones 3.0;2017.p.183-94
  10. Guía de uso de antimicrobianos en niños en tratamiento ambulatorio v1. Madrid: Consejería de Sanidad, Servicio Madrileño de Salud; Enero 2019 (consultado el 12/06/2019). Disponible en: www.madrid.org/bvirtual/BVCM020261.pdf
  11. Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes. Grupo de expertos del grupo de estudio de SIDA de la SEIMC (GESIDA), Secretaria del Plan Nacional sobre el SIDA (SPNS), Grupo de estudio de ITS de la SEIMC (GEITS), Grupo español para la investigación de las enfermedades de transmisión sexual de la Academia Española de Dermatología y Venerología y de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Marzo 2017 [consultado el 12/06/2019]. Disponible en: https://seimc.org/contenidos/gruposdeestudio/geits/pcientifica/documentos/geits-dc-ITS-201703.pdf

Abreviaturas: IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. PCR: reacción de la polimerasa en cadena. PrCR: proteína C reactiva. TMP: trimetoprim. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VO: vía oral.

Notas aclaratorias

1  La relación entre la epididimitis y alteraciones anatómicas del aparato urinario en menores de 5 años es clara (válvulas uretrales, estenosis de uretra o de meato, ectopia ureteral). Sin embargo, en prepúberes, diversos estudios han demostrado trastornos urodinámicos de inestabilidad vesical y disinergia como causa de infecciones urinarias recurrentes que podrían explicar la mayor incidencia de epididimitis en estas edades. En los varones sexualmente activos se implican como agentes causales los gérmenes transmitidos por contacto sexual.

2  Afectación del estado general con molestias de tipo tensión-dolor del hemiescroto correspondiente que se irradian por el trayecto del cordón a la parte baja del hemiabdomen. Frecuentemente existe fiebre y escalofríos. A veces existe disuria y polaquiuria. El epidídimo y/o el testículo es doloroso a la palpación y está aumentado de tamaño. El dolor aumenta llamativamente con las maniobras exploratorias y puede disminuir elevando el escroto (signo de Prehn) a diferencia de la torsión. En ésta, el testículo suele adoptar una posición anómala y el reflejo cremastérico está ausente, a diferencia de la orquiepididimitis. Hay piuria y/o leucocitosis periférica entre el 17 y el 76% de los casos, que raramente aparecen en la torsión. Otras causas de dolor escrotal agudo son la torsión de apéndices testiculares, traumatismo escrotal, púrpura de Schonlein-Henoch, hernia inguinal incarcerada y apendicitis retrocecal.

3  Generalmente acompañada de uretritis aunque ésta puede ser asintomática. En caso de N. gonorrhea con frecuencia asocia secreción.

4  En varones con sexo anal (o malformaciones urinarias).

5  En pacientes con infección por el VIH.

6  Agentes habituales relacionados con anomalías del tracto urinario.

7  La orquitis urliana es bilateral en un tercio de los casos. Suele aparecer a la semana de la parotiditis y es rara en menores de 10 años. Más frecuente en jóvenes y adolescentes y menos en niños.

8  Normal en el 40-85%. Su normalidad no excluye orquiepididimitis; tampoco su anormalidad excluye torsión testicular.

9  Positivo en pocos pacientes.

10   En varones sexualmente activos.

11   Virus de la parotiditis y otros.

12   Cuando el urocultivo es negativo y la evolución clínica es mala.

13   Cuando se sospecha epididimitis tuberculosa, que cursa como masa indolora.

14   En varones con clara sospecha de transmisión sexual.

15   Para descartar torsión testicular. En general, en la orquiepididimitis hay aumento del flujo vascular y en la torsión disminución respecto del testículo contralateral.

16   Debe hacerse estudio de imagen cuando el causante de la infección es bacteriano sin antecedente de contacto sexual, para descartar malformaciones del aparato urinario (más frecuentes en menores de 5 años).

17   En niños mayores sin alteraciones anatómicas del aparato urinario.

18   Las quinolonas ya no se recomiendan para el tratamiento de N. gonorrhea por el aumento de las resistencias a estos agentes antimicrobianos.

19  Si existen antecedentes de alergia a betalactámicos o el aislado es sensible al cotrimoxazol (TMP/SMX). Sin embargo no se debe prescribir de forma empírica por las altas tasas de resistencia que presenta el E. coli a este antibiótico.

20   En niños se podría usar si la enterobacteria es sensible a cefalosporinas de 1ª generación. Otra alternativa sería cefadroxilo 30 mg/k/día en dos dosis por su buena distribución a tejidos blandos y su presentación en suspensión oral.

21   Puede ser una alternativa en el caso de alergia a betalactámicos o enterobacterias resistentes a cefalosporinas y TMP/SMX. Está autorizado por la AEMPS en niños con infecciones complicadas de las vías urinarias y pielonefritis y la dosis sería 20-40mg/kg/día cada 12 horas.

22   El tratamiento antibiótico sólo se debe dar si hay piuria o resultado de urocultivo positivo.

23   Se recomiendan antiinflamatorios no esteroideos, especialmente el ibuprofeno.

 

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
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