Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Infección bucodental


Fecha de actualización: 16/09/2022
(V.1.2/2022)

Cita sugerida: Escribano Ceruelo E, González Sánchez T, Corredor Andrés B. Infección bucodental (v.1.2/2022). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 16/09/2022; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en https://www.guia-abe.es/temas-clinicos-infeccion-bucodental

Introducción / puntos clave

La caries y la periodontitis son las enfermedades crónicas más prevalentes a nivel mundial. Se han identificado numerosos factores de riesgo: susceptibilidad genética, consumo de azúcares refinados, deficiente higiene bucal, traumatismos locales continuados, fracturas y laceraciones (piercings), malnutrición etc.

La mayoría de las infecciones orofaciales son de origen odontogénico, originándose en las estructuras que forman el diente y el periodonto. En general, son problemas locales autolimitados, aunque ocasionalmente pueden traspasar por contigüidad los espacios profundos de cabeza y cuello (infecciones del espacio parafaríngeo), causar osteomielitis, y provocar complicaciones sistémicas.

Las infecciones odontógenas generalmente son de origen polimicrobiano a partir de la flora habitual de la cavidad oral y en general solo precisan tratamiento local (antisepsia, drenaje, desbridamiento) combinado con una adecuada analgesia. La antibioterapia debe reservarse para cuando existen signos de propagación de la infección, siendo de elección la amoxicilina.

Siempre se debe recomendar una buena higiene bucal, base de la prevención. Las infecciones que requieran tratamiento antibiótico deben ser revaloradas a las 48-72 horas ya que la progresión de la infección en el niño puede ser muy rápida.

El objetivo principal de este texto es la infección dentoalveolar (pulpitis, infección periapical, flemón/absceso dental) y la enfermedad periodontal. En otros textos de la Guía_ABE (https://www.guia-abe.es/inicio) pueden consultarse las cuestiones relativas a la Endocarditis infecciosa (profilaxis) y las infecciones por virus  Infecciones por virus del herpes simple 1 y 2


Cambios más importantes respecto a la versión anterior: Se actualiza el tema según la revisión de la bibliografía más reciente.

Microorganismos causantes

Entidades

Frecuentes

Menos frecuentes

Caries1

Streptococcus del grupo mutans (S. mutans, S. sobrinus)

Lactobacillus spp2, Rothia mucilaginosa y Veionella parvula

Infección dentoalveolar3: pulpitis, infección periapical, flemón/celulitis/absceso

  • Aerobios: Streptococcus spp, Streptococcus grupo viridans, Eikenella corrodens
  • Anaerobios: Peptostreptococcus spp, Prevotella spp, Fusobacterium spp, Porphyromonas spp, Bacteroides spp
  • Aerobios: Staphylococcus spp, Corynebacterium spp, Campylobacter, Neisseria spp, Actinomyces spp, Lactobacillus spp
  • Anaerobios: otros

Enfermedad periodontal4:

  • Gingivitis inducida por placa
  • Gingivitis no inducida por placa
  • Periodontitis
  • Periodontitis necrotizante
  • Periodontitis asociada a enfermedad sistémica

Porphyromonas gingivallis, Aggregatibacter Actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, Spirochetas, Prevotella intermedia, Dialister pneumosintes/invisus, Eubacterium nodatum, Treponema denticola     

Campylobacter rectus, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Selenomonas noxia, Eikenella corrodens

Angina de Ludwig5

Habitualmente polimicrobiana Streptococcus viridans, Peptostreptococcus spp

Otros: Fusobacterium nucleatum, Bacteroides pigmentados: Prevotella melaninogenica, Actinomyces spp.

Infección dentoalveolar

Estudios complementarios

 

Indicados en la evaluación inicial

Indicados en situaciones especiales

Laboratorio, microbiología

Habitualmente no necesarias

Estudio para descartar inmunodeficiencia si infecciones graves o recurrentes

Imagen

Rx. Periapical del diente afectado y/u ortopantomografía

Si existe sospecha de infección profunda TAC cervical

RM en casos dudosos para definir extensión

Indicaciones de ingreso hospitalario
  • Sospecha de progresión hacia espacios faciales extraorales y afectación sistémica (afectación del estado general, trismus, dificultad respiratoria o deglutoria, celulitis rápidamente progresiva).
  • Pacientes con factores de riesgo: inmunodeficiencias, tratamiento con inmunosupresores, trasplantados, coagulopatías congénitas.
Tratamiento antimicrobiano empírico y otros tratamientos 

Antibióticos

Indicaciones

Primera elección

Alternativas

 

  • Si la infección local se extiende rápidamente
  • Síntomas de afectación sistémica: fiebre, debilidad general, postración
  • Paciente con factores de riesgo
  • Patología dentaria traumática (únicamente avulsión dentaria)7

Amoxicilina 40-50 mg/kg/día (máx. 500 mg/dosis), en 3 dosis, VO.

 

  • Si alergia a penicilinas:
    • Azitromicina 10 mg/kg/día, dosis única (máx. 500 mg), VO.
    • Metronidazol 30mg/kg/día (máx. 500 mg/dosis), en 3 dosis, VO.
  • Si enfermedad grave:
    • Amoxicilina/clavulánico 100 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis, IV (máx. 4g/día amoxicilina máx. 375 mg/día clavulánico)6

Si no hay mejoría en 48 horas asociar metronidazol 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis (máx 500 mg/dosis), VO/IV o  clindamicina 20-40 mg/kg/día (máx. 2,7g día, si riesgo vital 4,8 g/día), en 3-4 dosis, IV

  • Si inmunocomprometidos:
    • Meropenem 20 mg/kg/8h (máx 2 g dosis) en 3 dosis
    • Cefepime 50 mg/kg/8h (máx 2 g dosis) + metronidazol 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis (máx 500 mg/dosis) VO/IV o clindamicina 20-40 mg/kg/día, en 4 dosis, IV

Angina de Ludwig

  • Preservar la vía aérea
  • Siempre antibioterapia
  • Considerar drenaje quirúrgico

Ceftriaxona 50-100 mg/kg/día en 1-2 dosis (max. 2g/dosis) junto con metronidazol 20-40 mg/kg/día, en 3-4 dosis, IV   o clindamicina 20-40 mg/kg/día, en 4 dosis, IV

Valorar asociar dexametasona 0,6mg/kg IV cada 6h durante 48h

  • Si alergia a penicilinas:
    • Meropenem 20 mg/kg/8h (máx. 2 g dosis) en 3 dosis

Otros fármacos

Analgésicos/antiinflamatorios: ibuprofeno, paracetamol (pilar fundamental del tratamiento)

Tratamiento odontológico

  • Apertura cameral (puede proporcionar un alivio inmediato del dolor)
  • Exodoncia en aquellos casos en que no se puede realizar un tratamiento conservador
  • Tratamiento quirúrgico: incisión y drenaje del flemón dental 8

Duración

Revaloración

  • Duración del tratamiento antibiótico de infecciones leves 3 - 5 días. Se recomienda suspender tratamiento a las 24 horas de la resolución del cuadro clínico.
  • Valoración del paciente a las 48-72 horas. En caso de mala respuesta al tratamiento asociar metronidazol o cambiar a amoxicilina-clavulánico 40-50 mg/kg/día de amoxicilina VO (máx. dosis 500/125 mg) en 3 dosis durante 7 días.
  • Duración del tratamiento antibiótico de infecciones graves: antibioterapia IV 1-2 días y posteriormente completar VO hasta 5-7 días.
  • Duración del tratamiento antibiótico de infecciones profundas graves: antibioterapia IV 3-5 días y posteriormente completar VO hasta 10-14 días.

Enfermedad periodontal / periodontitis

Estudios complementarios

 

Indicados en la evaluación inicial

Indicados en situaciones especiales

Laboratorio, microbiología

Habitualmente no son necesarios

Habitualmente no son necesarios

Imagen

Habitualmente no son necesarios

A criterio del odontólogo

Indicaciones de ingreso hospitalario

Ninguna indicación específica

Tratamiento antimicrobiano empírico y otros tratamientos

Entidad

Antimicrobianos

Otros tratamientos

De elección

Alternativa

GINGIVITIS

No indicado

 

  • Cepillado e higiene interproximal correctos (con supervisión parental hasta los 8-10 años de edad)

  • Tratamiento tópico:

    • Clorhexidina9 0,12 ó 0,2%, un enjuague cada 12 horas, 5-10 días

PERIODONTITIS

Solo indicado en caso de afectación sistémica:

Amoxicilina 40-50 mg/kg/día (máx. 500 mg dosis) en 3 dosis) + metronidazol (15-30 mg/kg/día, en 3 dosis), VO, 7 días

  • Cotrimoxazol (dosis de trimetroprim) 6-20mg/kg/día, cada 12 horas (máx. dosis 160 mg), VO, 7 días

  • Enjuagues con clorhexidina al 0,12% ó 0,2% cada 12 h, 10-15 días

  • Raspado y alisado radicular, eliminación del tejido de granulación (cirugía periodontal)

  • Antimicrobianos tópicos (clorhexidina) en el interior de la bolsa periodontal

Referencias bibliográficas
  • AAE Position Statement: AAE Guidance on the Use of Systemic Antibiotics in Endodontics. J Endod 2017; 43:1409–13.
  • Caton J.G, Armitage G, Berglundh T, Chapple I.L.C, Jepsen S, Kornman K.S, et al. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions- Introduction and key hanges from the 1999 classification. J Periodontol. 2018; 89 (Suppl 1): S1-S8.
  • Deng K, Pelekos G, Jin L, Tonetti M.S. Diagnostic accuracy of self-reported measures of periodontal disease: A clinical validation study using the 2017 case definitions. J Clin Periodontol. 2021; 48:1037-1050.
  • Goel D, Goel GK, Chaudhary S, Jain D. Antibiotic prescriptions in prediatric dentistry. A review. J Family Med Prim Care 2020; 9: 473-80.
  • Kumar S. Evidence-Based Update on Diagnosis and Management of Gingivitis and Periodontitis. Dent Clin North Am. 2019 Jan;63(1):69-81. doi:10.1016/j.cden.2018.08.005.
  • la Hija DM, Medicina Preventiva Salud Pública S, Salud Bucodental Talavera-Centro UC, Farmacia SA, Talavera de la Reina G. USO DE ANTIBIÓTICOS EN INFECCIONES ODONTOGÉNICAS n.d. [consultado el 28/05/2022]. Disponible en: https://sanidad.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es
  • Levin L, Day P.F, Hicks L, O’Connell A, Fouad A.F, Bourgignon C, Abbot P.V. International Association of Dental Traumatology Guidelines for the Management of Traumatic Dental Injuries; 2020. [consultado el 28/05/2022]. Disponible en: https://www.iadt-dentaltrauma.org
  • Lockhart PB, Tampi MP, Abt E, Aminoshariae A, Durkin MJ, Fouad AF, et al. Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc 2019; 150:906-921.e12.
  • Quivey R.G, O’Connor T.G, Gill S.R, Kopycka-Kedzierawski D.T. Prediction of early childhood caries onset and oral microbiota. Mol Oral Microbiol. 2021; 36:255-257.
  • Richert R, Ducret M, Alliot-Licht B, Bekhouche M, Gobert S, Farges J.C. A critical analysis of research methods and experimental models to study pulpitis. Int Endod J. 2022; 55(suppl.1): 14-36.
  • Samuel S.R, Acharya S, Rao JC. School Interventions-based Prevention of Early- childhood Caries among 3-5 year-old children from very low socioeconomic status: Two-year randomized trial. J Public Health Dent. 2020; 80: 51-60.
  • Sanari A.A, Khashman M.A.A, Alharbi R.F, Alhashim A.A, Bukhari R.F, Bokhari A.A, et al. An overview on early childhood caries: A literature review. Arch. Pharm, Pract. 2021; 12(1): 55-8. https://doi.org/10.51847//coBValKcm4
  • Toumba K. J, Twetman S, Splieth C, Parnell C, van Loveren C, Lygidakis, N. Guidelines on the use of fluoride for caries prevention in children: an updated EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent 2019 ;20(6):507-516.

Abreviaturas: IV: vía intravenosa. VO: vía oral.
Consultar dosis de los antimicrobianos en https://www.guia-abe.es/generalidades-antibioticos--dosis-en-lactantes-y-ninos

Notas aclaratorias

1 La penetración bacteriana del diente se produce sin necesidad de una solución de continuidad en la superficie externa, incluso en dientes sin caries aparente. En casos de caries incipiente no cavitada del esmalte se ha confirmado la invasión bacteriana en las capas más profundas, alcanzando el límite amelo-dentinario, llegando incluso al límite con la pulpa.

2 Lactobacillus spp: menos potencial cariogénico que los estreptococos por su menor adherencia a la superficie del diente, pero especialmente implicado en niños con obesidad. Antes de la erupción dentaria, en un 50% de los niños hay colonización por Streptococcus mutans, que es el microorganismo más frecuentemente asociado a la caries infantil.

3 Enfermedades dentales en niños y adolescentes de menor a mayor gravedad.
La pulpitis es una respuesta inflamatoria del tejido pulpar del diente ante una agresión, ya sea de origen microbiano, químico o físico. La pulpitis puede ser reversible o irreversible, dependiendo de la capacidad de recuperación de la pulpa. De este diagnóstico dependerá el tratamiento.
Los antibióticos son innecesarios en los casos de pulpitis, reversible o no, necrosis pulpar y abscesos apicales agudos sin afectación sistémica.
El término flemón se emplea para describir una inflamación circunscrita de la boca; en la celulitis hay participación difusa y/o extrabucal, pudiendo usar ambos términos como sinónimos en la práctica. El absceso corresponde a una acumulación purulenta delimitada; en general éste acaba por abrirse al exterior y drenar.

4 El periodonto sano se caracteriza por presentar una encía de color rosado, con un margen firme y bien adaptado   al diente, existiendo un surco gingival muy superficial (menor de 1 mm) y ausencia de sangrado. Enfermedad periodontal: bajo este término se engloban un conjunto de alteraciones inflamatorias del periodonto producidas por la acumulación y proliferación de ciertos microorganismos. Las enfermedades periodontales son muy importantes por su alta prevalencia. La inflamación simple se denomina gingivitis, mientras que la inflamación/destrucción del conjunto del periodonto, es la periodontitis. Las gingivitis pueden aparecer desde edades muy tempranas, a partir de los 4 ó 5 años. Los estudios epidemiológicos demuestran que la destrucción de los tejidos periodontales es más agresiva si comienza en la infancia.
El periodonto enfermo se caracteriza por formación de bolsas periodontales (profundización patológica del surco gingival); que constituye una de las características clínicas más importantes de la enfermedad periodontal. La progresión de la bolsa conduce a una destrucción de los tejidos periodontales de soporte, así como a la movilidad y exfoliación de los dientes.
El diagnóstico precoz no siempre es fácil, pero es fundamental, ya que cuando se diagnostica enfermedad periodontal en niños y adolescentes en estadios avanzados, el pronóstico en cuanto a resultados del tratamiento es más incierto que en los adultos.
Factores de riesgo de enfermedad periodontal: enfermedades sistémicas, inmunodeficiencias, síndrome de Down, síndrome de Papillon-Lefevre, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, hipofosfatasia, diabetes mellitus, historia familiar de enfermedad periodontal y fármacos.
La gingivitis inducida por acúmulo de placa (agregados de microorganismos que producen ácidos que disuelven el esmalte dental lo que favorece las infecciones y las caries) se puede dividir en:

  • Asociada únicamente a biofilm dental
  • Mediada por factores de riesgo sistémicos o locales
  • Hiperplasia gingival inducida por fármacos (ej. fenitoína, ciclosporina, nifedipino)

Las condiciones y lesiones gingivales no inducidas por biofilm se agrupan en:

  • Trastornos genéticos/ del desarrollo
  • Infecciones específicas
  • Procesos reactivos, por ejemplo, condiciones inflamatorias e inmunológicas      
  • Neoplasias
  • Enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo
  • Lesiones traumáticas
  • Pigmentación gingival

5 Celulitis difusa con dolor moderado a grave, progresión hacia espacios faciales extraorales. La angina de Ludwig  es una celulitis rápidamente progresiva con afectación de los tejidos blandos del suelo de la boca, con compromiso sublingual y del espacio submentoniano sin compromiso de los ganglios linfáticos, que se localiza en el espacio submandibular; en al menos el 70% de los casos tiene su origen en una infección odontogénica, generalmente afecta a menores de 12 años, su diagnóstico e inicio de tratamiento tardío puede conllevar a complicaciones potencialmente fatales, principalmente el compromiso de la vía aérea.

6 Se debe adecuar la dosis de amoxicilina y la relación con el ácido clavulánico para las infecciones odontógenas. La dosis recomendada para infecciones graves es amoxicilina 100 mg/kg/día (máx. 4g) y clavulánico 15 mg/kg/día (máx. 375 mg). Hay que elegir el tipo de formulación intravenosa que mejor se adecue a estos requerimientos. Disponemos de dos formulaciones intravenosas amoxicilina/clavulánico 5:1 (1000 mg/200 mg) y 10:1 (2000 mg/200mg). Ver https://www.guia-abe.es/generalidades-antibioticos--dosis-en-lactantes-y-ninos

7 Los traumatismos constituyen un factor de riesgo de infección de la cavidad oral, que es mayor si se produce la exposición directa del tejido pulpar y/o afecta el espacio periodontal. Las posibilidades de infección aumentan si existen heridas abiertas en piel o mucosas.
En caso de avulsión dental (salida completa del diente de su alveolo) se justifica el empleo de antibióticos para la reimplantación programada. Se debe realizar la reimplantación junto con la colocación de una ferulización (que mantenga el diente en su posición) y la administración de un antibiótico sistémico para prevenir infecciones y disminuir la probabilidad de reabsorción radicular inflamatoria. Amoxicilina y penicilina V continúan siendo la primera opción. La doxiciclina es también un antibiótico apropiado, pero no está indicado en pacientes menores de 12 años por el riesgo asociado de generar tinciones en los dientes permanentes. La higiene oral deberá ser meticulosa estando indicada la aplicación de clorhexidina al 0,12% durante 1-2 semanas.
En los casos en los que se produzca una luxación dental (desplazamiento del diente en sentido vertical u horizontal respecto a su posición original) no estará indicado el tratamiento antibiótico

8 Ver “Endocarditis infecciosa (profilaxis)”.

9 Clorhexidina: es el antiséptico que ha demostrado mayor eficacia en el control de la placa bacteriana, no sólo retrasando su formación, sino incluso favoreciendo el desprendimiento parcial de los depósitos de placa aún no mineralizada. Una peculiaridad importante es la capacidad de adherirse a las superficies orales manteniéndose su actividad durante periodos de tiempo prolongados. Disminuye la placa hasta en un 90%. Entre sus inconvenientes destacan las tinciones dentarias, incluso de la mucosa oral, así como las interferencias con el sentido del gusto. Se aplica dos veces al día, no más de 15 ó 20 días.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
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laguiaabe@gmail.com