Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Infecciones por Mycoplasma pneumoniae


Fecha de actualización: 01/12/2022
(V.1.0/2022)

Cita sugerida: Muñoz Hiraldo ME, Menasalvas Ruiz AI. Infecciones por Mycoplasma pneumoniae.  En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. [en línea]. Actualizado el 01-12-2022. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

Mycoplasma spp es uno de los cinco géneros incluidos dentro de la clase Mollicutes. Mycoplasma pneumoniae (Mp) es, junto a Mycoplasma hominis y M. genitalium, una de las 3 especies que pueden causar infecciones en humanos, con una distribución universal1.

En niños, Mp es una causa frecuente de procesos febriles y respiratorios, tanto de vías altas como neumonías de adquisición comunitaria y junto a S. pneumoniae es el principal agente etiológico de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad (NAC) en escolares y adolescentes. Más infrecuentemente, puede afectar al sistema nervioso central, al corazón y al aparato locomotor2.

El período de incubación de las infecciones por Mp es de unas 3 semanas y presenta una alta transmisibilidad por contacto estrecho a través de gotitas respiratorias gruesas, por lo que puede producir brotes intrafamiliares y en comunidades cerradas (colegios, guarderías, residencias de estudiantes…). Desde que se dispone de técnicas moleculares, se describen tasas muy variables en niños de portadores asintomáticos de Mp en las secreciones respiratorias (17-25%).

El mecanismo por el que Mp produce la infección parece estar en relación tanto con efectos directos de la bacteria, como indirectos inmunomediados y por la presencia de vasculitis secundarias a la respuesta inflamatoria. La inmunidad en respuesta a la infección no es duradera y, aunque la IgG se puede mantener positiva largos períodos de tiempo, las reinfecciones a lo largo de la vida son frecuentes3.

Las manifestaciones clínicas son muy variables. Son frecuentes la tos (inicialmente seca y no productiva), el malestar general, la fiebre y la cefalea.  Muchos pacientes asocian manifestaciones extrapulmonares (exantemas, afectación articular o del sistema nervioso central, alteraciones hematológicas y síntomas digestivos), posiblemente secundarias más a mecanismos inmunomediados que a lesión directa del microorganismo4.

Tanto los resultados de la analítica sanguínea, como los hallazgos radiológicos son inespecíficos y, en general, no se recomienda realizar estudios microbiológicos de rutina para el diagnóstico de infección por M. pneumoniae en pacientes sanos con cuadros que no requieran ingreso.  Sólo estaría indicado el diagnóstico etiológico en el estudio de brotes institucionales, pacientes inmunodeprimidos, con comorbilidad subyacente y pacientes con cuadros graves o mala respuesta al tratamiento antibiótico.

Para el diagnóstico de infección aguda por Mp, los métodos moleculares (PCR multiplex de detección de Mp y otros patógenos respiratorios en una muestra única) se consideran de elección por su mayor rapidez, sensibilidad y la posibilidad de detectar simultáneamente otros patógenos respiratorios.  La serología es una alternativa razonable, con el inconveniente de precisar dos muestras de suero, en fase aguda y de convalecencia a las 2-4 semanas para demostrar la seroconversión (incremento ≥4 en el título de IgG entre las dos muestras de suero) por lo que es poco útil en la práctica clínica durante la fase aguda de la infección. La combinación de ambos métodos (moleculares y serológicos) obtiene los mejores resultados para el diagnóstico de infección y diferenciarlo de colonización.

Dado que la mayoría de los pacientes sanos con infecciones por Mp, que no requieren ingreso, evolucionan favorablemente aún sin tratamiento dirigido, no hay una clara evidencia de que el tratamiento antibiótico sea necesario, salvo en pacientes ingresados, cuadros graves, o en niños con inmunodepresión o comorbilidad.

Mp, carece de pared celular, lo cual le hace resistente a los antibióticos betalactámicos, siendo los macrólidos los antibióticos de elección para su tratamiento. Se han descrito tasas de resistencia variable a macrólidos a nivel mundial; en estos casos la doxiciclina y las fluorquinolonas son las principales alternativas terapéuticas.


Cuadros clínicos más frecuentes causados por M. pneumoniae4

APARATO

CUADRO CLÍNICO

CLÍNICA

RESPIRATORIO

(afectación más frecuente)

Faringitis

 

 

 

 

Otitis

Bronquitis

Neumonía adquirida en la comunidad.

Asma (reagudización, para algunos autores implicados en la patogenia del asma)

Odinofagia

Tos seca (inicialmente no productiva).

Malestar general.

Fiebre prolongada.

Cefalea.

 

Dolor torácico.

Dificultad respiratoria.

SNC

Probable mecanismo inmunológico

En ocasiones se detecta Mp por PCR en LCR

Meningitis aséptica, Encefalitis

Meningoencefalitis

Encefalomielitis diseminada subaguda.

Ataxia cerebelosa

Mielitis transversa

Neuritis periférica, parálisis de nervios craneales

Síndrome de Guillén-Barré

Infarto cerebral/cerebeloso

 

 

Presentación más grave

Deterioro del nivel de conciencia

Focalidad neurológica

Convulsiones

Secuelas: síndrome epiléptico, déficits neurológicos

DIGESTIVO

Hepatitis

Dolor abdominal, vómitos, diarrea

elevación de transaminasas

CORAZÓN

Miocarditis/ Endocarditis/ Pericarditis

 

APARATO LOCOMOTOR

Artritis/artralgias

Dolor articular, impotencia funcional

PIEL y MUCOSAS

 

Exantema maculopapular.

Eritema nodoso.

Eritema polimorfo.

Sd. Stevens-Johnson.

Afectación extrapulmonar más frecuente.

Exantema  maculopapular o urticarial,

Mucositis inducida por Mp (orofaríngea, conjuntival)…

HEMATOLÓGICAS

Anemia hemolítica.

Púrpura trombocitopénica. 

Síndrome hemofagocítico

Hemólisis grave en niños con anemia de células falciforme.

 

 

 

Técnicas para el diagnóstico de M. pneumoniae5-9

Técnica diagnóstica

Disponibilidad y coste

Tiempo de resultado

Sensibilidad

Especificidad

Cultivo bacteriano5

No disponible de rutina. Difícil, poco rentable y lento

Muy lento (2-3 semanas)

Baja

Alta

Detección de antígenos5

Fácil, no requiere personal entrenado. Sensibilidad moderada. Coste medio

Rápido (≤20 min)

Moderada (primeros 7 días)

Moderada-alta

Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)5

Nuevo “gold standard”. Personal cualificado. Los métodos automatizados son caros y no disponible en todos los laboratorios.

Rápido (<1 hora)

Alta (mayor en los primeros 7 días)

 

Alta. No diferencia infección de portador asintomático

 

Detección de IgM

Seroconversión de IgG**

Amplia disponibilidad

Coste bajo, depende del equipo y del volumen de muestras

Minutos a pocas horas

**Requiere dos muestras pareadas separadas 2-4 semanas

IgM baja sensibilidad6

**Moderada-alta

 

IgM baja especificidad6,7

**Moderada-alta8

 

Detección de crioaglutininas

 No se recomienda en la actualidad

 

Baja

Baja (aparecen en 50-60%, también en otras infecciones)

Respuesta de células secretoras de anticuerpos (ASC)9 células B secretoras de anticuerpos específicas de Mp (en investigación)

 

Tratamiento antibiótico de las infecciones por M. pneumoniae10.

Antibiótico

Dosis

 Dosis máxima diaria

 Comentarios

Azitromicina

10 mg/Kg/ 24 horas 3 días   ó        

10 mg/kg el primer día y 5 mg/kg cuatro días más

500 mg

250 mg del 2º-5º día

Reservar la vía intravenosa para infecciones graves o en pacientes que no toleran por vía oral

Claritromicina

15 mg/Kg/día oral en 2 dosis 7-10 días.

 1 gr/día

 

Eritromicina

30-50 mg/kg/día en 3-4 dosis oral

20-40 mg/kg/día en 4 dosis IV 7 días

 2 gr/día

 Intolerancia gastrointestinal frecuente. Administración IV diluida en SSF en 1-2 hora

Doxiciclina

1-2 mg/kg/12 horas oral o IV

7 días

 100 mg/ 12 horas

Uso limitado a resistencia a macrólidos. Es improbable que cause tinción dentaria con pautas cortas.

Levofloxacino

>6 meses a <5 años: 10 mg/kg/ 12 horas oral o IV.

 ≥5 años: 10 mg/kg/ 24 h

500 mg/día

Uso restringido a resistencia a macrólidos o inmunodeprimidos

 

Referencias bibliográficas
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Notas aclaratorias

1 Se caracteriza por ser la bacteria más pequeña de vida libre, carecer de pared celular y tener una relación de parasitismo con la célula huésped. La ausencia de pared condiciona muchas de las características del microorganismo, como su polimorfismo, que no se tiña por la tinción de Gram, su resistencia a los antibióticos betalactámicos y su elevada sensibilidad a las variaciones de pH, temperatura, a la tensión osmótica y los detergentes.

2 Mp tiene una distribución mundial, y las infecciones se presentan sin una clara estacionalidad, aunque son más frecuentes en primavera-verano y al comienzo del otoño. Cada 3-7 años surgen epidemias cíclicas, posiblemente por declive de la inmunidad de grupo y por cambios en los genotipos circulantes. Clásicamente se ha pensado que las infecciones por Mp eran más frecuentes en niños mayores de 5 años, sin embargo, con la aparición de nuevas técnicas diagnósticas se ha observado que no son infrecuentes en menores de esa edad. Es frecuente la codetección de patógenos virales, con mayor frecuencia en niños menores de cinco años.

3 Mp estimula linfocitos B y T e induce la formación de anticuerpos específicos que pueden actuar como autoanticuerpos y reaccionar con una variedad de tejidos del huésped y el antígeno I de los eritrocitos, responsable de la producción de las crioaglutininas. Este efecto inmunomodulador puede causar parte de los síntomas de la infección aguda y de las manifestaciones extrapulmonares. Las manifestaciones extrapulmonares, pueden presentarse de forma aislada o acompañando a los síntomas respiratorios y pueden ser graves, sobre todo en la afectación infrecuente del sistema nervioso central (SNC) o en el síndrome de Stevens Johnson. Las más frecuentes son las cutáneas en 10-25% y los síntomas digestivos. Las manifestaciones del SNC son más frecuentes en niños, ocurren en 0,1% de todas las infecciones por Mp y en 5-6% de los pacientes hospitalizados por neumonía debida a Mp. Se han encontrado anticuerpos frente a galactocerebrósido, en todos los pacientes con Mp y afectación del SNC pero sólo en un 25% de aquellos sin afectación cerebral.

4 El diagnóstico de la NAC por Mp es fundamentalmente clínico y, en la actualidad, no se recomienda la realización de radiografía de tórax de rutina en niños que no requieren ingreso. La fiebre suele ser de comienzo insidioso y de mayor duración que en neumonías de otras etiologías. Es característica la tos persistente durante 3-4 semanas y la edad (> 4-5 años) es el parámetro que más se correlaciona con que el agente causal sea Mp.

5 La muestra para la detección directa de Mp (por cultivo o PCR) en el tracto respiratorio, según el cuadro clínico, puede ser un exudado naso u orofaríngeo, esputo, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar o líquido pleural. También se puede detectar Mp en muestras extrapulmonares (LCR, líquido sinovial…). Las técnicas de PCR tienen una elevada sensibilidad, pero no permiten diferenciar la infección aguda del portador asintomático. Se dispone de 2 técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, la PCR y la amplificación isotérmica (LAMP). Existen equipos comerciales de PCR “monoplex” sólo para Mp y “multiplex” que detectan en el mismo proceso virus y otras bacterias. La técnica LAMP es un método prometedor, más económico y sencillo, con alta sensibilidad y especificidad, sin embargo, se requiere más evidencia para confirmar que puede reemplazar a otros métodos diagnósticos.

6 En pacientes inmunocompetentes, la respuesta IgM específica aparece a los 7-9 días de la infección y puede persistir meses. La detección de IgM es importante en la población infantil, aunque no tanto en niños mayores y adultos, que al haberse infectado repetidamente por Mp pueden no mostrar esta respuesta. La ausencia de IgM, por tanto, no descarta la infección aguda ni su presencia la confirma, al poder detectarse durante meses tras la infección.

7 Existe un EIA comercial para detección rápida cualitativa de IgM (Sistema Meridian InmunoCard Mycoplasma IgM) en sólo 10 minutos, pero con una sensibilidad variable y diferente según el grupo de edad, que podría resultar útil como técnica de cribado en brotes. La determinación de IgM no debería ser la única técnica diagnóstica a utilizar, dada una sensibilidad máxima del 70-80% y la frecuente positividad en pacientes sanos asintomáticos.

8 Los anticuerpos IgG específicos siguen a la respuesta IgM 1- 2 semanas después y pueden permanecer elevados durante años. Un título bajo aislado de anticuerpos IgG puede indicar una infección reciente o bien pasada. Por eso, se requiere una segunda determinación a las 2-4 semanas que permite demostrar el aumento de los niveles de IgG en los casos de infección aguda por Mp. Numerosos estudios han comparado las técnicas de serología con la PCR, con resultados dispares dependiendo del “gold-estándar” utilizado, el tipo de técnica, la población a estudio, momento de recogida y tipo de muestras. La PCR es más sensible al comienzo de la enfermedad (1-7 días) mientras que las técnicas de serología lo son más a medida que la infección evoluciona. Dependiendo del momento y/o contexto clínico (infección aguda, pasada, estudio de brotes...) una u otra técnica podrían ser de mayor utilidad.

9 Tiene como objetivo detectar la respuesta de células B secretoras de anticuerpos específicas frente a Mp, mucho más rápida y de menor duración que la producción de anticuerpos; pues sólo circulan en la sangre periférica durante la NAC. La detección de ASC, actualmente en investigación, podría ayudar a diferenciar la infección aguda de estado de portador.

10 Los cuadros graves con manifestaciones extrapulmonares (afectación SNC, hemólisis severa…) de probable mecanismo inmunológico, pueden requerir añadir tratamiento adyuvante con corticoides y/o inmunoglobulinas.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
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