Antibioterapia empírica en pediatría. Bases para un tratamiento empírico racional.
Fecha de actualización: 24/11/2024
(V.4.0/2024)
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) definen el uso apropiado de antibióticos como aquella práctica que maximiza el impacto terapéutico a la vez que minimiza la toxicidad y el desarrollo de resistencias. El uso inadecuado de antibióticos tiene consecuencias importantes: aumenta el coste, la toxicidad y las resistencias microbianas. El amplio uso de antibióticos se ha correlacionado en múltiples estudios con el desarrollo de resistencias, incluso de resistencia cruzada a otras familias. El incremento de las resistencias produce, a su vez, más aumento del coste del tratamiento y favorece el fracaso terapéutico. Igualmente, algunas cepas resistentes pueden conllevar una mayor morbimortalidad, como es el caso del Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). En muchas situaciones, el retraso en el inicio de un antibiótico eficaz aumenta la morbimortalidad, como se ha objetivado en niños con sepsis. En el año 2012 la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) decidió dar respuesta al problema del aumento de las resistencias antimicrobianas en nuestro país y empezó un proyecto que culminó en 2014 con la aprobación del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) [https://www.resistenciaantibioticos.es/es/publicaciones/plan-nacional-frente-la-resistencia-los-antibioticos-pran-2022-2024]. El PRAN edita documentos de forma periódica sobre utilización de antibióticos en nuestro medio y evolución de las resistencias. Además, tiene aplicaciones sobre el tratamiento de algunas infecciones en adultos y niños. Igualmente, existe un programa llamado RESISTE (Programa Marco para el control de las Resistencias a los Antimicrobianos) de la Comunidad de Madrid, también encaminado a una mejor utilización de los antimicrobianos, con el objetivo de disminuir las resistencias de los microorganismos frente a aquéllos [https://www.comunidad.madrid/servicios/salud/programa-resiste-frente-resistencias-antibioticos].
Los factores más importantes a tener en cuenta al establecer una prescripción antibiótica están muy bien expuestos en el capítulo “Principles of anti-infective therapy”[ref: Bradley JS, Gerber JS, Hersh AL and Long SS], pudiendo enumerarse en 91, y se resumen en:
- La etiología más frecuente de cada infección es, en gran parte, predecible por la localización y la edad.
En niños, un gran número de infecciones se producen por virus.
- La selección del antibiótico más adecuado debe realizarse según el espectro de acción, las características farmacocinéticas, el perfil de sensibilidad/resistencia del agente microbiano implicado (por lo que es importante conocer el patrón de resistencias regionales) y la
- La administración de la dosis más apropiada durante el tiempo apropiado. En muchos casos no existe una dosis estudiada de forma adecuada en pediatría, aunque en los últimos años esto ha mejorado sustancialmente, con varios antibióticos aprobados en pediatría por la EMA (Agencia Europea del Medicamento), como ceftarolina, ceftazidima-avibactam, ceftobiprol o dalbavancina y, recientemente, oritavancina.
Un factor básico en la eficacia de los antimicrobianos es el correcto cumplimiento del tratamiento, que se relaciona con los efectos secundarios, el tiempo de tratamiento y el sabor, especialmente en niños. Las características del huésped son también claves. Los pacientes inmunocomprometidos, cuyo tratamiento no se aborda en este tema, necesitan un abordaje específico, con antibióticos bactericidas, tratamientos prolongados y, en ocasiones, combinaciones antibióticas. Otro factor importante es la presión sobre los médicos a la hora de prescribir antibióticos, tanto por la percepción que los padres tienen de la enfermedad de sus hijos, como por la presión asistencial, o la “seguridad” inducida por el tratamiento antibiótico en algunas situaciones.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) y los CDC publicaron en 1999 unas guías para el uso juicioso de antibióticos en las infecciones respiratorias de vías altas, con una actualización posterior en el año 2013 [ref: Hersh and Jackson. Pediatrics 2013], incidiendo en la importancia de estas enfermedades, dado que son las infecciones que más prescripción antibiótica generan, como por ejemplo faringitis, rinosinusitis u otitis media aguda, y en las que la etiología viral es la más frecuente. En 2017 un informe de los CDC sobre el uso de antibioticoterapia puso de manifiesto que, en el año 2015, el 29% de los antibióticos prescritos por cualquier causa y el 34% de los prescritos por infecciones respiratorias en menores de 20 años eran innecesarios. Ha habido varias actualizaciones sobre vigilancia epidemiológica y recomendaciones del CDC para un adecuado uso de los antimicrobianos, siendo la última del año 2023. En el año 2023, también se han actualizado los protocolos de infectología de la Asociación Española de Pediatría, destacando dos de ellos en relación con este capítulo: Principios generales sobre el uso de antibióticos y Resistencias bacterianas [https://www.aeped.es/documentos/protocolos-infectologia-pediatrica].
En los últimos años, y debido al considerable aumento de las resistencias antimicrobianas, ha surgido la necesidad de desarrollo de nuevos antibióticos y combinaciones de los mismos para el tratamiento de bacterias multirresistentes que suponen un importante riesgo para la salud pública. Es por ello que resulta fundamental ajustar la antibioticoterapia en cada situación para minimizar el desarrollo de resistencias, evitando la aparición de nuevas cepas multirresistentes.
En algunos estudios se ha objetivado una reducción importante de la prescripción de antibióticos con programas de intervención en los que se incluye a profesionales y pacientes, o sus padres, en mayor medida que si solamente se ofrece una mera información; y también que la disminución del uso de antibióticos de una manera juiciosa no aumenta la frecuencia de complicaciones. En los últimos años se han desarrollado múltiples programas para una óptima utilización de antibioticoterapia (PROA), tanto a nivel hospitalario como en atención primaria. Aunque la mayoría de los PROA se han desarrollado en adultos, cada vez existen más PROA en pediatría. El PRAN incide de manera especial en las características más adecuadas de un PROA, y define los criterios para que un equipo PROA pueda ser certificado como tal, tanto en atención primaria como hospitalaria.
En este capítulo se pretende dar una orientación general para el uso adecuado de antimicrobianos en las infecciones multirresistentes o infecciones fúngicas más frecuentes en pediatría. No se abordará el tratamiento de las infecciones en los niños inmunodeprimidos ni tampoco por bacterias multirresistentes o fúngicas, temas que exceden del ámbito de este capítulo. Se recomienda consultar el capítulo correspondiente para obtener más información sobre el tratamiento específico de cada entidad.
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Farmacocinética y farmacodinamia. Conceptos generales2 |
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Farmacocinética (PK) es la evolución del fármaco en el organismo desde su administración hasta su eliminación. Es fundamental para designar la dosificación óptima en cada situación y rango de edad. El concepto PK obtiene una relevancia clínica cuando se integra en la farmacodinámica (PD), referido como el efecto del antimicrobiano en el microorganismo infectante. Por otro lado, la PK puede cambiar por ciertas patologías o situaciones clínicas que pueden afectar al aclaramiento plasmático, a la función hepática o al volumen aparente de distribución (Vd). También es importante tener en cuenta las posibles interacciones farmacológicas, así como la presencia de ciertas intervenciones (por ejemplo, dispositivos de depuración extrarrenal). La monitorización de los niveles de antibióticos es importante en fármacos con margen terapéutico estrecho (diferencia entre dosis eficaz y tóxica, como aminoglucósidos) y en aquellas situaciones, como las mencionadas, donde la PK puede variar de forma ostensible, incluyendo infecciones graves. Cada vez existe más evidencia de la importancia de esta monitorización. |
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Absorción |
Es inmediata en la administración IV. Biodisponibilidad VO. Va a depender de la motilidad intestinal (por ejemplo, disminuye en caso de diarrea), del ph gástrico y de la presencia de comida en el tracto gastrointestinal (importante mirar las propiedades de cada antimicrobiano en ficha técnica). Igualmente, algunos trastornos digestivos (por ejemplo, intestino corto) van a afectar a la absorción de los diferentes antimicrobianos. La absorción es:
Antimicrobianos hidrófilos como aminoglucósidos o vancomicina, apenas se absorben a nivel intestinal. Algunos se absorben peor con alimentos (eritromicina, cefalexina, cloxacilina). Además, algunos medicamentos pueden modificar su absorción como es el caso de los antiácidos (fluoroquinolonas, tetraciclinas), las resinas de intercambio iónico, los laxantes... En ciertas circunstancias interesa que exista una baja absorción oral, como en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa con vancomicina o la descolonización intestinal de amebas con paromomicina, existiendo una adecuada concentración intraluminal y evitando los efectos secundarios sistémicos. |
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Distribución |
Se refiere a la llegada del fármaco a los tejidos. Depende del tamaño de la molécula, de su esencia lipofílica y de su unión a proteínas, ya que el antibiótico libre es realmente el efectivo. La penetración en el sistema nervioso central (SNC) aumenta en antibióticos lipofílicos como rifampicina o metronidazol. En otros casos se puede mejorar aumentando la concentración en plasma, como con β-lactámicos, siendo más difícil con aminoglucósidos o vancomicina, dada su toxicidad. La próstata y los ojos son órganos sin capilares fenestrados, lo que disminuye la penetración de antibióticos. Clindamicina y quinolonas se concentran mucho en el hueso. Hay antibióticos que se concentran más de forma intracelular teniendo menor efecto en infecciones extracelulares. Algunos antibióticos con buena concentración intracelular son clindamicina, macrólidos, linezolid, quinolonas, rifampicina, TMP-SMX y metronidazol. Los β-lactámicos no penetran bien en el interior celular, aunque las cefalosporinas de 3ª generación son adecuadas para el tratamiento de Salmonella3. Los aminoglucósidos no son apenas efectivos para infecciones intracelulares, pero pueden actuar sinérgicamente con antibióticos que aumenten la permeabilidad de la membrana celular, como β-lactámicos para el tratamiento de Listeria, Brucella o Enterococcus. Algunas bacterias intracelulares son: Salmonella, Shigella, Brucella, Listeria, Chlamydia, Mycoplasma o micobacterias. |
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Metabolismo |
Influye en la vida media, la concentración tisular y la toxicidad. Especialmente importantes son las interacciones con otros fármacos, más frecuentes con aquellos antibióticos que utilizan o modulan el CYP-450 durante su metabolismo, como rifampicina, ciprofloxacino o macrólidos como claritromicina y eritromicina, pero no azitromicina. En algunas circunstancias, conviene medir la concentración de antibiótico para evitar la toxicidad y asegurar la penetración en ciertos tejidos como el SNC o hueso. Ejemplo: gentamicina o vancomicina4. También es importante conocer que algunos fármacos pueden disminuir la excreción de antibióticos a nivel renal y aumentar su concentración en sangre. Un efecto positivo se obtiene con probenecid al administrarse conjuntamente con imipenem, ya que disminuye su secreción tubular y aumenta su concentración. |
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Eliminación |
Más del 90% de una dosis de antibiótico se ha eliminado a las 4 vidas medias, siendo la vida media el tiempo en el que la concentración del fármaco disminuye a la mitad. El intervalo de administración suele coincidir con 3-4 vidas medias. Suele conseguirse el equilibrio en la concentración a las 4-5 vidas medias: valorar dosis de carga en ciertas infecciones (cefixima VO en ITU, ceftriaxona en meningitis o teicoplanina en infecciones graves administradas cada 12 horas el primer día; en el caso de esta última, a doble dosis la cantidad por dosis sería la misma). La mayoría de los antibióticos se eliminan en la orina: β-lactámicos, aminoglucósidos (altas concentraciones), vancomicina, sulfamidas, tetraciclinas, quinolonas. Es importante conocer la función renal y ajustar la dosis y los intervalos. Hay que tener en cuenta que nunca se reduce la dosis inicial y siempre puede ayudar medir el valle antes de la siguiente dosis. En el capítulo “Antibióticos: espectro antibacteriano” se pueden consultar aquellos que precisan reducción de dosis en caso de disminución del filtrado glomerular.
Pobre eliminación renal (en general, mayoritariamente hepática): clindamicina, macrólidos, rifampicina y doxiciclina. No se deben usar en ITU y no hay que modificar la dosis en insuficiencia renal. Buena concentración biliar: ampicilina, doxiciclina, ceftriaxona, cefixima, clindamicina, macrólidos, rifampicina y quinolonas. Piperacilina < 20% y meropenem/imipenem mínimamente. De los carbapenemes, ertapenem es el que mejor concentración alcanza. |
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Farmacodinamia (PD) es la relación entre la concentración de un antibiótico y su actividad antimicrobiana, esta última, medida como el crecimiento bacteriano en presencia del fármaco. La unidad básica es la CMI (concentración mínima inhibitoria). El efecto antimicrobiano puede ser bactericida o bacteriostático. La PD también estudia la toxicidad de los antimicrobianos, la cual es diferente en cada grupo de edad o en diversas situaciones clínicas, así como entre diferentes fármacos. La utilización de la farmacocinética/farmacodinámica (PK/PD) es fundamental con la emergencia de bacterias multirresistentes y patógenos más virulentos. Cada vez más agencias reguladoras supeditan la aprobación de fármacos a su estudio posterior en pediatría, especialmente de la PK/PD y de los efectos adversos. Además, es muy importante saber que la PK/PD puede variar mucho en el neonato y el niño pequeño (absorción, función renal, metabolismo inmaduro, mayor volumen de distribución, etc) en relación con otros grupos etarios, con variaciones de dosificación con la edad, que son importantes conocer. |
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Concentración inhibitoria mínima (CMI) |
Es la concentración necesaria para inhibir la función normal de un microorganismo por medio de su unión con una diana concreta. Es específica para cada antibiótico y bacteria. Existen puntos de corte de CMI para definir a una bacteria frente a un antibiótico como sensible, intermedia o resistente. Estos valores se han asignado por el CLSI (Clinical and Laboratory Standard Institute) americano o el EUCAST europeo (www.eucast.org) según la respuesta clínica. Pueden variar según la localización, como por ejemplo, el SNC. Es importante tener en cuenta que el efecto in vitro puede ser diferente al efecto in vivo, ya que la concentración de fármaco en el lugar donde está el microorganismo puede variar según la unión a proteínas, el peso molecular o el pH (por ejemplo, ácido en abscesos). Por tanto, para que un antimicrobiano sea eficaz debe conseguir una concentración adecuada durante el tiempo suficiente.
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Algunos antibióticos han demostrado sinergismo frente a diversas bacterias in vitro. Por ejemplo, ampicilina y aminoglucósidos contra Enterococcus, SGB o Listeria. Igualmente, rifampicina presenta sinergismo con ampicilina para Listeria. Otro mecanismo de sinergismo muy característico es el de los β-lactámicos y los inhibidores de β-lactamasas o trimetoprim + sulfametoxazol. En general, existe poca evidencia clínica del sinergismo entre diferentes antibióticos. Los más claramente demostrados han sido la combinación de β-lactámicos y aminoglucósidos para el tratamiento de la endocarditis por Enterococcus o por Streptococcus del grupo viridans. Tampoco hay una adecuada evidencia clínica de que la combinación antibiótica pueda ser sinérgica para el tratamiento de bacilos Gram negativos, aunque puede ser beneficiosa como tratamiento empírico hasta saber la sensibilidad de la bacteria implicada. En algunas ocasiones podría haber antagonismo, especialmente conocido entre β-lactámicos y tetraciclinas. En ciertas circunstancias es importante saber si el antibiótico es bactericida o bacteriostático. Por ejemplo, en pacientes neutropénicos conviene usar uno bactericida. Ejemplos de antibióticos bactericidas son los β-lactámicos, glicopéptidos, quinolonas, daptomicina o aminoglucósidos, mientras que las tetraciclinas o macrólidos son bacteriostáticos. Esto puede variar según la bacteria y el tejido infectado. Algunos antibióticos como linezolid o clindamicina pueden ser bactericidas o bacteriostáticos, según las circunstancias5. Ni los aminoglucósidos ni eritromicina presentan buena actividad en pH ácido, ni en abscesos o fagosomas, por ello no se utilizan en infecciones por Salmonella, por ejemplo. Algunos ejemplos de toxicidad con la interacción de antimicrobianos son el aumento de toxicidad renal con la combinación de aminoglucósidos y vancomicina o la disminución de la toxicidad de cidofovir al asociar probenecid. |
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PK/PD. Es la relación entre la concentración del antibiótico en el lugar de la infección y su PD. Es el parámetro que mejor predice la eficacia antibiótica. Según este índice hay, básicamente, tres tipos de antibióticos: |
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Tiempo/CMI con mínimo efecto post-antibiótico |
Los β-lactámicos son los representantes clásicos de este grupo. Algunos macrólidos, linezolid, doxiciclina y clindamicina también se comportan de esta manera. Lo importante es el tiempo durante el que la concentración de fármaco libre (no unido a proteínas) está 2-4 veces por encima de la CMI, que debe ser alrededor del 40-50% (más elevado para penicilinas que para cefalosporinas, carbapenemes o aztreonam). En este caso, el aumento de la frecuencia de administración mejora el efecto del antibiótico, como también puede hacerlo la perfusión extendida5b (por ejemplo, 3-4 horas) o, incluso, la perfusión continua (mejor estudiado para piperacilina/tazobactam, ceftazidima y meropenem). En el caso de los antibióticos activos frente a bacterias gramnegativas, el ritmo de destrucción se maximiza cuando la concentración en el lugar de la infección es típicamente cuatro veces superior a la CMI del microorganismo. Esto se ha demostrado con P. aeruginosa, por lo que, frente a esta bacteria (y en infecciones graves por otros Gram negativos), suelen utilizarse dosis incrementadas y en perfusión extendida (ver tabla SEIP en referencias). Algunos antibióticos, además, tienen un efecto post-antibiótico, continuando la supresión del crecimiento bacteriano pese a encontrarse por debajo de la CMI, por lo que el tiempo de concentración es menos determinante. Vancomicina, clindamicina, linezolid y macrólidos presentan un efecto post-antibiótico, por lo que se comportan, en parte, como dependientes de la concentración, son precisas dosis altas y menos frecuentes; ver siguiente apartado AUC/CMI. |
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AUC/CMI con efecto post-antibiótico moderado a prolongado |
La actividad de muchos antibióticos (PK/PD) se define mejor por el AUC24h/CMI, por lo que, en muchas ocasiones, conviene consultar con expertos en farmacocinética (normalmente farmacéuticos). La AUC24h/CMI es la superficie que se crea bajo la concentración del antibiótico y por encima de la CMI del microorganismo en un tiempo medido (24 horas). AUC24h/CMI: el tiempo del AUC se corresponde con la duración en la que la concentración de antibiótico está por encima de la CMI. Algunos ejemplos de antibióticos cuya eficacia se relaciona con este índice son macrólidos, dalbavancina o vancomicina (400-600 mg.h/l para infecciones por S. aureus). |
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Concentración/ CMI con efecto post-antibiótico prolongado |
Los aminoglucósidos, con importante efecto post-antibiótico, daptomicina y las quinolonas se incluyen en este grupo. Otros antibióticos que son concentración-dependiente son macrólidos, metronidazol (podría administrarse en una o dos dosis al día), rifampicina y oritavancina. Lo más importante es la concentración máxima, independientemente del tiempo que la concentración esté por encima de la CMI. Se administran menos frecuentemente y a mayores dosis. El índice PK/PD que se ha relacionado con una mayor eficacia de los aminoglucósidos es la obtención de una ratio concentración máxima (Cmáx)/CMI=8-10. En algunos casos, el área bajo la curva (AUC), superficie que se crea con la concentración del antibiótico en plasma sobre la CMI (AUC24h/CMI), es más exacta a la hora de predecir su efecto, como es el caso de las quinolonas. |
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Entidades clínicas: agentes causantes y tratamientos recomendados en niños a partir de los 29 días de vida (../..) |
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Entidad |
Agentes causantes6 |
Recomendaciones generales |
Tratamiento antibiótico empírico7 |
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Frecuentes |
Menos frecuentes |
Primera elección |
Alternativa |
Duración8 |
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Adenitis cervical aguda |
S. aureus S. pyogenes (EBHGA) |
Anaerobios (ej. F. necrophorum; en adolescentes, especialmente con foco en cavidad oral) |
Cirugía si presenta abscesificación Solicitar siempre cultivo y PCR bacteriana en caso de drenaje del absceso |
Cefadroxilo VO Cefazolina IV si ingreso |
Cloxacilina (IV) si ingreso Alternativa: amox/clav (en adolescentes o sospecha de anaerobios) TMP-SMX o clindamicina si sospecha de SARM |
5-7 días |
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Bronquiolitis |
VRS9 |
Parainfluenza 2 y 3, adenovirus, influenza10, SARS-CoV-2 y otros virus respiratorios |
No indicado el tratamiento antibiótico Rara la sobreinfección bacteriana |
Ninguno |
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Bronquitis aguda |
Virus respiratorios |
M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis, B. parapertussis |
En general, no precisa antibióticos. La laringitis suele ser también un proceso viral Valorar macrólido si tos persistente (>10-14 días) por la posibilidad de Bordetella spp, M. pneumoniae o C. pneumoniae |
Ninguno |
Macrólidos (azitromicina)à Quizás cuando evolución no favorable (con frecuencia resolución espontánea en infecciones por Mycoplasma spp) |
3 días (5 días Bordetella) |
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Bronquitis bacteriana prolongada (BBP)10b |
S. pneumoniae H. influenzae |
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Entidad excepcional como causa de tos prolongada Tras 2º episodio: remitir al paciente a Neumología |
Amox/Clav (8/1) a dosis altas |
4-6 semanas (mínimo 2 semanas) con inicio de la mejoría tras 2 semanas de tratamiento Hasta un 25% pueden recurrir |
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Entidades clínicas; agentes causantes y tratamientos recomendados en niños a partir de los 29 días de vida (../..) |
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Entidad |
Agentes causantes6 |
Recomendaciones generales |
Tratamiento antibiótico empírico7 |
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Frecuentes |
Menos frecuentes |
Primera elección |
Alternativa |
Duración8 |
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FAA |
Virus (70- 85%), EBHGA11 |
A. haemolyticum12, gonococo y otros |
En menores de 3-4 años: etiología viral, sobre todo si cuadro catarral, conjuntivitis, tos o diarrea Clínica sugestiva de causa bacteriana: comienzo brusco, fiebre elevada, odinofagia, adenopatías submandibulares, exudado faríngeo, dolor abdominal y exantema escarlatiniforme Procurar realizar siempre test rápido o cultivo de exudado faríngeo (mejor sensibilidad) ante la sospecha de infección bacteriana13 Test rápido negativo y elevada sospecha de etiología bacteriana: recomendable realizar cultivo No es necesario control microbiológico salvo: fiebre reumática (FR), brotes de FR o glomerulonefritis postestreptocócica aguda, o en brotes de FAA en comunidades cerradas (por ejemplo, intrafamiliar)14 |
Penicilina Amoxicilina |
Clindamicina15 (si alergia o faringitis recurrente) Cefalosporinas Macrólidos16 |
7-10 días17 |
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Entidades clínicas; agentes causantes y tratamientos recomendados en niños a partir de los 29 días de vida (../..) |
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Entidad |
Agentes causantes6 |
Recomendaciones generales |
Tratamiento antibiótico empírico7 |
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Frecuentes |
Menos frecuentes |
Primera elección |
Alternativa |
Duración8 |
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GEA |
Virus18, Salmonella, Campylobacter |
Shigella, E. coli, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia, C. difficile. Enterotoxinas19 Parásitos (Giardia, entre otros) |
En general, autolimitadas. El tratamiento puede aumentar el tiempo de excreción En caso de Campylobacter, Salmonella enteritidis, Aeromonas, Shigella yYersinia, antibioticoterapia indicada si: bacteriemia, menor de 3 meses, inmunodepresión, enfermedad invasiva-gravedad o duración mayor de 7 días20 En caso de Salmonella typhi/paratyphi, V. cholerae, Plesiomonas y Giardia: antibioticoterapia indicada siempre |
Ninguno en la mayoría de los casos |
Macrólidos21TMP-SMX Cefixima22 Metronidazol |
3 días si azitromicina 5-7 días si otro antibiótico |
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Infecciones de piel y partes blandas, incluyendo celulitis (IPPB) |
S. aureus, EBHGA (frecuente puerta de entrada cutánea)23 |
S. pneumoniae, H. influenzae24, BGN, anaerobios |
En abscesos cutáneos el drenaje podría ser suficiente tratamiento, como se ha visto en infecciones por SARM24b |
Cefadroxilo/cefazolina Amox/clav (si foco dental-mordedura, IPPB adyacentes a mucosa oral-rectal) |
TMP-SMX o vancomicina (sospecha de SARM) Macrólidos Evitar penicilinas antiestafilocócicas (PAE) por su mala biodisponibilidad VO |
5-7 días |
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IRVA |
Virus respiratorios |
EBHGA (estreptococosis25) |
No precisa antibióticos. Sólo un 2% se complican con sobreinfección bacteriana. La existencia de rinorrea purulenta es frecuente y no indica infección bacteriana Sospechar sinusitis si sintomatología catarral >10-15 días sin mejoría, si fiebre y rinorrea purulenta > 3 días o empeoramiento clínico tras 5-7 días de evolución Si sospecha de estreptococosis: test rápido/cultivo y tratamiento |
Ninguno, aunque suponen hasta un 60% de las prescripciones antibióticas |
Penicilina/ amoxicilina (si estreptococosis) En caso de sospecha de sinusitis (ver más abajo) |
7 días |
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Entidades clínicas; agentes causantes y tratamientos recomendados en niños a partir de los 29 días de vida (../..) |
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Entidad |
Agentes causantes6 |
Recomendaciones generales |
Tratamiento antibiótico empírico7 |
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Frecuentes |
Menos frecuentes |
Primera elección |
Alternativa |
Duración |
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ITU alta o pielonefritis |
E. coli (70-90%) Otros BGN (Klebsiella, Proteus en varones pequeños, P. aeruginosa en malformaciones de la vía urinaria) |
Enterococcus, S. saprophyticus, S. agalactiae, S. aureus26 Candida y otras bacterias menos comunes en caso de obstrucción, manipulación o pacientes con dispositivos. |
Se puede administrar tratamiento ambulatorio ante la sospecha de pielonefritis en niños >3-6 meses, sin gravedad clínica y buena tolerancia oral Importante el control ambulatorio, por ejemplo, en 48 horas Usar cefixima en niños pequeños Recoger siempre cultivo de orina por método estéril previo al inicio del tratamiento antibiótico empírico |
IV26a: Si ingreso y función renal normal
Si Gram con BGN, considerar administrar sólo gentamicina VO: Cefixima27 Cefuroxima Amox/clav (4/1)28 |
IV: Si ingreso y función renal alterada:
VO: Según antibiograma29: TMP-SMX, Cef-1G, amoxicilina |
7-10 días Puede prolongarse hasta 2 semanas en lactantes pequeños o 3 semanas si hay complicaciones o mala evolución |
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ITU baja o cistitis |
E. coli (70-90%) Otros BGN (Klebsiella, Proteus en varones pequeños, P. aeruginosa) |
Enterococcus, S. saprophyticus, S. agalactiae |
Recoger siempre cultivo de orina por método estéril previo al inicio de tratamiento antibiótico empírico |
Fosfomicina trometamol, en monodosis en mujeres / niñas > 12 años30
Cefuroxima |
Amox/clav (según antibiograma29)
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3-5 días |
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Mastoiditis |
S. pneumoniae EBHGA |
S. aureus Fusobacterium necrophorum31 H. influenzae P. aeruginosa |
Valorar timpanostomía y, en casos graves, mastoidectomía (especialmente si absceso subperióstico) Valorar corticoides (48-96 h) → podrían acelerar la recuperación clínica. Solicitar siempre cultivo y PCR bacteriana del material de drenaje de absceso |
Amox/clav o cefotaxima/ceftriaxona En caso de alergia: levofloxacino (off label) |
Casos graves y/o no respuesta al tratamiento en 48-72 h, convendría cubrir SARM (vancomicina, clindamicina) Clindamicina ante sospecha de EBHGA (inhibición de toxinas) En caso de sospecha de infección de implante coclear, valorar asociar rifampicina (actúa contra el biofilm) |
Iniciar tratamiento IV (3-5 días, hasta mejoría clínica) Total: 12-15 días Hasta 3 meses en caso de implante coclear infectado y no retirado |
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Meningitis |
N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae tipo b24 |
Virus (más en verano).
S. aureus32
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Tratamiento antibiótico parenteral durante todo el tratamiento Antes de iniciar la antibioticoterapia, administrar dexametasona IV33 |
Vancomicina + Cef-3G34 |
Monoterapia con Cef-3G, si baja sospecha de SPRP |
Variable según la bacteria: entre 5-21 días35 |
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Entidades clínicas, agentes causantes y tratamientos recomendados en niños a partir de los 29 días de vida (../..) |
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Entidad |
Agentes causantes6 |
Recomendaciones generales |
Tratamiento antibiótico empírico7 |
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Frecuentes |
Menos frecuentes |
Primera elección |
Alternativa |
Duración8 |
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Neumonía |
< 5 años Virus (más en invierno)36 S. pneumoniae |
S. aureus, H. influenzae tipo b24, M. catarrhalis (y Haemophilus spp.), C. trachomatis, EBHGA, anaerobios (neumonía por aspiración36b) |
Neumonía con sibilancias: suele ser viral o atípica Considerar C. trachomatis: 1-3 meses, sin fiebre ni sibilancias y eosinofilia; con frecuencia, conjuntivitis previa Neumonías lobares con mala evolución en <12-18 meses pensar en S. aureus: mayor riesgo tras gripe, varicela o tos ferina Empiema: no necesariamente relacionado con resistencia a antibióticos37. Las bacterias más frecuentes son S. pneumoniae, S. aureus y S. pyogenes Neumonía aspirativa: cubrir anaerobios con clindamicina o amox/clav En >3-6 meses, sin toxicidad ni complicaciones y con buena tolerancia oral, valorar tratamiento ambulatorio Considerar tuberculosis en todas las edades, especialmente en neumonías con mala evolución y/o factores de riesgo epidemiológico |
Valorar asociar amoxicilina y macrólido si no buena evolución, sin complicaciones ni criterios de ingreso |
Amox/clav o cefuroxima Cefotaxima/ceftriaxona Clindamicina39 (alergia, sospecha de SARM o aspiración) Macrólido40 Vancomicina41 (neumonías graves) Ceftarolina podría ser una buena alternativa |
Neumonías no complicadas: 5 días, pudiendo prolongarse según respuesta y gravedad. Un ensayo clínico en niños demostró que 5 días era comparable a 10 días [Pernica JM, Harman S, Kam AJ, et al] S. aureus: 21 días
3 días si azitromicina Para el tratamiento de la neumonía por SARS-CoV-2:
Guías SEIP
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≥ 5 años M. pneumoniae, C. pneumoniae (en > 10 años), S. pneumoniae |
Virus, EBHGA, anaerobios |
Amox/clav (8/1) Cefuroxima Cefotaxima/ceftriaxona Clindamicina Levofloxacino en caso de alergia (siempre debería estudiarse) a penicilina; sin anafilaxia: cefuroxima |
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Entidades clínicas, agentes causantes y tratamientos recomendados en niños a partir de los 29 días de vida (../..) |
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Entidad |
Agentes causantes6 |
Recomendaciones generales |
Tratamiento antibiótico empírico7 |
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Frecuentes |
Menos frecuentes |
Primera elección |
Alternativa |
Duración8 |
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Osteomielitis, artritis séptica (AS) |
S. aureus Kingella kingae (6 meses- 4 años) |
EBHGA, Salmonella spp. (drepanocitosis)
S. pneumoniae, H. influenzae tipo b24 En < 3 meses: bacterias de transmisión vertical |
Valorar obtener muestra por aspiración o drenaje42 Valorar cambio a VO: mejoría de los síntomas locales, desaparición de la fiebre y descenso de la PCR En niños pequeños con cultivos negativos pensar en K. kingae; usar frascos de hemocultivo para el cultivo de las muestras (permite determinar sensibilidad antibiótica). Mejor técnica: PCR Osteoartritis por pinchazo en el talón a través de zapatilla: P. aeruginosa (o S. aureus). Desbridamiento + ciprofloxacino43 (u otros antibióticos anti-Pseudomonas) |
Cef-1G (> 2 años) Cef-2G (≤2 años) o amox/clav44 PAE (sólo en caso de administración IV) |
Si SARM: clindamicina, TMP- SMX, vancomicina, linezolid, daptomicina o ciprofloxacino45 En caso de VO, administrar dosis elevadas (β-lactámicos requieren 2-3 veces la dosis habitual) |
Iniciar vía IV y considerar paso a VO según evolución. Algunos autores ya propugnan la VO de inicio en ciertas circunstancias (edad 6 meses-4 años, no gravedad clínica, tolerancia VO, no parámetros inflamatorios muy elevados, seguimiento clínico estrecho; PMID: 35763692) Mínimo total: 2 semanas en artritis séptica y 3 semanas en osteomielitis, pero puede ser necesario más tiempo, especialmente en osteomielitis (4-6 semanas en pelvis o columna) o infecciones complicadas o por patógenos más virulentos como SARM o Salmonella spp |
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Entidades clínicas, agentes causantes y tratamientos recomendados en niños a partir de los 29 días de vida (../..) |
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Entidad |
Agentes causantes6 |
Recomendaciones generales |
Tratamiento antibiótico empírico7 |
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Frecuentes |
Menos frecuentes |
Primera elección |
Alternativa |
Duración8 |
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OMA |
S. pneumoniae, H. influenzae (no tipable), EBHGA |
Virus, M. catarrhalis, S. aureus45b |
Importante el diagnóstico correcto (diferenciar de OMD); en >2 años, esperar 48-72 horas en caso de duda: el 60% curan de forma espontánea; S. pneumoniae menos frecuentemente45c Sugiere diagnóstico de OMA:
Evitar antibiótico en hiperemia aislada (más si bilateral y acompañada de cuadro catarral) La utilización de antibióticos tópicos (ciprofloxacino) podría ser tan o más eficaz en niños con OMA y otorrea en portadores de tubos transtimpánicos, pero no existe evidencia en otras situaciones El uso de antihistamínicos puede prolongar el derrame timpánico OMD: frecuente tras OMA, persistiendo hasta 3 meses. No suele requerir antibioticoterapia y conviene informar a las familias de que puede producir hipoacusia transitoria |
Amoxicilina a dosis altas46 |
Amox/clav (8/1)46b Cefuroxima (alergia tipo II, no grave) Clindamicina (no es activa frente H. influenzae ni M. catharralis) Macrólidos (en especial, si alergia tipo I a penicilina) Ceftriaxona47 (si fracaso de tratamiento VO) |
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Entidades clínicas, agentes causantes y tratamientos recomendados en niños a partir de los 29 días de vida (../..) |
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Entidad |
Agentes causantes6 |
Recomendaciones generales |
Tratamiento antibiótico empírico7 |
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Frecuentes |
Menos frecuentes |
Primera elección |
Alternativa |
Duración8 |
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Sinusitis aguda |
= OMA Con mucha frecuencia etiología viral similar a la IRVA acompañante |
= OMA Anaerobios |
El diagnóstico debe basarse en la clínica que, inicialmente, es similar a una IRVA, habiéndose definido 3 patrones clínicos:
→ El dolor/tumefacción faciales y la descarga purulenta en la nasofaringe son signos característicos, aunque no específicos La Rx de senos suele ser de poca utilidad y no está indicada en procesos agudos, no recurrentes y con buena evolución. Con frecuencia existe cierto engrosamiento de la mucosa en infecciones respiratorias de vías altas, y es difícil diferenciar entre etiología viral y bacteriana TC/RM en caso de sospecha de complicaciones o mala evolución > 50% de los casos se resuelven espontáneamente |
=OMA: amoxicilina a dosis altas |
=OMA Amox/clav (8/1)48b Los lavados con suero salino fisiológico y los corticoides intranasales alivian la sintomatología en adultos, y podrían ser adyuvantes a los antibióticos En casos graves, se podría valorar asociar corticoides sistémicos los primeros días de tratamiento |
7-10 días (7 días tras mejoría de la sintomatología) |
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Peculiaridades de la resistencia antimicrobiana49 |
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Bacteria |
Mecanismo |
Antibiótico afectado |
Observaciones/indicación |
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S. pneumoniae |
Alteración PBP |
β-lactámicos |
Tasas de resistencia en descenso: bajas en nuestro medio (especialmente fuera del SNC). Pueden superarse aumentando la concentración, con dosis de amoxicilina 80-100 mg/kg/día No produce β-lactamasa. |
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Bomba de eliminación |
Macrólidos |
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Defecto en la unión al ribosoma |
Macrólidos, clindamicina |
La existencia de resistencia a eritromicina obliga a descartar resistencia inducible a clindamicina (similar con otros Gram positivos como S. aureus o EBHGA) |
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H. influenzae |
β-lactamasas, producidas en alrededor del 20% de las cepas |
Penicilinas |
Las cefalosporinas son más estables; menos las Cef-1G. Amox/clav (descritas R a Cef-2G y amox/clav) |
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E. coli y otros BGN |
β-lactamasas |
Penicilinas |
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BLEE50 |
Cefalosporinas Penicilinas |
Los carbapenemes suele ser el tratamiento de elección en infecciones graves. Consultar con EIP en casos graves ITU. Si sensible: aminoglucósidos, TMP-SMX o quinolonas Con frecuencia se asocia a resistencia a quinolonas y aminoglucósidos |
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β-lactamasas tipo carbapenemasas50 |
Carbapenemes |
De elección los nuevos β-lactámicos (ceftazidima-avibactam) Carbapenemasas clase B: aztreonam – ceftazidima-avibactam (aprobado por la EMA para adultos aztreonam-tazobactam) |
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EBHGA |
Bomba de eliminación |
Macrólidos |
Bajos índices de R en nuestro medio (< 5-10%) |
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Defecto en la unión al ribosoma |
Macrólidos, clindamicina |
Resistencia clindamicina: 1-5% |
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M. catarrhalis |
β-lactamasas |
Penicilinas |
Las cefalosporinas son más estables (menos las cef-1G) Amox/clav |
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S. aureus |
β-lactamasas |
Penicilinas |
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Defecto en la unión al ribosoma |
Macrólidos, clindamicina |
Resistencia clindamicina: 10-15%. Algunos estudios recientes en nuestro medio han objetivado > 20-25% de resistencia, mayor con SARM |
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PBP2a (gen mec) |
Todos los β-lactámicos |
Imposibilita el uso de β-lactámicos, salvo ceftarolina y ceftobiprol51 (comercializadas y aprobadas en niños en España) SARM-AC52: clindamicina, TMP-SMX, quinolonas, rifampicina, glucopéptidos, daptomicina, linezolid No se recomiendan en monoterapia ni fosfomicina ni rifampicina |
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Bomba de eliminación |
Macrólidos |
Elevada resistencia antibiótica (20-30%) |
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Características de los antibióticos más comunes (../..) |
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Antibiótico |
Vía |
Espectro |
Indicaciones |
Observaciones53 |
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Penicilina V54 |
VO. Mejor en ayunas |
EBHGA, SGB y otros estreptococos Enterococo (especialmente E. faecalias) T. pallidum, Borrelia, Listeria A Anaerobios: C. tetani, C. perfringens, Fusobacterium, Actinomyces N. meningitidis (Existen cepas descritas de disminución de sensibilidad: no utilizar si no existe antibiograma previo). S. pneumoniae |
FAA Profilaxis (asplenia) |
≤27 kg: 250 mg/12 h >27 kg: 500 mg/12 h |
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Profilaxis secundaria FR54b |
250 mg/12 h |
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Penicilina G cristalina |
IM/IV |
FAA Infección por espiroquetas (lúes, borreliosis) Meningitis por bacterias sensibles (penicilina G cristalina) |
100.000-200.000 U/kg/día, c/4-6 h55 |
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Penicilina benzatina |
IM |
FAA y profilaxis secundaria de FR55b: ≤ 27 kg: 600.000U >27 kg: 1.200.000 U |
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Amoxicilina |
Buena absorción VO |
Similar a penicilina Algunas enterobacterias S. pneumoniae Amoxicilina mejor biodisponibilidad VO |
FAA, OMA, sinusitis, neumonía Profilaxis (asplenia) Máx: 12 gr/dia |
50-100 mg/kg/día56, c/8-12 h. Máx: 6 gr/día En FAA puede administrarse c/24 h (máx 1 gr) |
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Ampicilina |
IM/IV |
150-400 mg/kg/día, c/6 h57 |
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Amox/clav |
VO/IV |
= amoxicilina S. aureus (SASM) BGN de la comunidad E. corrodens Anaerobios con β-lactamasas (B. fragilis) |
IOA, neumonía, ITU, infecciones intraabdominales , mordedura, infecciones cabeza y cuello, infecciones cutáneas OMA58 |
45-100 mg/kg/día59c/6-8 h No aporta nada para EBHGA ni para S. pneumoniae frente a amoxicilina Buen anaerobicida Su sobreutilización está aumentando la prevalencia de resistencias (BGN y anaerobios) Frecuentes síntomas gastrointestinales Máx: 6 gr/día IV y 3 gr/día VO |
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Cloxacilina |
VO/IV Mala absorción VO: administrar en ayunas |
SA, EBHGA ± S. pneumoniae Peor enterococo, BGN y anaerobios Subóptimo para Kingella |
Sospecha SASM: IPPB, adenitis, neumonía, infección osteoarticular, meningitis |
50-100 mg/kg/día, c/6 h (hasta 200 mg/kg/día en meningitis) Infecciones graves por SASM Máx: 12 gr/día IV y 6 gr/día VO |
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Piperacilina-tazobactam |
IV |
= amox/clav Pseudomonas, BGN |
Infección nosocomial, intraabdominal, infecciones por Pseudomonas |
Amplio espectro para BGN asociada a tazobactam 240-400 mg/kg/día, c/6-8 h (piperacilina) En perfusión extendida (3-4 horas) en infecciones graves Máx: 16 gr (piperacilina) |
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Carbapenemes: meropenem, imipenem, ertapenem |
IV Ertapenem: IV/IM |
Antibióticos de máximo espectro: CGP, BGN y anaerobios No activo: SARM, E. faecium, S. maltophilia Carbapenemasas Ertapenem no cubre Pseudomonas |
Antibióticos de reserva para infecciones por bacterias resistentes, niños con factores de riesgo o infecciones graves, sobre todo de origen nosocomial e inmunodeprimidos |
Meropenem: 60-120 mg/kg/d, c/8 h. Máx: 6 gr/día. En perfusión extendida (3-4 horas) en infecciones graves Ertapenem: 30 mg/kg/d, c/12 h (3 meses-12 años) > 12 años: 1 gr/24 h (hasta 1 gr/12 horas en infecciones graves)
Imipenem-cilastatina (> 12 meses): 60-100 mg/kg/día c/6 h Máx: 4 gr/día
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Aztreonam |
IV/IM Inhalado |
BGN P. aeruginosa Carbapenemasas clase B |
Infecciones graves por BGN sensibles Tratamiento local inhalado en fibrosis quística |
90-120 mg/kg/día, c/6-8 h; hasta 150.200 mg/kg/día. Máx: 8 gr/día Mala penetración en LCR (5%) |
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Cefalosporinas 1ª G |
Cefalexina60 |
VO
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EBHGA, SASM, algunos BGN S. pneumoniae: cobertura subóptima |
Infección osteoarticular, IPPB; FAA (no 1ª elección) ITU (con antibiograma o si datos de resistencia local bajos) Profilaxis quirúrgica (cefazolina) |
25-50 mg/kg/d, c/12 h 75-100 mg/kg/d, c/6-8 h en infección osteoarticular y otras infecciones graves |
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Cefazolina |
IV |
50-100 (150) mg/kg/día, c/6-8 h. Máx: 8 gr/día No en meningitis |
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Características de los antibióticos más comunes (../..) |
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Antibiótico |
Vía |
Espectro |
Indicaciones |
Observaciones53 |
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Cefalosporina 1ªG |
Cefadroxilo |
VO |
= cefalexina |
= cefalexina |
30-60 mg/kg/día, c/8-12 h >=90 mg/kg/día c/ 8 h en IOA Máx: 4 gr/día |
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Cefalosporinas 2ªG |
Cefuroxima |
VO/IV |
= Cef-1G, BGN, SP |
= Cef-1G, OMA, mastoiditis, neumonía, ITU |
VO: 20-40 mg/kg/día, c/8-12 h. 90 mg/kg/día c/8 horas en IOA. Máx: 3 gr/día IV: 150 (240) mg/kg/día, c/8 h. Máx: 9 gr/día Valorar c/8 h si SP No en meningitis |
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Cefoxitina |
IV |
= cef 2G + anaerobios |
Infecciones intraabdominales |
Aprobado en > 10 años 100-150 mg/kg/día, c/6 h, Máx: 12 gr/día (2 g/4-6 h) |
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Cefalosporinas 3ª G |
Cefixima |
VO |
BGN; EBHGA Mal en S. pneumoniae; no SASM N. gonorrhoeae Shigella |
ITU Gonococo: preferible una dosis IM de ceftriaxona No clara efectividad en shigellosis |
De elección en ITU alta ambulatoria: 8 mg/kg/día, c/12-24 h. Máx: 400 mg/día Considerar en ITU baja en lactantes |
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Cefotaxima |
IV |
BGN, EBHGA/B, S. pneumoniae, Neisseria Peor SA |
= Cef-2G; meningitis, infecciones graves (sobre todo, sepsis de origen comunitario) No piel ni osteoarticular, salvo combinadas |
Ambas mismo espectro e indicaciones Ceftriaxona presenta una dosificación más sencilla (no en <6 semanas de edad)61 |
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Ceftriaxona |
IV/IM |
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Ceftazidima
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IV/IM Inhalado |
Pseudomonas y BGN |
Infección por Pseudomonas y BGN |
100-150 mg/kg/día, c/8 h Hasta 300 mg/kg/día en infecciones graves. Máx: 8 gr/día |
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Ceftazidima-avibactam |
IV |
= ceftazidima AmpC, BLEE, carbapenemasas (clase A y D) |
Infecciones por BGN multirresistentes Combinado con aztreonam para carbapenemasas clase B (aprobado en adultos en abril de 2024 por la EMA aztreonam-avibactam [Emblaveo®] |
Aprobado en > 2 meses Se recomienda reservar como segunda línea de tratamiento Perfusión IV en 2 h:
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Ceftolozano-tazobactam |
IV |
Indicación principal: tratamiento Pseudomonas spp. multirresistente (sin carbapenemasas) |
Infecciones intraabdominales complicadas (asociado a anaerobicida) e ITU |
Aprobado en > 7 días (> 32 sem edad gestacional) 20 mg/kg/8 horas de ceftolozano (máx 1 g) |
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Cef 4G |
Cefepima |
IV/IM |
= cefuroxima + BGN + Pseudomonas |
Amplio espectro Algo mejor frente BGN que Cef-3G Infecciones por bacterias con AMPc inducible si CMI <=2 mcg/mL (h) |
100 mg/kg/d, c/8-12 h 150 mg/kg/d, c/8 h en infecciones graves. Máx: 6 gr/día Perfusión extendida en 3-4 horas en infecciones graves |
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Cef 5G |
Ceftarolina Ceftobiprol |
IV |
CGP (SARM y SP resistente) BGN=cef 3G Ceftobiprol: Pseudomonas spp sensible a ceftazidima y E. faecalis sensible a ampicilina |
Aprobados desde el nacimiento para IPPB y NAC, pero podría ser muy eficaz en otras infecciones por CGP Ceftobiprol: neumonía nosocomial |
Ceftarolina: Infusión IV en 1 hora
Ceftobiprol: Infusión: 2 horas
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Eritromicina |
VO/IV Absorción VO: 30- 40% Efectos adversos: gastralgia, flebitis (IV) |
NA Bordetella SASM, S. pneumoniae (no SPRP), EBHGA Ureaplasma Salmonella, enterobacterias |
↑resistencias (EBHGA y SASM). Resistencias = en todos los macrólidos Neumonía, FAA, OMA, inf. cutánea, GEA Difteria, tos ferina (mejor azitromicina) Alergia β-lactámicos |
Se ha asociado a EHP en < 6 semanas: evitar VO: 40-50 mg/kg/día, c/6-8 h IV: 20 mg/kg/día, c/6 h (infusión en 60 min) Peor dosificación y más efectos secundarios que claritromicina/azitromicina |
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Características de los antibióticos más comunes (../..) |
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Antibiótico |
Vía |
Espectro |
Indicaciones |
Observaciones53 |
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Claritromicina/azitromicina |
VO/IV |
= eritromicina Hib Micobacterias atípicas Bartonella Gonococo y Chlamydia |
Mejor neumonía y, quizás, OMA Azitromicina: GEA y diarrea del viajero, ETS, de elección en tos ferina Claritromicina: HP |
Claritromicina: 15-30 mg/kg, c/12 h. Máx: 1 gr/día Azitromicina: 5-10 mg/kg/día; FAA: 20 mg/kg/d durante 3 días Máx: 500 mg/día. ETS: 1-2 gr (dosis única) No penetran en LCR |
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Clindamicina |
VO/IV/IM Buena absorción, aunque mal sabor |
SASM y SARM- AC, EBHGA/B, S. pneumoniae62, anaerobios |
IPPB, OMA, neumonía, IOA Infecciones cabeza y cuello Asociado, en shock tóxico Alergia β-lactámicos |
Se ha objetivado un aumento de resistencia en nuestro medio, pudiendo ser > 20-25%, tanto para SASM como para SARM SP podría ser resistente a clindamicina en aproximadamente un 10% de los casos, pero puede ser una alternativa a penicilinas cuando no puedan utilizarse, incluyendo SPRP. Evitar en infecciones del SNC 20-40 mg/kg/día c/6-8 h Máx: 1,8 gr/día VO y 2,7 gr/día IV (hasta 4,8 gr/día en infecciones graves) |
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Rifampicina |
VO/IV Muy buena absorción |
CGP, micobacterias, Bartonella, Brucella Penetra en biofilm de dispositivos |
Adyuvante o sinérgico Profilaxis: Hib y N. meningitidis |
No usar en monoterapia, salvo profilaxis de meningitis o en infección tuberculosa latente 10-20 mg/kg/día c/12-24 h. Máx: 600 mg/dosis |
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Ciprofloxacino Levofloxacino63 |
VO/IV Buena absorción |
P. aeruginosa, BGN, SASM y SARM-AC M. tuberculosis y bacterias de neumonía atípica: levofloxacino y moxifloxacino Algunas micobacterias atípicas Mala cobertura anaerobios (excepto moxifloxacino)
|
Tratamiento VO de P. aeruginosa spp. (ciprofloxacino) Infecciones graves por BGN o SARM-AC (si sensible) Tuberculosis resistentes (levo/moxifloxacino) y micobacterias atípicas Levofloxacino: mejor para CGP Neumonías atípicas Ántrax |
Ciprofloxacino: 20-40 mg/kg/día, c/12 h (máx 1,2 gr/d IV y 1,5 gr/d VO). IV: c/8-12 h Levofloxacino (IV/VO):
Fórmula magistral = toxicidad articular que en adultos Moxifloxacino: no dosis en niños |
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Aminoglucósidos |
IV/IM Inhalado (tobramicina en fibrosis quística) |
BGN, sinergismo para CGP y Listeria Amikacina mejor cobertura para BGN excepto Serratia (gentamicina) M. tuberculosis (amikacina) Brucella (gentamicina), F. tularensis |
ITU Infecciones por BGN (generalmente en combinación) Sinergismo: Enterococcus, SGB, Listeria Zoonosis y tuberculosis (resistentes o SNC) |
Oto/nefrotoxicidad Menor toxicidad si cada 24 horas Relativamente poca resistencia a pesar del amplio uso Amikacina: 15-22,5 mg/día, c/24 h Gentamicina/tobramicina: 5-7,5 mg/kg/día Niveles tras la 3ª-5ª dosis (consultar): ref tabla antibióticos SEIP |
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Vancomicina Teicoplanina |
IV IM (teicoplanina) |
CGP, incluyendo SARM, Enterococcus, SPRP y EBHGA/SGB Listeria C. difficile Hay cepas de SCN sensibles a vancomicina y resistentes a teicoplanina Algunas especies menos frecuentes de enterococos (por ejemplo, E. gallinarum) son intrínsecamente resistentes a vancomicina pero no a teicoplanina |
Infecciones graves CGP: meningitis (vancomicina), neumonía, IPPB, osteoarticular Alergia β-lactámicos |
Vancomicina: 45 mg/kg/día, c/8 h; 60 (80) mg/kg/día, c/6-8 h en meningitis/infección grave. Máx: 4 gr/día. Medir valle tras 3-5 dosis: 10-15 mcg/mL (hasta 20 para SARM). AUC24h/CMI > 400, mejor parámetro Teicoplanina: 10 mg/kg/24 h. Dosis de carga: misma dosis c/12 h, primeras 3 dosis, Infecciones graves: 12 mg/kg/12 h, 3-5 dosis. Máx: 400-800 mg/día Síndrome del hombre rojo: ↓ritmo infusión y anti-H1 Nefrotoxicidad (menor para teicoplanina) Teicoplanina: escasa penetración en SNC (< 5%) |
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Características de los antibióticos más comunes (../..) |
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Antibiótico |
Vía |
Espectro |
Indicaciones |
Observaciones53 |
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Colistina |
IV Inhalado (fibrosis quística) |
BGN |
Bacterias multirresistentes Pocas indicaciones tras la aprobación de los nuevos β-lactámicos de amplio espectro Importante toxicidad renal |
Nefrotoxicidad Dosis: 2,5-5 mg/kg/día, c/8 -12 h (5 mg colistina base=150.000 UI colistimetato Na) Máx: 450 mg/día Mala penetración SNC |
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TMP-SMX |
IV/VO Muy buena biodisponibilidad |
SASM, SARM, S. pneumoniae, (quizás peor EBHGA) BGN; elección S. maltophilia Toxoplasma P. jirovecii, Brucella, Nocardia |
Profilaxis ITU Tratamiento ITU con antibiograma Poca experiencia en infecciones graves SARM-AC Elección: P. jirovecii, S. maltophilia |
↑resistencia de S. pneumoniae, BGN Excelente frente a S. aureus No <6 semanas de vida 8-10 mg/kg/día de TMP c/12 h Hasta 15-20 mg/kg/día c/6-8 h en infecciones graves (por ejemplo, P. jirovecci) |
|
Daptomicina |
IV |
CGP, incluye SARM, Enterococcus resistente a vancomicina y SPRP |
Infecciones por CGP resistentes: especialmente bacteriemia/endocarditis, IOA e IPPB NO en neumonía |
Evitar en <12 meses (neurotoxicidad potencial) >12 meses y <2 a: 10 mg/kg iv c/24h 2-6 a: 9 mg/kg iv c/24h Hasta 12 mg/kg en infecciones graves No se ha descrito toxicidad muscular en pediatría No utilizar en infecciones pulmonares (se inactiva con el surfactante) Presenta baja penetración en el SNC (< 5%) |
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Linezolid Tedizolid |
IV/VO Excelente biodisponibilidad |
CGP incluyendo resistentes a vancomicina Los valores de CMI son de 4-8 veces más bajos para tedizolid --> menor toxicidad al poder utilizar dosis más bajas |
Neumonía, IPPB, osteoarticular |
Linezolid: 10 mg/kg/8h (<12 años) o 600 mg/12 horas en >12 años Trombopenia Neuropatía periférica No aprobado en niños por la EMA (sí por la FDA) Tedizolid: aprobado en >= 12 años; 200 mg/24 h |
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Dalbavancina Oritavancina |
IV |
CGP |
IPPB Existen estudios en tratamientos de continuación para otras infecciones
Normalmente dosis única, aunque hay experiencia con dosis semanales |
Dalbavancina (> 2 m):
Máximo 1500 mg Oritavancina (> 2 m): Infusión en 3 horas
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Conclusiones. Recomendaciones para un adecuado uso antibiótico |
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| Referencias bibliográficas |
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Abreviaturas: AAP: American Academy of Pediatrics. Amox/clav: amoxicilina + ácido clavulánico. AUC: área bajo la curva. BGN: bacilos Gram negativos. BLEE: β-lactamasa de espectro extendido. CDC: Centers for Disease Control and Prevention. Cef-[n]G: cefalosporina de [n] generación. CGP: cocos Gram positivos. CMI: concentración mínima inhibitoria. EBHGA: estreptococo beta-hemolítico grupo A (S. pyogenes). EHP: estenosis hipertrófica del píloro. EIP: especialista en enfermedades infecciosas pediátricas. ETS: enfermedades de transmisión sexual. FAA: faringoamigdalitis aguda. FR: fiebre reumática. GEA: gastroenteritis aguda. Hib: H. Influenzae tipo b. HP: Helicobacter pylori. ID: inmunodepresión. IM: vía intramuscular. IOA: infección osteoarticular. IPPB: infecciones de piel y partes blandas. IRVA: infección respiratoria de vías altas. ITU: infección del tracto urinario. IV: vía intravenosa. LCR: líquido cefalorraquídeo. NA: neumonía atípica. OMA: otitis media aguda. OMD: otitis media con derrame. PAE: penicilinas antiestafilocócicas. PBP: penicillin binding protein. RM: resonancia magnética. RP: resistente a la penicilina. SA: S. aureus. SARM: SA resistente a meticilina. SARM-AC: SA resistente a meticilina adquirido en la comunidad. SASM: SA sensible a meticilina. SCN: Staphylococcus coagulasa negativo. SGB: estreptococo grupo B. SNC: sistema nervioso central. SP: S. pneumoniae. SPRP: SP resistente a penicilina. TMP/SMX: cotrimoxazol. VO: vía oral. VPP: valor predictivo positivo. VRS: virus respiratorio sincitial. TC: tomografía computarizada.
1Predecir el microorganismo implicado (virus, tipo de bacteria, hongo, etc.); 2. Determinar si el niño es sano o presenta algún tipo de déficit inmunitario o enfermedad de base, incluyendo dispositivos médicos o cirugía previa; 3. Edad; 4. Evaluar las pruebas importantes a realizar, como puede ser el test rápido de EBHGA o extraer los hemocultivos adecuados; 5. Considerar la posibilidad de resistencias (importante la ecología local y de la institución o servicio); 6. Conceptos de farmacocinética y farmacodinámica (biodisponibilidad, dosificación, concentración en tejidos); 7. Valorar la importancia de conseguir un efecto terapéutico rápido (por ejemplo, 100% en meningitis o sepsis, 80-90% en pielonefritis o 70-80% en infecciones menos graves como otitis media aguda); 8. Determinar el tratamiento empírico más óptimo y desescalar/ajustar dicho tratamiento según aislamiento, antibiograma y evolución clínica; 9. Otros: efectos secundarios, coste, etc.
2La PK puede variar mucho a lo largo de los primeros meses o años de vida, según la madurez de diferentes sistemas enzimáticos y funciones de órganos. Los conceptos y cálculos PK/PD pueden ser muy complejos, especialmente en diversas situaciones (diálisis, grandes quemados, obesidad), y sólo se pretende ofrecer algunos conceptos básicos, refiriendo al lector interesado a bibliografía más especializada. Un concepto importante a tener en cuenta es que el valor de la CMI se obtiene en el laboratorio (por lo que no tiene en cuenta la concentración libre de fármaco en el organismo), mantiene una concentración de fármaco constante (lo que no ocurre en el sujeto afecto), se mide con un inóculo bacteriano específico y no valora las defensas del organismo.
3Inferior a ciprofloxacino en adultos (en bacterias sensibles), probablemente por la mayor concentración intracelular de éste.
4Gentamicina: al igual que para el resto de aminoglucósidos, la concentración valle no debe ser tóxica (normalmente indetectable). Puede ser importante medir niveles de antibióticos VO en infecciones graves como osteomielitis, dada la posible variabilidad interpersonal que puede existir, aunque no es práctica habitual. Cada vez existe más evidencia de la importancia de la monitorización de niveles de antibiótico, siendo fundamental, en muchos casos, el asesoramiento por los servicios de farmacia. Por ejemplo, con una sola determinación, y siguiendo modelos PK, podría determinarse la Cmin, Cmax y AUC24h/CMI.
5Linezolid es bactericida frente a S. pneumoniae y otros estreptococos pero bacteriostático frente a S. aureus o Enterococcus.
5bLa perfusión extendida de β-lactámicos en situaciones clínicas graves o ante diferentes bacterias (por ejemplo, P. aeruginosa) se ha demostrado efectiva en estudios en adultos [Teo J, Liew Y, Lee W, Kwa AL].
6Se excluyen los recién nacidos; en ellos siempre hay que tener en cuenta S. agalactiae y E. coli en la mayoría de las infecciones, y en algunas ocasiones Listeria (meningitis o neumonía).
7En recién nacidos, el tratamiento es diferente, así como las dosis (consultar textos específicos en Neonatología). Con frecuencia, inicialmente requieren tratamiento IV, siendo ampicilina + gentamicina/cefalosporina 3G una combinación empírica adecuada. Cuando se sospeche S. aureus (por ejemplo, en infecciones de partes blandas) cambiar ampicilina por cloxacilina o cefazolina. Existen datos de que en la sepsis neonatal tardía sin riesgo de SARM se podría utilizar cloxacilina en vez de vancomicina, sin aumento de la morbimortalidad. En la tabla de antibióticos de SEIP pueden consultarse las dosis habituales, en casos graves y dosis máximas [https://www.seipweb.es/wp-content/uploads/2021/03/Tabla-dosis-antibióticos-pediatria.-v1.0..pdf].
8Existe poca evidencia sobre la duración del tratamiento antibiótico en muchos síndromes en pediatría, aunque existe cada vez más evidencia de la posibilidad de acortar tratamientos clásicos. Se recomienda la excelente revisión en McMullan et al. Lancet Infect Dis 2016. Es importante tener en cuenta que la duración debería prolongarse en caso de mala respuesta, complicaciones o enfermedad de base.
9Los test rápidos antigénicos en secreciones nasofaríngeas son muy prácticos, especialmente para VRS (menos para influenza, parainfluenza y adenovirus), evitando pruebas y tratamientos más agresivos. Sin embargo hay que tener en cuenta que la positividad de los mismos no significa que sean los responsables del episodio estudiado y que puede producirse una coinfección. En la actualidad, también se realizan test rápidos basados en pruebas moleculares (PCR), lo que aumenta la sensibilidad en muchos casos. El cultivo viral, laborioso y lento, está siendo relegado por estas técnicas nuevas.
10En raras ocasiones, M. pneumoniae, enterovirus, herpes simple o rinovirus. Bronquiolitis obliterante: forma grave y poco frecuente de bronquiolitis que cursa con inflamación y necrosis de las células de la mucosa, que finalmente produce una fibrosis obliterante. Los agentes etiológicos más frecuentes de esta entidad son B. pertussis, M. pneumoniae, sarampión, influenza y adenovirus.
10bLa BBP es una entidad clínica que se define como: tos productiva crónica (> 4 semanas) que responde al tratamiento con antibiótico durante, al menos, dos semanas. Esta entidad requiere que se hayan descartado otras etiologías (por ejemplo, inmunodeficiencia, bronquiectasias, asma), aunque ya no se recomienda broncoscopia para su diagnóstico. Es una entidad clínica mal definida y cuya recomendación de tratamiento antibiótico tiene una evidencia débil (estudios pequeños, con marcadores de eficacia subjetivos [intensidad o frecuencia de la tos]). Por ejemplo, a largo plazo se ha objetivado que hasta un 27% de los niños con BBP se diagnosticaron finalmente de asma. Además, estudios longitudinales han observado la disminución con el tiempo de las recurrencias de BBP, lo que hace más difícil evaluar la respuesta al tratamiento antibiótico.
11Muy poco frecuente en <3 años. Streptococcus hemolíticos del grupo C y G también pueden producirla; en este caso, el test rápido estreptocócico sería negativo y precisaría del cultivo para su diagnóstico. Al no ser cepas reumatógenas, su tratamiento no es imprescindible, aunque pueden ser muy sintomáticas.
12Suele afectar a adolescentes, y en un 50% de los casos se acompaña de exantema escarlatiniforme. Puede ser resistente a β-lactámicos, siendo sensible a macrólidos.
13En caso contrario, el VPP disminuye mucho, en especial por la frecuencia de portadores asintomáticos. Se puede usar el test de Centor modificado para seleccionar a quién realizar TDR o cultivo.
14Valorar en caso de FAA o escarlatina de repetición para asegurar la erradicación. Para ésta, puede usarse clindamicina o penicilina durante 10 días asociada, los últimos 4 días, a rifampicina. La utilización de una cefalosporina o amox/clav son otras alternativas. En caso de faringitis recurrente, descartar que se trate de un portador, realizando cultivos entre episodios e, incluso, con serología (dos muestras en paralelo de ASLO o anti-DNAsa B)
15Las cápsulas de clindamicina pueden abrirse y mezclarse con líquidos, pero tiene muy mal sabor y se tolera mal. Si no hay antecedente de hipersensibilidad inmediata a penicilinas, es preferible administrar cefadroxilo.
1620-30% de resistencia de EBHGA (sensible a josamicina in vitro), aunque en nuestro medio ha descendido mucho, hasta < 5% en algunas zonas. Conviene estudiar la sensibilidad antes del tratamiento. En caso de azitromicina, administrar 60 mg/kg en total (20 mg/kg/día, 3 días o 12 mg/kg/día, 5 días). La indicación más importante del uso de macrólidos es la existencia de una alergia inmediata o tipo 1 a penicilina.
17Existen estudios de erradicación similar a penicilina con 5 días de tratamiento (cefuroxima, cefpodoxima y azitromicina) aprobados por la FDA, pero se desconoce su efecto en la prevención de fiebre reumática. Cefpodoxima no está comercializada en España. Muchas guías y opiniones de experto recomiendan en la actualidad tratamientos más cortos (7 e, incluso, 5 días, en áreas de baja prevalencia de FR), en parte debido a la falta de cumplimiento de > 7 días y bajo riesgo de FR. Usar mascarilla quirúrgica mientras se mantenga una distancia <1 metro con el paciente las primeras 12-24 horas de tratamiento (la AAP sugiere la vuelta al colegio tras, al menos, 12 horas de tratamiento efectivo y siempre que el paciente esté ya asintomático).
18El más frecuente es el rotavirus. Otros son: calicivirus (norovirus y sapovirus), astrovirus y adenovirus entérico (fundamentalmente serotipos 40 y 41). A raíz de la introducción de la vacuna frente al rotavirus, la GEA por norovirus ha llegado a ser la más frecuente en muchos estudios. Existen diversos test rápidos en heces para todos ellos. Dadas las escasas indicaciones de tratar con antibióticos las GEAs y que estas pruebas no aportan antibiograma, sus resultados deben interpretarse con precaución. En países con malas condiciones higiénicas y sanitarias, las bacterias y parásitos producen la mayoría de las GEA.
19Las 3 bacterias más importantes implicadas en toxiinfección alimentaria son Bacillus cereus, S. aureus y Clostridium perfringens. C. difficile produce colitis pseudomembranosa y es la causa más frecuente de diarrea nosocomial, causando entre el 15-20% de las GEAs asociadas al uso previo de antibióticos. Estos cuadros pueden ser graves, especialmente en pacientes debilitados o inmunodeprimidos. Más allá del período neonatal, un 5% de los individuos están colonizados por esta bacteria, especialmente < 1 año, por lo que su aislamiento no es siempre indicación de tratamiento. Otras bacterias menos frecuentes en nuestro medio productoras de enterotoxinas son E. coli enterotoxigénica (causa más frecuente de diarrea del viajero) y enterohemorrágica (causa más frecuente de síndrome hemolítico urémico; evitar antibioticoterapia en caso de sospecha clínica) y de Vibrio spp.
20También en el caso de infecciones específicas como C. difficile y ciertos parásitos intestinales. Apenas hay datos clínicos sobre la eficacia del tratamiento VO de GEA por Yersinia, y la AAP recomienda tratamiento sintomático en niños sin factores de riesgo. Igualmente, niños asintomáticos en los que se aísla Shigella no precisan tratamiento, aunque algunos expertos lo recomiendan para disminuir la transmisibilidad y evitar el desarrollo de complicaciones (disentería o perforación). Campylobacter tiene indicación de tratamiento en caso de que persista sintomatología tras el aislamiento de la bacteria. En caso de E. coli enterohemorrágico, el tratamiento puede favorecer el desarrollo de síndrome hemolítico-urémico y los expertos recomiendan tratamiento en caso de síndrome clínico grave, especialmente con azitromicina, ya que disminuye la producción de toxina en estudios en animales. Salmonella: en caso de precisar tratamiento, los antibióticos con mejor respuesta, siempre que sea sensible, son ampicilina o amoxicilina, azitromicina, TMP-SMX, Cef-3G y ciprofloxacino (este último es de elección en adultos). Aminoglucósidos y Cef-2G pueden no ser eficaces a pesar de su buena actividad in vitro. Ver guías (por ejemplo, Shirley DA, Tornel W, Warren CA, Moonah S. Pediatrics 2023) para el tratamiento de C. difficile. De elección metronidazol o vancomicina VO. En la actualidad, vancomicina prácticamente ha desplazado a metronidazol como tratamiento inicial. En caso de recurrencia, fidaxomicina podría ser la opción más indicada, especialmente tras la segunda recurrencia.
21Azitromicina es uno de los antibióticos de elección en caso de tratamiento VO: cubre bien Salmonella (importante su alta concentración intracelular), Shigella, Campylobacter y E. coli. Debido al importante aumento de resistencias de las bacterias asociadas a la diarrea del viajero, el uso empírico de azitromicina en estas situaciones está cada vez más implementado.
22Útil para el tratamiento de Shigella (o Salmonella cuando es necesario), aunque han aumentado las resistencias.
23Celulitis preseptal. Con lesión en piel, hay que sospechar S. aureus o EBHGA, sin puerta de entrada habría que pensar en S. pneumoniae y otras bacterias de vías respiratorias superiores.
24Etiología rara, excepcional en > 2 años, especialmente si han recibido, al menos, 2 dosis de vacuna conjugada frente a Hib o neumococo (13, 15 ó 20 valente).
24bEstudios en adultos y niños han demostrado que la administración de antibióticos (TMP-SMX o clindamicina) podría aumentar el índice de curación y de recurrencias [Daum RS, Miller LG, Immergluck L, et al].
25En niños pequeños (<3 años), EBHGA puede producir, en algunas ocasiones, una estreptococosis: infección de vías respiratorias altas con fiebre elevada, irritabilidad, adenopatías generalizadas y rinorrea purulenta, acompañada de costras melicéricas en fosas nasales.
26Enterococcus es el CGP más común en niños pequeños. S. saprophyticus es un SCN que produce hasta el 15% de ITU en mujeres tras la pubertad. S. aureus produce ITU en niños con material protésico y sugiere una infección a distancia. Existen 3 bacterias que normalmente colonizan la orina pero no producen infección: Lactobacillus, estreptococos α hemolíticos y Corynebacterium
26aOtros criterios de ingreso: inmunodeficiencia, uropatía o nefropatía grave (reflujo vesicoureteral (RVU) grado IV-V o alteración función renal), ausencia de garantía en el cumplimiento del tratamiento o seguimiento y alteraciones electrolíticas o de la función renal.
27En niños pequeños o de riesgo no hospitalizados, empezar con cefixima VO. Dosis: 8 mg/kg/cada 12 horas las 3 primeras dosis y, a partir de ahí, cada 24 horas, durante un total de 7-10 días.
28E. coli podría ser resistente en > 20% de los casos a amox/clav. Se pueden utilizar concentraciones menores a 7:1 vo, mejor toleradas, en estas circunstancias.
29Importante usar el antibiótico de menor espectro una vez conocido el antibiograma. En caso de bacterias sensibles, TMP-SMX es preferible a amoxicilina.
30Una dosis única de 3 gr. Proporciona niveles urinarios por encima de la CMI durante 3 días y se elimina durante más de 7 días, por lo que una dosis suele ser suficiente. La EMA considera que el riesgo-beneficio en < 12 años es desfavorable. Puede aparecer resistencia en el caso de microorganismos como Klebsiella spp. Proteus spp y Enterococcus faecalis. S. saprophyticus es resistente a fosfomicina.
31Patógeno emergente que, generalmente, produce síndromes clínicos graves. Suele ser sensible a metronidazol, clindamicina, cefotaxima, amox/clav y carbapenemes. En infecciones graves, algunos expertos recomiendan la combinación de clindamicina o metronidazol junto a cefotaxima/ceftriaxona.
32S. aureus produce meningitis, fundamentalmente, asociado a material protésico (por ejemplo, válvula ventrículo-peritoneal).
33Se ha demostrado eficacia en niños con H. influenzae, y en adultos con S. pneumoniae. En general, se recomienda ante la sospecha de meningitis bacteriana o tuberculosa, excepto en recién nacidos.
34Podrían utilizarse tanto cefotaxima como ceftriaxona, salvo en neonatos, en los que no se recomienda ceftriaxona. Mantener vancomicina en caso de sospecha de infección bacteriana y tinción de Gram no disponible o con CGP hasta descartar S. pneumoniae resistente a betalactámicos. En recién nacidos, S. pneumoniae es poco frecuente y suele utilizarse ampicilina + cefotaxima.
35Cinco días puede ser suficiente para N. meningitidis (5-7 días), 7-10 días para Hib, 10-14 días para S. pneumoniae, 14-21 días si S. agalactiae y 21 días para BGN y Listeria (hasta 4 semanas). En recién nacidos suele ser de 14-21 días, comprobando esterilidad del LCR antes de suspender el tratamiento (aunque cuando la evolución es favorable, con bacterias sensibles, muchos expertos ya no recomiendan repetir LCR).
36Hasta un 15-35% de casos presentan infecciones mixtas de virus-bacterias. El SARS-CoV-2 produce NAC con características algo diferentes a otros virus: suele ocurrir en pacientes mayores (8 años vs. 1 año) y se presenta con menos sibilancias y menor necesidad de oxígeno.
36bLas Guías IDSA 2019 de adultos no recomiendan asociar de manera rutinaria anaerobicida en neumonías aspirativas leves-moderadas [PMID: 31573350].
37En algunos estudios se ha visto que se ha producido un aumento de la proporción de empiemas entre las infecciones invasoras por S. pneumoniae, sobre todo por serotipos no relacionados con la vacuna conjugada.
38Siempre que el niño haya recibido, al menos, 2 dosis de la vacuna conjugada frente a H. influenzae tipo b o sea > 5 años.
39Ante la sospecha de S. aureus, administrar cloxacilina, Cef-1/2G, amox/clav o clindamicina (se ha objetivado aumento de resistencia en los últimos años, tanto de SARM como de SASM); si sospecha de SARM: clindamicina o vancomicina. Ceftarolina podría ser una muy buena opción, y está aprobado en niños > 2 meses para IPPB y neumonía comunitaria; linezolid podría ser otra opción, aunque no está aprobado en niños por la EMA). La asociación de clindamicina (o linezolid) + cef-3G es una buena combinación ante neumonías de mala evolución o complicadas, como también podría serlo ceftarolina en monoterapia.
407-10 días con eritromicina o claritromicina. 3 días con azitromicina. No está claramente demostrado el beneficio del tratamiento antibiótico en niños con NA no hospitalizados, especialmente en < 5 años.
41Teicoplanina es equiparable y puede administrarse IM. Escasas indicaciones: no son necesarios normalmente para el tratamiento de la neumonía por S. pneumoniae.
42Obligatorio en artritis séptica. No suele realizarse en osteomielitis salvo en caso de formas graves, con mala evolución o de características especiales (crónica, adquisición nosocomial, etc.).
43Existe literatura muy extensa sobre el uso de quinolonas en niños, sin haberse documentado la artropatía evidenciada en estudios animales. Antibiótico de segundo nivel en pediatría (al igual que levofloxacino), pero que puede usarse en determinadas circunstancias: para evitar tratamiento IV en el caso de ciertas bacterias como P. aeruginosa, infecciones causadas por bacterias multirresistentes o alergia a otros antibióticos en infecciones graves. Existe mucha experiencia en adultos, especialmente con levofloxacino, por su buena biodisponibilidad, sobre todo en tejido osteoarticular. En general, su uso es off-label.
44Especialmente para cubrir la posibilidad de S. pneumoniae o Hib (ambos poco frecuentes), no bien cubiertos por Cef 1G.
45Considerar un antibiótico inhibidor del ribosoma (clindamicina o linezolid), ante la posibilidad de producción de toxinas. Hasta conocer la sensibilidad se podría mantener un β-lactámico, dada su mejor actividad frente a SASM.
45bEl aislamiento de S. aureus en una muestra de otorrea podría indicar contaminación.
45cEntre 6 meses-2 años también se podría esperar en caso de duda diagnóstica (por ejemplo, cambios timpánicos sin dolor o dolor sin alteración timpánica). Debe iniciarse tratamiento antibiótico, independientemente de la edad, en caso de: afectación del estado general, persistencia de clínica (otalgia) a las 48-72 horas o empeoramiento, factores de desarrollo de complicaciones (inmunodeficiencia, síndrome de Down, OMA recurrente, familiares de primer grado con secuelas por OMA, presencia de otorrea, malformaciones craneofaciales).
46De elección, ya que S. pneumoniae es la bacteria más importante contra la que hay que dirigir el tratamiento, dado el bajo grado de curación espontánea. En caso de niños vacunados con la vacuna antineumocócica conjugada (≥2-3 dosis) se podría valorar dosis estándar de amoxicilina (40-50 mg/kg/día) debido a que la frecuencia de neumococo resistente es menor en estos niños. Aprobada la administración cada 12 horas dada la prolongada vida media en oído medio, pero en bacterias con CMI algo elevada podría ser insuficiente.
46bEn < 6 meses, en caso de mala respuesta al tratamiento con amoxicilina o tratamiento con amoxicilina los 30 días previos. También considerarse en caso de factores de riesgo de peor evolución: OMA recurrente, OMA + conjuntivitis, antecedentes familiares de hipoacusia tras OMA.
471-3 dosis de 50 mg/kg. La vida media de ceftriaxona en oído medio es de 24 horas, por lo que su efecto puede alcanzar 72 horas. Levofloxacino podría ser otra opción terapéutica en caso de fracaso terapéutico, pero siempre como tratamiento alternativo al no estar aprobado en niños (existen muchos datos que indican un espectro de efectos secundarios similar al adulto)
48El máximo beneficio de la antibioticoterapia se produce en niños < 2 años con otorrea, OMA bilateral, y en niños con factores de riesgo.
48bEspecialmente si riesgo de complicaciones: niños <2 años, celulitis preseptal incipiente, pacientes inmunodeprimidos, mala respuesta al tratamiento con amoxicilina.
49Algunos porcentajes globales de resistencia antibiótica actualmente en España son: S. pneumoniae, 25% a penicilina, 45,8%, a macrólidos; S. aureus, 25% a meticilina (el porcentaje de SARM en niños es probablemente inferior, alrededor del 5-10%; podría estar en aumento), E. coli, 60% a ampicilina, 5-10% a aminoglucósidos, 20-40% a quinolonas, 5-10% a Cef-3G; P. aeruginosa, 19% a piperacilina, 17% a ceftazidima, 27% a carbapenemes (probablemente por su elevada utilización en España), 23% a aminoglucósidos, 27% a quinolonas. La resistencia de S. aureus y EBHGA frente a macrólidos probablemente oscila sobre el 9% (en nuestro medio ha descendido la resistencia frente EBHGA). Estos porcentajes suponen un aumento importante en los últimos 10 años. Es importante conocer el patrón de resistencia de las bacterias más frecuentes de nuestro área o institución por medio de vigilancia epidemiológica, teniendo en cuenta que aumenta con la administración reciente de antibióticos.
50Muchas veces se producen multirresistencias. Cada vez más frecuentes en infecciones de la comunidad, especialmente en ITU. Klebsiella o Pseudomonas son otras bacterias que producen BLEEs con cierta frecuencia. Es muy importante que el laboratorio de Microbiología identifique bien los diferentes tipos de resistencia por B-lactamasas e indique en el antibiograma las mejores sensibilidades antibióticas. Por ejemplo, la existencia de BLEE debe alertarnos de la no utilización de Cef-3G. En infecciones en las que se aísla una bacteria BLEE, pero que han experimentado una buena respuesta con piperacilina/tazobactam, se podría valorar continuar con este tratamiento. La β-lactamasa tipo AmpC es inducible y puede no detectarse inicialmente (especialmente en Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes y Citrobacter freundii). La existencia de carbapenemasas es cada vez más frecuente y obliga a una utilización de carbapenemes a dosis altas en perfusión extendida o los nuevos β-lactámicos (por ejemplo, ceftazidima-avibactam). Estas resistencias se escapan al propósito de este capítulo y conviene consultar a expertos en enfermedades infecciosas y bibliografía especializada.
51Cef-5G con cobertura frente a Gram positivos, incluyendo SARM y SCN, y frente a algunos Gram negativos (similar a cefalosporinas de cef-3G; ceftobiprol cubre, además, Pseudomonas sensible a ceftazidima y E. faecalis sensible a ampicilina. Aprobado su uso en niños > 2 meses para infecciones de piel y partes blandas y neumonías comunitarias y, ceftobiprol, también para neumonías asociadas a ventilación mecánica. Sólo existe forma IV.
52Se refiere al adquirido en la comunidad. El SARM-AH suele ser más resistente, precisando, frecuentemente, glucopéptidos (vancomicina), daptomicina o linezolid para su tratamiento.
53Tener siempre en cuenta no superar la dosis recomendada para el adulto [Tablas SEIP en referencias]. Mirar dosis específicas en recién nacidos.
54La toxicidad más grave de los β-lactámicos es la reacción de hipersensibilidad. Alternativas: clindamicina, macrólidos, glucopéptidos, quinolonas, TMP-SMX. Aztreonam es una opción parenteral. Siempre tener en cuenta que la historia de un exantema morbiliforme en un niño a los 4 días del tratamiento con amoxicilina (frecuente en infecciones virales) no conlleva el mismo riesgo que angioedema o broncoespasmo ante las primeras dosis administradas.
54bSolo en caso de no ser posible la administración intramuscular, ya que lo prolongado del tratamiento dificulta la adherencia al mismo. Duración: Ver 55b
55Infecciones graves: 250-400.000 U/kg/día c/4-6 horas (por ejemplo, meningitis por microorganismos sensibles; máximo 24 millones U/día). Sífilis congénita: 50.000 U/kg/dosis c/12 horas durante 7 días y, posteriormente, c/8 h, hasta 10 días (o penicilina G procaína a 50.000 U/kg/24 horas IM durante 10 días). En ciertas circunstancias de baja sospecha de sífilis congénita (sin alteraciones en la evaluación completa y con adecuado seguimiento) podrían administrarse 50.000 U/kg de penicilina G benzatina en dosis única.
55bOpción preferida para mejorar el cumplimiento.
Intervalo:
Situaciones de bajo
riesgo: cada 4 semanas
Situaciones de alto riesgo: cada 3 semanas
Duración:
56Usar dosis altas (80-100 mg/kg/día, c/8 h) en caso de sospecha de S. pneumoniae (OMA, sinusitis, neumonía) y 50 mg/kg/día, c/12-24 h en caso de FAA.
57Ampicilina a dosis altas (200-400 mg/kg/día) penetra bien en la mayoría de los tejidos, incluyendo SNC, pudiéndose usar para el tratamiento de meningitis por bacterias sensibles (incluyendo E. coli). Administrar c/4-6 horas en el caso de meningitis o endocarditis.
58De elección en caso de OMA recurrente o fracaso de tratamiento.
59A partir de 45 mg/kg/día (dosis basada en amoxicilina) usar siempre que sea posible la formulación 7:1 para evitar intolerancia gástrica debida al ácido clavulánico. IV: 100 mg/kg/6-8 horas (se ha utilizado hasta 150 mg/kg/día; preferiblemente con la concentración 10:1, en este caso).
60En general, las cefalosporinas no cubren anaerobios (salvo cefoxitina), Listeria ni enterococo (salvo ceftobiprol). No está comercializada la solución oral en España. Cefadroxilo es la cef-1G preferida por dosificación y existencia de solución oral (a veces hay desabastecimiento).
61Cefotaxima: 100-300 mg/kg/día, c/6-8 horas (meningitis: dosis máxima cada 6 horas). Máx: 12 gr/día. Ceftriaxona: 50-100 mg/kg/día, c/12-24 horas. Máx: 4 gr/día. Ceftriaxona tiene eliminación biliar. Puede utilizarse también c/24 horas para meningitis (especialmente tras las primeras dosis).
62Algunos autores piensan que clindamicina podría utilizarse como alternativa en OMA, sinusitis y neumonías producidas por S. pneumoniae resistente a penicilina o macrólidos. Importante aumento de resistencia frente a S. aureus.
63Evitar la utilización indiscriminada de fluorquinolonas ante la posibilidad de desarrollo de resistencias (procurar no utilizar tratamientos prolongados en monoterapia) y la posibilidad de toxicidad en niños (aunque no parece que sea mayor que en adultos, siendo excepcional la rotura del tendón de Aquiles, a diferencia de éstos). Moxifloxacino no está aprobada en niños y no existe una dosis bien definida (off-label: 7,5-10 mg/kg c/24 horas; http://pediamecum.es/moxifloxacino/). Existe solución comercializada de ciprofloxacino. Levofloxacino solución puede prepararse como fórmula magistral (uso off-label).
| Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. | |||
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[i] Más información en:
http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com |
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