Cita sugerida: Ares Álvarez J, García Vera C, González Rodríguez JD. Infección del tracto urinario (ITU). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 29/01/2024; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: Relevancia de la tira reactiva de orina y/o urinoanálisis incluso en lactantes de 16-90 días.  Reducción de las UFC/mL en la muestra por chorro medio miccional o al acecho y nuevos biomarcadores para el diagnóstico de ITU. Mayor restricción del uso de la bolsa perineal para obtener una muestra para cultivo. No recomendación del UC de control. La ecocistografía miccional como prueba de imagen y limitación de las indicaciones de otras pruebas de imagen más invasivas. Actualización de la antibioticoterapia empírica teniendo en cuenta la creciente aparición de resistencias a antibióticos como amoxicilina-ácido clavulánico o la limitación del uso de fosfomicina cálcica y fosfomicina trometamol.  Pautas de tratamiento más cortas y reducción de las indicaciones de profilaxis. Algoritmo de diagnóstico y manejo de la ITU.

Agentes causales
Frecuentes	Menos frecuentes7
Escherichia coli8	Klebsiella sp, Proteus mirabilis9; otras enterobacterias10 Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis11 Staphylococcus saprophyticus12 Estreptococos del grupo B11, Staphylococcus aureus; otras bacterias Candida13; otros hongos Adenovirus14

 

Estudios complementarios
	Evaluación inicial	Seguimiento / situaciones especiales
En consulta	Tira de orina reactiva15
Laboratorio	Examen del sedimento: Microscopía automatizada / Citometría de flujo15	Hemograma, PCR, PCT, Interleukina-6, Urea, Creatinina, Iones16 Osmolalidad urinaria máxima y otros marcadores17
Microbiología	UC18 y antibiograma, sistemas semiautomáticos para cultivo y detección rápida19	Hemocultivo, si sospecha sepsis Microscopía con tinción de Gram20
Pruebas de Imagen	No indicadas con carácter rutinario	Ecografía, Gammagrafía, Cistografía

 

Pruebas de imagen en ITU21
Estudio	Recomendación en
Ecografía22	Primer episodio de ITU febril23 ITU atípica1 o ITU recurrente1 Micción disfuncional Valorar en: Lactantes < 1-2 años con ITU afebril24
Cistografía25	ITU febril recurrente1, sobre todo si asocia micción disfuncional ITU febril con antecedentes familiares de RVU ITU febril con chorro urinario alterado o masa abdominal/vesical Alteraciones significativas en otros estudios de imagen26,27   Excepcionalmente valorar en: ITU febril por microrganismo diferente a Escherichia coli y/o elevación marcada de los reactantes de fase aguda27
Gammagrafía renal DMSA28	ITU febril recurrente1, sobre todo si asocia micción disfuncional Alteraciones en otros estudios de imagen29 Sospecha de afectación renal30   Excepcionalmente valorar en: ITU atípica1 o ITU con fiebre elevada y elevación marcada de los reactantes de fase aguda27

 

Indicaciones de ingreso31
Generales 32	< 2-3 meses33 Afectación del estado general o aspecto séptico No tolerancia oral, deshidratación Inmunodeficiencia primaria o secundaria Alteraciones electrolíticas o de la función renal Enfermedad renal crónica y malformaciones significativas de la vía urinaria34 Imposibilidad de un seguimiento correcto o sospecha de mal cumplimiento No respuesta al tratamiento tras 48-72 h. desde el inicio (persistencia de fiebre)
Relativas35	Fiebre elevada (≥ 39-39.5°C), sobre todo si asocian elevación de los reactantes de fase aguda Otros factores de riesgo de germen no habitual7 Historia familiar de RVU o ecografía prenatal con dilatación de la vía urinaria en estudio Infecciones urinarias febriles de repetición1

 

Derivación a Atención Especializada36

ITU atípica1 o recurrente1 Anomalías estructurales37 Micción disfuncional38 Presencia de HTA, retraso de crecimiento y/o daño renal39 Antecedentes familiares de enfermedad nefrourológica y/o enfermedad renal crónica Cuando no sea posible realizar un seguimiento adecuado en Atención Primaria40

 

Tratamiento antibiótico empírico inicial41,42
Situación		Tratamiento de elección43	Alternativas
ITU febril con criterios de ingreso hospitalario33,35,44	< 3 meses	Ampicilina IV45+ Aminoglucósido IV/IM46,47 o Ampicilina IV45 + Cefotaxima IV46,47	Según antibiograma
	>3 meses	Aminoglucósido IV/IM46,47 o Cefotaxima IV/IM46,47 +/- Amplimicina IV45	Ceftriaxona IM/IV48 Amoxicilina/clavulánico IV49 Cefuroxima IV50
	Pacientes con riesgo de germen atípico51	Aminoglucósido IV (preferentemente amikacina)46,47 +/- Ampicilina45	Ceftazidima IV +/- Ampicilina45 Ciprofloxacino IV49,52   Meropenem IV +/- Teicoplanina IV/IM53
ITU febril sin criterios de ingreso hospitalario42		Cefixima VO54 o Cefuroxima axetilo VO50	Amoxicilina clavulánico VO (4:1)49,55
ITU no febril (con clínica compatible con infección urinaria baja/cistitis)		Fosfomicina trometamol56 VO  o Nitrofurantoina VO o Cefuroxima axetilo VO50  o Fosfomicina cálcica VO57	Amoxicilina clavulánico VO (4:1)49,55 Cotrimoxazol VO49 en mayores de 2 años

 

Duración del tratamiento

En neonatos y lactantes pequeños con ITU febril, al menos 10 días ITU febril no complicada, en general, al menos 7 días En pacientes con ITU afebril, salvo menores de 1-2 años o recidiva, pueden considerarse pautas de 3-5 días Cuando tras un diagnóstico de presunción, se comprueba que el UC es negativo, se recomienda suspender el tratamiento antimicrobiano58

 

Dosis recomendadas

Amikacina, IV/IM: 15-22,5 mg/kg/día en una sola dosis59 Amoxicilina/clavulánico 10:1, IV: 100-150 mg/kg/día de amoxicilina, en 4 dosis (máximo 3 000 mg amoxicilina/600 mg ácido clavulánico) Amoxicilina/clavulánico 4:1, VO: 40-50 mg (de amoxicilina) /kg/día, en 3 dosis (máximo ácido clavulánico 125 mg por dosis) Ampicilina, IV: 100-200 mg/kg/día, en 4 dosis (máximo 12 g/día) Cefixima, VO: 8 mg/kg/día, en 1-2 dosis (máximo 400 mg/día. En PNA/ITU febril dos dosis) Cefotaxima, IV: 100-200 mg/kg/día, en 3-4 dosis (máximo 12 g/día) Ceftazidima: >7 días y niños <40 kg sin infección meníngea: 100-150 mg/kg/día, en 3 dosis (máximo 6 g/día) IV; >40 kg 1-2 g, IM/ IV, cada 8 h. Ceftriaxona, IV/IM: 50-75 mg/kg/día, en 1-2 dosis (máximo 1 g/día, 2-4 g/día en infecciones graves) Cefuroxima, IV: 100-150 mg/kg/día, en 3 dosis (máximo 9 g/día) Cefuroxima axetilo, VO: 30-40 mg/kg/día (dosis altas para ITU febril o menores de 2 años) o 15-20 mg/kg/día (en ITU afebril en mayores de 2 años), en 2 dosis por día (máximo 1 g/día) Ciprofloxacino IV: 18-30 mg/kg/día, cada 8 h (dosis máxima: 1200 mg/día); VO: 20-40 mg/kg/día, cada 12 h (dosis máxima: 1 500 mg/día) Cotrimoxazol, VO: TMP 8 mg + SMX 40 mg/kg/día, en 2 dosis (máximo TMP 320 mg/día, SMX 1600 mg/día) Fosfomicina cálcica, VO: 100 mg/kg/día, en 3 dosis; En la actualidad es un tratamiento off-label en menores de 12 años (máximo 3 g/día) Fosfomicina/trometamol, VO: 3 g en dosis única en mayores de 12 años Gentamicina, IV/IM: 5-7,5 mg/kg/día, en 1 dosis59 Meropenem IV: mayor de 7 días hasta 50 kg de peso: 10-20 mg/kg cada 8 horas; más de 50 kg de peso, 500-1 000 mg cada 8 horas Nitrofurantoína, VO: 5-7 mg/kg/día, en 4 dosis (máximo 400 mg/día) Teicoplanina IV/IM: 10 mg/kg cada 12 horas, las 3 primeras dosis; a continuación, 6 mg/kg/día en una sola dosis. Tobramicina, IV/IM: Niños mayores de 1 semana la dosis es de 5-7,5 mg/kg/día una dosis día. A partir de los 40 kg se dosificará a 3 mg/kg/día en 1 dosis IV o IM60

 

Otras medidas terapéuticas/de soporte

Adecuada hidratación Antipiréticos/analgesicos Control de PA y valoración de diuresis, al menos en las primeras 24/48 horas UC intra-tratamiento si persisten síntomas tras 48-72 horas de tratamiento adecuado. Podría deberse a: infección por microorganismo resistente al antibiótico seleccionado, nefritis bacteriana focal, absceso o necrosis papilar No se recomienda realizar UC de control de forma sistemática Solicitar UC de control en caso de reaparición, en el mismo episodio, de clínica compatible o fiebre de origen desconocido Valorar necesidad de profilaxis No hay evidencia suficiente para recomendar corticoterapia coadyuvante en ITU de forma general

 

Indicaciones de profilaxis antibiótica61

Uropatía obstructiva62 RVU de alto grado63 ITU recurrente64 Previo a realizar una cistografía65

 

Otras medidas que pueden evitar recurrencias de ITU

Tratamiento tópico o corrección quirúrgica de fimosis en aquellos niños con ITU de repetición y/o RVU de alto grado66 Si existe micción disfuncional67 se recomienda instaurar medidas correctoras con uroterapia estándar. Si son insuficientes, plantear tratamiento anticolinérgico o técnicas de biofeedback En niñas con tracto urinario normal o RVU de bajo grado se ha demostrado disminución de la tasa de recurrencia tras la toma profiláctica de extracto de arándano rojo68 No se recomienda el uso de probióticos de modo generalizado en la prevención de la ITU (resultados contradictorios de los metaanálisis) No hay evidencias que avalen en pediatría la utilidad de vacunas con cepas uropatógenas y D-manosa

 

Modificado de “Infección de vías urinarias en la infancia”. Protoc diagn ter pediatr. 2022. AEP

* Siempre que sea posible, se recomienda realizar una tinción de Gram para orientar el tratamiento empírico inicial en menores de 3 meses y en pacientes con malformación de la vía urinaria. Podría obviarse su realización ante la presencia de nitritos en una orina recién emitida.

** La ausencia de alteraciones no permite descartar la existencia de IU. Valorar según evolución, escenario clínico y antecedentes.

Notas aclaratorias

¹ Definiciones

Bacteriuria asintomática (BA)	Aislamiento de microorganismos en cantidad significativa en orina recogida de manera estéril en un paciente asintomático. Es más frecuente en niñas y en vejigas neurógenas. Incidencias entre 0,5-3%. No debe tratarse de manera rutinaria
Piuria estéril	Presencia de leucocituria en sedimento urinario o esterasa leucocitaria positiva en tira reactiva en ausencia de crecimiento de microorganismos en UC. Puede asociarse a ITU parcialmente tratada, tuberculosis, ITU por otros microorganismos no bacterianos (hongos, virus), deshidratación, fiebre, cristaluria/litiasis, cuerpo extraño, apendicitis, vulvovaginitis/balanitis, nefritis intersticial, o necrosis papilar. Además, a ciertas entidades inmunológicas como enfermedad de Kawasaki, lupus eritematoso sistémica o nefropatía medicamentosa (AINEs)
ITU vías bajas, inferior o cistitis aguda	ITU localizada únicamente en las vías urinarias. Suele asociarse a sintomatología local de irritación vesical (escozor miccional, polaquiuria, disuria)
Pielonefritis aguda (PNA)	ITU que afecta al parénquima renal. Suele asociarse a sintomatología general (fiebre) y local variable. Su principal riesgo incluye el desarrollo de cicatrices permanentes en el parénquima renal que ocasionen una disminución de la función renal con morbilidad importante
ITU recurrente	Dos o más episodios de PNA; un episodio de PNA y uno o más de cistitis, o tres episodios o más de cistitis, con un intervalo libre de síntomas de 2 semanas para considerar una reinfección
ITU atípica	Aquellas en las que: Persiste fiebre 48-72 horas después de iniciar ATB Evolución a urosepsis Aislamiento de bacteria distinta a E. coli no BLEE Disminución de diuresis, datos de daño renal agudo Presencia de masa abdominal o vesical

² Síntomas y signos

Edad/condición		Frecuentes +	⟷	- Frecuentes
<3 meses		Fiebre Vómitos Letargia Irritabilidad	Pérdida apetito Fallo de medro	Dolor abdominal Ictericia Hematuria Orina maloliente
>3 meses	Preverbal/no continente	Fiebre	Dolor abdominal o en flanco. Vómitos Pérdida de peso	Letargia Irritabilidad Hematuria Orina maloliente Fallo de medro
	Verbal/continente	Frecuencia miccional. Disuria	Micción disfuncional Cambios en continencia. Dolor abdominal o en el flanco	Fiebre,Malestar. Vómitos. Hematuria. Orina maloliente. Orina turbia
La sepsis urinaria es más común en los lactantes Fiebre se define como Ta>38ºC.

³ Prevalencia ITU

Edad en meses	Niños (% IC 95%)	Niñas (% IC 95%)	p
0-3	43,3% (31,5-55,9)	22,8% (11,8-39,2)	0,07
3-6	28,1% (21,0-36,4)	21,2% (14,1-30,6)	0,31
6-12	7,7% (5,4-10,7)	18,5% (15,0-22,6)	<0,001
12-18		11,2% (8,1-15,0)
18-24		12,1% (8,4-17,1)
González M. An Pediatr (Barc). 2019

Edad	Prevalencia (probabilidad pretest) %  (IC 95%)
	Total	Niñas	Niños
3-6 meses	6,6 (1,7-11,5)	5,7 (2,3-9,4)	3,3 (1,3-5,3)
6-12 meses	5,4 (3,4-7,4)	8,3 (3,9-12,7)	1,7 (0,5-2,9)
12-24 meses	4,5 (IC no disponible)	2,1 (1,2-3,6)	<1 (IC no disponible)
<19 años	7,8 (6,6-8,9)
Shaikh N. Pediatr Infect Dis J. 2008.

⁴ (Tabla) Factores que aumentan el riesgo de desarrollar ITU:

Anomalías congénitas del riñón y/o del tracto urinario (CAKUT), diagnosticadas prenatal o posnatalmente Reflujo vesicoureteral (RVU) dilatado o de alto grado Antecedentes familiares de RVU o enfermedad renal Niños menores de 3 meses no circuncidados Sinequias vulvares Micción disfuncional Estreñimiento Historia que sugiera ITU previa o ITU recurrente confirmada Actividad sexual en chicas adolescentes Condiciones neurológicas (mielomeningocele con vejiga neurógena) Instrumentalización de la vía urinaria Cateterismo vesical permanente Litiasis renal Diabetes mellitus

⁵ (Tabla) Factores de riesgo de desarrollo de cicatrices renales:

Genética: Ciertos polimorfismos se relacionan con el desarrollo de cicatrices ITU febriles recurrentes Retraso en el inicio del tratamiento de las ITU febriles (48-72 horas tras inicio de fiebre) Micción disfuncional Malformaciones congénitas del riñón y/o vías urinarias. Pueden ser obstructivas o no obstructivas RVU de alto grado Edad: Los últimos meta-análisis indican que, a mayor edad, mayor predisposición a cicatrices Bacterias diferentes a E. coli

⁶ Rendimiento diagnóstico clínico de ITU

Hallazgo	CP + (IC 95%)	CP – (IC 95%)
Edad <12 meses	1,1 (1,1-0,8)	0,7 (0,6-0,8)
Mujer	1,4 (1,3-0,5)	0,3 (0,2-0,4)
Población no negra	1,2 (1,2-1,3)	0,5 (0,4-0,56)
Fiebre ≥48 horas	1,5 (1,3-0,7)	0,8 (0,7-0,9)
No otra fuente de fiebre	1,6(1,4-1,7)	0,4 (0,3-0,5)
Tª ≥39º C	1,4 (1,3-1,6)	0,6(0,6-0,7)
Orina maloliente	7,4 (3,9-13,9)	0,9 (0,9-1,0)
Historia de ITU	2,6 (1,6-4,3)	1,0 (0,9-1,0)
No circuncidado	4,9 (3,4-7,1)	0,4(0,3-0,6)
Vómitos	1,0 (0,9-1,2)	1,0 (0,9-1,0)
Diarrea	0,9 (0,8-1,1)	1,0 (1,0-1,1)
Dolor abdominal	0,8 (0,3-2,0)	1,0 (1,0-1,0)
Tullus K y Shaikh N. Lancet 2020.

(CP+ = cociente de probabilidad positivo. CP- = cociente de probabilidad negativo. Conviene recordar que CPP de entre 5 y 10 suponen probabilidad elevada del diagnóstico definitivo de la entidad mientras que CPP mayores de 10 lo hacen muy probable. Por el contrario, CPN con valores entre 0,10 y 0,20 permiten una probabilidad elevada de descartar el diagnóstico, y CPN menores de 0,10 presuponen probabilidad muy alta de excluirlo)

Para el cálculo según combinación de signos y síntomas: University of Pittsburgh. UTI Calculator 3.0. [Internet]. 2022 [citado 16/07/2022]. Disponible en: https://uticalc.pitt.edu/

⁷Factores que determinan mayor riesgo de ITU causada por agentes distintos a E. coli son: exposición a antibióticos y hospitalización anterior, lactantes menores de 3 meses, uropatía previa, catéter vesical e inmunodeficiencias.

⁸Causa más del 80% de los casos.

⁹Más en varones.

¹⁰Otros: Enterobacter, Morganella, Providencia, Citrobacter, Salmonella. Causan en conjunto menos del 10% de los casos

¹¹En el periodo neonatal y en pacientes con malformaciones de la vía urinaria.

¹²En chicas adolescentes con ITU no complicada.

¹³Infección de origen hematógeno en recién nacidos y pacientes con neutropenia, nutrición parenteral o tratamiento con corticoides o antibióticos de amplio espectro. La infección ascendente es menos frecuente, salvo en niños con catéter vesical

¹⁴Virus patógeno para el tracto urinario. Responsable de cistitis hemorrágicas.

¹⁵Sigue vigente la recomendación de que el diagnóstico de ITU en niños (febril o afebril) esté condicionado al resultado de un cultivo positivo. Estos parámetros (leucocituria, nitrituria, bacteriuria, …) nos han de servir para cribar la posibilidad de ITU y para decidir si iniciamos o no un tratamiento empírico a la espera del resultado del UC. La interpretación del resultado de la tira reactiva o del examen de la orina en microscopía convencional o automatizada, debe hacerse de forma individual y siempre en el contexto de la clínica. La capacidad de predicción del riesgo de padecer ITU de los parámetros analizados se ofrece en la siguiente tabla. Es preciso aclarar, que estos indicadores pueden modificarse en función del punto de corte que se haga para las unidades formadoras de colonias exigidas en el UC, así como por la técnica de recogida de la orina y por la edad de los pacientes. De la versión más reciente de la Guía NICE (ref) y de la revisión sistemática de Williams sobre pruebas diagnósticas (ref, 2010) se deducen los siguientes datos:

	Sensibilidad	Especificidad	CP+	CP-	Valor diagnóstico o de exclusión
Leucocituria*,**,***	83%	92%	10,36	0,18	Alto diagnóstico Alto exclusión
Nitrituria****	37%	99%	29,13	0,64	Alto diagnóstico Muy pobre exclusión
Leucocitura o nitrituria	92%	92%	11,41	0,09	Alto diagnóstico Muy alto exclusión
Leucocituria y nitrituria	45%	99%	76,35	0,56	Muy alto diagnóstico Muy pobre exclusión
Citometría Flujo     Leucocituria    Bacteriuria    Leuco. + bacteriuria	78% 90% 83%	93% 96% 99%	11,50 23,50 83,00	0,23 0,10 0,17	Alto diagnóstico Pobre exclusión Muy alto diagnóstico Muy alto exclusión Muy alto diagnóstico Alto exclusión
Microscopia convencional    Leucocituria    Bacteriuria (Tinc. Gram)*****    Leuco. + bacteriuria	74% 91%	86% 96%	5,30 22,30 37,00	0,30 0,09 0,21	Pobre diagnóstico Pobre exclusión Muy alto diagnóstico Muy alto exclusión Muy alto diagnóstico Aceptable exclusión

^* Determinación mediante tira reactiva o de laboratorio
^** Mayor grado de predicción según positividad de tira reactiva: trazas o cualquier cruz de esterasa leucocitaria supondría una CP+ de 4,59 (CP- 0,33); para leucocituria ≥1cruz, el CP+ sería 6,12 (CP- 0,42) mientras que con punto de corte ≥3 cruces el CP+ sería de 22,2 (CP- 0,74). Por microscopía, 5 o más leucocitos por campo CP+ 5,18 (de 10 a 20 CP+ 1,82; de 20 a 50 CP+ 11,18; de 50 a 100 CP+ 15,83; y de 100 a 250 CP+: 47,5)
^***Diferentes factores pueden ocasionar falsos negativos al asociarse a escasa inflamación: Poco tiempo de la orina en la vejiga, infección muy reciente, bacteriuria asintomática, niños neutropénicos febriles e infecciones por Enterococcus spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa.
^**** Las infecciones por Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus y cándida, así como un tiempo corto entre micciones o un pH bajo no dan lugar a elevación de nitritos en orina.
^***** Ausencia de bacterias supone CP+ 0,26; pocas CP+ 1,46; abundantes CP+: 14,04; cualquier cantidad de bacterias CP+ 2,75.

¹⁶Aunque la realización de una analítica de sangre no es imprescindible para el manejo y tratamiento de la ITU, sería recomendable su realización (hemograma, bioquímica con marcadores de función renal, PCR/PCT +/- gasometría con iones) en función de los criterios generales y/o relativos de ingreso hospitalario. En el resto valorar de forma individual.

Valores de PCT >0,5 ng/mL elevan la probabilidad posprueba de pielonefritis aguda al 84%, y una PCR <20 mg/mL la disminuye al 20%. Mayor utilidad para el diagnóstico de localización alta de la ITU si se utilizan de forma combinada (PCR >20 mg/mL, PCT >0,5 ng/mL, Interleukina-6 >4 pg/mL y alteración de la osmolalidad urinaria máxima). Valores por debajo de los descritos sin alteración de la osmolaridad urinaria tienen un alto VPN

¹⁷En caso de estar disponible, sería deseable evaluar de modo diferido la función renal básica en orina (osmolalidad urinaria máxima y albuminuria, entre otros) ya que puede constituir una ayuda en la toma de decisiones.

Entre los nuevos biomarcadores de infección urinaria, si se desarrollan métodos de detección rápida, parece que la determinación de lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos en orina (uNGAL) o el cociente uNGAL/creatinina podrían ser una de las nuevas herramientas para el diagnóstico de la ITU.

¹⁸Es el gold estándar en el diagnóstico de ITU, pero el resultado y su interpretación dependen de la calidad de la muestra recogida y de su adecuada conservación y transporte:

Edad / control esfínteres	Método recogida	Comentarios
Niño mayor, con control de esfínteres	Mitad del chorro miccional limpio	Esmerar la limpieza previa del área genital. En varones retirar el prepucio todo lo posible Recuentos superiores a 50 000-100 000 Ufc/ml indican ITU en el 95% de los casos Recuentos inferiores pueden deberse a: tratamiento antibiótico previo, micción previa reciente, pH urinario muy bajo, obstrucción ureteral, absceso renal, gérmenes de crecimiento lento, infección no bacteriana
Lactantes y niños incontinentes	Sondaje vesical, punción suprapúbica	Métodos invasivos recomendados si hay premura por el estado del paciente: - Orina recogida mediante sondaje uretral (deben considerarse significativos recuentos superiores a 10 000 Ufc/ml) - Orina recogida mediante punción suprapúbica guiada por ecógrafo (debe considerarse significativo cualquier recuento). Valorar siempre el resultado en el contexto de la clínica Causas de falsos positivos: mala técnica de recogida, demora en el envío al laboratorio
	Orina al acecho	Sin ser equiparable al chorro miccional limpio, los indicadores de validez podrían ser asumibles, teniendo en cuenta las limitaciones en atención primaria, donde el cateterismo no siempre será posible. Considerar cuando pueda permitirse tiempo de espera Consiste en recoger la micción espontánea del lactante tras una adecuada limpieza de genitales En menores de 6 meses se recomienda realizar estimulación Recuentos superiores a 50 000-100 000 Ufc/ml indicarían ITU
	Bolsa perineal	En general no recomendado (alta tasa de cultivos falsos positivos: bajo VPP). Utilidad limitada a niños de bajo riesgo, que no necesiten un diagnóstico rápido y solo para descartar ITU. Si se obtiene un resultado positivo debería confirmarse con una muestra recogida por un método fiable para UC

¹⁹Método microbiológico semicuantitativo que permite obtener un crecimiento en sistemas automáticos de incubación en 3-4 horas con refrigeración de las muestras. Si es positivo la siembra se hace de forma clásica manual para cuantificación final de colonias y caracterización microbiológica en caso de crecimiento significativo. Permite cribar las muestras en las que sería necesario el cultivo.

²⁰En el examen de orina sin centrifugar con objetivo de inmersión, la presencia de 1 microorganismo por campo se correlaciona con un recuento en el UC de más de 10⁵ ufc/ml con una sensibilidad y especificidad mayor del 90%. El interés de la tinción Gram radica en que ofrece un diagnóstico orientativo de microorganismos y puede ayudar a dirigir el tratamiento empírico, sobre todo en urosepsis y en niños de corta edad (si se detecta la presencia de agentes gram positivos, el tratamiento debe incluir un fármaco con actividad frente a Enterococcus o S. agalactiae).

²¹Su objetivo es detectar anomalías del tracto urinario que puedan predisponer a nuevas infecciones, así como detectar daño renal para prevenir complicaciones a largo plazo. Debe individualizarse la indicación y buscar el equilibrio entre realizar un estudio adecuado y provocar las menores molestias al niño y su familia.

²²Es poco sensible para detectar cicatrices renales leves, RVU y PNA. Se recomienda realizar tras 2-6 semanas del episodio de ITU, salvo en pacientes con mala evolución clínica o que requieren ingreso.

²³Algunas GPC, no consideran necesario practicar ecografía en niños mayores de 6 meses con una primera ITU febril y buena respuesta al tratamiento, aunque no existe información suficiente para estimar dicho riesgo con precisión.

²⁴Valorar cuando no se disponga de ecografía fetal o postnatal normales realizadas en centro con experiencia.

²⁵Se emplea para detección de obstrucción del tracto urinario inferior y RVU, reservando su indicación para aquellas situaciones con mayor riesgo de asociar RVU de alto grado.  En caso de estar disponible, la ecocistografía es la técnica con mayores ventajas.

²⁶Alteraciones sugestivas en la ecografía (salvo ectasia aislada) o en la gammagrafía renal (salvo defectos leves sin afectación de la función renal relativa).

²⁷El uso de pruebas básicas de función renal en orina (osmolalidad urinaria máxima y albuminuria, entre otros) puede ayudar en la toma de decisiones.

²⁸Empleada para el diagnóstico de PNA en fase aguda o nefropatía cicatricial en fase tardía (> 6-12 meses tras la ITU). No se recomienda su realización rutinaria en fase aguda, valorando su indicación diferida en situaciones de mayor riesgo de daño renal.

²⁹Alteraciones previas en ecografía (hipodisplasia), cistografía (RVU de alto grado) o gammagrafía en fase aguda, en caso de haberse realizado.

³⁰HTA, retraso de crecimiento o alteración de la función renal.

³¹La decisión de ingresar o no un niño con ITU para antibioticoterapia intravenosa no debe sustentarse de forma exclusiva en la presencia de fiebre o en los resultados de parámetros analíticos sugerentes de PNA. No obstante, dichos parámetros deben ser tenidos en cuenta a la hora de valorar la posible repercusión sistémica de la ITU y el riesgo de alteración de la función renal

³²En los próximos años, es probable que pacientes seleccionados puedan también beneficiarse de la hospitalización domiciliaria pediátrica, que ya es una realidad en algunos centros de nuestro país

³³Por el riesgo de bacteriemia y sepsis. Sin embargo, en lactantes sanos entre 16 y 90 días, con buen estado general, sin elevación de reactantes de fase aguda, bacilos gramnegativos en orina y posibilidad de seguimiento estrecho, se podría valorar tratamiento ambulatorio secuencial (parenteral 48-72 horas seguido de oral).

³⁴Uropatía obstructiva, RVU dilatado (III-V) y displasia renal bilateral. Considerar en pacientes con riñón único.

³⁵Podría considerarse el ingreso hospitalario en los niños con infección urinaria febril si presentan varios de los siguientes factores, por su posible asociación con daño renal y/o RVU de alto grado. En pacientes con criterios relativos de ingreso y posibilidad de seguimiento adecuado, podría también valorarse tratamiento secuencial ambulatorio, iniciando ceftriaxona o aminoglucósido durante 48-72 horas previo a antibioticoterapia oral.

³⁶Los criterios de derivación se basan en la necesidad de seguimiento de pacientes que asocian una alteración nefrourológica o daño renal, o cuando se requiera su diagnóstico en situaciones de mayor riesgo o realizar pruebas complementarias no disponibles en Atención Primaria.

³⁷RVU dilatado (grado III-V) y otras anomalías estructurales detectadas tras la ITU, incluyendo los pacientes con riñón único.

³⁸Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estándar o asociados a RVU y/o anomalías de la región dorsolumbar.

³⁹Daño renal confirmado en estudios de imagen o mediante marcadores en sangre (urea, creatinina, cistatina C) o en orina (proteinuria u alteración de la osmolalidad máxima urinaria).

⁴⁰Habitualmente, en niños con tracto urinario normal y tras presentar una primera ITU febril no complicada, se recomienda el seguimiento clínico de los pacientes durante el primer año de evolución, instaurando medidas generales de prevención e informando de la necesidad de un diagnóstico y tratamiento precoces en futuros episodios.

⁴¹Todo niño con el diagnóstico presuntivo de ITU febril debe ser tratado precozmente con antimicrobianos de forma empírica una vez recogida muestra para cultivo mediante una técnica adecuada. Menos relevante en el caso de ITU afebril en > 1-2 años. Una vez conocidos los resultados de los UC y antibiograma, ajustar el tratamiento a favor del antimicrobiano de menor espectro y mejor perfil de tolerabilidad y seguridad.

⁴²Las ITU febriles con buen estado general, sin antecedentes de nefro/uropatía y con acceso a control y vigilancia médica, son, en general, subsidiarias de tratamiento ambulatorio con un antibiótico oral. Duración del tratamiento 7-10 días y antibióticos que alcancen concentraciones altas en el parénquima renal.

⁴³La sensibilidad de E. coli puede variar ampliamente. El tratamiento inicial deberá ajustarse a las características individuales del paciente y al perfil de sensibilidad de los agentes prevalentes en el entorno asistencial. Se ha comprobado un incremento sustancial, aunque con amplias variaciones, de la tasa de cepas de E. coli resistentes a ampicilina, cotrimoxazol, cefalosporinas de primera generación y amoxicilina/clavulánico.

⁴⁴Antibioterapia inicialmente parenteral. Tras 3-4 días y mejoría clínica clara puede considerarse el tratamiento ambulatorio secuencial de modo individualizado, incluso en lactantes menores de 3 meses (16-90 días).  Elegir el antimicrobiano según el antibiograma para continuar con el tratamiento oral

⁴⁵Ampicilina es necesaria para cubrir Enterococcus y S. agalactiae presente en un pequeño porcentaje de lactantes menores de 1-2 meses de edad y Enteroccoccus en mayores de esa edad en pacientes con antecedentes de malformaciones urológicas.

⁴⁶Algunos expertos cuestionan la jerarquización aminoglucósido/1ª elección, cefotaxima/alternativa, por el mayor riesgo de toxicidad del primero y de la mejor difusión de la cefotaxima en SNC en caso de meningitis concomitante. En caso de sospecha de sepsis/meningitis se usarán dosis altas. Por el contrario, hay que tener en cuenta, por un lado, la posibilidad de colonización previa por bacterias productoras de BLEE o gérmenes atípicos y, por otro, la inducción de resistencias que presentan las cefalosporinas por un uso abusivo. En cualquier caso, siempre se seleccionará en sustitución de los aminoglucósidos en niños con nefropatía o función renal comprometida.

⁴⁷Si se selecciona aminoglucósido: 1) Hacer previamente una comprobación de la función renal. 2) Considerar que una dosis diaria es eficaz y menos nefrotóxica. 3) Valorar, si es necesario, el aminoglucósido con menor perfil de resistencias y de menor perfil nefrotóxico: amikacina menor que tobramicina, ambos menor que gentamicina.

⁴⁸No usar ceftriaxona en pacientes con hiperbilirrubinemia.

⁴⁹Tasas de resistencia crecientes. Evitar en áreas con tasas de resistencia igual o mayor del 10-15%.

⁵⁰Por vía IV se puede usar, según ficha técnica, desde el nacimiento. Por vía oral solo para >3 meses. Tener en cuenta su peor difusión al parénquima renal que otras cefalosporinas, por lo que se deben usar dosis mayores ante probable PNA (ITU febril o afebril en menores de 1-2 años).

⁵¹En zonas con alto nivel de resistencias  o con factores de resistencia añadidos (enterobacterias distintas a E. coli, Pseudomonas spp, Enterococcus o S. aureus), pacientes con colonización previa por bacterias productoras de BLEE o con probabilidad de infección por gérmenes no habituales (antibióticoterapia u hospitalización reciente, uso de profilaxis antibiótica, malformación de la vía urinaria, cateterismo, inmunodeficiencia).

⁵²Aprobado por la AEMPS para infecciones complicadas de las vías urinarias y pielonefritis, por la FDA para el tratamiento de segunda línea de las ITU complicadas, ITU por P. aeruginosa/BGN multirresistentes a múltiples fármacos en mayores de 1 año. Sería recomendable iniciarlo de forma dirigida, con resultado del UC.

⁵³Si sospecha de patógenos que así lo requieran, por ejemplo, si alta probabilidad de enterobacteria productora de BLEE y no se pueda dar amikacina o tratamiento dirigido con el resultado del UC.

⁵⁴Para el tratamiento oral desde el inicio o tras la mejoría con tratamiento parenteral inicial.

⁵⁵Si hay factores de riesgo o sospecha de infección por enterococo usar de primera elección.

⁵⁶Mayores de 12 años de edad.

⁵⁷La ficha técnica de esta formulación ha sido recientemente modificada por la AEMPS, retirando de sus indicaciones a niños menores de 12 años. Sin embargo, dada el adecuado espectro antibacteriano, su sensibilidad frente a los uropatógenos más frecuentes de las ITU y el amplio uso en población infantil hasta la fecha, se puede considerar una alternativa adecuada en niños. Se debe informar a las familias de que es un uso off-label.

⁵⁸Salvo elevada sospecha clínica en lactantes con fiebre sin otro foco infeccioso y/o elevada sospecha clínica en pacientes con uropatía.

⁵⁹Valorar la monitorización de niveles a partir de las 48 horas y ajuste de dosis en base a los resultados.

⁶⁰La dosis máxima se calcula en función de los niveles plasmáticos, determinando los niveles pico y valle siempre que sea posible. La posología no debe exceder los 5 mg/kg/día, a menos que los niveles séricos se supervisen para prevenir un aumento de la toxicidad debido a niveles sanguíneos excesivos.

⁶¹No siempre previene la recurrencia de ITU, asociando alta tasa de resistencias en ITU posteriores y sin modificar, habitualmente, la aparición de nuevo daño renal o su gravedad. Se optaría por el antibiótico de menor espectro posible, como trimetoprim o cotrimoxazol, utilizando una dosis nocturna equivalente el 25% de la dosis terapéutica. En menores de 2-3 meses, usar amoxicilina, cefalosporinas de 1ª generación o amoxicilina-clavulánico.

⁶²El riesgo de ITU es mayor en la uropatía obstructiva baja, a nivel de la unión ureterovesical, y en los pacientes con hidronefrosis de alto grado (grado 3-4).

⁶³Los pacientes de mayor riesgo de daño renal son aquellos que asocian micción disfuncional y las niñas con RVU dilatado (III-V).

⁶⁴Valorar de modo individualizado en pacientes sin uropatía pero con ITU recurrente, tras estudio pertinente que descarte alteraciones estructurales o funcionales, como la micción disfuncional.

⁶⁵No se recomienda el uso sistemático de profilaxis previo a la realización de procedimientos que requieren sondaje vesical aislado, aunque el riesgo de ITU es mayor en aquellos pacientes con patología malformativa de la vía urinaria, por lo que actualmente en un escenario de indicación selectiva de pruebas invasivas a pacientes de alto riesgo, podría administrarse una pauta de tratamiento antibiótico de 3 días, realizando la cistografía el segundo día.

⁶⁶Aunque la presencia de fimosis podría favorecer el desarrollo de ITU, en nuestro medio es excepcional que se recomiende tratamiento quirúrgico en ITU de repetición (NNT para prevenir 1 episodio de ITU en población general: 111; en varones con RVU de alto grado: 4).

⁶⁷La micción disfuncional está presente en el 30-50% de los niños con ITU y se relaciona con ITU recurrente, daño renal (OR 6,4, 95% CI 2,9-14,4) y persistencia del RVU.

⁶⁸La duración y dosificación del extracto de arándano rojo está por clarificar por la concentración variable de las proantocianidinas (principio activo).