Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

VIH. Prevención de la transmisión vertical (profilaxis posnatal con antirretrovirales)


Fecha de actualización: 30/09/2019
(V.2.0/2019)

Cita sugerida: Prieto Tato LM, Guillén Martín S, Illán Ramos M, Ramos Amador JT. VIH. Prevención de la transmisión vertical (profilaxis posnatal con antirretrovirales) (v.2.0/2019). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 30/09/2019; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en https://www.guia-abe.es/

Introducción / puntos clave

Se estima que en el mundo se infectan por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) cada día más de 400 nuevos niños, en su mayoría por transmisión vertical (TV) del virus de la madre infectada al niño durante la gestación, parto o por la lactancia materna. Según diferentes estudios, la tasa de TV varía entre el 13-48% dependiendo del lugar de estudio y de si las madres infectadas amamantan o no a sus hijos. En España, la adopción de medidas de profilaxis ha disminuido la tasa de TV por debajo del 1% y en la actualidad los nuevos casos de infección parecen estar relacionados, sobre todo, con fallos en la implementación de las medidas de prevención de la TV.

La profilaxis de la TV del VIH incluye actuaciones en tres periodos: prenatal, perinatal y posnatal:

  • La serología frente al VIH se debe ofrecer a toda mujer gestante, tras una información adecuada al respecto, y ha de realizarse lo antes posible, en la primera visita de la mujer al control de la gestación. En nuestro medio es recomendable repetir la serología de VIH al menos en el tercer trimestre cuando fue negativa previamente. Si la situación serológica con respecto al VIH es desconocida en el momento del parto, o en el postparto inmediato, se debe indicar, con carácter urgente, la realización de pruebas serológicas rápidas a fin de conocer su resultado.
  • El parto es el momento de mayor exposición al virus y es el periodo en el que se producen la mayor parte de los casos de infección perinatal. Por ello son fundamentales el control de la carga viral materna con tratamiento antirretroviral (TAR) durante la gestación y el parto y la programación del tipo de parto.
  • La profilaxis posnatal con fármacos antirretrovirales (ARV) -monoterapia o terapia combinada- se ha mostrado eficaz para disminuir la TV del VIH en combinación con las medidas previas. Además, se ha demostrado eficaz como única medida en caso de recién nacido (RN) de madre con infección VIH que no recibió medidas de profilaxis ante/intraparto.
  • El tipo de profilaxis posnatal vendrá determinado por el riesgo materno de transmisión del VIH (situación clínica, carga viral y estado de inmunosupresión), por el tratamiento realizado durante el embarazo y por las características del parto.

El metabolismo de los fármacos ARV en el periodo neonatal es diferente en niños y adultos. Zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y nevirapina (NVP) son los fármacos más frecuentemente utilizados en la profilaxis posnatal, y se dispone de regímenes de tratamiento adecuados para ello. 

La adherencia, dosificación y toxicidad de los fármacos utilizados en la profilaxis posnatal se supervisarán dentro del programa de seguimiento del niño expuesto al VIH. 


Indicaciones de ingreso hospitalario
  • Todo RN hijo de madre con infección VIH permanecerá en la unidad neonatal el tiempo suficiente para asegurar el inicio y buena tolerancia a los ARVs. Por otro lado, se contraindicará la lactancia materna1. El recién nacido puede permanecer con la madre en la planta de maternidad si se garantiza la administración de la profilaxis por los profesionales.

Estudios complementarios2
Estudios / Edad 0-48 horas3 15-21 días4 6-8 semanas 3-4 meses5 6 meses 12-18 meses5
Hemograma6 x x x x    
AST, ALT, GGT, bilirrubina total y directa7 x x x x    
PCR-DNA VIH-1, PCR-RNA VIH-1 x x x x    
Serología VIH tipo 1 y 2           x

Los regímenes de ARV recomendados según el riesgo de TV del VIH se detallan a continuación:

Bajo riesgo de transmisión vertical de VIH-1
La profilaxis posexposición durante el periodo neonatal se realiza fundamentalmente con AZT en monoterapia8,9
Escenarios Tratamiento en el RN Momento de inicio, dosis y duración
Madre con infección VIH que ha recibido TAR combinado en gestación con control de la replicación viral en las 3-4 semanas previas al parto (< 50 copias/ml)
  • Monoterapia con AZT
  • Iniciar precozmente, preferiblemente en las primeras 8 horas de vida
  • Dosis: 4 mg/kg/12 h, VO, durante 4 semanas10,11,12,13

Alto riesgo de transmisión vertical de VIH-1
La profilaxis posexposición durante el periodo neonatal se realiza con tratamiento combinado14
Escenarios Profilaxis en el RN Momento de inicio, dosis y duración
Gestante con carga viral > 50 copias/ml en el momento del parto
  • AZT + 3TC + NVP

Solicitar ayuda a un experto en caso de sospecha de resistencias a ARV; en cuyo caso se valorará administrar un régimen de profilaxis que incluya raltegravir (RAL) 15

  • Iniciar precozmente, preferiblemente en las primeras 8 horas de vida
  • AZT: 4 mg/kg/12 h, VO, durante 4 semanas
  • 3TC: 2 mg/kg/12 h, VO, durante 4 semanas
  • NVP: 2 mg/kg/24 h, VO, la primera semana, 4 mg/kg/24 h en la segunda semana y suspender16,17,18,19,20
Madre diagnosticada de infección por VIH en el momento del parto
  • AZT + 3TC + NVP
  • Iniciar precozmente, preferiblemente en las primeras 8 horas de vida
  • AZT: 4 mg/kg/12 h, VO, durante 4 semanas
  • 3TC: 2 mg/kg/12 h, VO, durante 4 semanas
  • NVP: 2 mg/kg/24 h, VO, la primera semana, 4 mg/kg/24 h en la segunda semana y suspender16,17,18,19,20
Recién nacido pretérmino
La profilaxis posexposición durante el periodo neonatal se realizará según el riesgo del recién nacido.
Escenarios Tratamiento en el RN Momento de inicio, dosis y duración
RN prematuro (<32 semanas) con carga viral materna < 50 copias/ml
  • RN: monoterapia con AZT IV11
  • Cambiar a tratamiento oral (AZT) una vez que el RN consiga tolerancia oral y mantener 4-6 semanas
RN prematuro (<32 semanas) con carga viral materna > 50 copias/ml o desconocida
  • Madre (preparto): valorar administrar NVP, dosis única21
  • RN: monoterapia con AZT, IV11

Toxicidad del tratamiento antirretroviral
Fármacos Toxicidad Comentarios y recomendaciones
ITIAN (AZT) Alteraciones hematológicas22: anemia, neutropenia
  • Valorar interrumpir profilaxis según grado de la anomalía, síntomas del RN, riesgo de la TV de VIH y duración de la profilaxis
  • Valorar tratamiento23: eritropoyetina, transfusiones, G-CSF
  • Contactar con experto en VIH
Toxicidad mitocondrial
  • Riesgo de acidosis láctica
  • No se recomienda medir rutinariamente el ácido láctico en los niños expuestos24; en caso de sintomatología sugestiva determinar ácido láctico, gasometría venosa, transaminasas, lipasa y amilasa25
ITINN (NVP) Síndrome de Stevens Johnson
Toxicidad hepática
  • Efectos secundarios poco frecuentes, no observados tras administración de dosis única de NVP
INI (RAL) Hipertransaminasemia e hiperbilirrubinemia
  • La hipertransaminasemia es un efecto adverso poco frecuente. Se debe evaluar la ictericia y las cifras de bilirrubina en los recién  nacidos expuestos a RAL.

Referencias bibliográficas
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  • Trahan MJ, Lamarre V, Metras ME. Use of Triple Combination Antiretroviral Therapy With Raltegravir as Empiric HIV Therapy in the High-risk HIV-exposed Newborn. Pediatr Infect Dis J. 2019;38:410-412.

Abreviaturas: 3TC: lamivudina. ABC: abacavir. ALT: alanina-aminotransferasa. ARV: antirretroviral. AST: aspartato-aminotransferasa. AZT: zidovudina. CMV: citomegalovirus. EG: edad gestacional. GGT: gamma-glutamil-transpeptidasa. G-SF: granulocyte colony-stimulating factor. INI: inhibidores de la integrasa. ITIAN: inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos. ITINN: inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos. IV: vía intravenosa. NVP: nevirapina. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. RAL: raltegravir. RN: recién nacido. TAR tratamiento antirretroviral. TORCH: toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple. TV: transmisión vertical. VHC: virus de la hepatitis C. VIH-1: virus de inmunodeficiencia humana tipo 1. VO: vía oral.  

Notas aclaratorias

1 En nuestro medio se contraindica la lactancia materna en estos niños y se supervisará su cumplimiento. Durante su estancia en la unidad neonatal se valorará el riesgo social del paciente.

2 No se recomiendan de forma rutinaria otros estudios como: determinación de lipasa, amilasa y CPK; sistemático y sedimento de orina; radiografía de tórax, ecografía cerebral, ecografía abdominal, ecocardiografía, estudio oftalmológico o prueba de Mantoux.

3 Valorar PCR o cultivo de CMV en orina.

4 Si alto riesgo de TV, se puede repetir la PCR RNA/DNA entre los 15-21 días de vida.

5 Valorar, además, estudios en el lactante en caso de madre positiva para VHB y/o VHC.

6 Riesgo de anemia y neutropenia con ITIAN: ver tabla de toxicidad del TAR.

7 La determinación de la función hepática debe ser valorada en caso de tratamientos combinados. Se recomienda estudiar los niveles de bilirrubina en RN expuestos intraútero a atazanavir y raltegravir.

8 En el caso de madres con historia de fracasos previos se deberá registrar el TAR previo así como los resultados de los test de resistencias y contactar con un experto en VIH por el riesgo de resistencias seleccionadas a AZT, 3TC y/o NVP. La selección de resistencias a AZT en la madre no parece comprometer la eficacia de la profilaxis con AZT en el recién nacido.

9 LPV/r (300/75 mg/m2/12 h) ha demostrado su seguridad en neonatos a partir de los 14 días de vida o 42 semanas de edad gestacional; sin embargo su farmacocinética en el periodo neonatal inmediato no es bien conocida y se han descrito casos de insuficiencia suprarrenal y cardiotoxicidad coincidente con su administración antes de los 15 días de vida.

10 AZT en suspensión oral (10 mg/cc) puede administrarse con alimentos, es estable a temperatura ambiente pero sensible a la luz. La solución de AZT es estable durante 30 días.

11 AZT tiene también presentación IV. AZT es el único ARV con dosificación ajustada en pretérminos. Si el niño no tolera la VO, la dosis de AZT IV es 1,5 mg/kg/6 h. En RN < 35 semanas de EG: 2 mg/kg/12 h VO ó 1,5 mg/kg/12 h IV cambiando a 2 mg/kg/8 h VO ó 1,5 mg/kg/8 h IV, respectivamente, a las 2 semanas de vida (si EG ≥ 30 semanas), o a las 4 semanas (si EG < 30 semanas).

12 La pauta de tratamiento con AZT durante 4 semanas se ha demostrado igual de eficaz que la pauta de 6 semanas en el RN a término. Las guías españolas actuales de prevención de la TV de VIH recomiendan la pauta de 4 semanas para minimizar la toxicidad por AZT.

13 Existen estudios que muestran una equivalencia en la farmacocinética entre las pautas de AZT oral de 4 mg/kg/12 h y 2 mg/kg/6 h. AZT administrado dos veces al día puede favorecer la adherencia.

14 Existen estudios que demuestran una mayor eficacia de las pautas de profilaxis combinadas de ARV en neonatos hijos de madres con infección por VIH-1 que no habían recibido TAR antes del parto. Al igual que en otras situaciones de exposición accidental al VIH, cuando el riesgo de transmisión es alto o no puede establecerse por carecer de información de la madre, la mayoría de los expertos recomiendan pautas de profilaxis combinada con 3 fármacos.

15 Se puede considerar un régimen de AZT + 3TC + RAL en el neonato en el caso de las que hayan seleccionado, o se sospecha que hayan seleccionado, resistencias a los ITINN. RAL está comercializado como medicamento extranjero como: Raltegravir 100 mg granulado para suspensión oral (precisa reconstitución). Estaría aprobado en recién nacidos de más de 37 semanas de EG y de más de 2 kg en dosis ascendentes, inicialmente una vez al día y posteriormente cada 12h; Dosificación: desde el nacimiento hasta 7º día de vida a 1.5 mg/kg/día; desde el 8º día a los 28 días a 3 mg/kg/12h. La duración de la profilaxis habitual será de 4 semanas. Si la madre recibía RAL antes del parto la primera dosis al neonato debe demorarse hasta las 24-48h de vida ya que existe paso transplacentario.

16 El tratamiento oral con AZT, 3TC y NVP se iniciará en el RN en las primeras horas de vida. No existen regímenes intravenosos para 3TC ni NVP.

17 Las suspensiones orales de 3TC (10 mg/cc) y NVP (10 mg/cc) pueden administrarse con alimentos, son estables a temperatura ambiente. La solución de NVP debe agitarse antes de usar. La solución de 3TC es estable durante 30 días.

18 Si la madre había recibido tratamiento con NVP durante 3 días o más se puede iniciar tratamiento con NVP en el RN directamente a 4 mg/kg/24 h.

19 Es importante realizar una determinación del genoma del VIH (ADN o ARN) en las primeras 48 horas de vida, repetir esta misma prueba a las 2 semanas, y disponer del resultado de la misma en 24-72 horas con el fin de determinar la necesidad de mantener el tratamiento. Si el resultado de ambos controles es negativo, podrá interrumpirse la administración de NVP a las 2 semanas, y mantener AZT y 3TC dos semanas más (en total cuatro semanas de tratamiento).

20 No existen estudios sobre la seguridad de la profilaxis combinada en RN prematuros mayores de 32 semanas de EG. Sin embargo, si disponemos de datos de PK de AZT, 3TC y NVP en estos niños. 3TC y NVP no tienen presentación intravenosa. La indicación de profilaxis antirretroviral combinada en estos niños se hará de forma individualizada.

21 En la mayoría de los RN < 30-32 semanas de edad gestacional no va a ser posible la alimentación oral durante los primeros días. El único ARV parenteral disponible es AZT. La NVP, a diferencia de los inhibidores de las proteasas (IP), atraviesa la placenta y consigue niveles adecuados y duraderos en el feto. La administración de una dosis de NVP materna (200 mg, VO) al menos 2 horas antes del parto, en el caso de que el TAR de la madre no la contenga, se ha recomendado en este escenario.

22 Se ha observado que las alteraciones hematológicas son más frecuentes en regímenes de profilaxis neonatal combinadas que en monoterapia con AZT.

23 El nivel de hemoglobina que requiere intervención no está bien definido. Niveles de Hb menores de 7-8 g/dl, son considerados suficientemente bajos para requerir evaluación y tratamiento. Generalmente las neutropenias leves y moderadas en ausencia de fiebre persistente o infección, no son indicación de disminución o cese del TAR.

24 El valor predictivo positivo de desarrollar acidosis láctica en los neonatos con hiperlactacidemia asintomática es bajo. Por ello, no se recomiendan determinaciones de ácido láctico en neonatos asintomáticos.

25 En caso de pacientes con síntomas sugestivos (pérdida de peso, astenia, dolor abdominal, vómitos sin causa justificada, hiperventilación o clínica neurológica) si lactato < 2 mmol/L y bicarbonato normal, no se confirma acidosis metabólica; vigilancia estrecha sin necesidad de retirar los ARV. Si síntomas y lactato entre 2,1-5 mmol/L confirmado en dos determinaciones, se recomienda vigilancia estrecha y suspender o sustituir el TARV. Si síntomas y lactato > 5 mmol/L confirmado en dos determinaciones o para cualquier paciente con lactato > 10 mmol/L se recomiendan medidas de soporte, tratamiento coadyuvante y suspender los ARV.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
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