VIH. Prevención de la transmisión vertical (profilaxis posnatal con antirretrovirales)
Fecha de actualización: 11/04/2024
(V.3.0/2024)
La transmisión vertical de la infección VIH (durante la gestación, el parto o la lactancia materna) sigue representando la principal vía de infección en la población pediátrica, y supone el 9% de nuevas infecciones en todo el mundo. De hecho en 2023, se notificaron 120 000 [83 000– 170 000] nuevas infecciones y 1.4 millones de menores de 14 años que viven con el VIH.
La tasa de transmisión vertical del VIH, se ha reducido desde el 13-48% en los primeros años de la pandemia, dependiendo del lugar y de si los recién nacidos (RN) eran amamantados, hasta cifras cercanas al 0% cuando se aplican de forma adecuada las medidas de prevención. En España, la adopción de medidas de profilaxis ha disminuido la tasa de TV por debajo del 1% y en la actualidad los nuevos casos de infección parecen estar relacionados, sobre todo, con fallos en la implementación de las medidas de prevención de la TV, y con los casos de primoinfección por VIH en la gestación.
La prevención o profilaxis de la TV del VIH incluye actuaciones en tres periodos, donde esta es posible: prenatal, perinatal y posnatal:
Prenatal o durante la gestación. Todas las gestantes deben ser cribadas para la infección VIH, mediante una prueba serológica (ELISA VIH) tras una información adecuada al respecto, en el primer control. Se aconseja así mismo, repetir la serología, si fue negativa en el tercer trimestre o una vez por trimestre en casos de que ellas o sus compañeros, tengan conductas sexuales de riesgo. Las gestantes o mujeres con deseo gestacional no infectadas, pero con conductas de riesgo para la infección VIH pueden ser candidatas a la profilaxis pre-exposición (PrEP). En la actualidad la mayoría de las gestantes infectadas, fueron diagnosticadas antes de la concepción y están recibiendo tratamiento antirretroviral. Todas las mujeres infectadas por el VIH deben recibir lo antes posible tratamiento antirretroviral combinado (TAR), que ha demostrado ser la medida más efectiva en la prevención de la transmisión vertical. El TAR durante el embarazo permitirá el control de la carga viral materna, que es el factor más importante asociado a la transmisión del VIH, así como la posibilidad de un parto vaginal si las condiciones obstétricas no lo contraindican.
Durante el parto-transmisión perinatal. Si la situación serológica con respecto al VIH es desconocida en el momento del parto, o en el postparto inmediato, se deben realizar pruebas serológicas rápidas/urgentes a fin de conocer su resultado, y proceder en función del mismo. El parto es el momento de mayor exposición al virus y es el periodo en el que se producen la mayor parte de los casos de infección por transmisión madre-hijo. En el caso de que la gestante esté infectada, y no haya recibido previamente TAR, se procederá a iniciarlo, junto con la administración de zidovudina (AZT) intravenosa durante el parto y la indicación de una cesárea urgente.
La profilaxis posnatal con fármacos antirretrovirales (ARV) -monoterapia o terapia combinada- se ha mostrado eficaz para disminuir la TV del VIH en combinación con las medidas previas. Además, se ha demostrado eficaz como única medida en caso de recién nacido (RN) de madre con infección VIH que no recibió medidas de profilaxis ante/intraparto. El tipo de profilaxis posnatal vendrá determinado por el riesgo materno de transmisión del VIH (situación clínica, carga viral y estado de inmunosupresión), por el tratamiento realizado durante el embarazo y por las características del parto.
El metabolismo de los fármacos ARV en el periodo neonatal es diferente que en niños y adultos. Zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), nevirapina (NVP) y raltegravir (RAL) son los fármacos para los que se dispone de dosis en este grupo de edad y por lo tanto los indicados en la profilaxis posnatal.
La adherencia, dosificación y toxicidad de los fármacos utilizados en la profilaxis posnatal se supervisarán dentro del programa de seguimiento del niño expuesto al VIH. En niños expuestos al VIH no infectados se debe aplicar el calendario vacunal de forma habitual, pudiendo administrar vacunas de virus vivos atenuados.
se actualizan las recomendaciones según la bibliografía revisada.
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Indicaciones de ingreso hospitalario |
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Estudios complementarios2 |
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Estudios / Edad |
0-48 horas3 |
15-21 días4 |
6-8 semanas4 |
3-4 meses5 |
15-18 meses5 |
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Hemograma6 |
X |
X |
X |
X |
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AST, ALT, GGT, bilirrubina total y directa7 |
X |
X |
X |
X |
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PCR-ADN VIH-1, PCR-ARN VIH-1 |
X |
X |
X |
X |
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Serología VIH tipo 1 y 2 |
X |
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Diagnóstico de VIH en < 18 meses |
Diagnóstico de VIH en > 18 meses |
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Al menos 2 PCR de ARN y/o ADN de VIH positivas en determinaciones de sangre diferentes a cualquier edad. |
Una serología VIH positiva con una segunda prueba serológica confirmatoria (Western Blot u otra prueba confirmatoria) también positiva. |
Los regímenes de ARV recomendados según el riesgo de TV del VIH se detallan a continuación:
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Bajo riesgo de transmisión vertical de VIH-1 en recién nacidos a término (RNT) |
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La profilaxis postexposición durante el periodo neonatal se realiza generalmente con AZT en monoterapia8,9 |
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Escenarios |
Profilaxis en el RN |
Momento de inicio, dosis y duración |
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Bajo riesgo: madre con infección VIH que ha recibido TAR combinado en gestación con control de la replicación viral en las 3-4 semanas previas al parto (CVp < 50 copias/ml) |
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Muy bajo riesgo: madre que presenta, además de lo previo, evidencia de al menos 2 CVp < 50 copias/ml, un mínimo de 10 semanas de TAR, y edad gestacional ≥ 36 semanas |
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Alto riesgo de transmisión vertical de VIH-1 en RNT |
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La profilaxis posexposición durante el periodo neonatal se realiza con tratamiento combinado15 |
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Escenarios |
Profilaxis en el RN |
Momento de inicio, dosis y duración |
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Gestante con carga viral > 50 copias/ml en el momento del parto, o CVp desconocida, o sospecha de mala adherencia reciente |
Solicitar ayuda a un experto en caso de sospecha de resistencias a ARV, en cuyo caso se valorará administrar un régimen de profilaxis que incluya raltegravir (RAL)16. Debido a la gran limitación de opciones posibles en el periodo neonatal, habitualmente se recomienda mantener AZT y 3TC.
En caso de exposición previa a ITINN y sospecha o confirmación de resistencias a los mismos:
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Como alternativa se puede administrar NVP a dosis de profilaxis: 2 mg/kg/24 h, VO, la primera semana, 4 mg/kg/24 h en la segunda semana y suspender18,19,20,21
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Madre diagnosticada de infección por VIH en el momento del parto |
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Recién nacido pretérmino (RNPT): < 37 semanas de edad gestacional (SEG)22 |
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La profilaxis postexposición durante el periodo neonatal se realizará según el riesgo del recién nacido. |
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Escenarios |
Profilaxis (dosis y duración según EG) |
Observaciones |
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RNPT con CVp materna < 50 copias/ml |
AZT11 |
≥35 SEG:
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Cambiar a tratamiento oral (AZT) una vez que el RN consiga tolerancia oral y mantener hasta un total de 4 semanas |
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30-34 semanas de EG:
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<30 SEG:
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RNPT con CVp materna > 50 copias/ml o desconocida |
Madre (preparto): considerar administrar NVP, dosis única 200 mg23 |
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RNPT hasta conseguir tolerancia oral: AZT intravenoso (ver dosis en apartado de bajo riesgo)24 |
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En el caso de niños RNPT, especialmente < 34 SEG, se recomienda solo el uso de ZDV durante 4 semanas. En RNPT entre 34-37 SEG puede considerarse, de forma individualizada, la administración de triple terapia con ZDV, 3TC y NVP (ver nota a pie de página para ver las dosis) |
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Dosis en RNPT según EG |
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3TC |
> 32 semanas |
2 mg/ kg cada 12 horas VO durante 4 semanas |
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< 32 semanas |
Uso no recomendado |
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NVP |
Entre 34-37 |
4 mg/ kg cada 12 horas VO en primera semana 6 mg/ kg cada 12 horas VO en segunda semana |
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Entre 32-34 semanas |
2 mg/ kg cada 12 horas VO durante 2 semanas |
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< 32 semanas |
Uso no recomendado, podría valorarse individualmente: 3 dosis de NVP a 2 mg/kg VO en los días 0, 2 y 6 postparto |
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Toxicidad del tratamiento antirretroviral |
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Fármacos |
Toxicidad |
Comentarios y recomendaciones |
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ITIAN (AZT) |
Alteraciones hematológicas25: anemia, neutropenia |
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Toxicidad mitocondrial |
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ITINN (NVP) |
Síndrome de Stevens Johnson Toxicidad hepática |
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INI (RAL) |
Hipertransaminasemia e hiperbilirrubinemia |
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| Referencias bibliográficas |
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Abreviaturas:
3TC: lamivudina. ABC: abacavir. ALT: alanina-aminotransferasa. ARV: antirretroviral. AST: aspartato-aminotransferasa. AZT: zidovudina. CMV: citomegalovirus. EG: edad gestacional. GGT: gamma- glutamil-transpeptidasa. G-SF: granulocyte colony-stimulating factor. INI: inhibidores de la integrasa. ITIAN: inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos. ITINN: inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos. IV: vía intravenosa. NVP: nevirapina. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. RAL: raltegravir. RN: recién nacido. TAR tratamiento antirretroviral. TORCH: toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple. TV: transmisión vertical. VHC: virus de la hepatitis C. VIH-1: virus de inmunodeficiencia humana tipo 1. VO: vía oral.
1Durante su estancia en la unidad neonatal se valorará el riesgo social del paciente.
2No se recomiendan de forma rutinaria otros estudios como: determinación de lipasa, amilasa y CPK; sistemático y sedimento de orina; radiografía de tórax, ecografía cerebral, ecografía abdominal, ecocardiografía, estudio oftalmológico o prueba de Mantoux.
3No utilizar sangre de cordón para PCR de VIH. Valorar PCR o cultivo de CMV en orina.
4Si alto riesgo de TV, se puede repetir la PCR ARN/ADN entre los 15-21 días de vida; en casos de bajo riesgo, no sería necesario. Se recomienda repetir la determinación de ARN/ADN 2 semanas después de finalizar la profilaxis (en torno a las 6-8 semanas de vida).
5Valorar, además, estudios en el lactante en caso de madre positiva para VHB, sífilis y/o VHC.
6Riesgo de anemia y neutropenia con ITIAN: ver tabla de toxicidad del TAR.
7La determinación de la función hepática debe ser valorada en caso de tratamientos combinados. Se recomienda estudiar los niveles de bilirrubina en RN expuestos intraútero a atazanavir y raltegravir.
8En el caso de madres con historia de fracasos previos se deberá registrar el TAR previo, así como los resultados de los tests de resistencias y contactar con un experto en VIH por el riesgo de resistencias seleccionadas a AZT, 3TC y/o NVP. La selección de resistencias a AZT en la madre no parece comprometer la eficacia de la profilaxis con AZT en el recién nacido.
9LPV/r (300/75 mg/m2/12 h) ha demostrado su seguridad en neonatos a partir de los 14 días de vida o 42 semanas de edad gestacional; sin embargo, su farmacocinética en el periodo neonatal inmediato no es bien conocida y se han descrito casos de insuficiencia suprarrenal y cardiotoxicidad coincidente con su administración antes de los 15 días de vida.
10AZT en suspensión oral (10 mg/cc) puede administrarse con alimentos, es estable a temperatura ambiente pero sensible a la luz. La solución de AZT es estable durante 30 días.
11AZT es el único antirretroviral de uso en población neonatal con presentación IV.
12La pauta de tratamiento con AZT durante 4 semanas se ha demostrado igual de eficaz que la pauta de 6 semanas en el RN a término. Las guías españolas actuales de prevención de la TV de VIH recomiendan la pauta de 4 semanas para minimizar la toxicidad por AZT.
13Existen estudios que muestran una equivalencia en la farmacocinética entre las pautas de AZT oral de 4 mg/kg/12 h y 2 mg/kg/6 h. AZT administrado dos veces al día puede favorecer la adherencia.
14Dentro de la situación de bajo riesgo, podríamos identificar a RN con mínimo riesgo de TV, como aquellos RNAT cuya madre, además de CVp indetectable, ha recibido TAR efectivo de forma prolongada en las semanas previas al parto. Las guías españolas recomiendan solo 2 semanas de ZDV en situaciones de bajo riesgo, en gestantes con un mínimo de 10 semanas de TAR, si existe evidencia de al menos 2 CVp < 50 copias/mL y EG ≥ 36 semanas.
15Existen estudios que demuestran una mayor eficacia de las pautas de profilaxis combinadas de ARV en neonatos hijos de madres con infección por VIH-1 que no habían recibido TAR antes del parto. Al igual que en otras situaciones de exposición accidental al VIH, cuando el riesgo de transmisión es alto o no puede establecerse por carecer de información de la madre, la mayoría de los expertos recomiendan pautas de profilaxis combinada con 3 fármacos.
16RAL está comercializado como medicamento extranjero como: Raltegravir 100 mg granulado para suspensión oral (precisa reconstitución). Estaría aprobado en recién nacidos de más de 37 semanas de EG y de más de 2 kg en dosis ascendentes. Si la madre recibía RAL antes del parto la primera dosis al neonato debe demorarse hasta las 24-48h de vida ya que existe paso transplacentario.
17En los casos de alto riesgo de TV de VIH la NVP se puede administrar a dosis de profilaxis o a dosis de tratamiento (como tratamiento presuntivo). Se podría considerar, en casos de alto riesgo de TV, iniciar un tratamiento presuntivo de infección por VIH en el RN. En esta situación la dosis óptima de tratamiento con NVP es de 6 mg/kg cada 12h en RN ≥37 semanas de EG. Se mantendrá este tratamiento sólo en caso de confirmarse la infección, en caso contrario se adaptará a una pauta de profilaxis. Como alternativa a este esquema se podría administrar la NVP a dosis de profilaxis.
18El tratamiento oral con AZT, 3TC y NVP se iniciará en el RN en las primeras horas de vida. No existen regímenes intravenosos para 3TC ni NVP.
19Las suspensiones orales de 3TC (10 mg/ml) y NVP (10 mg/ml) pueden administrarse con alimentos, son estables a temperatura ambiente. La solución de NVP debe agitarse antes de usar. La solución de 3TC es estable durante 30 días.
20Si la madre había recibido tratamiento con NVP durante 3 días o más se puede iniciar tratamiento con NVP en el RN directamente a 4 mg/kg/24 h.
21Es importante realizar una determinación del genoma del VIH (ADN o ARN) en las primeras 48 horas de vida, repetir esta misma prueba a las 2 semanas, y disponer del resultado de la misma en 24-72 horas con el fin de determinar la necesidad de mantener el tratamiento. Si el resultado de ambos controles es negativo, podrá interrumpirse la administración de NVP a las 2 semanas, y mantener AZT y 3TC dos semanas más (en total cuatro semanas de tratamiento).
22En el RNPT solo puede emplearse AZT, 3TC y NVP por ausencia de datos de otros fármacos. Entre 34 y 37 semanas, se conoce bien la farmacocinética de AZT, y en menor grado de 3TC y NVP. Aún con información limitada, han mostrado su seguridad en diversos estudios observacionales. En menores de 34 semanas, los datos de 3TC y NVP son escasos y debe considerarse de forma individualizada.
23La NVP, a diferencia de los inhibidores de las proteasas (IP), atraviesa la placenta y consigue niveles adecuados y duraderos en el feto. La administración de una dosis de NVP materna (200 mg, VO) al menos 2 horas antes del parto, en el caso de que el TAR de la madre no la contenga, se ha recomendado en este escenario. Si la madre recibe dosis única próxima al parto, el RN mantiene niveles en primeras 48-72 horas, por lo que una dosis baja (2 mg/kg) al RN es suficiente.
24En la mayoría de los RN < 30-32 semanas de edad gestacional no va a ser posible la alimentación oral durante los primeros días. El único ARV parenteral disponible es AZT.
25Se ha observado que las alteraciones hematológicas son más frecuentes en regímenes de profilaxis neonatal combinadas que en monoterapia con AZT.
26El nivel de hemoglobina que requiere intervención no está bien definido. Niveles de Hb menores de 7-8 g/dl, son considerados suficientemente bajos para requerir evaluación y tratamiento. Generalmente las neutropenias leves y moderadas en ausencia de fiebre persistente o infección no son indicación de disminución o cese del TAR.
27El valor predictivo positivo de desarrollar acidosis láctica en los neonatos con hiperlactacidemia asintomática es bajo. Por ello, no se recomiendan determinaciones de ácido láctico en neonatos asintomáticos.
28En caso de pacientes con síntomas sugestivos (pérdida de peso, astenia, dolor abdominal, vómitos sin causa justificada, hiperventilación o clínica neurológica) si lactato < 2 mmol/L y bicarbonato normal, no se confirma acidosis metabólica; vigilancia estrecha sin necesidad de retirar los ARV. Si síntomas y lactato entre 2,1-5 mmol/L confirmado en dos determinaciones, se recomienda vigilancia estrecha y suspender o sustituir el TARV. Si síntomas y lactato > 5 mmol/L confirmado en dos determinaciones o para cualquier paciente con lactato > 10 mmol/L se recomiendan medidas de soporte, tratamiento coadyuvante y suspender los ARV.
| Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. | |||
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[i] Más información en:
http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com |
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