Cita sugerida: Carbajo Ferreira AJ, Vegas Álvarez AM. Infección por Helicobacter pylori (2025). En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: tras una revisión bibliográfica se actualizan las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de la infección por Hp, teniendo en cuenta las formuladas en el último documento de posicionamiento de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) y de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN), publicado en 2024, y las formuladas en el documento de consenso de las sociedades científicas pediátricas españolas implicadas en el manejo de esta infección, publicado en 2021. Además, se detalla la forma de administración de cada fármaco.

Tabla 1

Indicaciones de estudio y tratamiento de infección por Helicobacter pylori
Se recomienda realizar	Enfermedad ulcerosa péptica Linfoma MALT
Se sugiere realizar	Anemia ferropénica refractaria3 Antecedentes de cáncer gástrico en familiares de primer grado4
No está indicado	Dolor abdominal crónico sin síntomas de alarma5 Estudio inicial de anemia ferropénica Púrpura trombopénica idiopática crónica6 Talla baja Retraso de crecimiento, antes de descartar otras causas Al investigar otras enfermedades (enfermedad celíaca, esofagitis eosinofílica, enfermedad inflamatoria intestinal)7 Convivientes con personas infectadas Otros: Halitosis Púrpura de Schönlein Henoch Estomatitis aftosa Otitis media con derrame Enfermedad atópica Obesidad

 

Tabla 2

Pruebas diagnósticas
Diagnóstico inicial8: Pruebas invasivas9	Control de erradicación postratamiento11: Pruebas no invasivas9
● Gastroscopia con biopsia10 Cultivo y antibiograma Test moleculares (PCR) Estudio histopatológico Test rápido de ureasa	● Recomendadas (una de las siguientes)12 Prueba del aliento con urea marcada con C13 Test de antígeno en heces monoclonal ● No recomendadas13 Estudio de anticuerpos en suero, sangre total, orina o saliva Test moleculares (PCR) en suero, sangre total, orina, saliva o placa dental

 

Tabla 3

Tratamiento inicial14
¿Es resistente a claritromicina?15	No alergia a amoxicilina	Alergia a amoxicilina
No	● IBP16 + amoxicilina + claritromicina (14 días)	● IBP16 + claritromicina + metronidazol (14 días)
Sí o desconocido	● IBP16 + amoxicilina + metronidazol + sales de bismuto17 (14 días) ● IBP16 + amoxicilina + metronidazol (14 días)	● IBP16 + metronidazol + tetraciclina + sales de bismuto (14 días) (solo en mayores de 8 años)18

 

Tabla 4

Tratamiento de rescate (ante un fracaso del tratamiento inicial)19
¿Es resistente a claritromicina?15	Tratamiento inicial	Tratamiento de rescate
No	● IBP + amoxicilina + claritromicina	● IBP16 + amoxicilina + metronidazol
	● IBP + amoxicilina + metronidazol	● IBP16 + amoxicilina + claritromicina
Sí o desconocido	● IBP + amoxicilina + metronidazol	● IBP16 + amoxicilina + metronidazol + sales de bismuto
		● IBP16 + metronidazol + sales de bismuto + tetraciclina (alternativa en mayores de 8 años)
	● IBP + amoxicilina + metronidazol + sales de bismuto	● Es prioritario repetir o realizar la gastroscopia con estudio de resistencias a antibióticos para dirigir la terapia

 

Tabla 5

Dosis y forma de administración de fármacos1
	Peso (kg)	Mañana (mg)	Mediodía (mg)	Noche (mg)
IBP (esomeprazol, omeprazol)	15-24	20	-	20
	25-34	30	-	30
	35-49	40	-	40
	>50	40	-	40
Amoxicilina20	15-24	500	500	500
	25-34	750	750	750
	35-49	1000	1000	1000
	>50	1000	1000	1000
Claritromicina	15-24	250	-	250
	25-34	500	-	250
	35-49	500	-	500
	>50	500	-	500
Metronidazol	15-24	250	-	250
	25-34	500	-	250
	35-49	500	-	500
	>50	750	-	750
Subcitrato de bismuto21	15-24	60	60	60
	25-34	120	60	60
	35-49	120	120	120
	>50	180	120	120

Tomado (modificado) de: Homan M, Jones NL, Bontems P, Carroll MW, Czinn SJ, Gold BD, et al. Updated joint

ESPGHAN/NASPGHAN guidelines for management of Helicobacter pylori infection in children and adolescents (2023). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2024;79:758-85.

 

Notas aclaratorias

¹Las distintas combinaciones de fármacos se detallan en las Tablas 3 y 4 y las dosis de los mismos, en la Tabla 5. Los IBP (esomeprazol u omeprazol) se toman 30 minutos antes del desayuno y de la cena (la cápsula se puede abrir y tomar los gránulos con agua sin masticar ni triturar; tomar solo con agua, no con otros líquidos). De esomeprazol, además de cápsulas y comprimidos, hay una presentación de 10 mg en gránulos para suspensión oral en agua. Cada sobre se añade a 15 ml de agua y debe tomarse antes de 30 minutos de preparada la suspensión. Esta presentación no está financiada. El metronidazol se toma después del desayuno y de la cena (al tomarlo después de las comidas se reducen sus efectos adversos gastrointestinales). La claritromicina y la amoxicilina se podrían tomar independientemente de las comidas, pero el tomarlas en las comidas mejora el cumplimiento terapéutico (hace menos probable el olvido de dosis). La claritromicina se toma durante o después del desayuno y de la cena y la amoxicilina, durante o después del desayuno, de la comida y de la cena.  El subcitrato de bismuto debe ser tomado al menos media hora antes o media hora después de la ingesta de alimentos  (los alimentos pueden alterar su acción) o medicamentos (para evitar interferencias). Se recomienda dar una dosis media hora antes del almuerzo de media mañana en el colegio, la segunda dosis entre la comida y la merienda (al menos media hora después de la comida y media hora antes de la merienda) y la tercera dosis a la hora de irse a dormir (al menos media hora después de la cena).

²Hay cierta evidencia en adultos de que determinados probióticos son efectivos para reducir los efectos adversos de las terapias para la erradicación del Hp y que ciertos probióticos pueden ser beneficiosos en la erradicación del Hp gracias a esa reducción de los efectos adversos. Pero faltan estudios pediátricos relevantes con cepas probióticas específicas que permitan indicar, con suficiente evidencia, determinadas cepas probióticas como parte del protocolo de erradicación. El uso de probióticos en monoterapia no está indicado para la erradicación del Hp.

³En los pacientes con anemia ferropénica refractaria, cuando se identifica Hp en una gastroscopia, se recomienda tratar, una vez que se hayan descartado otras causas de anemia ferropénica.

⁴Se hará inicialmente una prueba no invasiva y si esta es positiva, se hará una gastroscopia con biopsia para realizar test de sensibilidad antibiótica, previo a instaurar un tratamiento erradicador. Esta es la única indicación para hacer un test no invasivo para el diagnóstico de la infección en pediatría. No se ha establecido la mejor edad para hacer el estudio en estos casos, con el objetivo de obtener un mayor beneficio para prevenir el cáncer gástrico.

⁵Son síntomas de alarma en el dolor abdominal crónico: dolor persistente en los cuadrantes superior o inferior derechos, disfagia u odinofagia, vómitos persistentes, sangrado gastrointestinal alto y/o bajo, diarrea nocturna, artritis, enfermedad perianal, pérdida de peso involuntaria, disminución de la velocidad de crecimiento, fiebre de origen desconocido, antecedentes familiares de úlcera péptica, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca.

⁶Han cambiado las recomendaciones respecto al posicionamiento ESPGHAN/NASPGHAN de 2016. Entonces se sugería hacer un test no invasivo en los pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática crónica. Actualmente no se recomienda estudiar el Hp salvo en el caso de que haya que hacer, en estos pacientes, una gastroscopia por sangrado gastrointestinal. En este caso, si se detecta infección por Hp, se recomienda tratar.

⁷En estos casos, si se encuentra incidentalmente un Hp en la endoscopia, puede ser considerada la decisión de tratar, después de discutir con la familia y el paciente, si tiene suficiente madurez, los beneficios y riesgos del tratamiento.

⁸En los pacientes pediátricos el diagnóstico inicial de infección por Hp se basa en la realización de pruebas sobre el material obtenido mediante gastroscopia y biopsias de la mucosa gástrica. La gastroscopia además es útil para el diagnóstico diferencial. No se recomienda la estrategia “test and treat”, empleada en adultos, por las siguientes razones: baja tasa de enfermedad grave en niños; curso asintomático de la infección en la mayoría; no hay evidencia de relación causal de la infección por Hp y el dolor abdominal funcional; escasa evidencia de beneficio de erradicar la bacteria en ausencia de enfermedad ulcerosa péptica; se han descrito algunos beneficios inmunológicos de la infección, con asociación inversa de infección por Hp y alguna enfermedad, como la enfermedad inflamatoria intestinal o la esofagitis eosinofílica; la estrategia “test and treat” aumenta el consumo de antibióticos y la consecuente inducción de resistencias bacterianas y, además, no permite hacer estudio de sensibilidad a los antibióticos.

⁹Cuando se vaya a realizar una prueba invasiva para el diagnóstico o una prueba no invasiva para confirmar la erradicación, el paciente no debe tomar IBP desde al menos dos semanas antes de la prueba ni antibióticos o sales de bismuto desde al menos cuatro semanas antes. Si la intensidad de los síntomas no permite suspender el tratamiento, se puede sustituir el IBP por famotidina, que se suspenderá 48 horas antes de la prueba.

¹⁰Se han de tomar al menos seis biopsias: dos (una del antro y otra del cuerpo) para cultivo y PCR, o para test de ureasa, y cuatro (dos del antro y dos del cuerpo) para el estudio histopatológico. El diagnóstico se basa en un resultado positivo en el cultivo o la PCR.  Si no se dispone de estas técnicas o en ellas el resultado es negativo, se precisa la observación del Hp en el estudio histopatológico y un test de ureasa positivo. Siempre que sea posible, es preferible para el diagnóstico el uso de test moleculares con estudio de resistencia a claritromicina incluido, debido a que tienen mejor rendimiento diagnóstico que el cultivo.

¹¹La erradicación del Hp se comprobará a las 6-8 semanas de haber finalizado el tratamiento, mediante test no invasivos.

¹²En los niños menores de 6 años es recomendable el estudio del antígeno en heces por la mayor dificultad técnica y la mayor tasa de falsos positivos con el test del aliento a esa edad.

¹³No se recomiendan en el entorno clínico ni para el diagnóstico (detección de Hp) ni para comprobar la erradicación.

¹⁴Antes de iniciar el tratamiento, el paciente y su familia deben ser informados de lo siguiente: 1.- es posible un fracaso en la erradicación del Hp; 2.- para que el tratamiento sea eficaz es necesario un estricto cumplimiento del mismo; 3.- Aunque se consiga la erradicación, algunos pacientes pueden ser reinfectados, sobre todo los niños pequeños. Se puede utilizar la información para padres elaborada por ESPGHAN y descargable en español en el siguiente enlace: https://www.seghnp.org/documentos/informacion-para-padres-sobre-tratamiento-de-infeccion-por-helicobacter-pylori

¹⁵En nuestro medio hay tasas muy altas de resistencia a claritromicina (en torno al 45%). Por ello, en el proceso diagnóstico es muy importante comprobar la susceptibilidad a este antibiótico porque este dato determina el plan terapéutico. Se puede estudiar mediante antibiograma o por PCR, siendo preferible la PCR por su mayor sensibilidad y la rapidez de los resultados. No se recomienda estudiar la susceptibilidad a metronidazol porque sus resultados no son fiables y conocer este dato no mejora las tasas de erradicación.

¹⁶Es preferible el uso de esomeprazol porque se degrada menos, por metabolizadores rápidos, que el omeprazol.

¹⁷Si se dispone de sales de bismuto, la cuádruple terapia es el tratamiento de elección en estos casos de resistencia a claritromicina o si no se conoce la sensibilidad a la misma, por una mayor tasa de erradicación.

¹⁸En niños menores de ocho años con infección por Hp resistente a la claritromicina y alergia a la amoxicilina las opciones terapéuticas son limitadas, por no poder utilizar tetraciclina a esa edad. En estos casos se podría emplear un régimen terapéutico que incluya una fluoroquinolona.

¹⁹El grado de evidencia para recomendar una terapia de rescate es bajo, pues se basa en recomendaciones de expertos. Es importante analizar las posibles causas del fracaso terapéutico: no haber realizado test de sensibilidad a antibióticos, mala adherencia, acortamiento del tratamiento por efectos adversos o dosis inadecuadas. Se individualizará el tratamiento de rescate, teniendo en cuenta el tratamiento inicial y las posibles causas del fracaso terapéutico. Si hay dos fracasos de tratamiento, con adherencia adecuada, se recomienda repetir la gastroscopia con un nuevo estudio de resistencia a antibióticos.

²⁰Actualmente se recomienda utilizar, en todas las situaciones, dosis altas de amoxicilina y pautadas en tres dosis al día, tal y como se detalla en la Tabla 5.

²¹En nuestro medio disponemos de subcitrato de bismuto. Si en lugar de subcitrato de bismuto se administrara subsalicilato de bismuto, la dosis es: <10 años: 262 mg (repartido en cuatro dosis al día); >10 años: 524 mg (repartido en cuatro dosis al día). Un efecto secundario frecuente de las sales de bismuto es el ennegrecimiento temporal de las heces y de la lengua.