Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Gripe


Fecha de actualización: 01/10/2020
(V.3.0/2020)

Cita sugerida: Criado Vega EA, Hernando Helguero P. Gripe (v.3/2020). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea][actualizado el 01-oct-2020; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en https://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La gripe es una enfermedad sistémica aguda, de predominio respiratorio que, en niños sanos, suele ser leve y autolimitada. La vacunación antigripal, junto con las medidas básicas de evitación, continúa siendo la principal herramienta en la prevención de la gripe. En la mayoría de los casos, el cuadro clínico cede en aproximadamente 3-7 días, aunque la sensación de malestar y la tos pueden persistir hasta 2-3 semanas. Los menores de 6 meses y niños con determinadas patologías tienen mayor riesgo de enfermedad grave. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, sobre todo en periodos epidémicos. El principal motivo de ingreso es un síndrome febril sin foco, especialmente en lactantes y niños pequeños. El tratamiento es sintomático en la mayoría de los casos. Recientemente se han actualizado las recomendaciones de tratamiento con oseltamivir en nuestro país.


Cambios más importantes respecto a la versión anterior: se ha actualizado el tema, incorporado las evidencias sobre indicaciones de tratamiento con oseltamivir y recomendaciones del Consenso español.

Microorganismos causales

Virus influenza A1, B y C2

Epidemiología
Periodo epidémico Durante los meses de invierno (noviembre-marzo en el hemisferio norte, mayo-septiembre en el hemisferio sur)3
Carga de enfermedad Se calcula que durante un periodo epidémico ordinario:
  • 10-40 % de los menores de 18 años se infectarán
  • el porcentaje de pacientes sintomáticos rondará el 10 %
  • la tasa de hospitalización es mayor en menores de 5 años (29,8 casos por 100 000) que en niños más mayores (<10 casos por 100 000)
  • la tasa de mortalidad es del 1,5 por millón de menores de 19 años
Transmisión Por vía aérea (estornudos, tos, etc.) y por contacto con superficies contaminadas. Las manos son un vehículo frecuente del contagio.
Los niños son vectores importantes de la transmisión en la comunidad (la carga viral, en niños, es mayor que en adultos, y excretan virus durante periodos más prolongados).
Periodo de contagio Desde las 24 horas previas al inicio de los síntomas y hasta el 5º-7º día de la enfermedad4
Diagnóstico
Clínica compatible, sobre todo en periodos epidémicos. Sin embargo, los síntomas no son específicos, y son comunes a las infecciones por otros virus.
  • Inicio brusco con fiebre, cefalea, mialgias y malestar general que posteriormente se acompaña de síntomas de vías respiratorias, tanto altas como bajas. En los niños más pequeños, la clínica puede ser menos llamativa y con frecuencia aparecen síntomas gastrointestinales.
  • En la mayoría de los casos, el cuadro clínico cede en aproximadamente 3-7 días, aunque la sensación de malestar y tos puede persistir hasta 2-3 semanas.
  • El principal motivo de ingreso es un síndrome febril sin foco, especialmente en lactantes y niños pequeños, en los que es frecuente que la fiebre sea el único síntoma.
  • Los síntomas de gripe producida por la cepa pandémica de 2009 (A (H1N1)pdm09) fueron similares a los de la gripe estacional5.
Factores de riesgo
Los pacientes que tiene un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave o complicada y van a presentar una mayor tasa de hospitalización (5‰ frente a 1‰ en niños sanos) son:
  • Niños menores de 2 años (sobre todo menores de 6 meses)
  • Mujeres embarazadas
  • Niños con alguna de estas circunstancias:
    • Enfermedades pulmonares crónicas como displasia broncopulmonar, asma y fibrosis quística
    • Enfermedades que pueden comprometer la función respiratoria, la capacidad para movilizar secreciones respiratorias o con un riesgo aumentado de aspiración (p. ej. retraso psicomotor, traumatismos medulares, trastornos comiciales o enfermedades neuromusculares)
    • Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa
    • Hemoglobinopatías (anemia drepanocítica)
    • Trastornos metabólicos (diabetes mellitus)
    • Insuficiencia renal crónica
    • Inmunosupresión
    • Tratamiento prolongado con aspirina (enfermedad de Kawasaki)
    • Obesidad (IMC >P97 ajustado según edad y sexo)
Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial6 Indicados en situaciones especiales/seguimiento
Laboratorio No indicadas en general  
Microbiología No indicadas en general Pruebas de detección rápida de antígenos virales en secreciones nasales7. Su uso8,9 está indicado en:
  • diagnóstico diferencial
  • decisión sobre uso de antibióticos o antivirales.
    • Pacientes inmunodeprimidos
    • Pacientes con alto riesgo de complicaciones.
  • control de contactos.
  • ubicación en plantas de hospitalización.
Pruebas de imagen No indicadas en general  
Complicaciones más frecuentes
Coinfección bacteriana10
  • 2 % de los casos de gripe en pacientes hospitalizados. Los patógenos que con más frecuencia se aíslan son S. pneumoniae, y S. aureus. Agrava el cuadro y puede hacerlo fatal.
Otitis media aguda
  • La más frecuente. Complica entre un 10-50 % de los episodios de gripe, y se suele manifestar al 3er-4º día del inicio de síntomas de gripe.
Infección de vías respiratorias bajas
  • Clínicamente indistinguible de las causadas por virus parainfluenza o virus respiratorio sincitial. Puede causar laringotraqueitis, bronquitis, bronquiolitis o neumonía; ésta puede ser directamente provocada por el propio virus11 o por una sobreinfección12. La incidencia de neumonía primaria por virus influenza fue mayor durante la pandemia de 2009 y años posteriores.
Neurológicas13
  • Meningitis, encefalitis, crisis febriles, etc. Son raras, pero más frecuentes en menores de 4 años con trastornos neurológicos subyacentes.
  • Aunque la incidencia de síndrome de Reye ha disminuido desde la recomendación de los CDC de limitar el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) en 1980, no se ha demostrado una relación definitiva entre síndrome de Reye, ingesta de AAS e infecciones víricas.
Miositis
  • Se trata de una complicación poco frecuente, que cursa con dolor y edema de los músculos afectados (principalmente en los gemelos)14.
Prevención
Higiene general y prevención de la transmisión respiratoria y a través de objetos
  • Lavado de manos
  • Toser en el codo
  • Ventilación de espacios cerrados
Vacunación antigripal
  • Es la principal herramienta en la prevención de la gripe. (Calidad de la evidencia alta. Recomendación fuerte a favor.)
Quimioprofilaxis con oseltamivir
  • A considerar (Calidad de la evidencia baja. Recomendación débil a favor. Opinión de expertos).
    • en niños con factores de riesgo para gripe complicada, especialmente en no vacunados, en pacientes en los que la vacuna esté contraindicada y/o en inmunodeprimidos, en los que la protección vacunal puede ser inferior.
    • en temporadas de baja efectividad vacunal.
Tratamiento
Sintomático y en domicilio
  • Antitérmicos y medidas de hidratación y cuidados generales
Antivirales:
Oseltamivir
  • Es el antiviral de elección
Evidencias
  • En pacientes ambulatorios, usado en las primeras 48 h (mejor en las primeras 24 h) reduce el periodo sintomático entre 1 y 2 días.
  • En menores de 5 años y en casos de gripe con confirmación microbiológica e inicio precoz (12 -24 h) del tratamiento, reduce la incidencia de otitis media aguda.
  • En pacientes hospitalizados con neumonía, insuficiencia respiratoria o ingresados en cuidados intensivos, podría reducir la mortalidad si se inicia el tratamiento en las primeras 24 horas. Además, su utilización precoz, en pacientes de riesgo, podría evitar ventilación mecánica o ingreso en cuidados intensivos.
  • No hay evidencia de que oseltamivir disminuya la tasa o duración de la hospitalización, reduzca o prevenga las complicaciones pulmonares ni beneficie a los asmáticos, reduzca la mortalidad global ni otras complicaciones extrapulmonares (miositis, miocarditis, complicaciones neurológicas...).
Recomendaciones  
Pacientes sin factores de riesgo
  • No se recomienda el uso de antivirales a la gran mayoría de los pacientes sanos y asmáticos con gripe o sospecha de gripe estacional si el objetivo es prevenir eventos graves como hospitalización o neumonía. (Evidencia de calidad alta. Recomendación fuerte en contra).
  • Se recomienda el tratamiento con oseltamivir a una minoría de pacientes seleccionados con diagnóstico confirmado de gripe estacional en las primeras 24 h de iniciado el cuadro, cuando el beneficio esperado sea únicamente la reducción de síntomas, de otitis media aguda, y se explique a los padres el balance beneficio/riesgo obtenido con el tratamiento. (Evidencia de calidad alta. Recomendación fuerte a favor).
Pacientes hospitalizados:
  • Se recomienda tratar con oseltamivir a los pacientes con gripe y neumonía o enfermedad grave o en pacientes críticos, especialmente durante las primeras 48 h de enfermedad. (Calidad de la evidencia baja. Recomendación débil a favor).
Pacientes con factores de riesgo
  • Se recomienda el tratamiento en gripes confirmadas microbiológicamente. No obstante, se tratará a estos pacientes ante sospecha clínica fuerte e imposibilidad de realización de test diagnósticos. (Calidad de la evidencia baja. Recomendación débil a favor).
Zanamivir  
Recomendaciones
  • Se puede valorar su uso en gripes complicadas o pacientes inmunosuprimidos, si el virus circulante fuera resistente a oseltamivir, si la respuesta clínica es pobre o hay disfunción gastrointestinal.
Oseltamivir
Nombre comercial Tamiflu™ (Roche) (https://cima.aemps.es/cima/pdfs/ft/02222005/FT_02222005.pdf)
Prescripción Precisa receta médica. No financiado
Vía de administración, presentación y precio Oral
Polvo para suspensión oral (6 mg/ml) y cápsulas de 30,45 y 75 mg
PVP (de cada presentación): 18,87; 17,39; 22,14 y 31,57 euros
Edad
  • Desde RN para tratamiento
  • Desde 1 año para profilaxis (FT)
  • Prematuros indicación fuera de ficha técnica
  • Puede utilizarse en embarazo y lactancia
Mecanismo de acción Son análogos del ácido siálico que se unen al receptor de la neuraminidasa del virus de la gripe, impidiendo que este se una a las células respiratorias.  Esta unión es necesaria para la replicación viral. Al impedir la replicación, por un lado se impide que se llegue a una cantidad de virus suficiente para producir enfermedad y por otra parte se disminuye o impide el contagio. La replicación del virus de la gripe tiene su pico a las 24-48 horas del inicio de la enfermedad, por lo que el inicio precoz del tratamiento es importante.
Farmacodinamia
  • Absorción oral con 80% de biodisponibilidad del metabolito activo con buenos niveles sistémicos
  • Eliminación por filtración glomerular y secreción tubular
  • Necesita reducción de la dosis en la insuficiencia renal
Efectos secundarios y reacciones adversas
  • Náuseas y vómitos (hasta en un 10%)
  • En raras ocasiones: reacciones anafilácticas y anafilactoides, trastornos hepáticos (hepatitis fulminante, trastorno de la función hepática e ictericia), edema angioneurótico, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, hemorragia gastrointestinal y trastornos neuropsiquiátricos
Dosis y duración del tratamiento Dos dosis al día
  • Prematuros (<36sEG) 1mg/k/dosis (fuera de FT)
  • 0-12 meses: 3 mg/k/dosis
  • 12 meses a 12 años:
    • 10 a 15k: 30mg/dosis
    • >15 a 23k: 45mg/dosis
    • >23 a 40k: 60 mg/dosis
  • Más 40 k ó 13 años: 75 mg/dosis
Duración: 5 días
Dosis y duración de la profilaxis
  • 1 dosis al día solo
  • La mitad de la dosis diaria de tratamiento por peso y edad
  • Duración: 10 días
Zanamivir
Nombre comercial Relenza™ (GlaxoSmithKline) https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/62712/FT_62712.html
Prescripción Precisa receta médica. No financiado
Vía de administración, presentación y precio Inhalada. Polvo para inhalación en alvéolos
Envase con 4 alvéolos de 5 mg cada uno
Contiene lactosa y proteínas leche de vaca
PVP 22,9 euros
Edad Autorizado desde los 5 años
Farmacodinamia
  • 70-87% depósito en orofaringe; 10-20% del compuesto activo llega al pulmón
  • Baja absorción oral (2%)
  • Es necesario asegurar la capacidad para utilizar el dispositivo inhalador
Efectos secundarios y reacciones adversas
  • En pacientes con antecedentes de enfermedad respiratoria (asma, EPOC) se han notificado casos raros de broncoespasmo agudo y/o disminución grave de la función respiratoria tras su uso. En pacientes sin antecedentes de enfermedad respiratoria se han notificados casos muy raros.
  • Puede provocar reacciones alérgicas en pacientes con alergia a la proteína de la leche de la vaca.
Dosis y duración del tratamiento
  • Dos inhalaciones (2 x 5mg) dos veces al día
  • Duración: 5 días
Dosis y duración de la profilaxis
  • Dos inhalaciones (2 x 5mg) una vez al día
  • Duración: 10 días
Indicaciones de ingreso hospitalario
En caso de enfermedad grave (más frecuente en pacientes con factores de riesgo)
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Afectación del estado de conciencia
  • Dificultad respiratoria grave, con taquipnea, cianosis y saturación de O2 < de 92% (en aire ambiente)
  • Apnea
  • Incapacidad para la alimentación
  • Deshidratación grave.

Otros según juicio clínico

  • Patología de base de riesgo
  • Fiebre sin foco en lactante menor de 6 meses
  • Problema social o incapacidad familiar para garantizar los cuidados generales, cumplimiento terapéutico y vigilancia eficaz
Referencias bibliográficas

Notas aclaratorias

1 El virus influenza A se subdivide en subtipos según los antígenos de superficie (hemaglutinina y neuraminidasa). Es el responsable de pandemias y ondas epidémicas más graves.

2 Suele producir cuadros leves en niños pequeños.

3 En países tropicales pueden aparecer brotes de gripe durante todo el año.

4 Los niños pequeños, los pacientes inmunocomprometidos y los pacientes con cuadros más graves son contagiosos durante más tiempo.

5 En la gripe por la cepa pandémica son más frecuentes los síntomas gastrointestinales, especialmente la diarrea.

6 La gripe es un diagnóstico basado en criterios epidemiológicos y clínicos. En personas sanas y sin factores de riesgo no es preciso realizar estudios para su tratamiento y seguimiento.

7 Los test rápidos (resultados en aproximadamente 30 minutos) tienen una sensibilidad media del 62% y una especificidad del 98%. Solo están recomendados cuando hay alta prevalencia. Son más sensibles en niños y detectan mejor los virus A. Las muestras nasofaríngeas son más efectivas que las faríngeas tanto para el cultivo viral como para los test rápidos.

8 No está indicado su uso en cuadros leve-moderados en pacientes sin factores de riesgo.

9 No son necesarios antes del inicio del tratamiento antiviral o profilaxis. No se debe retrasar el inicio del tratamiento en aquellos casos en los que está indicado.

10 Se debe sospechar en cuadros graves, deterioro tras mejoría inicial, falta de mejoría tras 3-5 días de tratamiento antiviral y reaparición brusco de la fiebre 1-2 semanas después del cuadro gripal.

11 Se trata de una complicación grave, principalmente en pacientes de alto riesgo. Sólo un 47% de estas neumonías tienen síntomas o signos más o menos típicos.

12 Las bacterias más frecuentemente relacionadas son S. Pneumoniae y S. aureus  (en este caso la neumonía puede ser más grave).

13 Las complicaciones neurológicas son más frecuentes en niños de 6 meses a 4 años y aquellos que padecen trastornos neurológicos o neuromusculares subyacentes.

14 Puede existir aumento de creatinfosfokinasa (CPK) y mioglobinuria, que podría desencadenar un fallo renal. Se asocia con más frecuencia a serotipo B.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en:
laguiaabe@gmail.com