Guía-ABE - laringitis-crup

Laringitis aguda

Fecha de actualización: 04/12/2019
(V.3.4/2019)

Cita sugerida: Merino Moína M, Bravo Acuña J,. Laringitis aguda (v.3.4/2019). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. [en línea] [actualizado el 04/dic/2019; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en https://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La laringitis aguda o crup es una enfermedad aguda viral, que afecta con preferencia a niños pequeños, cuyos síntomas son tos ronca, afonía o disfonía y a veces estridor inspiratorio, que empeoran por la noche y que puede acompañarse de fiebre. Excepcionalmente conduce a una obstrucción grave de la vía respiratoria superior.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. El diagnóstico diferencial incluye la epiglotitis y la traqueítis bacteriana, entidades potencialmente graves pero excepcionales en nuestro medio; también han de considerarse la aspiración de cuerpo extraño, el absceso retrofaríngeo y el angioedema como posibles causas del cuadro obstructivo.
La gran mayoría de los casos pueden ser tratados de forma ambulatoria.

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: en la presente versión se ha incorporado el tratamiento inicial por vía oral con prednisolona, como alternativa a la dexametasona en los casos leves.

Microorganismos causales¹
Frecuentes	Menos frecuentes
Virus parainfluenza tipo 1²	Virus parainfluenza 2, 3 y 4 Virus influenza A y B, adenovirus, VRS, rinovirus, virus coxsackie, Mycoplasma pneumoniae.

Estudios complementarios
Indicados en la evaluación inicial	Indicados en situaciones especiales
La laringitis es un diagnóstico clínico y no precisa de pruebas complementarias para su confirmación	En raros casos de duda, la radiografía de laringe (proyección AP y lateral para visualizar partes blandas) puede ayudar a establecer el diagnóstico o a descartar otras patologías potencialmente graves

Indicaciones de ingreso hospitalario
Dificultad respiratoria importante: episodio de apnea o cianosis, trabajo respiratorio intenso, dificultad para la alimentación Afectación del estado general, somnolencia o agitación Gran ansiedad familiar o incapacidad para un cuidado y vigilancia correctos en el domicilio

Tratamiento antimicrobiano empírico
No indicado³

Otros tratamientos farmacológicos propuestos
Situación	Tratamiento de elección	Alternativas
Laringitis leve	Dexametasona VO: 0,15 mg/kg en dosis única⁴ Los casos muy leves no necesitan tratamiento antiinflamatorio	Prednisolona VO: 1 mg/kg en dosis única diaria, durante 1-3 días En caso de vómitos, puede administrarse dexametasona por vía IM o bien emplear budesonida en aerosol (2 mg), pero su uso combinado con dexametasona VO no ha demostrado mejorar los resultados
Laringitis moderada	Dexametasona VO 0,6 mg/kg (dosis máxima 10 mg) y adrenalina nebulizada, indistintamente, una de estas dos formas⁵ L-adrenalina (0,5 ml/kg [máx. 5 ml] al 1‰ se añadiría hasta 5 ml con SSF) Adrenalina racémica (0,05 ml/kg [máx. 0,5 ml] de una solución al 2,25%, para un total de 3 ml de dilución con SSF)
Laringitis grave	Dexametasona 0,6 mg/kg (dosis máxima 10 mg) y adrenalina nebulizada La oxigenoterapia puede resultar beneficiosa Los casos más graves pueden precisar ingreso en UCIP y apoyo ventilatorio	Heliox⁶

Otras medidas terapéuticas
Favorecer un entorno que dé tranquilidad y evitar exploraciones o procedimientos molestos o dolorosos que no sean necesarios. Procurar que el niño se encuentre cómodo, preferiblemente en brazos de sus padres Aunque su uso está muy extendido, no hay pruebas de que el ambiente húmedo mejore la disnea en la laringitis. Clásicamente se recomienda hacer respirar al niño el aire frío de la noche, aunque no esté científicamente demostrado su efecto beneficioso No están indicados los fármacos descongestionantes ni los antihistamínicos

Otras medidas terapéuticas

Favorecer un entorno que dé tranquilidad y evitar exploraciones o procedimientos molestos o dolorosos que no sean necesarios. Procurar que el niño se encuentre cómodo, preferiblemente en brazos de sus padres
Aunque su uso está muy extendido, no hay pruebas de que el ambiente húmedo mejore la disnea en la laringitis. Clásicamente se recomienda hacer respirar al niño el aire frío de la noche, aunque no esté científicamente demostrado su efecto beneficioso
No están indicados los fármacos descongestionantes ni los antihistamínicos

Referencias bibliográficas

Bjornson C, Russell K, Foisy M, et al. The Cochrane Library and the treatment of croup in children: an overview of reviews. Evid Based Child Health. 2010;8:1555-1565.
Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, Klassen TP, Johnson DW. et al. Epinefrina nebulizada para el crup en niños. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 10;(10):CD006619.
Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ. 2013;185:1317–23.
Callén Blecua M, Cortés Rico O, Mora Gandarillas I. El pediatra de Atención Primaria y la laringitis aguda – Crup. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-5). [consultado 04/nov/2019]. Disponible en: http://www.respirar.org/images/pdf/grupovias/Laringitis-2018.pdf
Cherry JD. Clinical practice. Croup. N Engl J Med. 2008 Jan 24;358(4):384-91.
Cuervo Valdés JJ, Carreazo Pariasca NY. En niños con laringitis aguda una dosis de dexametasona oral es más eficaz que una de prednisolona. Evid Pediatr. 2006;2:83.
Fernandes RM, Wingert A, Vandermeer B, Featherstone R, Ali S, Plint AC, et al. Safety of corticosteroids in young children with acute respiratory conditions: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019 Aug 1;9(8):e028511.
Gates A, Gates M, Vandermeer B, Johnson C, Hartling L, Johnson DW, et al. Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 22;8:CD001955.
Moraa I, Sturman N, McGuire TM, van Driel ML. Heliox for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 29;10:CD006822.
Parker CM, Cooper MN. Prednisolone Versus Dexamethasone for Croup: a Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2019 Sep;144(3).
Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, Malakasioti G, Giannios C, Kaditis AG. Viral Croup: Diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr Pulmonol. 2014:49:421-9.

Abreviaturas: IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. SSF: suero salino fisiológico al 0,9%. UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos. VO: vía oral. VRS: virus respiratorio sincitial.

Notas aclaratorias

¹En la llamada laringitis aguda espasmódica, típica de niños de 1 a 3 años, afebril y de aparición nocturna, pueden estar implicados otros factores etiológicos no microbianos (alérgicos, psicológicos, reflujo gastroesofágico).

² El virus parainfluenza tipo 1 causa el 70% de los casos de laringitis.

³ Los antimicrobianos no juegan ningún papel en el tratamiento de la laringitis.

⁴En España no disponemos de dexametasona para administración oral en suspensión, solo en comprimidos de 1, 4 y 8 mg. En algunas publicaciones se menciona la posibilidad del uso “off-label” del preparado parenteral de dexametasona por vía oral.

⁵Con frecuencia se precisan dosis repetidas de adrenalina nebulizada. Tras la administración de una dosis se recomienda mantener en observación al niño durante, al menos, 2 horas por si, una vez que haya cesado el efecto de la adrenalina, reaparece la sintomatología con intensidad similar a la inicial.

⁶La inhalación de una mezcla de oxígeno y helio (heliox), por sus características físicas (menor densidad), podría mejorar la ventilación, aunque este producto es muy costoso, no siempre está disponible y no hay evidencia clara del beneficio de su uso. Temporalmente puede mejorar los síntomas en casos muy graves para evitar la intubación, a la espera de la respuesta antiinflamatoria.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/ [*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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