Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Cita sugerida: Larrú Martínez B. Mastoiditis (v.3/2014). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 19-oct-2013; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: tras la revisión de la bibliografía no se han introducido cambios relevantes.

Microorganismos causales
Situación clínica	Frecuentes	Menos frecuentes o raros
Mastoiditis aguda: fiebre, OMA, dolor y tumefacción retroauricular2,3	Streptococcus pneumoniae4 Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus	Enterobacteriaceae Anaerobios Haemophilus influenzae tipo b
Mastoiditis crónica: otorrea persistente (>3 semanas de duración), hipoacusia, generalmente sin fiebre5	Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Anaerobios	Mycobacterium tuberculosis Micobacterias atípicas Nocardia asteroides Histoplasma capsulatum

Estudios complementarios
Situación clínica		Estudios en la evaluación inicial
Mastoiditis aguda no complicada inicial		Hemograma, PrCR, hemocultivo6 Gram y cultivo de aspirado ótico tras miringotomia7
Mastoiditis aguda	Aspecto clínico grave Diagnóstico clínico no convincente	TC
	Sospecha de complicación intracraneal	RM (técnica de elección) TC
Mastoiditis aguda sin mejoría tras 24-48 horas con tratamiento antibiótico empírico8		TC o RM

Indicaciones de ingreso hospitalario

En prácticamente todos los casos; es recomendable la antibioterapia intravenosa inicial y una evaluación ORL para descartar complicaciones En casos esporádicos es posible hacer un tratamiento ambulatorio; niños con cuadro clínico inicial leve, sin afectación general, con buen acceso a atención médica y con posibilidad de cuidados domiciliarios continuados, pueden recibir un antibiótico oral (amoxicilina/ácido clavulánico) y ser revisados en 12-24 horas

Tratamiento antimicrobiano empírico (y otras medidas)
Situación clínica		Tratamiento de elección9	Alternativas
Mastoiditis aguda no complicada10	Con indicación de ingreso hospitalario	Miringotomia amplia (el drenaje del oído medio es fundamental)
		Cef-3G, IV	Amoxicilina/ácido clavulánico, IV Alergia a penicilinas: clindamicina, IV Sospecha de MRSA: vancomicina IV
	Tratamiento inicial ambulatorio	Amoxicilina/ácido clavulánico, VO
Mastoiditis crónica		Si se sospecha S. aureus: cloxacilina, IV Si se sospecha P. aeruginosa: ceftazidima, IV	En infecciones graves con posible extensión al SNC o sospecha de MRSA: ceftazidima, IV + vancomicina, IV

Tratamiento antimicrobiano empírico
Antibióticos parenterales / orales	Si tras 72 horas de tratamiento antibiótico parenteral inicial se observa una evolución favorable, el niño está afebril y con buena tolerancia oral, los antimicrobianos parenterales pueden sustituirse por sus equivalentes orales11
Duración	Mastoiditis no complicada: tratamiento total 2-3 semanas Mastoiditis complicada: tratamiento total 3-4 semanas
Dosis recomendadas	Amoxicilina/ácido clavulánico, IV: 100 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3-4 dosis Amoxicilina/ácido clavulánico, VO: 80 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis (en formulación con relación amoxicilina/clavulánico de 8/1) Cefotaxima, IV: 100-150 mg/kg/día, en 3 dosis Ceftazidima, IV: 100-150 mg/kg/día, en 3 dosis Ceftriaxona, IV: 50 mg/kg/día, en 1 dosis Clindamicina, IV: 40 mg/kg/día, en 3 dosis Cloxacilina, IV: 50-100 mg/kg/día, en 4 dosis Vancomicina, IV: 40 mg/kg/día, en 4 dosis

Notas aclaratorias

¹ En el 50% de los casos, una mastoiditis puede ser la primera manifestación de una OMA.

² Considerar siempre una mastoiditis en una OMA que no responde a antibióticos y en una enfermedad intracraneal supurativa sin foco aparente. El tratamiento previo con antibióticos puede enmascarar los síntomas y hacer que la membrana timpánica parezca normal.

³ Sospechar extensión intracraneal si existe: letargia, signos meníngeos, cefalea intensa, convulsiones, signos de focalidad neurológica, alteraciones visuales o mala evolución clínica a pesar del tratamiento antibiótico apropiado.

⁴ Continúa siendo el microorganismo más frecuentemente hallado en casos de mastoiditis aguda. Hasta un 30% de neumococo de serotipo 19A se asocia con resistencia a penicilina. El uso extenso de la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente es previsible que cambie la epidemiología.

⁵ La mastoiditis crónica generalmente es polimicrobiana. Si existen factores de riesgo de contacto con tuberculosis hacer una prueba de tuberculina o IGRA en niños mayores de 4 años.

⁶ El hemocultivo generalmente es negativo.

⁷ Si el tímpano está integro, existe buena correlación entre el germen aislado y el germen responsable. No obstante, si existe supuración ótica descartar siempre una contaminación bacteriana del CAE.

⁸ Sospecha de trombosis vascular.

⁹ El tratamiento antibiótico debe escogerse según los patrones de resistencia local.

¹⁰ El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Valorar tratamiento quirúrgico inicial si: historia de supuración ótica crónica con inflamación postauricular o alteraciones óseas radiológicas, fluctuación moderada-grave postauricular, afectación del nervio facial, laberintitis, meningitis, absceso cerebral, trombosis del seno venoso, empiema, petrositis y persistencia de síntomas a pesar del tratamiento antibiótico adequado.

¹¹ Tratamiento basado en los cultivos y sensibilidad de los agentes aislados.