Fecha de actualización: 30/05/2011
(V.1.0/2011)
Microorganismos causales (niños previamente sanos) | ||
Grupos de edad | Frecuentes | Menos frecuentes |
Neonatos 6 y lactantes (< 3 meses) | • Staphylococcus aureus 7 • Streptococcus agalactiae 8 • Bacilos gram-negativos (E. coli) | • Candida |
3 meses a 4 años | • Staphylococcus aureus • Streptococcus pyogenes 9 • Kingella kingae 10 | • Streptococcus pneumoniae 11 • Haemophilus influenzae tipo b 12 |
≥ 5 años | • Staphylococcus aureus • Streptococcus pyogenes 9 | • Neisseria gonorrhoeae |
Factores de riesgo | Microorganismo asociado |
Herida penetrante en el pie | Pseudomonas, S. aureus |
Exposición a animales de granjas | Coxiella burnetti |
Contacto con cachorros | Bartonella henselae 13 |
Sinusitis, mastoiditis, abscesos dentarios | Anaerobios |
Anemia de células falciformes, hemoglobinopatías | S. aureus, Salmonella, E. coli |
VIH | S. aureus, E. coli, Salmonella |
Viajeros a zonas endémicas, inmunocompetentes o inmunodeprimidos | Mycobacterium tuberculosis, Coccidioides immitis, Blastomyces, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans |
Enfermedad granulomatosa crónica | S. aureus, Serratia, Aspergillus |
Estudios complementarios | ||
Pruebas de primer nivel | Pruebas de segundo nivel | |
Laboratorio 14 | • Hemograma • Proteína C reactiva • VSG | |
Microbiología 15 | • Hemocultivo | • Cultivo de tejido óseo, líquido articular • Técnicas de biología molecular (PCR) |
Imagen | • Radiografía simple 16 | • Gammagrafía 17 • RM 18 • Ecografía 19 • TC 20 |
Tratamiento antimicrobiano empírico | ||
Grupo de edad | Primera elección | Alternativa |
< 3 meses | Cloxacilina 21 + cefotaxima | Cloxacilina 21 + gentamicina |
3 meses a 4 años | Cefuroxima 22 | Cloxacilina 23 + cefotaxima |
≥ 5 años | Cloxacilina 23 | Cefalosporina 1.ª G (cefazolina) |
Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales | |
Postraumatismo (heridas en el pie 24 ) | • Cloxacilina + ceftazidima |
Alergia a betalactámicos | • Cefalosporinas (si reacción no anafiláctica) • Clindamicina |
Anaerobios | • Clindamicina |
Prótesis (clavos), sospecha de SAMR | • Vancomicina (+/- rifampicina 25 ) o linezolid |
Anemia de células falciformes | • Cloxacilina + cefotaxima |
Elección del antibiótico según el agente aislado 26 | ||||
Agente | Antibiótico de elección | Alternativa | ||
S. aureus | Sensible a meticilina | Cloxacilina o cefalosporina 1.ª G | Vancomicina | |
Resistente a meticilina | Clindamicina o vancomicina | TMP-SMX 27 Linezolid | ||
Streptococcus pyogenes | Ampicilina o penicilina G | Cefalosporinas | ||
Streptococcus pneumoniae | Sensible a penicilina | Penicilina G o ampicilina | Cefotaxima | |
Resistente a penicilina | Cefotaxima | Vancomicina o levofloxacino | ||
Streptococcus agalactiae | Ampicilina o penicilina G | Cefotaxima | ||
Kingella kingae 28 | Ampicilina o cefalosporina 2.ª-3.ª G | TMP-SMX 27 | ||
Neisseria gonorrhoeae | Ceftriaxona | Cefixima | ||
Haemophilus influenzae tipo b | Cefalosporinas 3.ª G o amoxicilina-clavulánico | Cloranfenicol o fluorquinolona | ||
Pseudomonas | Ceftazidima | Ciprofloxacina | ||
Salmonella | Cefalosporinas 3.ª G | Ampicilina (según sensibilidad) |
Dosis recomendadas | ||||
Fármaco | Vía | Dosis | Número de dosis/día | |
mg/kg/día | Máximo/día | |||
Amoxicilina, amoxicilina/clavulánico | VO | 80-100 | 3 | |
Amoxicilina/clavulánico | IV | 100 (amoxicilina) | 4-6 g/día | 3-4 |
Ampicilina | IV | 150-200 | 12 g/día | 3-4 |
Cefadroxilo | VO | 60 | 2 g/día | 3 |
Cefalexina | VO | 100 | 1 g/dosis | 3-4 |
Cefazolina | IV/IM | 100 | 6 g/día | 3 |
Cefotaxima | IV | 150-200 | 12 g/día | 3-4 |
Ceftazidima | IV/IM | 150 | 6 g/día | 3 |
Ceftriaxona 29 | IV/IM | 75-100 | 4 g/día | 1-2 |
Cefuroxima | IV | 150-200 | 6 g/día | 3 |
Cefuroxima-axetilo | VO | 60 | 1-2 g/día | 3 |
Clindamicina | IV VO | 30-40 10-30 | 3,6 g/día 1,8 g/día | 3-4 |
Cloxacilina 30 | VO | 50-100 | 4 g/día | 4 |
IV | 100-200 | 10-12 g/día | ||
Gentamicina | IV/IM | 5-7,5 | 1-3 | |
Linezolid | IV/VO | < 12 años: 30 | 3 | |
> 12 años: 20 | 2 | |||
Penicilina G (bencilpenicilina) | IV/IM | 250 000-400 000 U/kg/día | 4-6 | |
Vancomicina | IV | 40-60 | 4 g/día | 3-4 |
Ver “Dosificación de antibióticos” en http://www.guia-abe.es |
Antibióticos: vía de administración y duración | |
Antibióticos parenterales/orales | • Siempre IV al inicio, un mínimo de 5-10 días • Pasar a vía oral cuando haya buena respuesta clínica, paciente afebril, disminución de signos inflamatorios y de reactantes de fase aguda (PrCR), así como buena tolerancia oral |
Duración del tratamiento | • Se debe mantener el tratamiento total durante 4-6 semanas 31 |
Pronóstico | • La tasa de curación, siguiendo antibioterapia empírica, es superior al 95% |
Referencias bibliográficas |
Dubnov-Raz G, Scheuerman O, Chodick G, et al. Invasive Kingella kingae infections in children: clinical and laboratory characteristics. Pediatrics. 2008;122(6):1305-9. Harik NS, Smeltzer MS. Management of acute hematogenous osteomyelitis in children. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(2):175-81. Hernández-Sampelayo Matos T, Zarzoso Fernández S, Navarro Gómez ML, y cols. Osteomielitis y artritis séptica. En: AEP. Protocolos de Infectología, 2008. [consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/20.pdf Karmazyn B. Imaging approach to acute hematogenous osteomyelitis in children: an uptodate. Semin Ultrasound CT MR. 2010;31(2):100-6. Krogstad P. Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of hematogenous osteomyelitis in children. UpToDate, 19.1. [Internet].[actualizado el 30/09/2010; consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.uptodate.com Krogstad P. Clinical features of hematogenous osteomyelitis in children. UpToDate, 19.1. [Internet].[actualizado el 11/10/2010; consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.uptodate.com Krogstad P. Evaluation and diagnosis of hematogenous osteomyelitis in children. UpToDate, 19.1. [Internet].[actualizado el 11/10/2010; consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.uptodate.com Krogstad P. Treatment of hematogenous osteomyelitis in children. UpToDate, 19.1. [Internet].[actualizado el 11/02/2011; consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.uptodate.com Peltola H, Paakkonen M, Kallio P, et al. Short- versus long-term antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood: prospective, randomized trial on 131 culture-positive cases. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(12):1123-8. Yagupsky P, Porsch E, St Geme JW. Kingella kingae: an emerging pathogen in young children. Pediatrics. 2011;127(3):557-65. Weichert S, Sharland M, Clarke NM, et al. Acute haematogenous osteomyelitis in children: is there any evidence for how long we should treat? Curr Opin Infect Dis. 2008;21(3):258-62. |
Abreviaturas:
1 S. aureus meticilin-resistente (SAMR) comunitario está emergiendo como un patógeno cada vez más común en las infecciones osteoarticulares en niños, aunque en España su frecuencia no parece ser muy elevada.
2 Aguda: menos de dos semanas; subaguda: entre 2 y 4 semanas (cursa con síntomas menos graves); y crónica: más de 4 semanas (en relación con cirugía, trauma abierto u osteomielitis inadecuadamente tratada).
3 El SAMR produce infecciones más graves y complejas, con mayor incidencia de complicaciones (miositis, piomiositis, abscesos óseos y subperiósticos, tromboflebitis séptica). Las infecciones por Kingella kingae tienen un curso más indolente.
4 Es indicación de tratamiento quirúrgico el drenaje de abscesos subperiósticos o de partes blandas y el desbridamiento de tejidos desvitalizados.
5 Para reducir el dolor o evitar fracturas patológicas cuando el daño óseo detectado por radiografía es muy extenso.
6 La osteomielitis (OM) en recién nacidos es rara y generalmente ocurre en niños con factores de riesgo como prematuridad, infección de piel y parto complicado. En el 50% de los casos hay antecedente de infección (neumonía, bacteriemia asociada a catéter, infección del lugar de venopunción), presencia de catéter arterial o cefalohematoma.
7 Frecuentemente se acompaña de síntomas sistémicos y de afectación multifocal tanto en SAMR como meticilin-sensible.
8 Generalmente aparece en recién nacidos entre 2 y 4 semanas de vida, sin infección previa conocida y con afectación de un sólo hueso.
9 Suelen tener el antecedente de infección por varicela.
10 Es un microorganismo gram-negativo, de difícil crecimiento en laboratorio, colonizador de la faringe posterior. Está aumentando su incidencia en menores de 5 años, sobre todo en artritis séptica, aunque también en osteomielitis.
11 Más frecuente en menores de 24 meses. Su incidencia ha disminuido gracias a la vacunación.
12 En niños que han recibido 2 ó menos dosis de vacuna conjugada frente a Hib. Es muy poco frecuente.
13 Más frecuente en columna vertebral y cadera.
14 Los hallazgos de laboratorio son variables e inespecíficos y no siempre están alterados. Aparece leucocitosis sólo en el 35% de los pacientes, la VSG (> 20 mm/hora) está elevada inicialmente en el 92% de los casos y la PrCR en el 98%. La normalización de estos parámetros se utiliza como indicador de respuesta al tratamiento.
15 El diagnóstico microbiológico se alcanza en el 50-80% de los casos. El hemocultivo es positivo en menos del 50%. Debe valorarse la obtención de una muestra de cultivo de tejido óseo, exudado subperióstico o de líquido articular (cuando se asocia a artritis) para mejorar la rentabilidad diagnóstica. Se debe inocular la muestra directamente en un frasco de hemocultivo para facilitar el crecimiento de microorganismos de difícil aislamiento como Kingella kingae.
16 Debe realizarse ante toda sospecha de OM. A menudo no es concluyente, pero ayuda a excluir otros diagnósticos como fractura o tumor óseo. En fase inicial puede ser normal o tener como única alteración la inflamación de tejidos blandos. Posteriormente (10-21 días de evolución), aparecen las imágenes características de osteomielitis (alteración del periostio e imágenes de osteolisis).
17 Consiste en la realización de un rastreo óseo por todo el cuerpo tras la administración de un isótopo, generalmente tecnecio-99. Es la técnica más sensible para el diagnóstico de OM en las primeras 48-72 horas, y por tanto, de elección en la mayoría de los casos. Especialmente útil para el diagnóstico de OM multifocal o cuando no hay síntomas clínicos localizadores. Puede dar resultados falsamente positivos en enfermedades que cursan con hiperactividad osteoclástica (fracturas, tumores, traumatismos, infartos óseos, lesiones posquirúrgicas, infecciones profundas de partes blandas y artritis), estando indicado realizar la gammagrafía ósea utilizando leucocitos marcados con indio o galio en caso de duda diagnóstica.
18 Técnica de elección para establecer el diagnóstico de osteomielitis si hay síntomas clínicos localizadores. Muy útil en la osteomielitis vertebral o pélvica. Delimita la localización y la extensión del hueso afectado. Identifica abscesos subperiósticos o de partes blandas. Sus principales limitaciones son la afectación de múltiples huesos sin hallazgos clínicos localizadores y la necesidad de sedación en niños pequeños.
19 Es útil en manos experimentadas. Identifica en las primeras 48-72 horas la inflamación de los tejidos blandos, seguido de elevación o engrosamiento del periostio por el acúmulo de líquido y posteriormente colección subperióstica. Sirve de guía para el drenaje de colecciones. No obstante, no suele formar parte de los protocolos diagnósticos dada la existencia de otras pruebas con una rentabilidad superior.
20 Ha sido reemplazada por la RM aunque sigue siendo de elección para el diagnóstico de osteomielitis crónica demostrando la extensión de la destrucción ósea, así como para planificar la cirugía de desbridamiento.
21 Sustituir por vancomicina en recién nacidos que lleven ingresados en UCI neonatal más de 7 días por riesgo de infección nosocomial por SAMR o estafilococo coagulasa-negativo.
22 En menores de 5 años es preciso utilizar cefalosporinas de 2.ª generación como primera opción ya que la cloxacilina no es suficiente para cubrir Kingella kingae.
23 La cloxacilina continúa siendo el antibiótico de elección en nuestro medio. Si hay alto riesgo de SAMR (prevalencia en la comunidad mayor del 10%) se debe sustituir por clindamicina (si paciente con buen estado general) o vancomicina (si paciente séptico o mala evolución con clindamicina).
24 Tras punción especialmente con zapatilla deportiva.
25 La rifampicina no debe emplearse en monoterapia por generar frecuentes resistencias.
26 Si los cultivos son negativos, el tratamiento antibiótico por vía oral se podría realizar en menores de 2 años con cefuroxima-axetilo a dosis de 60 mg/kg/día en 3 dosis, y en mayores de 5 años con cefadroxilo a dosis de 60 mg/kg/día, también en 3 dosis.
27 El TMP-SMX es efectivo para infecciones de partes blandas por SAMR, sin embargo su efectividad en el tratamiento de osteomielitis no ha sido adecuadamente estudiada.
28 Resistencia parcial a clindamicina y vancomicina. Resistencias a penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina).
29 Sólo mayores de 1 mes de edad.
30 Tener en cuenta la baja biodisponibilidad de la cloxacilina administrada por vía oral.
31 La duración menor de 4 semanas se asocia a mayor tasa de complicaciones. Recientes publicaciones sugieren que en la OM no complicadas, por gérmenes con sensibilidad conocida a los antibióticos empledos, podrían utilizarse tratamientos más cortos, de tan sólo 3 semanas, aunque no hay ensayos clínicos controlados que lo confirmen.
Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. | |||
[i] Más información en:
http://www.guia-abe.es/
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