¹ S. aureus meticilin-resistente (SAMR) comunitario está emergiendo como un patógeno cada vez más común en las infecciones osteoarticulares en niños, aunque en España su frecuencia no parece ser muy elevada.

² Aguda: menos de dos semanas; subaguda: entre 2 y 4 semanas (cursa con síntomas menos graves); y crónica: más de 4 semanas (en relación con cirugía, trauma abierto u osteomielitis inadecuadamente tratada).

³ El SAMR produce infecciones más graves y complejas, con mayor incidencia de complicaciones (miositis, piomiositis, abscesos óseos y subperiósticos, tromboflebitis séptica). Las infecciones por Kingella kingae tienen un curso más indolente.

⁴ Es indicación de tratamiento quirúrgico el drenaje de abscesos subperiósticos o de partes blandas y el desbridamiento de tejidos desvitalizados.

⁵ Para reducir el dolor o evitar fracturas patológicas cuando el daño óseo detectado por radiografía es muy extenso.

⁶ La osteomielitis (OM) en recién nacidos es rara y generalmente ocurre en niños con factores de riesgo como prematuridad, infección de piel y parto complicado. En el 50% de los casos hay antecedente de infección (neumonía, bacteriemia asociada a catéter, infección del lugar de venopunción), presencia de catéter arterial o cefalohematoma.

⁷ Frecuentemente se acompaña de síntomas sistémicos y de afectación multifocal tanto en SAMR como meticilin-sensible.

⁸ Generalmente aparece en recién nacidos entre 2 y 4 semanas de vida, sin infección previa conocida y con afectación de un sólo hueso.

⁹ Suelen tener el antecedente de infección por varicela.

¹⁰ Es un microorganismo gram-negativo, de difícil crecimiento en laboratorio, colonizador de la faringe posterior. Está aumentando su incidencia en menores de 5 años, sobre todo en artritis séptica, aunque también en osteomielitis.

¹¹ Más frecuente en menores de 24 meses. Su incidencia ha disminuido gracias a la vacunación.

¹² En niños que han recibido 2 ó menos dosis de vacuna conjugada frente a Hib. Es muy poco frecuente.

¹³ Más frecuente en columna vertebral y cadera.

¹⁴ Los hallazgos de laboratorio son variables e inespecíficos y no siempre están alterados. Aparece leucocitosis sólo en el 35% de los pacientes, la VSG (> 20 mm/hora) está elevada inicialmente en el 92% de los casos y la PrCR en el 98%. La normalización de estos parámetros se utiliza como indicador de respuesta al tratamiento.

¹⁵ El diagnóstico microbiológico se alcanza en el 50-80% de los casos. El hemocultivo es positivo en menos del 50%. Debe valorarse la obtención de una muestra de cultivo de tejido óseo, exudado subperióstico o de líquido articular (cuando se asocia a artritis) para mejorar la rentabilidad diagnóstica. Se debe inocular la muestra directamente en un frasco de hemocultivo para facilitar el crecimiento de microorganismos de difícil aislamiento como Kingella kingae.

¹⁶ Debe realizarse ante toda sospecha de OM. A menudo no es concluyente, pero ayuda a excluir otros diagnósticos como fractura o tumor óseo. En fase inicial puede ser normal o tener como única alteración la inflamación de tejidos blandos. Posteriormente (10-21 días de evolución), aparecen las imágenes características de osteomielitis (alteración del periostio e imágenes de osteolisis).

¹⁷ Consiste en la realización de un rastreo óseo por todo el cuerpo tras la administración de un isótopo, generalmente tecnecio-99. Es la técnica más sensible para el diagnóstico de OM en las primeras 48-72 horas, y por tanto, de elección en la mayoría de los casos. Especialmente útil para el diagnóstico de OM multifocal o cuando no hay síntomas clínicos localizadores. Puede dar resultados falsamente positivos en enfermedades que cursan con hiperactividad osteoclástica (fracturas, tumores, traumatismos, infartos óseos, lesiones posquirúrgicas, infecciones profundas de partes blandas y artritis), estando indicado realizar la gammagrafía ósea utilizando leucocitos marcados con indio o galio en caso de duda diagnóstica.

¹⁸ Técnica de elección para establecer el diagnóstico de osteomielitis si hay síntomas clínicos localizadores. Muy útil en la osteomielitis vertebral o pélvica. Delimita la localización y la extensión del hueso afectado. Identifica abscesos subperiósticos o de partes blandas. Sus principales limitaciones son la afectación de múltiples huesos sin hallazgos clínicos localizadores y la necesidad de sedación en niños pequeños.

¹⁹ Es útil en manos experimentadas. Identifica en las primeras 48-72 horas la inflamación de los tejidos blandos, seguido de elevación o engrosamiento del periostio por el acúmulo de líquido y posteriormente colección subperióstica. Sirve de guía para el drenaje de colecciones. No obstante, no suele formar parte de los protocolos diagnósticos dada la existencia de otras pruebas con una rentabilidad superior.

²⁰ Ha sido reemplazada por la RM aunque sigue siendo de elección para el diagnóstico de osteomielitis crónica demostrando la extensión de la destrucción ósea, así como para planificar la cirugía de desbridamiento.

²¹ Sustituir por vancomicina en recién nacidos que lleven ingresados en UCI neonatal más de 7 días por riesgo de infección nosocomial por SAMR o estafilococo coagulasa-negativo.

²² En menores de 5 años es preciso utilizar cefalosporinas de 2.ª generación como primera opción ya que la cloxacilina no es suficiente para cubrir Kingella kingae.

²³ La cloxacilina continúa siendo el antibiótico de elección en nuestro medio. Si hay alto riesgo de SAMR (prevalencia en la comunidad mayor del 10%) se debe sustituir por clindamicina (si paciente con buen estado general) o vancomicina (si paciente séptico o mala evolución con clindamicina).

²⁴ Tras punción especialmente con zapatilla deportiva.

²⁵ La rifampicina no debe emplearse en monoterapia por generar frecuentes resistencias.

²⁶ Si los cultivos son negativos, el tratamiento antibiótico por vía oral se podría realizar en menores de 2 años con cefuroxima-axetilo a dosis de 60 mg/kg/día en 3 dosis, y en mayores de 5 años con cefadroxilo a dosis de 60 mg/kg/día, también en 3 dosis.

²⁷ El TMP-SMX es efectivo para infecciones de partes blandas por SAMR, sin embargo su efectividad en el tratamiento de osteomielitis no ha sido adecuadamente estudiada.

²⁸ Resistencia parcial a clindamicina y vancomicina. Resistencias a penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina).

²⁹ Sólo mayores de 1 mes de edad.

³⁰ Tener en cuenta la baja biodisponibilidad de la cloxacilina administrada por vía oral.

³¹ La duración menor de 4 semanas se asocia a mayor tasa de complicaciones. Recientes publicaciones sugieren que en la OM no complicadas, por gérmenes con sensibilidad conocida a los antibióticos empledos, podrían utilizarse tratamientos más cortos, de tan sólo 3 semanas, aunque no hay ensayos clínicos controlados que lo confirmen.