Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Onfalitis neonatal


Fecha de actualización: 19/08/2012
(V.1.0/2012)

Cita sugerida: Pérez-Moneo Agapito B, Pérez Butragueño M, Molina Amores C. Onfalitis neonatal  (v.1/2012). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 20-ago-2012; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave
La onfalitis consiste en la infección del ombligo y los tejidos que lo rodean. Es una infección típica del periodo neonatal (primera semana de vida) y cursa con induración, eritema, mal olor y dolor de la piel periumbilical, asociado o no a exudado purulento de la base del ombligo1.
  • La incidencia en recién nacidos de países desarrollados está en torno al 0,7%, ascendiendo al 6% en países en vías de desarrollo. Afecta por igual a ambos sexos.
  • Los factores de riesgo para su aparición son: bajo peso al nacer, trabajo de parto prolongado, rotura prematura de membranas, corioamnionitis y el cateterismo umbilical, pero sobre todo los partos domiciliarios y el cuidado inapropiado del cordón. El contacto piel con piel puede ser un factor protector porque promueve la colonización del ombligo por flora saprofita de la piel.
  • Puede aparecer clínica sistémica (alteración del control térmico, irritabilidad o letargia, vómitos o afectación del estado general) que suele sugerir la presencia de complicaciones.
  • Las complicaciones son poco frecuentes pero graves: sepsis neonatal, trombosis portal, absceso hepático, peritonitis, gangrena intestinal y fascitis necrotizante2. Son más frecuentes en recién nacidos de sexo masculino, prematuros, partos con complicaciones infecciosas y en presencia de fiebre.
  • El diagnóstico es clínico, siendo los signos más característicos el exudado purulento junto con el eritema periumbilical.
  • Se deben recoger muestras para cultivo del exudado y hemocultivo en todos los casos. Si se sospechan complicaciones se recogerán muestras de LCR para cultivo previo al inicio de antibioterapia sistémica.
  • El tratamiento antibiótico debe ser intravenoso y de inicio precoz para disminuir el riesgo de complicaciones, incluyendo antibióticos frente a cocos Gram-positivos y bacilos Gram-negativos.
  • En los países en vías de desarrollo el cuidado con antisépticos de la base del cordón ha demostrado disminuir el riesgo de onfalitis y la mortalidad asociada3. Sin embargo, en los países desarrollados, donde las medidas de cuidado del cordón en el recién nacido están bien implementadas, no se ha demostrado que el uso de antisépticos tópicos disminuya la incidencia de onfalitis; por ello, únicamente se recomienda mantener el cordón limpio (lavados con agua jabonosa templada) y seco.

 


Microorganismos causales4
Frecuentes Menos frecuentes
Staphylococcus aureus Anaerobios5
Streptococcus pyogenes  
BGN: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis  

Factores de riesgo y microorganismos asociados
Factores de riesgo Microorganismo asociado
Cuidado no estéril del cordón Descartar Clostridium tetani
Corioamnionitis materna Anaerobios5: Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, C. tetani
Ingreso previo en UCIN S. aureus meticilina-resistente (SAMR)

Estudios complementarios
  Pruebas de primer nivel Pruebas de segundo nivel
Laboratorio
  • Hemograma6
  • Proteína C reactiva
  • Bioquímica
  • Coagulación7
 Microbiología
  • Citoquímica y cultivo del LCR
  • Cultivo material drenaje quirúrgico
Imagen8  
  • Radiografía abdominal
  • Ecografía pared abdominal/abdominal

Tratamiento antimicrobiano empírico inicial9
  • Cloxacilina + gentamicina

Tratamiento antimicrobiano empírico / otros tratamientos en situaciones especiales
Sospecha de SAMR
  • Vancomicina + gentamicina
Fascitis necrotizante
  • Cloxacilina + gentamicina + metronidazol
  • Desbridamiento quirúrgico
Absceso intraabdominal
  • Cloxacilina + gentamicina +/- metronidazol10
  • Drenaje quirúrgico
Peritonitis
  • Cloxacilina + gentamicina +/- metronidazol10
  • Valorar tratamiento quirúrgico según evolución y gravedad

Elección del antibiótico según el agente aislado4
Agente Antibiótico de elección Alternativa
S. aureus Sensible a meticilina Cloxacilina o cefalosporina 1ªG Vancomicina
Resistente a meticilina Vancomicina Clindamicina
S. pyogenes Penicilina G Ampicilina o cefotaxima
Bacilos Gram-negativos Gentamicina Otros aminoglucósidos
B. fragilis Metronidazol Cefoxitina o amoxicilina-clavulánico
C. perfringens Penicilina G +/- clindamicina Cefoxitina o cefazolina
C. tetani Metronidazol o penicilina G  

Antibióticos: dosis, vía de administración y duración

Referencias bibliográficas
  1. Palazzi DL, Brandt ML. Care of the umbilicus and management of umbilical disorders. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009. Disponible en http://www.uptodate.com [consultado el 21/10/2011].
  2. Mullany LC, Darmstadt GL, Katz J, et al. Development of clinical sign based algorithms for community based assessment of omphalitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2006;91:99-104.
  3. Sawardekar KP. Changing spectrum of neonatal omphalitis. Pediatr Infec Dis J. 2004;23:22-6.
  4. Mullany LC, Darmstadt GL, Katz J, et al. Risk factors for umbilical cord infection among newborns of southern Nepal. Am J Epidemiol. 2007;165:203-11.
  5. Mullany LC, El Arifeen S, Winch PJ, et al. Impact of 4.0% chlorhexidine cleasing of the umbilical cord on mortality and omphalitis among newborns of Sylhet, Bangladesh: design of a community-based cluster randomised trial. BMC Pediatrics. 2009;9:67.
  6. Mullany LC, Darmstadt GL, Khatry SK, et al. Topical applications of chlorhexidine to the umbilical cord for prevention of omphalitis and neonatal mortality in southern Nepal: a community-based, cluster-randomised trial. Lancet. 2006;367:910-8.
  7. Fraser N, Davies BW, Cusack J. Neonatal omphalitis: a review of its serious complications. Acta Paediatr. 2006;95:519-22.
  8. Ulloa-Gutiérrez R, Rodríguez-Calzada H. Is it acute omphalitis or necrotizing fasciitis? Report of three fatal cases. Pediatr Emerg Care. 2005;21:600-2.
  9. Zupan J, Garner P. Cuidado tópico del cordón umbilical en el nacimiento (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Abreviaturas:

BGN: bacilos Gram-negativos. Cefalosporina 1ªG: cefalosporina de primera generación. LCR: líquido cefalorraquídeo. RN: recién nacido. SAMR: Staphylococcus aureus meticilina-resistente. UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales.

Notas aclaratorias

1 Puede aparecer un leve exudado durante la caída fisiológica del ombligo sin otros síntomas asociados. En estos casos no es infrecuente en la práctica habitual administrar antisépticos o antibióticos tópicos (bacitracina o mupirocina), aunque no existe evidencia de su utilidad. Estos niños deben ser controlados muy de cerca para reconocer a tiempo cualquier síntoma o signo de onfalitis.

2 La fascitis necrotizante es una infección polimicrobiana de la piel, tejido adiposo subcutáneo y fascia muscular profunda que se extiende rápidamente progresando a infección sistémica. Produce alta mortalidad (60-85%) y precisa de tratamiento quirúrgico inmediato, además de soporte general y antibióticos de amplio espectro. Uno de los signos más precoces para reconocerla es la aparición de “piel de naranja”.

3 De los diferentes regímenes recomendados la clorhexidina al 4% es el más eficaz. El tratamiento consiste en toques diarios y debe iniciarse en las primeras 24 horas de vida y mantenerlo hasta los 7-10 días. El lavado con agua y jabón de la base del cordón no parece disminuir ni la incidencia ni la mortalidad por onfalitis.

4 Con frecuencia es una infección polimicrobiana.

5 Son más frecuentes en presencia de corioamnionitis y cursan con muy mal olor de la base del ombligo.

6 Puede ser normal en los pacientes que sólo tienen signos locales de infección sin complicaciones sistémicas

7 Si sospecha de sepsis o infección grave para valorar coagulopatía o ante la necesidad de tratamiento quirúrgico.

8 Permite valorar complicaciones intraabdominales como abscesos, aire ectópico e íleo paralítico, y de la propia pared abdominal.

9 El objetivo es cubrir inicialmente a S. aureus y los BGN. Algunos autores recomiendan añadir metronidazol o clindamicina especialmente en los recién nacidos de madres con corioamnionitis.

10 Añadir metronidazol si hay sospecha de anaerobios. Cambiar cloxacilina por vancomicina si se sospecha SAMR.

11 Se puede valorar modificar su duración según la respuesta clínica y el desarrollo de complicaciones

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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