Cita sugerida: Agúndez Reigosa B, Molina Amores C. Osteomielitis.  En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: en la presente versión se incluye una tabla de diagnóstico diferencial, la recomendación de la IDSA de la posibilidad de punción ósea para mejorar el rendimiento microbiológico y se describe la posibilidad del tratamiento exclusivo oral en casos seleccionados.

Microorganismos causales en niños previamente sanos sin factores de riesgo
Grupos de edad	Frecuentes	Menos frecuentes
Neonatos y lactantes7 (< 3 meses)	Staphyloccoccus aureus Streptococcus agalactiae Bacilos Gram negativos (E. coli)	Neisseria gonorrhoeae Candida spp. Staphyloccoccus coagulasa negativo
3 meses – 4 años	S. aureus Kingella kingae8 Streptococcus pyogenes	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b9
≥ 5 años	S. aureus S. pyogenes10	N. gonorrhoeae

 

Microorganismos causales según factores de riesgo
Factores de riesgo	Microorganismo
Herida penetrante en el pie	Pseudomonas, S. aureus, anaerobios
Anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías11	Salmonella spp., S. aureus
Viajes a zonas de alta endemia de tuberculosis, contacto con enfermos	Mycobacterium tuberculosis
Contacto con cachorros, especialmente gatos	Bartonella henselae
Exposición a animales de granja	Coxiella burnetti, Brucella
VIH	S. aureus, E. coli, Salmonella spp
Enfermedad granulomatosa crónica	S. aureus, Serratia, Aspergillus
Varicela	S. pyogenes

 

Estudios complementarios
	Indicados en la evaluación inicial	Indicados en situaciones especiales
Laboratorio12	Hemograma Proteína C reactiva VSG
Microbiología13	Hemocultivo Cultivo del líquido articular14	Punción ósea15 Técnicas de biología molecular (PCR)

 

Diagnóstico diferencial

Otras infecciones: infección de partes blandas (celulitis, abscesos, piomiositis), sífilis Fracturas Osteocondrosis (signos de inflamación local sin aumento de reactantes de fase aguda, con imagen radiológica típica) Osteonecrosis (por crisis vasooclusiva en la enfermedad de células falciformes) Osteomielitis crónica recurrente multifocal (Osteítis inflamatoria aséptica) Histiocitosis de células de Langerhans Patología tumoral benigna, maligna o metástasis óseas, fundamentalmente sarcoma de Ewing o enfermedad linfoproliferativa Enfermedad de depósito (Enfermedad de Gaucher, puede cursar con crisis de dolor óseo)

 

Tratamiento antimicrobiano empírico
Grupo de edad	Primera elección	Alternativa
< 3 meses	Cloxacilina16 + cefotaxima	Cloxacilina + gentamicina
3 meses – 4 años17	Cefuroxima	Cloxacilina22+ cefotaxima o amoxicilina-clavulánico
≥ 5 años	Cefazolina18	Cloxacilina

 

Indicaciones de tratamiento quirúrgico19

Además del tratamiento médico, considerar en: Pacientes con sepsis o infección rápidamente progresiva Fracaso del tratamiento antibiótico tras 48-72 horas (persistencia de fiebre, PCR elevada) Absceso óseo > de 2 cm.

Actualmente está desaconsejada la administración de antibióticos intralesionales en el área quirúrgica por falta de beneficios demostrados

 

Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales
Postraumatismo (heridas en el pie)	Cloxacilina + ceftazidima; levofloxacino
Anemia de células falciformes	Cloxacilina + cefotaxima; amoxicilina-clavulánico
Alergia a betalactámicos	Según sospecha microbiológica: TMP-SMX (VO) o levofloxacino Si no hay sospecha de Kingella, otras alternativas son: clindamicina, linezolid, vancomicina, daptomicina (ésta, si no hay lesiones pulmonares)
Sospecha de anaerobios	Clindamicina, amoxicilina-clavulánico o metronidazol

 

Elección del antibiótico según el microorganismo aislado20
Agente		Antibiótico de elección	Alternativa
S. aureus	Sensible a meticilina	Cefalosporina 1ª G o cloxacilina	Clindamicina (si sensible), levofloxacino o linezolid
	Resistente a meticilina21	Clindamicina (si sensible), vancomicina22	Linezolid o daptomicina23; TMP-SMX (VO); Ceftarolina
S.  pyogenes24		Ampicilina o penicilina G	Cefalosporina 1ª G
S. pneumoniae	Sensible a penicilina	Penicilina G o ampicilina	Cefalosporinas de 2ª o 3ª G
	Resistente a penicilina	Cefotaxima o ceftriaxona	Vancomicina, linezolid, levofloxacino o ceftarolina
Streptococcus agalactiae		Ampicilina o penicilina G	Cefolosporina 1ª G
Kingella kingae 25		Ampicilina o cefalosporina 1ª G	TMP-SMX o levofloxacino, cefalosporinas de 2ª o 3ª G
Neisseria gonorrhoeae		Ceftriaxona o cefotaxima
Haemophilus  influenzae tipo b		Cefalosporinas 2ª-3ª G o amoxicilina- clavulánico	Fluorquinolona
Pseudomonas		Ceftazidima	Ciprofloxacino, u otros según sensibilidad
Salmonella		Cefalosporinas 3ª G	Ampicilina o ciprofloxacino (si sensible)

 

Dosis recomendadas26
Fármaco	Vía	Dosis (mg/kg/día)	Dosis máxima día	Nº dosis/día
Amoxicilina	VO	80-100	6 g	3-4
Amoxicilina/clavulánico	VO IV	80-100 (de amoxicilina) 100 (de amoxicilina)	4-6 g de amoxicilina. Evitar >125 mg/dosis de clavulánico	3-4
Ampicilina	IV	150-200	12 g	3-4
Cefadroxilo	VO	60-90	4 g	3
Cefazolina	IM/IV	100-150	8 g	3-4
Ceftarolina	IV	30 (2 meses-2 años)-36	1,8 gr (600 mg/dosis)	3
Cefotaxima	IV	150-200	12 g	3-4
Ceftazidima	IV/IM	150	6 g	3
Ceftriaxona	IV/IM	> 1 mes: 75-100	4 g	1-2
Cefuroxima	IV	150-200	6 g27	3-4
Cefuroxima-axetilo	VO	60-90	3 g	3
Ciprofloxacino	IV/VO	IV: 30 VO: 30-40	IV: 400 mg/dosis VO: 750 mg/dosis   VO: 750 mg/dosis	IV: 2-3 VO: 2
Clindamicina	IV/VO	30-40	IV:  2,7-4,8 g VO: 1,2-1,8 g	3-4
Cloxacilina	VO*/IV	IV: 150-200 VO: 100	IV: 12 g VO: 6 g	4
Gentamicina	IV/IM	5-7,5		1
Levofloxacino	IV/VO	< 5 años: 20 > 5 años: 10	500-750 mg/dosis	2 1
Linezolid	IV/VO	< 12 años: 30 > 12 años: 600 mg/12 h	1,8 g	3 2
Penicilina G (bencilpenicilina)	IV/IM	250.000-400.000 U/kg/día	24 mill U/día	4-6
Trimetoprim/sulfametoxazol	IV/VO	6-12 (de TMP)	160 mg de TMP/6 h (320 si infecciones graves)	2-4
Vancomicina#	IV	40-60	4 g	3-4
*No se recomienda cloxacilina oral por no tener una óptima biodisponibilidad. #Medir valle y ajustar según niveles.   Ver “Dosificación de antibióticos” en: Guía-ABE - antibioticos--dosis-en-lactantes-y-ninos (guia-abe.es) y “Tabla de dosis de antibióticos en pediatría. Versión 1.0.” 16/03/2021. en https://www.seipweb.es/wp-content/uploads/2021/03/Tabla-dosis-antibioticos-pediatria.-v.1.0.pdf

 

Antibióticos: vía de administración y duración
Antibióticos parenterales/orales	Se recomienda intravenoso al inicio, un mínimo de 2-4 días28 Pasar a vía oral cuando haya buena respuesta clínica, paciente afebril ≥48 horas, disminución de signos inflamatorios y de reactantes de fase aguda, así como buena tolerancia oral
Duración del tratamiento	Se recomienda mantener tratamiento antibiótico un total 3-4 semanas29 Prolongar 4-6 semanas en caso de microorganismos de elevada virulencia, como SARM, SAMS productor de PVL o Salmonella, y en caso de lactantes < 3 meses, inmunodeprimidos, mala respuesta clínica o complicaciones y localización en pelvis o columna
Pronóstico	Secuelas en menos del 5% de los casos en nuestro medio30 Factores de riesgo de mal pronóstico: determinados microorganismos (SARM, S. pneumoniae, S. aureus productor toxina LPV, Salmonella spp, asociación con artritis séptica, piomiositis y/o absceso, RN y lactantes <3meses, retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento

 

Notas aclaratorias

¹En los últimos años parece que Kingella Kingae, fundamentalmente en artritis, se posiciona como patógeno más frecuente entre los 6 meses y 4 años gracias a la optimización del diagnóstico microbiológico con las técnicas de biología molecular.

²Localización de especial importancia por su difícil diagnóstico, con una media de 12 días de retraso diagnóstico

³Sin ser una clasificación bien estandarizada: Aguda: menos de dos semanas; subaguda: entre 2 y 4 semanas (cursa con síntomas menos graves); y crónica: más de 4 semanas (es un diagnóstico histológico y se asocia con cirugía, traumatismo abierto u osteomielitis inadecuadamente tratada).

⁴El SARM y el S. aureus productor de toxina LPV generan infecciones más graves y complejas, con mayor incidencia de complicaciones (piomiositis, abscesos óseos y subperiósticos, tromboflebitis séptica). Las infecciones por Kingella kingae tienen un curso más indolente y benigno.

⁵Especialmente en niñas de mayor edad (media 8 años), localización clavicular, multifocal o recurrente sin confirmación microbiológica.

⁶Para reducir el dolor o evitar fracturas patológicas cuando el daño óseo detectado por radiografía es muy extenso

⁷Generalmente sucede en niños con factores de riesgo como prematuridad, infección de piel y parto complicado. En el 50% de los casos hay antecedente de infección (neumonía, bacteriemia asociada a catéter, infección en el lugar de venopunción), presencia de catéter arterial o cefalohematoma. Tienen mayor riesgo de afectación de múltiples huesos o de asociar piomiositis y artritis.

⁸Es un microorganismo gram-negativo de difícil crecimiento en laboratorio, colonizador de la orofaringe. Está aumentando su detección en menores de 5 años (principalmente en menores de 2 años), sobre todo en artritis séptica, pero también en osteomielitis.  Se encuentra, a menudo, afectando a huesos no tubulares como esternón, vértebra o calcáneo y, generalmente, produce síntomas más leves que otras bacterias y con mejor evolución clínica.

⁹Es muy poco frecuente. Hay que tenerlo en cuenta en niños que no han completado la pauta vacunal (con 2 o menos dosis de vacuna conjugada frente a Hib).

¹⁰En ocasiones, tras una infección concurrente por varicela zoster, debido a que favorece la enfermedad invasiva por esta bacteria.

¹¹Sin clara diferencia en la predominancia de uno u otro por lo que, a falta de confirmación microbiológica, se deben cubrir ambos microorganismos.

¹²El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado. La elevación de PrCR y VSG es frecuente, aunque inespecífica. La combinación de ambas incrementa la sensibilidad, siendo improbable la existencia de una infección osteoarticular si no se elevan en los primeros días. La VSG está elevada en el 80-90% de los casos, el pico máximo se alcanza a los 3-5 días y se normaliza a las 3-4 semanas. La PrCR está elevada en la mayoría de los pacientes, se eleva en las primeras 8 horas, alcanza su pico a las 48 horas y se normaliza a los 7-10 días de tratamiento, siendo un marcador útil para el seguimiento de estos pacientes. No se recomienda la realización de la procalcitonina por su baja sensibilidad.

¹³El hemocultivo debe recogerse siempre a pesar de su relativa baja rentabilidad (positivo en 10-40% de los casos), aún sin fiebre. En los últimos años, las técnicas de biología molecular (como la PCR) también han permitido identificar patógenos difíciles de cultivar.

¹⁴En caso de artritis séptica asociada.

¹⁵Las guías IDSA 2021 recomiendan realizar aspiración y/o biopsia del tejido óseo y/o colecciones purulentas asociadas siempre que sea posible (especialmente si hay riesgo de SARM), para mejorar el diagnóstico microbiológico. Se realizará preferiblemente antes de comenzar la antibioterapia, pero tiene valor hasta 24-48 horas después de su inicio. Dado que la evolución de esta infección suele ser favorable y no existe una alta prevalencia de microorganismos resistentes como SARM, la SEIP y AEPED no la recomiendan de rutina en nuestro medio. Debe realizarse en caso de colecciones purulentas (normalmente > 2 cm).

¹⁶Cloxacilina continúa siendo el antibiótico de elección en nuestro medio para cubrir S. aureus por la baja prevalencia de SARM.

¹⁷En niños mayores de 2 años, siempre que estén correctamente vacunados, se podría usar cefazolina, igual que en mayores de 5 años (dado que S. pneumoniae es poco frecuente por encima de los 2 años y K. kingae tiene adecuada sensibilidad a cefazolina, no así a cloxacilina).

¹⁸Cefazolina tiene ventajas sobre cloxacilina por tolerancia y dosificación, y especialmente entre 2-5 años al cubrir también K. kingae. En caso de sospechar SARM (niños procedentes de Latinoamérica, EEUU, Europa del Este, norte de África) o en cuadros clínicos graves, se recomienda administrar clindamicina (en paciente con buen estado general) o vancomicina o linezolid si el paciente está séptico o hay mala evolución con clindamicina.

¹⁹Puede ser necesario realizar desbridamiento o drenaje de colecciones purulentas hasta en un 14% de los casos, y casi en el 30% de ellos en más de una ocasión. En caso de absceso subperióstico o intraóseo, el abordaje quirúrgico dependerá del tamaño y localización de éste, así como de su cercanía a la placa de crecimiento.

²⁰Si los cultivos son negativos, el tratamiento antibiótico por vía oral se podría realizar en menores de 2 años con cefuroxima-axetilo a dosis de 60-90 mg/kg/día cada 8 horas, y a partir de esa edad con cefadroxilo a dosis de 60-90 mg/kg/día cada 8 horas. En caso de desabastecimiento de cefuroxima, puede administrarse amoxicilina-clavulánico.

²¹Si el paciente no está grave, dado que el porcentaje de resistencias en nuestro medio a clindamicina no es muy alto (<10-20%), podría utilizarse clindamicina. En este caso, hasta que no se confirme SARM, habría que valorar la asociación con un betalactámico en < de 5 años para cubrir K. kingae.

²²Continúa siendo el antibiótico de primera elección en muchas guías, aunque clindamicina (si es sensible) o linezolid, son alternativas muy válidas.

²³Si no hay focos pulmonares, dado que se inactiva con el surfactante pulmonar.

²⁴En infección por S. pyogenes grave se podría considerar añadir un inhibidor ribosómico, como clindamicina si es sensible, o linezolid.

²⁵Kingella kingae generalmente es sensible a los betalactámicos, incluyendo ampicilina y cefalosporinas, presentando resistencia a vancomicina, clindamicina, linezolid, daptomicina y penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina). En muy raras ocasiones podría producir B-lactamasas.

²⁶En general, se usan dosis de betalactámicos 2-3 veces superiores a lo habitual. Consultar tabla de dosificación de antibióticos en pediatría (consenso grupo PROA_SEIP y SEFH) en https://www.seipweb.es/wp-content/uploads/2021/03/Tabla-dosis-antibioticos-pediatria.-v.1.0.pdf

²⁷En situaciones especiales puede aumentarse la dosis hasta 9 g/día

²⁸Estudios recientes han mostrado que en pacientes seleccionados en los que la etiología más probable sea Kingella, el tratamiento antibiótico exclusivamente por vía oral puede ser una opción segura. Se proponen como criterios de bajo riesgo: buen estado general, ausencia de enfermedad de base, edad entre 6 meses y 3 años, buena tolerancia oral, PrCR < 80 mg/L, ratio VSG/PCR ≥ 0,67, no herida en la piel, no cirugía reciente, no espondilodiscitis cervical ni complicación local al inicio y la posibilidad de seguimiento diario en unidad especializada.

²⁹Debe realizarse un seguimiento estrecho para monitorizar la adherencia al tratamiento, efectos secundarios del mismo y evaluar la respuesta clínica. Se individualizará la periodicidad de los controles analíticos.

³⁰Las principales secuelas son la discrepancia de longitud de los miembros afectados, deformidad angular de extremidades y fracturas patológicas, lo que debe motivar al seguimiento especializado de estos pacientes.