Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Meningitis bacteriana


Fecha de actualización: 09/02/2024
(V.2.0/2024)

Cita sugerida: Caamaño Viña F. Meningitis bacteriana (v.2/2024). En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La meningitis aguda es una inflamación de las meninges y del tejido neural subyacente que se traduce en manifestaciones clínicas de mayor o menor gravedad y cambios en el líquido cefalorraquídeo (LCR).

  • La meningitis bacteriana aguda es particularmente grave y rápidamente progresiva. Va precedida de la colonización de la nasofaringe por las bacterias, desde donde pasan a través de la sangre o por soluciones de continuidad al sistema nervioso central. Se desencadena una respuesta inflamatoria mediada por citoquinas, que aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica con lesión del endotelio capilar y necrosis tisular, eleva la presión intracraneal y da lugar a edema cerebral, hipoxia, isquemia y lesión de las estructuras parenquimatosas y vasculares cerebrales.
  • La incidencia es aproximadamente de 2-5 casos por 100.000 personas/año en países desarrollados y es hasta 10 veces mayor en países en vías de desarrollo. La tasa de letalidad es una de las más altas respecto a otras enfermedades infecciosas, oscilando entre 10 y 25%, con secuelas en hasta un 32% de los supervivientes. La etiología de la meningitis bacteriana está relacionada con la edad y otros factores de riesgo asociados como la prematuridad, inmunodepresión, intervención quirúrgica o traumatismo previo y/ o la presencia de válvulas de derivación ventricular.
  • Los agentes etiológicos más prevalentes se han modificado como resultado de la introducción de la vacunación. Así pues, la incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ha disminuido más del 99% en aquellos países donde se vacuna de forma sistemática. Asimismo, el uso de vacuna conjugada 13-valente frente a Streptococcus pneumoniae y de las vacunas frente a Neisseria meningitidis serogrupos ACWY y B son responsables del descenso de incidencia por estos agentes. Además, en la actualidad hay una vacuna pentavalente frente a N. meningitidis (ABCWY) aprobada por la FDA para su uso entre los 10 y 25 años; y otra se encuentra en proceso de evaluación tras finalizar los estudios fase III).
  • El retraso diagnóstico y terapéutico empeora el pronóstico, por lo que, se debe iniciar de forma urgente y sin demora un tratamiento antibiótico empírico, orientado en función de la edad y de los factores de riesgo.
  • La punción lumbar está indicada en todos los casos de meningitis aguda (salvo contraindicaciones: HTIc, inestabilidad hemodinámica, alteración de la coagulación o trombopenia importante) y es clave en el diagnóstico diferencial.
  • La necesidad de TAC craneal previa a la punción lumbar o la contraindicación inicial de la misma, no deben demorar el inicio de antibioterapia.
  • El inicio precoz del tratamiento antibiótico adecuado es fundamental para conseguir la curación y evitar la aparición de secuelas.
  • La MB son enfermedades de declaración obligatoria que requieren comunicación a Salud Pública para estudio y profilaxis de contactos si precisan

Cambios más importantes respecto a la versión anterior:

Se revisa la epidemiología más prevalente, se incorpora el score y signos/síntomas guía, se actualizan las técnicas diagnósticas y las medidas preventivas disponibles y en desarrollo clínico avanzado.


Signos y síntomas de meningitis aguda

Signos

Síntomas

Rigidez nuca

Fiebre

Kerning / Brudzinsky

Cefalea

Focalidad neurológica

Vómitos

Fotofobia

Irritabilidad

Alteración pares craneales

Letargia

 

Score de Boyer Modificado con PrCR

0

1

2

Fiebre

< 39,5

≧39,5

-

Púrpura

No

-

Sí

Signos neurológicos

No

Sí

-

LCR: células/mm3

< 1000

1000 - 4000

> 4000

PMN

< 2 años

< 60

> 60

> 2 años

< 60

> 60

Proteínas (gr/dl)

90

90- 140

140

Glucosa (mg/dl)

> 35

20-35

< 20

Leucocitos (sangre)

< 15000

> 15000

-

% Cayados en sangre

< 6

6-15

≧ 15

PrCR (mg/dl) (12 h de evolución)

4

4-9

> 9

Interpretación

0, 1 ó 2 puntos:

No ATB; vigilar. Probablemente vírica

3 ó 4 puntos:

Valorar ATB en función del estado general

5 ó más puntos:

ATB inmediato: probablemente bacteriana

 

Microorganismos causales (../..)

Edad

Frecuentes

Menos frecuentes

< 1 mes

Estreptococo grupo B (EGB)

Bacilos entéricos gramnegativos: Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter y Salmonella spp

Pseudomonas aeruginosa,

Listeria monocytogenes,

S. aureus,

Enterococcus sp.

Ureaplasma,

Citrobacter sp1

1-3 meses

Neisseria meningitidis (fundamentalmente serogrupo B)

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus agalactiae

Haemophilus influenzae tipo b

Listeria monocytogenes

3 meses a 5 años

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae tipo b

M. tuberculosis

> 5 años

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

Brucella sp

Borrelia burgdorferi

 

En niños con factores de riesgo:

S. aureus, P. aeruginosa, Listeria y S. epidermidis

 

Factores de riesgo / predisponentes

Microorganismo

Niños con inmunodeficiencias: déficit de inmunoglobulinas y VIH

S. pneumoniae, N. meningitidis,

H. influenzae tipo b

Déficit de complemento (factores tardíos C5-9)

N. meningitidis

Déficit de linfocitos T, trasplante de órganos sólidos, corticoterapia crónica

L. monocytogenes

Asplenia (anatómica o funcional)

S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella sp.

Cirugía craneofacial, fístulas óticas, implantes cocleares

S. pneumoniae, Bacilos gramnegativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa) Staphylococcus epidermidis,  Staphylococcus aureus

Válvulas de derivación ventrículo-peritoneal

Staphylococcus spp, S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b, Pseudomonas aeruginosa

Mielomeningocele o sinus con trayecto

S. epidermidis, S. aureus. BGN (Pseudomonas  aeruginosa), Cutibacterium acnes

Heridas penetrantes en cráneo o neurocirugía

S. aureus, patógenos nosocomiales

Drepanocitosis

Streptococcus pneumoniae, Salmonella Sp

 

Estudios complementarios2

 

Indicados en la evaluación inicial

Otras pruebas

Laboratorio
  • Hemograma, estudio de coagulación
  • Bioquímica básica
  • PCR, Procalcitonina3
  • LCR: bioquímica, citología
  • Fondo de ojo
  • Medir presión de apertura del LCR

Microbiología
  • Hemocultivo
  • LCR: cultivo para bacterias, tinción Gram4
  • LCR: PCR5 virus y bacterias
  • En caso de sospecha de M. tuberculosis enviar un tubo para tinción, cultivo y PCR de micobacterias

Imagen
  • TC6

 

LCR: datos sugestivos de meningitis bacteriana
  • Presión de apertura > 200 mm H2O
  • Aspecto turbio
  • Leucocitos7> 1.000/ml
  • Glucosa < 40 mg/dl (con razón glucosa en plasma/LCR ≤ 0,6 en neonatos y ≤ 0,4 en mayores de 2 meses)
  • Proteínas aumentadas (media de 100-200 mg/dl)

 

Características habituales del líquido cefalorraquídeo según etiología

Etiología

Recuento leucocitario
cs/mm3

Predominio neutrófilos / linfocitos LCR

Glucosa (mg/dl)

Glucosa LCR / Glucosa sangre

Proteínas (mg/dl)

Presión de apertura (cm H2O)

Bacteriana

>1000 (puede ser menor en los estadios iniciales)

PMN
(PMN >80%)

< 40 mg/dl

< 0,4

> 50->100 mg/dl

>20

Mycobacterium

  tuberculosis

Habitualmente 100-500

Linfocitario (PMN<10-20%)

< 40 mg/dl

<0,6

>100

>20

Listeria monocytogenes

Habitualmente > 500

PMN

Puede existir predominio linfocitario (30% de casos)

Puede ser normal en el 60% de los casos

<0,6

>100

 

Borrelia burgdorferi

100-500

Linfocitrio (PMN < 10%)

10-45

 

50-150

<20

Hongos

5-500

Linfocitario (PMN<10-20%)

10-45

<0,6

>100

Variable

Virus

5-500

Linfocitario*

Normal*

>0,6

50-100

<20
*(PMN<10-20%) Un 50-60% de las meningitis por enterovirus tienen pleocitosis PMN al inicio

 

Meningitis algoritmo
*Administrar tratamientos vía intramuscular si imposibilidad obtener vía intravenosa.

 

Tratamiento antimicrobiano empírico8

Edad / factores de riesgo

Tratamiento de elección

Alternativas

< 1 mes
  • Ampicilina + cefotaxima
  • Dependiente etiología local.
    (Consultar infectólogo)

1 a 3 meses
  • Ampicilina + cefotaxima+/-vancomicina
  • Vancomicina + ceftriaxona9,10

≥ 3 meses
  • Vancomicina + cefotaxima
  • Vancomicina + ceftriaxona9,10

Trauma penetrante, cirugía cráneo-facial, implantes cocleares, derivaciones del LCR

espina bífida, senos dérmicos

congénitos sacros
  • Vancomicina + cefepima
    (Dependiente etiología local)
  • Vancomicina + meropenem
  1. En caso de meningitis más allá de los 7 días día de vida, en RN nacidos hospitalizados desde el nacimiento, sobre todo sin son prematuros y tienen catéteres intravenosos
  2. Si hay riesgo de que la infección esté causada por bacterias productoras de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE).

*Se recomienda administración de dexametasona i.v. en toda sospecha inicial de meningitis bacteriana en mayores de 6 semanas.

 

Duración del tratamiento antibiótico en caso de meningitis no complicadas

Agente causal

Duración recomendada (días)

Neisseria meningitidis

5-7

Haemophilus influenzae tipo b

7-10

Streptococcus pneumoniae

10-14

Streptococcus agalactiae (EGB)

14-21

Bacilos gramnegativos*

21

Listeria monocytogenes

14-21
*En neonatos con meningitis por BGN la duración del tratamiento es de al menos 2 semanas desde el último cultivo de LCR estéril

 

Dosis de fármacos para el tratamiento de meningitis bacteriana

Fármacos10

Neonatos

Lactantes y niños

0 – 7 días

8 – 28 días

Amikacina11

15-20 mg/kg/día (2)

20-30 mg/kg/día (3)

20-30 mg/kg/día (1-3)

Ampicilina12

150 mg/kg/día (3)

200 mg/kg/día (3-4)

200-300 mg/kg/día (4)

Cefepima

 

 

100-150 mg/kg/día (3)

Cefotaxima

100-150 mg/kg/día (2-3)

150-200 mg/kg/día (3-4)

200-300 mg/kg/día (3-4)

Ceftazidima

100-150 mg/kg/día (2-3)

150 mg/kg/día (3)

150 mg/kg/día (3)

Ceftriaxona

 

 

75-100 mg/kg/día (1-2)

Cloramfenicol

25 mg/kg/día (1)

50 mg/kg/día (1-2)

75-100 mg/kg/día (4)

Cloxacilina

50-75 mg/kg/día (4)

75-100 mg/kg/día (4)

100-300 mg/kg/día (4-6)

Gentamicina12

5 mg/kg/día (2)

7,5 mg/kg/día (3)

7,5 mg/kg/día (1-3)

Meropenem

 

 

120 mg/kg/día (3)

Penicilina G

150.000 UI/kg/día (2-3)

200.000 UI/kg/día (3-4)

300.000 UI/kg/día (4-6)

Rifampicina (VO)

 

15-20 mg/kg/día (2)

15-20 mg/kg/día (1-2)

Tobramicina

5 mg/kg/día (2)

7,5 mg/kg/día (3)

7,5 mg/kg/día (1-3)

TMP-SMX

 

 

10-20 mg/kg/día (2-4)

Vancomicina13

20-30 mg/kg/día (2-3)

30-45 mg/kg/día (3-4)

60 mg/kg/día (4)

Dexametasona14

 

 

0,6 mg/kg/día (4)

Vía IV. Dosis/kg/día (número dosis al día)

Ver más información sobre dosificación de antibióticos (por ej. dosis máxima diaria) en https://www.seipweb.es/wp-content/uploads/2021/03/Tabla-dosis-antibioticos-pediatria.-v.1.0.pdf

 

 

Elección del antibiótico según el agente aislado

Agente

Antibiótico de elección

Alternativa

Neisseria

meningitidis

CMI

Penicilina

< 0,1 μg/ml

Penicilina G, ampicilina

Cefotaxima

Cloranfenicol (casos muy seleccionados)

0,1-1 μg/ml

Cefotaxima

Cloranfenicol, fluoroquinolona

Streptococcus

pneumoniae

CMI

Penicilina

< 0,1 μg/ml

Penicilina G, ampicilina

Cefotaxima, cloranfenicol

0,1-1 μg/ml

Cefotaxima

Cefepima

> 2 μg/ml

Vancomicina + cefotaxima

Fluoroquinolona

CMI Cefotaxima: > 1 μg/ml

Vancomicina + cefotaxima

Fluoroquinolona

Listeria monocytogenes

Ampicilina +/-gentamicina

TMP-SMX

Streptococcus agalactiae (EGB)

Ampicilina, penicilina G+/-gentamicina

Cefotaxima

Escherichia coli

Cefotaxima

Fluoroquinolona

Otras enterobacterias

Cefotaxima (Si cepa sensible y descartada producción de BLEE/AMPc)

TMP-SMX, ampicilina

Pseudomonas

Cefepima, ceftazidima

Ciprofloxacino, meropenem

Haemophilus

influenzae tipo b

Betalactamasa negativo

Ampicilina

Cefotaxima, cefepima, cloranfenicol, fluoroquinolona

Betalactamasa positivo

Cefotaxima

Cefepima, cloranfenicol, fluoroquinolona

Staphylococcus

aureus

Meticilin-sensible

Cloxacilina +/-rifampicina

Vancomicina,

Meticilin-resistente

Vancomicina+/-rifampicina/linezolid

TMP-SMX, linezolid

Enterococcus sp

Sensible a ampicilina

Ampicilina + gentamicina

 

Resistente a ampicilina

Vancomicina + gentamicina

 

Resistente a ampicilina y vancomicina

Linezolid

 

La cefotaxima puede sustituirse por ceftriaxona, excepto en neonatos

 

¿Cuándo está indicado repetir la punción lumbar?
  • Neonatos con meningitis por bacilos gramnegativos
  • En meningitis por bacilos entéricos gramnegativos
  • En meningitis por pneumoniae resistente a cefotaxima
  • Falta de respuesta, tras 48 horas de tratamiento antibiótico adecuado

 

Indicaciones de vacunación después de una meningitis bacteriana

Agente

Recomendaciones

Haemophilus

influenzae tipo b

Iniciar vacunación 1 mes después del episodio de meningitis en:

  • Niños < 2 años no vacunados o con vacunación incompleta
  • Niños mayores de 2 años no requieren vacunación

Se aconseja estudio inmunológico en niños que hayan recibido 2 ó más dosis de vacuna previas a padecer meningitis

Streptococcus

pneumoniae

Completar la vacunación con las dosis correspondientes según edad, con vacuna  conjugada 13-valente y si está indicada, con vacuna polisacárida 23-valente

Se recomienda estudio inmunológico en todos los niños con ENI, especialmente si el serotipo causal estaba incluido en la vacuna 13-valente

Neisseria

meningitidis

Se recomienda vacunar a los contactos si no lo estaban previamente

 

Referencias bibliográficas
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Abreviaturas:

CMI: concentración inhibitoria mínima. EGB: estreptococo grupo B. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. LCR: líquido cefalorraquídeo. PL: punción lumbar. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PrCR: proteína C reactiva. SNC: sistema nervioso central. TC: tomografía computerizada. TMP-SMX: trimetoprim- sulfametoxazol. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VO: vía oral. BGN: bacteria gram negativa

Notas aclaratorias

1La meningitis por Citrobacter koseri se asocia con frecuencia a abscesos cerebrales.

2Las manifestaciones clínicas pueden ser muy sutiles en niños: fiebre aislada, irritabilidad, letargo, rechazo de la alimentación. Los signos de irritación meníngea aparecen en menos del 50% de los casos y no son específicos de meningitis.

3PCR y PCT en sangre suelen estar más elevados en las meningitis bacterianas que en las víricas; sin embargo, estos reactantes carecen del poder discriminatorio suficiente para que, de forma aislada, condicionen la pauta de actuación ante una meningitis aguda

4Tinción Gram: La etiología influye en la probabilidad de obtener un resultado positivo en el Gram, siendo mayor del 90% en los casos de neumococo, un 80% en los casos de H.influenzae y meningococo, del 50% de las meningitis por Gram negativos, y solo en un 30% de las meningitis por Listeria.

5PCR en LCR tiene una sensibilidad de 79-100%, 91- 100% y 67-100% para neumococo, meningococo y Hib, respectivamente. La especificidad oscila entre el 95% y el 100% para las tres bacterias. Esta técnica resulta particularmente útil en las meningitis bacterianas parcialmente tratadas. Aunque muchos autores recomiendan la realización de pruebas de látex para la detección de antígenos bacterianos cuando se han administrado antibióticos previos a la PL, la especificidad no es buena, detectando pocos casos de bacterias que no se aíslan en los cultivos. Las técnicas de PCR, más sensibles, son de utilidad en estos casos.

6TC previo a la PL si: Déficit neurológico focal, alteraciones pupilares, bradicardia e hipertensión, postura anormal, convulsiones, disminución del nivel de conciencia (Glasgow menor de 9 o caída de 3 puntos en Glasgow), edema de papila, evidencia de otitis o sinusitis, inmunodepresión, enfermedad previa del SNC (Derivaciones ventrículo peritoneales, hidrocefalia, postcirugía del SNC, lesiones ocupantes de espacio)

7En algunos casos, cuando la PL se realiza muy al inicio de la enfermedad el recuento de leucocitos puede ser inferior y encontrar predominio de linfocitos. Concentraciones bajas de glucosa se correlacionan en muchos estudios con mayor riesgo de secuelas auditivas.

8El retraso en el inicio del tratamiento puede aumentar la morbimortalidad. Enfatizar que la realización del TC o la PL diferida, así como la derivación a atención hospitalaria, no debe, en ningún caso, retrasar el tratamiento antibiótico.

9Algunos autores aconsejan asociar rifampicina al uso de vancomicina si se sospecha o confirma S. pneumoniae resistente.

10Los factores a tener en cuenta al seleccionar un antibiótico son su actividad frente al patógeno y su capacidad para penetrar en el LCR. Algunos estudios experimentales sugieren que una rápida curación es posible si la concentración del antibiótico en el LCR se sitúa entre 10-30 veces la concentración mínima bactericida para una determinada bacteria.

11Dosis menores son recomendables en neonatos con peso inferior a 2.000 g.

12Precisan monitorizar los niveles plasmáticos (pico y valle).

13Mantener concentraciones en suero de 15-20 μg/ml.

14Algunos estudios en niños han demostrado que el uso de la dexametasona reduce la inflamación y las secuelas auditivas y neurológicas. Estos beneficios son claros en la meningitis por Hib; en la meningitis por neumococo la evidencia es menor ya que puede disminuir la penetración de antibiótico en LCR impidiendo la erradicación de neumococos con alta resistencia y el uso debe sopesarse. Si se administra debe hacerse antes o junto a la primera dosis de antibiótico.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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