Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Vulvovaginitis


Fecha de actualización: 10/04/2019
(V.2.0/2019)

Cita sugerida: Fernández-Cuesta Valcarce MA, Plaza Almeida J, López Nieves MJ. Vulvovaginitis (v./2019). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 10/4/2019; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en https://guia-abe.es/

Introducción / puntos clave

La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en las niñas prepuberales. Está condicionado por la extensión de bacterias respiratorias o fecales al perineo a través de las manos o malos hábitos higiénicos, favorecida por  la presencia de una mucosa anestrogénica atrófica, pH alcalino, menor protección del introito vaginal (por los labios mayores con escaso desarrollo y ausencia de vello pubiano), proximidad anatómica del ano, efecto de productos irritantes locales, y

La mayoría son vulvovaginitis inespecíficas con flora mixta bacteriana, pero en un porcentaje variable pueden aislarse bacterias patógenas específicas, sobre todo estreptococo beta-hemolítico del grupo A (EBHGA, Streptococcus pyogenes) y, con menor frecuencia, Haemophilus influenzae tipo b. También pueden encontrarse oxiuros, cuerpos extraños o tratarse de infecciones de transmisión sexual (debiendo investigarse en este caso la posibilidad de abuso). La presencia de Candida albicans es muy rara en niñas prepuberales sin factores de riesgo, aunque debe sospecharse ante la presencia de leucorrea no maloliente con prurito en edad puberal. En mujeres adultas la causa más frecuente es la vaginosis bacteriana, caracterizada por la sustitución de la flora vaginal normal por otra con predominio de anaerobios, Mycoplasma hominis y Gardnerella vaginalis, y que produce una secreción maloliente. No hay que olvidar la leucorrea fisiológica, que suele incrementarse 6-12 meses antes de la menarquia y desaparecer cuando se normaliza el ciclo menstrual.


Microorganismos causales
Edad Frecuentes Menos frecuentes
Niña prepuberal Flora mixta (y factores irritantes locales) EBHGA (Streptococcus pyogenes)
Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Staphylococcus aureus
Shigella

Oxiuros
Otras causas no infecciosas: cuerpo extraño intravaginal
Pubertad y adolescencia Candida albicans Vaginosis bacteriana1
Trichomona vaginalis2
Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales
Microbiología No son necesarios si la clínica es leve Si leucorrea o sintomatología importantes o no mejoría con el tratamiento sintomático inicial hacer test rápido EHBHGA.
Si negativo o no disponible: cultivo de la secreción vaginal
Otros estudios   Exploración ginecológica si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño intravaginal (papel higiénico, accesorios para el pelo, piezas de juguetes)
Si recurrencias o prurito anal: test de Graham
Indicaciones de ingreso hospitalario
Valorar si hay base para la sospecha de abuso sexual
Tratamiento antimicrobiano
Situación clínica De elección Alternativas
Cuadros leves inespecíficos (Flora mixta bacteriana) No precisa tratamiento antimicrobiano, sólo mediadas higiénicas: enseñar y revisar la técnica correcta de limpieza de los genitales después de orinar o defecar (de delante hacia detrás), evitar el uso de ropa ajustada (mallas, leotardos), usar ropa interior de algodón, no utilizar jabones perfumados o irritantes para limpiar la zona genital. baños diarios con agua tibia durante 10 -15 min, secar completamente la zona después del baño. dormir si fuera posible con camisón mejor que con pijama y evitar el uso de suavizantes en la ropa interior y bañadores. En casos con sintomatología persistente o empeoramiento se puede valorar hasta recibir el resultado del cultivo tratamiento empírico dirigido a EBHGA y Hib: Amoxicilina / clavulánico (presentación 4:1 250mg/5ml) 40 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis, durante 7-10 días, VO
Infecciones específicas3 EBHGA Penicilina V; dosis: 250 mg/12 horas si <12 años y 500 mg/12 horas si >12 años de edad; durante 10 días, VO Amoxicilina, 50 mg/kg/día, en 2-3 dosis, durante 10 días, VO
Si alergia a beta-lactámicos:
  • Inmediata o tardía grave:
Josamicina4 30-50 mg/kg/d q12h o Midecamicina4 30-50 mg/kg/d q12h
Clindamicina 20-30 mg/kg/d q8h
  • Tardía no grave:
Cefuroxima-axetilo 15 mg/kg/d q12h
Cefadroxilo 30 mg/kg/d q12h
H. influenzae tipo b Si no productor de beta-lactamasa según antibiograma: Amoxicilina 50 mg/kg/día, en 2-3 dosis, durante 10 días, VO
Si productor de beta-lactamasa o fracaso terapéutico: Amoxicilina / clavulánico (presentación 4:1 de 250 mg/5 ml) 40 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis, durante 10 días, VO
Alergia a beta-lactámicos:
  • Azitromicina 10-12 mg/kg/d 3-5 días

 

 
Shigella Trimetroprim-sulfametoxazol 10/50: 6 mg/kg/día, 2 dosis, 5 días. VO.
Cefixima 8 mg/kg/día, 5 días. VO
En casos resistentes:
Azitromicina 3-5 días. VO
Ceftriaxona 50-75 mg/kg/día en 1-2 dosis, 2-5 días, IM o IV.
Oxiuros Mebendazol 100 mg o pamoato de pirantel 10 mg/kg; dosis única, VO (y repetir a las 2 semanas)  
Candida albicans5 Vía oral y vaginal tienen una eficacia similar
Fluconazol oral (dosis única de 150 mg)
Clotrimazol crema tópica 1% 2-3 aplic/d en labios y zonas adyacentes 7-14 días, o crema 2% intravaginal en > 12 años 1 aplicación diaria durante 3 días (de 500 mg dosis única en > 12 años
Itraconazo (200 mg, c/12 horas, 1 solo día), VO
Clotrimazol óvulo vaginal de 100 mg, 1 al día durante 7 días o cada 12 horas durante 3 días
Miconazol crema intravaginal: 1 aplic/día 7 días
Vaginosis bacteriana6   Metronidazol 2 g dosis única, VO
Tinidazol 2 g, dosis única, VO
Metronidazol 500 mg/12 horas, durante 7 días, VO
Trichomona vaginalis7 Metronidazol 2 g dosis única, VO
Tinidazol 2 g, dosis única, VO
Metronidazol 500 mg/12 horas, durante 7 días, VO

 

Otras medidas terapéuticas
  • Lavados locales con suero fisiológico o soluciones antisépticas, o aplicación de crema protectora con óxido de zinc
  • Evitar irritantes locales, como baños de espuma y ropa interior apretada, y prácticas higiénicas inadecuadas
Referencias bibliográficas
  1. Baquero-Artigao F, et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica, Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátricas, Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria y Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria sobre antibioterapia en alergia a penicilina o amoxicilina. An Pediatr (Barc) 2017; 86: 99.e1-99.e9.  [consultado el 21/03/2019]. Disponible en https://www.analesdepediatria.org/es-pdf-S1695403316302077
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Abreviaturas: Comp: comprimido. EBHGA: estreptococo beta-hemolítico del grupo A. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. Susp: suspensión oral. VO: vía oral.

Notas aclaratorias

1 Vaginosis bacteriana (sobrecrecimiento de anaerobios, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis): es la forma más frecuente en la edad adulta.

2 Enfermedad de trasmisión sexual en adolescentes o jóvenes sexualmente activas.

3 Tratamiento específico según el resultado del cultivo y antibiograma, en el caso de leucorrea purulenta o no resolución con las medidas higiénicas

4 La resistencia del EBHGA a macrólidos es menor para los de 16 átomos de carbono, como la josamicina o diacetilmidecamicina que para los de 14 o 15 (Azitromicina o Claritromicina)

5 Adolescentes, diabéticas o tratamiento antibiótico reciente

6 Adolescentes. Solo preciso tratamiento si es sintomática. Evitar bebidas alcohólicas o medicamentos que contengan alcohol durante el tratamiento con metronidazol para evitar el efecto Antabús. No es necesario tratar a la pareja. El uso simultáneo de óvulos de metronidazol o clindamicina con condones o diafragmas puede incrementar el riesgo de ruptura del látex

7 Adolescentes o jóvenes sexualmente activas: es necesario tratar siempre a la pareja, aunque esté asintomática.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
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