Fecha de actualización: 20/08/2007
(V.1.0/2007)
La infección del tracto urinario (ITU) se define como la presencia y proliferación de microorganismos en el tracto urinario; es la infección bacteriana constatable más frecuente en la infancia. Aproximadamente el 1-2% de los niños y el 3-5% de las niñas padecerán al menos 1 episodio. La prevalencia de ITU en niños febriles varía en función de la edad (mayor en menores de 1 año) y el sexo (mayor en niñas, excepto en menores de 1 año), y puede llegar hasta el 8-10% de los casos.
Aunque en la mayor parte de los casos el pronóstico es favorable, las ITU tienen riesgo de producir daño renal definitivo, en particular las que cursan como pielonefritis aguda (PNA). El tratamiento precoz se correlaciona con una disminución del riesgo de causar cicatrices renales. La idea de que las anomalías del tracto urinario y sobre todo el reflujo vésico-ureteral (RVU) pueden aumentar el riesgo de padecer ITU o complicaciones de éstas, se basa en escasas evidencias, y probablemente sólo sea relevante en casos de RVU IV/V. Las recidivas son frecuentes; después de una primera ITU, el 50% de las niñas presentarán otra en el primer año, y el 75% en los 2 años siguientes; en el caso de los varones no hay datos definitivos, pero las recidivas son comunes en los menores de 1 año e infrecuentes en los mayores de esta edad.
Solo debe considerarse el diagnóstico de ITU en presencia de sintomatología compatible1. El diagnóstico se establece mediante el urocultivo. Es posible establecer un diagnóstico de presunción en presencia de sintomatología y alteraciones de la orina2 en función de la edad y la calidad de la muestra de orina recogida. En lactantes menores de 3 meses de edad con fiebre sin foco (FSF) de corta evolución y sedimento de orina normal no debe descartarse inicialmente este diagnóstico, sino recoger urocultivo y repetir la evaluación analítica de la orina 24 horas después. Las dificultades para recoger muestras de orina válidas constituyen los retos clínicos específicos de esta patología, siendo preferible el sondaje vesical y la punción suprapúbica en los niños incontinentes.
Todo niño con el diagnóstico presuntivo de ITU necesita ser tratado con antimicrobianos de forma empírica una vez recogidas las muestras para cultivo mediante una técnica adecuada. La elección del tratamiento antibiótico empírico inicial debe ajustarse a los patrones locales de prevalencia de agentes y su sensibilidad a los antimicrobianos. E. coli es el agente etiológico más frecuente en niños sin uropatías previas. En nuestro medio, E. coli presenta un alto porcentaje de resistencia a ampicilina, cotrimoxazol y cefalosporinas de 1ª generación, mientras que mantiene una alta sensibilidad a las cefalosporinas de segunda y tercera generación, fosfomicina, aminoglucósidos y amoxicilina/clavulánico.
Es notoria la marcada variabilidad en el manejo práctico de la ITU infantil en nuestro medio, sobre todo en lo referido al uso de las pruebas de imagen, reflejo probablemente de las escasas evidencias disponibles. Hay que destacar los trabajos del grupo coordinado por C. Ochoa (2007) y el impulso que supondrá hacia prácticas basadas en pruebas objetivas.
Agentes causales | ||
Frecuentes | Menos frecuentes3 | Raros |
Escherichia coli4 | Klebsiella sp5, Proteus mirabilis6 ; otras enterobacterias7 Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis8 | Estreptococo del grupo B8, Staphylococcus aureus; otras bacterias Candida9; otros hongos Adenovirus10 |
Estudios complementarios | ||
Indicados en la evaluación inicial | Indicados en situaciones especiales / seguimiento | |
Laboratorio | Orina: tira reactiva y examen del sedimento de orina11 | 12 Hemograma, PrCR, procalcitonina, glucemia, urea, creatinina, transaminasas, Na, K |
Microbiología | Urocultivo13 con antibiograma | Hemocultivos14 Examen directo y/o tinción Gram de orina sin centrifugar15 |
Pruebas de imagen16 | No indicadas con carácter rutinario | Ecografía renal precoz o diferida, DMSA en fase aguda o diferida, CUMS (ver tabla siguiente) Cistografía isotópica17. TC abdominal18. Urografía IV con placa postmiccional19 |
Pruebas de imagen en niños con ITU (tomado y adaptado de C. Ochoa y cols, 2007) | ||||
Prueba | Buena respuesta | ITU grave o atípica20 | ITU recurrente21 | |
ITU en niños de 0 a 6 meses de edad | Ecografía precoz | No | Si | Si |
Ecografía diferidaa | Si | No | No | |
DMSA diferida | Opcional | Si | Si | |
CUMSb | Selectivac | Si | Si | |
ITU en niños de 6 meses hasta alcanzar la capacidad de controlar la micción | Ecografía precoz | No | Si | No |
Ecografía diferidaa | Opcional | No | Si | |
DMSA diferida | Opcional | Si | Si | |
CUMSb | Selectivad | Selectivad | Selectivad | |
ITU en niños con capacidad de controlar la micción y mayores | Ecografía precoz | No | Sie | No |
Ecografía diferidaa | No | No | Sie | |
DMSA diferida | No | Opcional | Si | |
CUMSb | Selectivad,f | No; selectivad,f | No; selectivad,f | |
Se asume la escasa viabilidad y rendimiento de la DMSA en fase aguda. No obstante, para algunos expertos si se dispone de DMSA en fase aguda, su resultado permitiría orientar el seguimiento y la realización o no de otras pruebas c Solo cuando la ecografía o la DMSA muestren alteraciones |
Indicaciones de ingreso hospitalario22 |
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Tratamiento antibiótico empírico inicial23,24 | ||
Situación | Tratamiento de elección25 | Alternativas |
ITU con criterios de ingreso hospitalario26 | Gentamicina IV (+ ampicilina IV en menores de 1 mes de edad27) | Cefotaxima IV28, ceftriaxona IM/IV29 Amoxicilina/clavulánico IV30, cefuroxima IV30,31 Tratamiento por vía oral: cefixima32, amoxicilina/clavulánico |
En zonas con alto nivel de resistencias de enterobacterias a los antimicrobianos habituales: gentamicina IV + Cefotaxima IV | ||
Si no buena respuesta, riesgo de urosepsis o de infección por agentes multirresistentes33: Ampicilina34 IV + cefotaxima IV. Alternativas: imipenem IV; ampicilina34 IV + amikacina (o ceftazidima IV); ciprofloxacino35 | ||
ITU sin criterios de ingreso hospitalario22 (ITU no complicada, cistitis) | Amoxicilina/clavulánico VO o cefixima VO | Fosfomicina, fosfomicina/trometamol36, VO 37cefuroxima/axetil, cotrimoxazol, VO Nitrofurantoína38 VO |
Dosis recomendadas |
Ampicilina, IV: 100-150 mg/kg/día, en 4 dosis (menor de 7 días de edad, 2 dosis) (máximo 12 g/día) Cefalexina, VO: 50-100 mg/kg/día, en 4 dosis (máximo 4 g/día) Cefixima, VO: 8 mg/kg/día, en 1 dosis (en el tratamiento inicial de la ITU, el primer día 16 mg/kg/día en 2 dosis) (máximo 400 mg/día) Cefotaxima, IV: 100-150 mg/kg/día, en 3-4 dosis (menor de 7 dias de edad, 2 dosis) (máximo 12 g/día) Ceftriaxona, IV/IM: 50-100 mg/kg/día, en 1 dosis (máximo 1 g/día, 2-4 g/día en infecciones graves) Cefuroxima, IV/IM: 100-150 mg/kg/día, en 3 dosis. Cefuroxima/axetil, VO: 30-40 mg/kg/día, en 2 dosis Cotrimoxazol, VO: TMP 8 mg + SMX 40 mg/kg/día, en 2 dosis (máximo TMP 320 mg/día, SMX 1.600 mg/día) Fosfomicina, VO: 100 mg/kg/día, en 3 dosis. Fosfomicina/trometamol, VO: 2 g en dosis única Gentamicina, IV: 5-7,5 mg/kg/día, en 1 dosis (menor de 1 mes de edad, 3-5 mg/kg/día, de 1 a 2 meses 5 mg/kg/día)39 Nitrofurantoína, VO: 5-7 mg/kg/día, en 4 dosis (máximo 400 mg/día)40 |
Duración del tratamiento |
Cuando tras un diagnóstico de presunción, se comprueban urocultivos negativos, se recomienda suspender el tratamiento antimicrobiano41 |
Otras medidas terapéuticas |
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Referencias bibliográficas |
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Abreviaturas: Cef-[n]G: cefalosporina de [n] generación. CUMS: cistografía miccional seriada. DMSA: gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico marcado con Tc99. FSF: fiebre sin foco. IM: vía intramuscular. ITU: infección del tracto urinario. IV: vía intravenosa. PrCR: proteína C reactiva. PNA: pielonefritis aguda. RVU: reflujo vésico-ureteral. SMX: sulfametoxazol. SNC: sistema nervioso central. TC: tomografía computadorizada. TMP: trimetoprim. Ufc: unidad formadora de colonias. VO: vía oral. VPN: valor predictivo negativo. VPP: valor predictivo positivo.
1 Recién nacidos y lactantes pequeños: fiebre, vómitos, ictericia, sepsis, fallo de medro. Lactantes y preescolares: fiebre, vómitos, fallo de medro, diarrea, dolor en abdomen o flanco, incontinencia de nueva aparición, disuria, urgencia miccional. Escolares: fiebre, vómitos, orina de olor fuerte, dolor en abdomen o en flanco, incontinencia de nueva aparición, disuria, urgencia y frecuencia miccional.
2 Tira reactiva: nitritos y/o esterasa leucitaria. Sedimento: piuria (más de 10 leucocitos/campo en orina sin centrifugar o 5/campo en orina centrifugada) o bacteriuria.
3 Factores que determinan mayor riesgo de ITU causada por agentes distintos a E. coli son: exposición a antibióticos y hospitalización anterior, uropatía previa, catéter vesical.
4 Causa más del 80% de los casos.
5 Segundo agente más común. Sobre todo en niños pequeños.
6 Sobre todo en niños varones.
7 Otros Proteus, Enterobacter, Morganella, Providencia, Citrobacter, Salmonella. Causan en conjunto menos del 10% de los casos.
8 En el periodo neonatal.
9 Infección de origen hematógeno en recién nacidos y pacientes con neutropenia, nutrición parenteral o tratamiento con corticoides o antibióticos de amplio espectro. La infección ascendente es menos frecuente, salvo en niños con sonda vesical.
10 Único virus patógeno para el tracto urinario. Puede causar cistitis hemorrágica.
Edad / situación clínica | Hallazgos de la tira reactiva y sedimento de orina | Comentarios |
Niño mayor de 3 años | Nitritos y esterasa leucocitaria positivos | Alto riesgo de ITU |
Bacteriuria y leucocituria positivas | Alto riesgo de ITU | |
Todos los parámetros negativos | Podría permitir descartar el diagnóstico de ITU | |
Niño menor de 3 años / lactantes febriles sin foco | Nitritos ó bacteriuria positivos | Alto riesgo de ITU |
Esterasa leucocitaria | Medio/bajo riesgo de ITU | |
Todos los parámetros negativos | No permite descartar el diagnóstico de ITU |
12 En pacientes con criterios de ingreso hospitalario. En los demás casos valorar de forma individual.
Edad / control de esfínteres | Método de recogida de orina | Comentarios |
Niño mayor, con control de esfínteres | Mitad del chorro miccional limpio | Esmerar la limpieza previa del área genital. En varones retirar el prepucio todo lo posible Recuentos superiores a 100.000 ufc/ml indica ITU en el 95% de los casos. Recuentos inferiores en una ITU pueden deberse a: tratamiento antibiótico previo, micción previa reciente, pH urinario muy bajo, obstrucción ureteral, absceso renal, gérmenes de crecimiento lento, infección no bacteriana |
Lactantes y niños incontinentes | Sondaje vesical Punción suprapúbica | Métodos recomendados. Métodos invasivos; usar si es necesario iniciar un tratamiento antibiótico Orina recogida mediante sondaje uretral: deben considerarse significativos recuentos superiores a 10.000 ufc/ml. Orina recogida mediante punción suprapúbica: deben considerarse significativos cualquier recuento. Valorar siempre el resultado en el contexto de la clínica. Causas de falsos positivos: mala técnica de recogida, demora en el envío al laboratorio |
Bolsa perineal | Método no recomendado (alta tasa de falsos positivos: bajo VPP); los resultados positivos (recuentos superiores a 100.000 ufc/ml de un solo germen) deben confirmarse en una muestra recogida con método estéril Esmerar la limpieza previa del área genital y la técnica de colocación y retirada de la bolsa Usar en niños de bajo riesgo, si no se necesita un diagnóstico rápido y no se va a poner tratamiento empírico (baja tasa de falsos negativos; buen VPN) |
14 En lactantes menores de 3-6 meses pueden ser positivos hasta en el 20% de los casos. Sólo indicados en caso de ingreso hospitalario.
15 En el examen de orina sin centrifugar con objetivo de inmersión, la presencia de 1 microorganismo por campo se correlaciona con un recuento en el urocultivo de más de 105 ufc/ml con una sensibilidad y especificidad mayor del 90%. El interés de la tinción Gram radica en que si se detecta la presencia de agentes gram positivos, el tratamiento debe incluir un fármaco con actividad frente a Enterococcus o S. agalactiae.
16 La utilidad e indicaciones de uso de las pruebas de imagen (ecografía renal, CUMS, DMSA) están sometidas a controversia ya que no se dispone de suficientes evidencias para hacer recomendaciones definitivas. Las actuales estrategias de uso rutinario de estas técnicas deben revisarse a favor de otras que valoren el beneficio de forma individual. Sugerimos partir de la propuesta de C. Ochoa y cols (2007) valorando la disponibilidad de dichas técnicas y la experiencia del médico responsable.
17 Útil para el seguimiento del RVU en ambos sexos y despistaje de familiares de niños con RVU.
18 La TC con contraste es mas sensible que la ecografía para detectar pequeños abscesos renales y áreas de nefritis bacteriana focal.
19 Útil cuando se sospechan alteraciones anatómicas (duplicidad pieloureteral, ectopia ureteral) y se planean intervenciones quirúrgicas correctoras.
20 Se considera ITU atípica a la que cursa con persistencia de fiebre a las 48-72 horas de tratamiento adecuado, flujo urinario escaso (elevación de creatinina o baja capacidad de concentración urinaria), microorganismo diferente de E. coli, dolor cólico, hematuria macroscópica, presencia de masa.
21 Se considera ITU recurrente cuando hay dos o más episodios de ITU con síntomas o signos de PNA, o tres o más ITU de vías bajas; también un episodio de PNA y otro de infección de vías bajas.
22 Las ITU/PNA con buen estado general, sin antecedentes de nefro/uropatía y con acceso a control y vigilancia médica, son, en general, subsidiarias de tratamiento ambulatorio con un antibiótico oral.
23 Todo niño con el diagnóstico presuntivo de ITU debe ser tratado precozmente con antimicrobianos de forma empírica una vez recogidas las muestras (deseable, al menos dos) para cultivo mediante una técnica adecuada. Una vez conocidos los resultados de los urocultivos y antibiograma, ajustar el tratamiento a favor del antimicrobiano de menor espectro y mejor perfil de tolerabilidad y seguridad.
24 Excluyendo la cistitis del niño mayor, la diferenciación entre infección de vías altas o bajas resulta poco operativa, por lo que se prefiere clasificarlas como de alto o bajo riesgo en función de la edad, la fiebre y la repercusión en el estado general.
25 La sensibilidad de E. coli puede variar ampliamente. El tratamiento inicial deberá ajustarse al perfil de sensibilidad de los agentes prevalentes localmente. Se ha comprobado un incremento sustancial, aunque con amplias variaciones, de la tasa de cepas de E. coli resistentes a ampicilina, cotrimoxazol, cefalosporinas de primera generación y amoxicilina/clavulánico.
26 Antibioterapia inicialmente parenteral. Tras 3-4 días y mejoría clínica clara puede considerarse el tratamiento oral en lactantes mayores de 2-3 meses de edad. Elegir el antimicrobiano según el antibiograma.
27 Ampicilina es necesaria para cubrir Enterococcus y S. agalactiae presente en un pequeño porcentaje de lactantes menores de 1-2 meses de edad.
28 Recomendada en sustitución de los aminoglucósidos en niños con nefropatía o función renal comprometida. Algunos expertos cuestionan la jerarquización aminoglucósido/1ª elección, cefotaxima/alternativa, en función del mayor riesgo de toxicidad del primero y de la mejor difusión de la cefotaxima en SNC en caso de meningitis concomitante.
29 No usar ceftriaxona en neonatos con hiperbilirrubinemia.
30 Alternativas válidas salvo en zonas con tasas de E. coli resistente mayor del 10-20%.
31 En mayores de 2-3 meses de edad.
32 Para el tratamiento oral desde el inicio (en este caso usar el primer día el doble de la dosis estándar), o tras la mejoría con tratamiento parenteral inicial.
33 Agentes multirresistentes o con factores de resistencia añadidos (enterobacterias distintas a E. Coli , Pseudomonas, Enterococcus o S. aureus). Factores de riesgo de infección por estos agentes: infección hospitalaria, manipulación urológica, sonda vesical permanente, tratamiento antibiótico previo.
34 Puede prescindirse de la ampicilina si en el Gram no se ven cocos grampositivos.
35 Aprobado por la FDA para el tratamiento de segunda línea de las ITU complicadas en mayores de 1 año de edad.
36 Mayores de 6 años de edad.
37 Según los patrones de sensibilidad locales de E. coli.
38 Niños mayores de 6 años de edad con cistitis.
39 El uso de gentamicina en una sola dosis evita la necesidad de la monitorización de niveles plasmáticos.
40 Sólo disponible en forma de tabletas orales.
41 Salvo elevada sospecha de ITU en lactantes con fiebre sin otro foco infeccioso.
Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. | |||
[i] Más información en:
http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com |