Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Fiebre y neutropenia asociada a quimioterapia


Fecha de actualización: 28/05/2008
(V.1.0/2008)

Cita sugerida: Blumenfeld Olivares J. Fiebre y neutropenia asociada a quimioterapia (v.1/2008). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 28/05/2008; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es/

Introducción / puntos clave

En niños con cáncer sometidos a quimioterapia la neutropenia se define como una cifra de neutrófilos totales menor de 500/µL (o bien una cifra menor de 1500/μL cuando se espera una bajada de neutrófilos por debajo de 500/µL como consecuencia de la quimioterapia que recibe). La fiebre en esta situación debe considerarse como indicador de infección, y por lo tanto los pacientes neutropénicos con fiebre tienen que ser tratados con especial atención, ya que tienen un riesgo real de padecer una infección bacteriana o fúngica subyacente potencialmente grave.

En los niños la causa más frecuente de neutropenia son las neoplasias, tanto por la ocupación de la médula ósea por el propio tumor como por los efectos adversos de la quimioterapia. Al déficit inmunológico que supone la neutropenia se suma, en los pacientes oncológicos, otras alteraciones de las barreras inmunológicas tales como la mucositis y la existencia de catéteres venosos centrales. Todo esto implica que buena parte de las infecciones graves que padecen estos pacientes se producen por agentes oportunistas tanto en el tracto gastrointestinal como en la piel y mucosas. La infección es la principal causa de morbilidad y mortalidad de los niños con cáncer.

Las infecciones en estos pacientes se caracterizan, además, por la escasa expresividad clínica y el poco tiempo que puede transcurrir entre el inicio de la infección y la respuesta sistémica con pérdida de estabilidad hemodinámica, por lo cual es importante iniciar precozmente un tratamiento antimicrobiano empírico y la observación estricta de la evolución clínica en espera de resultados microbiológicos definitivos. El uso de antibióticos de amplio espectro durante los episodios de neutropenia febril se ha relacionado con una disminución marcada de la mortalidad en estos pacientes.

La fiebre se define en estos pacientes como la elevación de la temperatura oral o axilar > 38,3 ºC en una ocasión (ó ≥ 38 ºC mantenida más de 1 hora, o en 2 ocasiones en un intervalo de 12 horas).

El objetivo de este texto es el manejo empírico inicial de la neutropenia febril sin foco claro en niños sometidos a quimioterapia por una neoplasia; tras los estudios complementarios, el tratamiento incluirá medidas y fármacos específicamente adaptados a la localización de la infección, micoorganismos implicados y su perfil de sensibilidad.

Otras situaciones clínicas requieren acciones específicas que no son desarrolladas en este texto; son estas:

  • El hallazgo de neutropenia en niños sanos y asintomáticos solo requiere controles clínicos y recuentos hematológicos seriados.
  • Los niños febriles con buen estado general (BEG) y sin antecedentes patológicos, con neutropenia, deben ser manejados inicialmente como cualquier niño de la misma edad con fiebre sin foco y BEG. Si el niño no tiene BEG debe valorarse la realización de estudios complementarios y tratamiento antibiótico empírico.
  • Los niños con trastornos hematológicos con neutropenia (anemia aplásica, neutropenia congénita, neutropenia cíclica, neutropenia crónica benigna) febriles son candidatos para la realización de estudios complementarios y tratamiento antibiótico empírico adaptado al riesgo de cada paciente.

Microorganismos causales
Situación clínica Frecuentes Menos frecuentes
Neutropenia febril en pacientes con cáncer
  • Staphylococcus sp (aureus, coagulasa-negativos), Streptococcus sp (viridans), Enterococcus faecalis, Corynebacterium sp
  • Escherichia coli, Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa
  • Candida sp
  • Otras bacterias gramnegativas y bacterias anaerobias
  • Aspergillus sp
  • Virus

Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales / seguimiento
Laboratorio
  • Hemograma1
  • PrCR, procalcitonina2
  • Bioquímica sérica básica completa
  
Microbiología
  • Hemocultivos3
  • Cultivos de orina, heces o exudado de lesiones cutáneas (según la clínica de cada caso)
  • Cultivo de aspirado faríngeo o frotis faríngeo para virus
Pruebas de imagen  
  • Si clínica respiratoria: Rx de tórax; si esta no aporta datos diagnósticos está indicado la TC torácica

Indicaciones de ingreso hospitalario
Todos los pacientes pediátricos con cáncer y neutropenia febril deben ser tratados en el hospital4

Tratamiento antimicrobiano empírico5
Situación clínica Tratamiento de elección Alternativas
Antibioterapia basal inicial Monoterapia, con uno de los siguientes6:
  • Cefepima
  • Meropenem
 Ceftazidima + aminoglucósido7
Considerar en casos específicos Añadir vancomicina8 Teicoplanina, linezolid
Añadir anfotericina B9  
Añadir metronidazol10  

Otras medidas terapéuticas
  • Retirar catéteres vasculares11
  • Aislamiento
  • Dieta neutropénica (dieta baja en bacterias)
  • G-CSF12

Tratamiento antimicrobiano empírico. Dosis recomendadas
Fármaco Dosis, mg/kg Intervalo entre dosis Vía Dosis máxima
Cefepima 50 mg/kg/dosis 8 horas IV 2 g/dosis
Meropenem 20 mg/kg/dosis 8 horas IV 1 g/dosis
Piperazilina-tazobactan 50 mg/kg/dosis 6 horas IV 4 g/dosis
Vancomicina 10 mg/kg/dosis 6 horas IV  
Ceftazidima 50 mg/kg/dosis 8 horas IV 2 g/dosis13
Gentamicina
  • ≤ 50 kg de peso: 2,5 mg/kg/dosis
  • > 50 kg de peso: 1,5-2 mg/kg/dosis
 8 horas IV 120 mg/dosis13
Teicoplanina 10 mg/kg/dosis 3 primeras dosis cada 12 horas, después cada 24 horas IV  
Anfotericina B (liposomal o complejo lipídico) 3–5 mg/kg/dosis 24 horas IV  
G-CSF 5 µg/kg/dosis 24 horas IV  
Duración: debe individualizarse según la evolución, hallazgos microbiológicos y situación de la enfermedad de base del paciente (Guía IDSA -Infectious Diseases Society of America-, Hughes WT et al., 2002)

Referencias bibliográficas
  1. Bertrán JM, Fortuny C. Fiebre en el niño com neutropenia. Em: J de Arísteguí, JM Corretger, C Fortuny. Guía de terapéutica antimicrobiana en pediatría. Madrid: Ediciones Altares; 2004. p. 83-8.
  2. Bertuch AA, Strother D. Fever in children with chemotherapy-induced neutropenia. UpToDate v. 16.1 [actualizado el 17/01/2008; consultado el 18/04/2008]. Disponible en http://www.uptodate.com
  3. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin Infect Dis. 2002;34:730–51. [consultado el 18/04/2008]. Disponible en http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/neutropeniaidsa.pdf
  4. Miflin G, Kinsey SE. Management of infection in children with malignancy. Eur J Cancer. 2003;39:644–51.

Abreviaturas: BEG: buen estado general. G-CSF: granulocyte colony-stimulating factor (factor estimulante de las colonias de granulocitos). IV: vía intravenosa. PrCR: proteína C reactiva. Rx: radiografía. TC: tomografñia computerizada.

Notas aclaratorias

1 Repetir cada 24-48 horas para ver la evolución de la neutropenia. El conteo manual resulta más fiable que el automático en caso de neutropenia.

2 Más sensible y específica que la determinación de PrCR en las infecciones bacterianas.

3 Se deben extraer hemocultivos seriados de todas las luces del catéter venoso central y si es posible también de la vía periférica. Deben cultivarse en medios específicos para aerobios, anaerobios y hongos.

4 En ensayos clínicos realizados en adultos se ha estudiado el tratamiento con antibióticos sistémicos (oral, IV) en pacientes de bajo riesgo, pero en el caso de los niños no se ha establecido ninguna recomendación precisa.

5 Uno de los puntos clave en el manejo de estos pacientes es la instauración precoz del tratamiento antibiótico empírico. Debe basarse en: los aislados y el perfil de sensibilidad habitual del centro hospitalario, los antecedentes del paciente en cuanto a alergia a fármacos, la presencia de disfunción de algún órgano en el paciente (hígado, riñón, etc.) y el régimen de quimioterapia del paciente (por ej. las dosis altas de citarabina se asocian a mayor riesgo de infección por S. viridans).

6 La cefepima, el meropenem y la piperacilina-tazobactan son buenas alternativas para usar en monoterapia; sin embargo es preferible utilizar meropenem si existe riesgo de implicación de bacterias anaerobias en la infección (participación de tracto digestivo, fístulas perianales, boca séptica) o cepas bacterianas productoras de b lactamasas de espectro ampliado.

7 Algunos ensayos clínicos han demostrado que la monoterapia o combinaciones con dos fármacos tienen una eficacia similar en pacientes neutropénicos febriles.

8 Está indicado iniciar tratamiento con vancomicina de forma empírica junto con otro/s antibiótico/s en los casos siguientes: 1) sospecha clínica de infección grave originada en un catéter; 2) colonización conocida por S. pneumoniae con resistencia alta a penicilina, o S. aureus meticilin-resistente; 3) hemocultivo positivo a bacterias grampositivas, antes de conocer el resultado final; 4) inestabilidad hemodinámica; y 5) cuando existan factores de riesgo de infección por Streptoccocus viridans, como la  presencia de mucositis oral o anal y el tratamiento con dosis altas de citarabina. Se puede utilizar vancomicina de forma empírica, también, si no remite la fiebre con el tratamiento inicial tras tres o cuatro días.

9 La anfotericina B se debe administrar de forma empírica si al 4º-5º día de tratamiento no remite la fiebre. Es preferible usar la forma liposomal o en complejo lipídico ya que estas formulaciones son igual de efectivas que la anfotericina B convencional pero con menos efectos secundarios.

10 Si el paciente presenta dolor abdominal o sangrado rectal, para cubrir a los agentes anaerobios.

11 Las indicaciones para retirar el catéter son: infección del tunel del catéter, hipotensión asociada con la utilización del catéter, catéter no funcionante, bacteriemia por P. aeruginosa, S. malthopilia, C. jeikeium, enterococos meticilin-resistentes y Candida sp.

12 Algunos ensayos clínicos han demostrado una recuperación mas rápida de la neutropenia utilizando G-CSF; sin embargo no se ha demostrado una mejora clara de la morbi-mortalidad global.

13 Ajustar dosis en insuficiencia renal. También según niveles plasmáticos en el caso de la gentamicina.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

Novedades

nuevo.gif Tema nuevo
actulizado.gif Tema actualizado

Lo más leído

Lo menos...