Fecha de actualización: 28/05/2008
(V.1.0/2008)
En niños con cáncer sometidos a quimioterapia la neutropenia se define como una cifra de neutrófilos totales menor de 500/µL (o bien una cifra menor de 1500/μL cuando se espera una bajada de neutrófilos por debajo de 500/µL como consecuencia de la quimioterapia que recibe). La fiebre en esta situación debe considerarse como indicador de infección, y por lo tanto los pacientes neutropénicos con fiebre tienen que ser tratados con especial atención, ya que tienen un riesgo real de padecer una infección bacteriana o fúngica subyacente potencialmente grave.
En los niños la causa más frecuente de neutropenia son las neoplasias, tanto por la ocupación de la médula ósea por el propio tumor como por los efectos adversos de la quimioterapia. Al déficit inmunológico que supone la neutropenia se suma, en los pacientes oncológicos, otras alteraciones de las barreras inmunológicas tales como la mucositis y la existencia de catéteres venosos centrales. Todo esto implica que buena parte de las infecciones graves que padecen estos pacientes se producen por agentes oportunistas tanto en el tracto gastrointestinal como en la piel y mucosas. La infección es la principal causa de morbilidad y mortalidad de los niños con cáncer.
Las infecciones en estos pacientes se caracterizan, además, por la escasa expresividad clínica y el poco tiempo que puede transcurrir entre el inicio de la infección y la respuesta sistémica con pérdida de estabilidad hemodinámica, por lo cual es importante iniciar precozmente un tratamiento antimicrobiano empírico y la observación estricta de la evolución clínica en espera de resultados microbiológicos definitivos. El uso de antibióticos de amplio espectro durante los episodios de neutropenia febril se ha relacionado con una disminución marcada de la mortalidad en estos pacientes.
La fiebre se define en estos pacientes como la elevación de la temperatura oral o axilar > 38,3 ºC en una ocasión (ó ≥ 38 ºC mantenida más de 1 hora, o en 2 ocasiones en un intervalo de 12 horas).
El objetivo de este texto es el manejo empírico inicial de la neutropenia febril sin foco claro en niños sometidos a quimioterapia por una neoplasia; tras los estudios complementarios, el tratamiento incluirá medidas y fármacos específicamente adaptados a la localización de la infección, micoorganismos implicados y su perfil de sensibilidad.
Otras situaciones clínicas requieren acciones específicas que no son desarrolladas en este texto; son estas:
Microorganismos causales | ||
Situación clínica | Frecuentes | Menos frecuentes |
Neutropenia febril en pacientes con cáncer |
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Estudios complementarios | ||
Indicados en la evaluación inicial | Indicados en situaciones especiales / seguimiento | |
Laboratorio | ||
Microbiología |
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Pruebas de imagen |
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Indicaciones de ingreso hospitalario |
Todos los pacientes pediátricos con cáncer y neutropenia febril deben ser tratados en el hospital4 |
Tratamiento antimicrobiano empírico5 | ||
Situación clínica | Tratamiento de elección | Alternativas |
Antibioterapia basal inicial | Monoterapia, con uno de los siguientes6:
| Ceftazidima + aminoglucósido7 |
Considerar en casos específicos | Añadir vancomicina8 | Teicoplanina, linezolid |
Añadir anfotericina B9 | ||
Añadir metronidazol10 |
Otras medidas terapéuticas |
Tratamiento antimicrobiano empírico. Dosis recomendadas | ||||
Fármaco | Dosis, mg/kg | Intervalo entre dosis | Vía | Dosis máxima |
Cefepima | 50 mg/kg/dosis | 8 horas | IV | 2 g/dosis |
Meropenem | 20 mg/kg/dosis | 8 horas | IV | 1 g/dosis |
Piperazilina-tazobactan | 50 mg/kg/dosis | 6 horas | IV | 4 g/dosis |
Vancomicina | 10 mg/kg/dosis | 6 horas | IV | |
Ceftazidima | 50 mg/kg/dosis | 8 horas | IV | 2 g/dosis13 |
Gentamicina |
| 8 horas | IV | 120 mg/dosis13 |
Teicoplanina | 10 mg/kg/dosis | 3 primeras dosis cada 12 horas, después cada 24 horas | IV | |
Anfotericina B (liposomal o complejo lipídico) | 3–5 mg/kg/dosis | 24 horas | IV | |
G-CSF | 5 µg/kg/dosis | 24 horas | IV | |
Duración: debe individualizarse según la evolución, hallazgos microbiológicos y situación de la enfermedad de base del paciente (Guía IDSA -Infectious Diseases Society of America-, Hughes WT et al., 2002) |
Referencias bibliográficas |
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Abreviaturas: BEG: buen estado general. G-CSF: granulocyte colony-stimulating factor (factor estimulante de las colonias de granulocitos). IV: vía intravenosa. PrCR: proteína C reactiva. Rx: radiografía. TC: tomografñia computerizada.
1 Repetir cada 24-48 horas para ver la evolución de la neutropenia. El conteo manual resulta más fiable que el automático en caso de neutropenia.
2 Más sensible y específica que la determinación de PrCR en las infecciones bacterianas.
3 Se deben extraer hemocultivos seriados de todas las luces del catéter venoso central y si es posible también de la vía periférica. Deben cultivarse en medios específicos para aerobios, anaerobios y hongos.
4 En ensayos clínicos realizados en adultos se ha estudiado el tratamiento con antibióticos sistémicos (oral, IV) en pacientes de bajo riesgo, pero en el caso de los niños no se ha establecido ninguna recomendación precisa.
5 Uno de los puntos clave en el manejo de estos pacientes es la instauración precoz del tratamiento antibiótico empírico. Debe basarse en: los aislados y el perfil de sensibilidad habitual del centro hospitalario, los antecedentes del paciente en cuanto a alergia a fármacos, la presencia de disfunción de algún órgano en el paciente (hígado, riñón, etc.) y el régimen de quimioterapia del paciente (por ej. las dosis altas de citarabina se asocian a mayor riesgo de infección por S. viridans).
6 La cefepima, el meropenem y la piperacilina-tazobactan son buenas alternativas para usar en monoterapia; sin embargo es preferible utilizar meropenem si existe riesgo de implicación de bacterias anaerobias en la infección (participación de tracto digestivo, fístulas perianales, boca séptica) o cepas bacterianas productoras de b lactamasas de espectro ampliado.
7 Algunos ensayos clínicos han demostrado que la monoterapia o combinaciones con dos fármacos tienen una eficacia similar en pacientes neutropénicos febriles.
8 Está indicado iniciar tratamiento con vancomicina de forma empírica junto con otro/s antibiótico/s en los casos siguientes: 1) sospecha clínica de infección grave originada en un catéter; 2) colonización conocida por S. pneumoniae con resistencia alta a penicilina, o S. aureus meticilin-resistente; 3) hemocultivo positivo a bacterias grampositivas, antes de conocer el resultado final; 4) inestabilidad hemodinámica; y 5) cuando existan factores de riesgo de infección por Streptoccocus viridans, como la presencia de mucositis oral o anal y el tratamiento con dosis altas de citarabina. Se puede utilizar vancomicina de forma empírica, también, si no remite la fiebre con el tratamiento inicial tras tres o cuatro días.
9 La anfotericina B se debe administrar de forma empírica si al 4º-5º día de tratamiento no remite la fiebre. Es preferible usar la forma liposomal o en complejo lipídico ya que estas formulaciones son igual de efectivas que la anfotericina B convencional pero con menos efectos secundarios.
10 Si el paciente presenta dolor abdominal o sangrado rectal, para cubrir a los agentes anaerobios.
11 Las indicaciones para retirar el catéter son: infección del tunel del catéter, hipotensión asociada con la utilización del catéter, catéter no funcionante, bacteriemia por P. aeruginosa, S. malthopilia, C. jeikeium, enterococos meticilin-resistentes y Candida sp.
12 Algunos ensayos clínicos han demostrado una recuperación mas rápida de la neutropenia utilizando G-CSF; sin embargo no se ha demostrado una mejora clara de la morbi-mortalidad global.
13 Ajustar dosis en insuficiencia renal. También según niveles plasmáticos en el caso de la gentamicina.
Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. | |||
[i] Más información en:
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