Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Mastoiditis aguda


Fecha de actualización: 01/12/2023
(V.4.0/2023)

Cita sugerida: Berghezan Suárez A, Onoda M, Ruiz Contreras J. Mastoiditis. (v.3/2023). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 1-dic-2023; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave
  • La mastoiditis consiste en la infección supurativa de las celdillas mastoideas causada por la extensión de la inflamación de una otitis media aguda (OMA). Puede ser la primera manifestación de una OMA.
  • En el momento del nacimiento, la apófisis mastoides del hueso temporal está compuesta por una única cavidad, el antro, que se conecta con el oído medio a través del aditus ad antrum. A medida que el niño crece, la mastoides se neumatiza, quedando conformada por celdillas interconectadas, recubiertas por el mismo epitelio que se encuentra en oído medio y trompas de Eustaquio.
  • A pesar de su baja incidencia, es la complicación intratemporal secundaria a OMA más común y es más frecuente en los menores de 2 años, debido a características anatómicas del oído medio y hueso mastoideo1 así como factores funcionales como la inmadurez del sistema inmune. No queda claro si la incidencia está aumentando en estos últimos años2.
  • Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes son los principales agentes etiológicos de las mastoiditis agudas. Con menor frecuencia puede estar causada por Haemophilus influenzae (no tipable), Pseudomonas aeruginosa y Fusobacterium necrophorum. En aproximadamente un 25-35 % de los casos no se aísla ningún microorganismo.
  • Su forma de presentación varía desde casos poco sintomáticos a situaciones graves. La presencia de signos inflamatorios (dolor, calor local, eritema) en la región retroauricular y mastoidea, con protrusión del pabellón auricular, es característica. Se puede acompañar de fiebre y cefalea además de coexistir con signos y síntomas de OMA.
  • Las mastoiditis pueden complicarse hasta en un 15-30% de los casos. Hay complicaciones extracraneales, como el absceso subperióstico o la parálisis facial, e intracraneales como meningitis, abscesos epidurales o subdurales, o trombosis de los senos venosos.
  • En cuanto a las pruebas complementarias, se solicitará analítica con reactantes de fase aguda, cultivos (hemocultivo, cultivo de exudado del oído medio si perforación timpánica y cultivos de la secreción mastoidea si mastoidectomía), y se valorarán pruebas de imagen (tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética nuclear [RMN]) según la clínica del paciente, sospecha de complicaciones y evolución.
  • De forma general, el tratamiento consiste en la asociación de antibioterapia intravenosa y timpanocentesis y/o miringotomía (con o sin drenajes transtimpánicos)3. Los casos que asocien complicaciones se tratarán según el tipo de complicación, incluyendo la mastoidectomía y el drenaje de abscesos.

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: se ha incluido el diagnóstico diferencial y las posibles complicaciones de la mastoiditis. Se ha revisado y ampliado el tratamiento antibiótico tanto empírico como dirigido.

Microorganismos causales1

Frecuentes

Menos frecuentes

Situaciones especiales

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pyogenes

Haemophilus influenzae no tipable

Staphylococcus aureus

Considerar Pseudomonas aeruginosa2 en:

  • OMA recurrente;
  • tratamiento antibiótico reciente;
  • portadores de drenajes transtimpánicos.

Considerar Fusobacterium necrophorum ante:

  • respuesta pobre a tratamiento antibiótico y reactantes de fase aguda elevados.

 

Formas de presentación

Mastoiditis aguda6

Clínica aguda, <1 mes de duración. 

  • Dolor, calor y eritema en la región retroauricular y mastoidea.
  • Protrusión del pabellón auricular.
  • Otalgia.
  • Puede acompañarse también de fiebre y/o malestar general.

Mastoiditis subaguda

  • OMA que no evoluciona favorablemente con tratamiento antibiótico adecuado.
  • Pacientes con sospecha de infección intracraneal sin foco aparente.
  • Fiebre.
  • Otalgia.
  • Otoscopia superponible a OMA.

Mastoiditis crónica

Infección supurativa de las celdillas mastoideas de larga duración, entre meses y años. Suele asociarse a otitis media supurativa crónica.

  • Fiebre de origen desconocido
  • Otalgia recurrente o crónica.
  • Inflamación de la región mastoidea.
  • Posibles complicaciones intratemporales o intracraneales.

 

Diagnóstico diferencial

Adenopatía retroauricular

  • Área bien circunscrita, generalmente móvil, sin desplazamiento del pabellón.
  • Surco retroauricular conservado.
  • Membrana timpánica de aspecto normal.

Celulitis periauricular

  • Suele ser secundaria a picadura de insecto o traumatismo menor de la piel.
  • Membrana timpánica y conducto auditivo externo de aspecto normal.

Celulitis periauricular secundaria a otitis externa

  • Signo del trago y movilización del pabellón muy dolorosas. Suele asociar inflamación del pabellón.

Pericondritis del pabellón auricular

  • Edema y eritema del pabellón auricular que puede extenderse al periostio y región retroauricular.
  • Surco retroauricular conservado.
  • Membrana timpánica normal.

Parotiditis

  • Suele afectar a la zona anterior e inferior al pabellón auricular, con desplazamiento anterior del lóbulo.
  • Amilasa en sangre y orina elevada.

Tumor

  • Quiste óseo aneurismático
  • Histiocitosis de Langerhans
  • Leucemia linfocítica
  • Rabdomiosarcoma
  • Signos y síntomas prolongados en el tiempo (diagnóstico diferencial con mastoiditis crónica).
  • Mastoiditis aguda que no responde a tratamiento antibiótico.
  • La membrana timpánica tiene aspecto normal.
  • Ante sospecha, se recomienda realizar prueba de imagen.

 

Estudios complementarios

Situación clínica

Estudios en la evaluación inicial

Mastoiditis aguda no complicada7

Hemograma, bioquímica y reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y procalcitonina), hemocultivo.

Gram y cultivo de exudado ótico8.

Mastoiditis aguda complicada:

  • sin mejoría tras 24-48 horas con tratamiento antibiótico empírico;
  • aspecto grave o séptico;
  • sospecha de complicación intracraneal o extracraneal.

Lo anterior y prueba de imagen (TC o RMN, ambos con contraste)

 

Indicaciones de ingreso hospitalario

Prácticamente todos los pacientes con clínica compatible con mastoiditis aguda para iniciar tratamiento antibiótico empírico intravenoso y valoración por ORL9.

 

Tratamiento empírico y manejo

Tratamiento antibiótico intravenoso empírico

Otras medidas

Mastoiditis aguda no complicada

Elección

Cefotaxima o ceftriaxona10

Timpanocentesis o miringotomía +/- drenajes transtimpánicos

Alternativa

Amoxicilina/ácido clavulánico

Alérgicos a penicilina

- Levofloxacino 

o

- Clindamicina + aztreonam

Mastoiditis aguda complicada,  sospecha de P. aeruginosa o historia de OMA recurrente

Elección

Piperacilina-tazobactam

o

Cefepime + metronidazol12

Valorar mastoidectomía

Si sospecha de complicación como meningitis, SA resistente a meticilina11 o neumococo resistente a cefalosporinas

Añadir vancomicina

 

Alergia a penicilina grave o inmediata

 

 

 


Alergia a penicilina tardía

Vancomicina o linezolid

+

Metronidazol

 

 

Cefepime

+

Metronidazol12

Mastoiditis crónica

Elección

Piperacilina-tazobactam

Valorar miringotomía + drenajes transtimpánicos o mastoidectomía

Alternativa

Cefepime o Ceftazidima

Tratamiento antibiótico dirigido

S. pneumoniae

Continuar con cefotaxima o ceftriaxona y añadir vancomicina si resistencia a cefalosporinas

S. pyogenes

Continuar con cefotaxima o ceftriaxona (o sustituir por penicilina o ampicilina a altas dosis) y añadir clindamicina

S. aureus

Meticilin11 sensible

Cloxacilina o cefazolina

Alternativa: clindamicina o vancomicina

Meticilin11 resistente

Vancomicina

Alternativa: linezolid, cotrimoxazol

Otros microorganismos

P. aeruginosa: cefalosporina con actividad antipseudomonas o piperacilina-tazobactam.

F. necrophorum: piperacilina-tazobactam o cefotaxima/ceftriaxona + metronidazol. Casos graves: meropenem.

Anaerobios: cefotaxima/ceftriaxona + metronidazol.

Tratamiento antibiótico oral

Sin aislamiento microbiológico

Amoxicilina/ác. clavulánico, con altas dosis de amoxicilina

Con aislamiento microbiológico

Ajustar a microorganismo aislado y sensibilidad

Duración del tratamiento antibiótico

  • Tratamiento secuencial, paso a oral en 48-72 horas si:

    • Ausencia de fiebre.
    • No existen complicaciones.
    • Mejoría clínica y analítica.
  • Duración total:

    • Mastoiditis no complicada: 14-21 días.
    • Mastoiditis complicada: 21-28 días.

COMENTARIOS SOBRE OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO:

  1. En algunos países con bajas tasas de resistencia de Hib a la penicilina, se aboga como terapia empírica antibiótica inicial de la mastoiditis aguda no complicada la ampicilina o penicilina a altas dosis.
  2. En la mastoiditis crónica, puede intentarse inicialmente una pauta de antibioterapia tópica u oral con fluoroquinolonas (+/- clindamicina) con revisión y limpieza diaria del CAE por ORL.
  3. Si la evolución no es adecuada con la antibioterapia pautada, además de posibles complicaciones, pensar en infección por micobacterias (M. tuberculosis o atípicas) y causas no infecciosas.

 

Dosis de antibióticos

Dosis máxima diaria

Amoxicilina/ácido clavulánico IV: 100 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis. Formulación 10:1

6 g/día

Dosis máxima ácido clavulánico 200 mg/dosis

Amoxicilina/ácido clavulánico VO: 80 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis. Formulación 8:1

3 g/día

Dosis máxima ácido clavulánico 375 mg/día

Aztreonam IV: 90-12013 mg/kg/día, en 3-4 dosis

8 g/día

Cefepime14 IV: 100 - 150 mg/kg/día, en 2-3 dosis

6 g/día

Cefotaxima IV: 100 - 150 mg/kg/día, en 3 dosis

12 g/día

Ceftriaxona IV: 50 - 100 mg/kg/día, en 1-2 dosis

4 g/día

Clindamicina IV: 20 - 40 mg/kg/día, en 3 - 4 dosis

2.7 g/día

Linezolid VO/IV: < 12años: 30 mg/kg/día, en 3 dosis

                           > 12 años: 600 mg/dosis, en 2 dosis.

máx 1.2 g/día

Metronidazol IV: 20 - 40 mg/kg/día, en 3-4 dosis

4 g/día

Piperacilina/tazobactam IV: 300-400 mg/kg/día de piperacilina, en 3-4 dosis

16 g/día de piperacilina

Vancomicina, IV: 45 - 60 mg/kg/día, en 4 dosis

4 g/día

Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), VO:

<12 años 20-30/4-6 mg/kg/12h

>12 años: 800/160 mg/kg/12h

320 mg de trimetoprim y 1600 mg de sulfametoxazol/día

 

Complicaciones

Extracraneales

Clínica

Prueba de imagen

Manejo

Absceso subperióstico

Eritema, fluctuación y masa dolorosa sobre el hueso mastoideo.

TC con contraste

  • Antibioterapia IV
  • Valorar, en función de evolución, metilprednisolona IV (1 mg/kg/día)
  • Si absceso de pequeño tamaño valorar sólo antibioterapia +/- punción y aspiración y miringotomía.
  • Si absceso mayor, o ausencia de mejoría con tratamiento conservador, se realizará mastoidectomía15.

Parálisis facial

Instauración brusca.

  • N. facial superior: incapacidad para fruncir el ceño, arrugar la frente, cerrar el ojo.
  • N. facial inferior: incapacidad para silbar, hinchar las mejillas, desviación de la comisura bucal al lado no afecto.

TC con contraste para descartar otras complicaciones

  • Miringotomía + drenaje del oído medio
  • Metilprednisolona IV o prednisolona IV (1 mg/kg/día)

La descompresión quirúrgica del nervio es raramente necesaria

Laberintitis

- Vértigo, hipoacusia, acúfenos.

- Síntomas neurovegetativos (náuseas, vómitos, taquicardia, sudoración, palidez).

- Nistagmo horizontal y rotatorio:

  • hacia el oído afecto si es por inflamación;
  • hacia el oído sano si es por destrucción.

TC con contraste para descartar otras complicaciones

  • Antibioterapia IV
  • Metilprednisolon IV (1 mg/kg/día)

 

  • En casos de laberintitis supuradas: mastoidectomía15

 

  • Tratamiento sintomático: benzodiacepinas, antieméticos, antihistamínicos

Osteomielitis

a) Del hueso petroso o petrositis:

  • Parálisis del n. facial.
  • Sd. Gradenigo (si afecta el ápice del petroso): otorrea, dolor retroorbital (V PC), imposibilidad para abducción del ojo (parálisis del VI PC).

b) De la calota o absceso de Citelli.

TC con contraste

  • Antibioterapia IV
  • Drenaje y curetaje de zonas de abscesificación, así como toma de muestras para cultivo
  • Suele requerir mastoidectomía simple15

Absceso Bezold

Dolor y tumefacción por debajo de la mastoides y del esternocleidomastoideo

TC con contraste

  • Antibioterapia IV amplio espectro con buena penetración en LCR
  • Mastoidectomía15
  • Drenaje del absceso

Hipoacusia

Puede ser:

  • Transitoria por obstrucción del CAE u ocupación del oído medio.
  • Permanente por daño en la cadena osicular del oído medio.

Valoración por ORL

 

Si hipoacusia de transmisión → TC peñascos

 

Si hipoacusia neurosensorial → RMN de peñascos y conducto auditivo interno

  • Hipoacusia de transmisión:
    • Si se produce por OMC o mastoiditis crónica, valorar colocación de drenajes transtimpánicos +/- adenoidectomía;
    • Si se trata de patología de huesecillos, se realiza reconstrucción de los mismos;
    • Si se trata de colesteatoma16, se realiza mastoidectomía15
  • Hipoacusia neurosensorial: descartada otro tipo de patología, se colocan prótesis auditivas (audífonos).

Intracraneales

Clínica

Prueba de imagen

Manejo

Meningitis

  • Cefalea intensa, postración, rigidez ,  vómitos, signos meníngeos

Punción lumbar (tras TC si signos de focalidad o HTIC)

Antibioterapia IV

+ miringotomía

+/- mastoidectomía15

Absceso cerebral

  • Pueden ser temporales o cerebelosos.
  • Se distinguen 4 estadios:
    • - encefalitis (fiebre, alteración nivel conciencia)
    • - estado quiescente
    • - fase expansiva (signos de compresión como ataxia temporal o apraxia cerebelosa + signos HTIC)
    • - ruptura del absceso (shock séptico + focalidad neurológica + crisis convulsivas, coma)

TC como prueba inicial, completar estudio con RMN con contraste

  • Drenaje/limpieza de todos los tejidos afectos: cerebrales, craneales y otológicos (suele realizarse mastoidectomía15)

Absceso epidural

Clínica poco llamativa: cefalea temporal, otalgia, febrícula +/- otorrea pulsátil

TC como prueba inicial, completar estudio con RMN con contraste

  • Drenaje +/- mastoidectomía13 en función afectación oído medio.

Absceso

subdural

Clínica de HTIC, cefalea temporoparietal y signos de focalidad neurológica, con rápida evolución.

TC con contraste

  • Antibioterapia IV + drenaje del empiema.
  • Suele realizarse mastoidectomía15 pero en 2º tiempo

Trombosis seno venoso

  • Afectación del estado general, otalgia y fiebre intermitente, signos de HTIC y signos derivados de otras complicaciones intracraneales.
  • Signos derivados de émbolos sépticos: neumonía, empiema afectación articular…

TC con contraste + Angio-Resonancia magnética

  • Antibioterapia IV
  • En función de la experiencia de cada centro y del tamaño del trombo, se instaurará anticoagulación, aspiración del trombo o limpieza del seno.
  • Cirugía del oído medio: incisión timpánica + colocación tubo de drenaje +/- mastoidectomía15 en función de afectación de oído medio.

Hidrocefalia ótica

  • Signos de HTIC + diplopía por afectación del VI PC.
  • Suele estar asociado a trombosis del seno venoso

RMN + PL que descarte meningitis

  • Antibioterapia IV + miringotomía y tubo de drenaje + medidas para reducir HTIC (diuréticos, PL repetidas, shunts...)
  • Suele realizarse mastoidectomía en 2º tiempo
  • Monitorizar la visión

HTIC: hipertensión intracraneal; N: nervio; PC: par craneal.

 

Seguimiento

  • Comprobar estado de vacunación. Si precisara, vacunar con anti-neumocócica 13V o 15 V.
  • En casos de OMA de repetición que se complican con mastoiditis, se recomienda realizar un estudio inmunológico básico: hemograma y frotis pasada la fase aguda, inmunoglobulinas (y subclases) y CD4/CD8.
  • Estudio audiológico pasada la fase aguda.
  • Seguimiento neurológico y por ORL en caso de complicaciones. Así como por hematología en caso de iniciar anticoagulantes.

 

Agradecimientos:
Nabil Atrache Al Attrache y Josefa Donderis Sala, ORL del Hospital De Dénia

 

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Notas aclaratorias

1Por la morfología y menor longitud de la trompa de Eustaquio, menor tamaño del aditus ad antrum, neumatización del oído medio y menor grosor del hueso cortical.

2La incidencia de la mastoiditis aguda claramente disminuyó con la introducción de los antibióticos. Sin embargo, según algunos estudios, en países europeos donde se restringe el tratamiento antibiótico en las OMA (con “watchful waiting approach”) parece que la frecuencia de mastoiditis aguda ha aumentado, aunque los estudios no son concluyentes. También se discute si está aumentando la incidencia de esta complicación secundaria al aumento de las resistencias antibióticas.

3Según diferentes series, la tasa de curación de la mastoiditis aguda no complicada con tratamiento antibiótico exclusivo, varía entre 9% y 74%.

4Generalmente monomicrobiana, aunque en aproximadamente un tercio de los cultivos no se aísla microorganismo ya que hasta casi la mitad de los pacientes han sido tratados o están en tratamiento antibiótico por la OMA. Pueden aislarse bacterias contaminantes por obtención de muestra de secreción del CAE.No siempre puede obtenerse muestra para cultivo.

5Tener en cuenta que puede ser un contaminante por cultivo de otorrea recogido del conducto auditivo externo.

6La mayoría de las OMA presentan cierta inflamación de la mucosa mastoidea debido a la comunicación anatómica entre el oído medio y la mastoides, sin periostitis ni osteítis asociada. La mastoiditis aguda ocurre cuando ya existe afectación ósea, pudiendo llegar a destruir los tabiques de las celdillas mastoideas, con coalescencia de las mismas formándose un empiema mastoideo. Según donde drene el pus, pueden producirse diferentes complicaciones, siendo la más frecuente el absceso subperióstico (ver tabla de complicaciones).

7En las mastoiditis agudas en pacientes estables, con clínica característica y sin sospecha de complicación no es necesario realizar prueba de imagen de entrada.

8Siempre que se pueda se recomienda recoger muestra para tinción de Gram y cultivo tanto para aerobios como anaerobios, preferiblemente profunda y con aspiración, evitando la recogida con torunda y del CAE por el riesgo de contaminación por P. aeruginosa o S. aureus.

9Puede valorarse el tratamiento ambulatorio con ceftriaxona intramuscular en mastoiditis agudas no complicadas, con buen estado general, asegurando un seguimiento clínico en 24 horas.

10Dentro de las cefalosporinas de 3ª generación se recomiendan cefotaxima o ceftriaxona dado que ceftazidima tiene peor actividad frente a neumococo.

11En nuestro documento nos referiremos a S. aureus resistente a meticilina aunque en la mayor parte de los laboratorios de nuestro país se testa la resistencia a la oxacilina, que también es una penicilina de espectro reducido pero más estable que la meticilina. A efectos de resistencias, la resistencia a meticilina y oxacilina son equiparables.

12Para el tratamiento de los microorganismos anaerobios en infecciones de sistema nervioso central, se prefiere el uso de metronidazol frente a clindamicina por la mejor difusión del mismo a través de la barrera hematoencefálica.

13Si requiere dosis altas: 150-200 mg/kg/día IV/IM, en 4 dosis.

14Usar por encima de los 2 meses de edad. En pacientes ≥12 años de edad y > 40 kg de peso se consideran dosis de adulto.

15La realización de mastoidectomía se individualizará en función de la evolución del paciente y el ars praxis del equipo ORL de cada centro.

16El colesteatoma consiste en la acumulación anormal de tejido epitelial escamoso en el oído medio y la mastoides, que en este caso se produce como complicación de patologías crónicas del oído medio, y que en caso de ser sintomático, suele cursar con hipoacusia y secreción.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
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