Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Enfermedades trasmitidas por garrapatas más frecuentes en Pediatría


Fecha de actualización: 07/01/2023
(V.1.0/2023)

Cita sugerida: Rodríguez Arranz C, Oteo Revuelta JA. Enfermedades trasmitidas por garrapatas más frecuentes en Pediatría. (v.1/2023). En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

Las garrapatas son artrópodos hematófagos presentes en todo el mundo, que parasitan diferentes especies de mamíferos (incluido el hombre), aves y reptiles. Además, son huéspedes intermediarios en diferentes procesos bacterianos, víricos y protozoarios de gran importancia en salud pública. También pueden producir reacciones de hipersensibilidad en el punto de la picadura e incluso reacciones sistémicas de tipo anafiláctico (alergia a alfa-gal), parálisis neurotóxica mediante la inoculación de toxinas y en todo caso, van a provocar un traumatismo local a nivel de la piel y tejido celular subcutáneo, lo que favorece una posterior sobreinfección piógena.

Las garrapatas duras se han convertido en los principales vectores de enfermedades infecciosas en el mundo industrializado y los segundos a nivel mundial tras los mosquitos. Pueden vivir en diferentes medios, si bien son más abundantes en zonas en donde habitan animales silvestres o en explotación ganadera, en las que se dan las condiciones más adecuadas para el desarrollo de su ciclo vital. Los animales actúan como amplificadores y ocasionalmente como reservorios de las infecciones.

Las garrapatas se encuentran en la hierba o arbustos esperando para alimentarse. Aunque la mayor parte de las especies de garrapatas están activas en los meses cálidos, desde la primavera hasta el otoño, algunas lo están también durante el invierno.

No todas las garrapatas transmiten enfermedades, ni pican a personas. Suele existir una especificidad de vector, por lo que cada especie de garrapata transmite (en el caso de que esté infectada) un determinado agente patógeno. Solo un mínimo porcentaje de los pacientes picados por garrapatas van a desarrollar complicaciones.

El espectro de enfermedades transmitidas por garrapatas (ETG) ha aumentado considerablemente en los últimos años debido a una mayor observación clínica-epidemiológica y a la mejora en técnicas diagnósticas. El conocimiento de las técnicas de diagnóstico microbiológico más adecuadas y el uso adecuado de las tetraciclinas en niños, es fundamental para su correcto manejo diagnóstico y terapéutico.

La mejor manera de prevenir las enfermedades transmitidas por garrapatas (ETG) es evitar su picadura.  Para ello se deben adoptar medidas de protección individual. La extracción de la garrapata debe realizarse de manera adecuada mediante pinzas. Es importante informar sobre los signos y síntomas a vigilar posteriormente a su extracción. La profilaxis antibiótica no debe administrarse de rutina al no existir evidencias que lo sustenten en nuestro medio, aunque se deben individualizar los riesgos.


Picaduras por garrapata: prevención, extracción y actitud posterior

Prevención

 

Medidas de protección individual en las salidas al campo:

  • Utilizar manga larga y pantalones largos.
  • Evitar sandalias o calzado abierto y procurar usar siempre botas cerradas con calcetines que cubran la parte inferior de los pantalones.
  •  Usar ropa de color claro, ya que de esta forma será más fácil comprobar si hay alguna garrapata.
  • Caminar si es posible por la zona central de los caminos y evitar el contacto con la vegetación circundante.
  • Evitar sentarte en el suelo en las zonas con vegetación.
  • Utilizar repelentes autorizados.
  • Utilizar antiparasitarios externos autorizados en los animales de compañía
  • Al finalizar la jornada, examinar cuidadosamente todo el cuerpo para detectar si hay alguna garrapata; es aconsejable lavar la ropa con agua caliente.

Extracción de la garrapata

  • Las ETG son más frecuentes cuando se manipulan las garrapatas y/o no se extraen de manera correcta. No se debe confundir la forma en la que mejor se desprenden con el método de extracción que se asocia a un menor riesgo infeccioso.
  • La mayoría de las ETG requieren que el parásito se adhiera e ingiera sangre durante algunas horas (incluso de 2-3 días en el caso de la enfermedad de Lyme) antes de que la persona se infecte, pero es importante no demorar la extracción.
  • La retirada cuidadosa con pinzas finas, con borde liso (sin dientes) y romo, es el método que se asocia a un menor número de complicaciones e infecciones derivadas de la picadura.1
  • Posteriormente aplicar un antiséptico local (povidona yodada o clorhexidina).

Actitud posterior

  • Nunca se debe tirar la garrapata. Esta puede ser una muestra clínica de gran valor y orientar las posibilidades diagnósticas.2
  • Es recomendable advertir al paciente o la familia que, durante un periodo de tiempo mínimo de 3-4 semanas, se debe vigilar la aparición en la zona de la picadura de eritema (especialmente si es de crecimiento centrífugo), escaras negruzcas, así como fiebre o exantema generalizado.
  • Las Sociedades científicas americanas y europeas (IDSA, CDC/ECDC) NO recomiendan la administración profiláctica rutinaria de antibióticos para prevención universal de ETG.
  • Considerar ofrecer profilaxis con doxiciclina3 (siempre y cuando no exista contraindicación como alergia, embarazo y controvertido en niños menores de 8 años) cuando:
    • la garrapata haya sido manipulada
    • la garrapata se encuentre repleta (o se estime que la garrapata ha estado alimentándose durante un periodo de tiempo≥ a 36 horas
    • la enfermedad de Lyme sea frecuente en la zona en la que se ha producido la picadura

 

Enfermedad de Lyme (EL)

Agente causal

  • Espiroquetas del complejo Borrelia burgdorferi sensu lato.
  • En Europa, este complejo incluye cinco genoespecies patógenas: Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii , Borrelia garinii, Borrelia baverensis y Borrelia spielmanii

Artrópodo vector

  • Ixodes ricinus: garrapata dura que se encuentra ampliamente distribuida en la Península Ibérica4.
  • Por el ciclo vital de la garrapata, más frecuente en mayo, junio, julio, septiembre y octubre. Puede estar activa todo el año en algunas zonas.
  • La transmisión suele producirse tras 48-72 horas del anclaje de la garrapata.

Manifestaciones clínicas

  1. Fase precoz localizada:  entre 1-15 días después de la picadura de la garrapata (media de 7 días).

    • En nuestro medio corresponde al eritema migratorio (EM), manifestación más típica de la EL.

    • Síntomas inespecíficos: <50% de los casos; astenia, anorexia, cefalea, mialgias, artralgias, linfadenopatía regional y ocasionalmente fiebre.

    • Excepcionalmente se puede observar en España el linfocitoma por Borrelia que consiste en una placa o nódulo rojo-azulado no doloroso en el punto de la picadura o a distancia.

  2. Fase precoz diseminada: semanas/meses tras la picadura.

    • EM múltiples:  habitualmente satélites y de menor tamaño al EM índice.

    • También se puede observar (raro) el linfocitoma por Borrelia.

    • Síntomas cardiológicos: bloqueos auriculoventriculares (visibles en el electrocardiograma, pero no suelen dar clínica cardiológica), pericarditis y miocarditis (muy poco frecuentes).

    • Síntomas neurológicos: meningitis linfocitaria con o sin parálisis facial (a veces bilateral o síndrome de Bannwarth) o con polirradiculitis dolorosas y cambiantes. En niños es frecuente la parálisis facial aislada.

    • Manifestaciones articulares: oligoartritis de grandes articulaciones (rara en la fase precoz diseminada en Europa), las cuales, a diferencia de las aparecidas en la fase tardía, responden bien a antibióticos.

  3. Fase tardía: meses/años tras la picadura

    • Manifestaciones articulares: son raras en nuestro medio. Oligoartritis intermitentes, de varias semanas de duración y que pueden persistir durante años, preferentemente grandes articulaciones (monoartritis de rodilla). A veces asocian febrícula y malestar general. Diagnóstico diferencial con artritis idiopática juvenil y otras.

    • Manifestaciones neurológicas: son excepcionales en niños. Síntomas de encefalopatía (trastornos del sueño, de la memoria y del estado de ánimo). En ocasiones simulan una esclerosis múltiple o una demencia. Otros:  polineuropatías, multineuritis y radiculopatías crónicas.

    • Manifestaciones cutáneas: raras en España, pero relativamente frecuentes en Centro-Europa. En niños: linfocitoma por Borrelia.6 En adultos: acrodermatitis crónica atrófica en zonas distales de las extremidades.

Diagnóstico

  • Debe sustentarse en un ambiente epidemiológico adecuado (zonas en las que exista el artrópodo vector).
  • EL EM es muy típico y no precisa confirmación microbiológica. De hecho, durante las primeras semanas no se detectan anticuerpos frente B. burgdorferi en muchos casos y la administración precoz de antibióticos puede frenar la respuesta inmune.
  • Cultivo:  Poca utilidad (baja sensibilidad y muy lento)7
  • Métodos serológicos: alto riesgo de reacciones cruzadas y falsos positivos. Poco sensibles en la fase precoz localizada. Se recomienda realizar el diagnóstico en 2 fases:
    1. Técnicas de alta sensibilidad (ELISA, IFA): prueba de cribado. Si positivas o dudosas pasar a la segunda fase. Si son negativas, y la clínica es sugestiva, repetir a las 3-6 semanas y si se han positivizado pasar a la segunda fase. Si persisten negativas, se deben considerar otros diagnósticos.8

    2. Técnicas más específicas (western blot o inmunoblot). En el caso de resultar también positivas, el paciente estará verdaderamente infectado, aunque puede ser una infección pasada (no activa).

  • PCR (reacción en cadena de la polimerasa): Gran especificidad y sensibilidad en las muestras cutáneas de pacientes con EM. Sensibilidad menor en las muestras de LCR o en el líquido sinovial. La rentabilidad en sangre es nula. Otras muestras como la orina han mostrado problemas en la interpretación (frecuentes falsos positivos).9

Tratamiento (según fase) *

 *en base a

seimc-dc-2022-LymeBorreliosis.pdf

Situación

Tratamiento

Fase precoz localizada

(eritema migratorio sin otros síntomas)

Doxiciclina10 v.o. 4 mg/kg/día, en dos dosis, (máx. 100 mg c/12h), 10 días (10-21 días)

Amoxicilina v.o.  50 mg/kg/día, en 3 dosis, (max 500 mg /dosis), 14 días (14-21 días)

Cefuroxima axetilo v.o.  30 mg/kg/día, en dos dosis, (max 500 mg c/12h), 14 días (14-21 días)

Azitromicina v.o. 10 mg/kg/día (máx. 500 mg/día) cada 24 horas,  5 días (5-10 días)

Fase precoz diseminada

(EM múltiples y/o linfocitoma único o diseminado)

Doxiciclina10 v.o. 4 mg/kg/día, en dos dosis, (máx. 100 mg c/12h), 14 días (10-21 días)

Amoxicilina v.o.  50 mg/kg/día, en 3 dosis, (max 500 mg /dosis), 14 días (14-21 días)

Cefuroxima axetilo v.o.  30 mg/kg/día, en dos dosis, (max 500 mg c/12h), 14 días (14-21 días)

Azitromicina v.o. 10 mg/kg/día (máx. 500 mg/día) cada 24 horas, 7 días (5-10 días)

Patología neurológica

(Parálisis facial aislada, o afectación de otros nervios craneales con o sin meningitis asociada o polirradiculoneuropatía con o sin afectación del parénquima)

Doxiciclina10 v.o. 4 mg/kg/día, en dos dosis, (máx. 100 mg c/12h), 14 días (14-28 días)

Cetriaxona i.v. 80 mg/kg/día (máx. 2 g/día) cada 24 horas, 14 días (14-28 días)

Cefotaxima i.v. 150-200 mg/kg/día, dividido en 3-4 dosis (máx. 6 g/día), 14 días (14-28 días)

Penicilina G sódica i.v. 200 000-400 000 U/kg/día, en 6 dosis, (max 20x106 UI/día), 14 días (14-28 días)

Carditis en paciente no complicado PR <300 ms y carditis con bloqueo AV de primer grado con PR >300 ms o bloqueo AV de 2-3 grado o miocarditis.

Doxiciclina10 v.o. 4 mg/kg/día, en dos dosis, (máx. 100 mg c/12h), 14 días (14-21 días)

Amoxicilina v.o.  50 mg/kg/día, en 3 dosis, (max 500 mg /dosis), 14 días (14-21 días)

Cefuroxima axetilo v.o.  30 mg/kg/día, en dos dosis, (max 500 mg c/12h), 14 días (14-21 días)

Cetriaxona i.v. 80 mg/kg/día (máx. 2 g/día) cada 24 horas, 14 días (14-28 días)

Artritis persistente

Doxiciclina10 v.o. 4 mg/kg/día, en dos dosis, (máx. 100 mg c/12h), 28 días 

Cetriaxona i.v. 80 mg/kg/día (máx. 2 g/día) cada 24 horas, 28 días

Amoxicilina v.o.  50 mg/kg/día, en 3 dosis, (max 500 mg /dosis), 28 días

Tratamiento de la acrodermatitis crónica atrófica con o sin polineuropatía asociada

Doxiciclina10 v.o. 4 mg/kg/día, en dos dosis, (máx. 100 mg c/12h), 28 días 

Amoxicilina v.o.  50 mg/kg/día, en 3 dosis, (max 500 mg /dosis), 28 días

Cetriaxona i.v. 80 mg/kg/día (máx. 2 g/día) cada 24 horas, 28 días

Tratamiento de la neuroborreliosis tardía

Doxiciclina10 v.o. 4 mg/kg/día, en dos dosis, (máx. 100 mg c/12h), 21 días (14-21 días)

Cetriaxona i.v. 80 mg/kg/día (máx. 2 g/día) cada 24 horas, 21 días (14-28 días)

 

Fiebre exantemática mediterránea o fiebre botonosa (FEM)

Agente causal

  • Rickettsia conorii conorii
  • Otras especies de Rickettsia que provocan cuadros similares son: Rickettsia monacensis, Rickettsia massiliae, Rickettsia aeschlimanni y Rickettsia sibirica mongolitimonae.

Artrópodo vector

  • Rhicephalus sanguineus (o garrapata marrón del perro) en el caso de R. conorii
  • Ixodes ricinus en el caso de R. monacensis.
  • Hyalomma marginatum en el caso de Rickettsia aeschlimanni.
  • Rhipicephalus pusillus y posiblemente Hyaolomma spa en el caso de R. sibirica mongolitimonae.
  • Más frecuencia de casos en primavera-verano.

Manifestaciones clínicas

  • El periodo de incubación medio es 7 días (de 4 a 21 días).
  • Las manifestaciones clínicas habituales son: fiebre + mancha negra + exantema.11
  • Puede acompañarse de cefalea, artralgias, mialgias, fotofobia, conjuntivitis y ocasionalmente complicaciones viscerales (raro en niños).
  • En el caso de R. sibirica mongolitimonae en 1/3 de los casos se observa linfangitis. 

Diagnóstico

  • PCR: detección de ADN de Rickettsia spp. en sangre, en la escara o en otros fluidos biológicos (LCR) (mejor método para el diagnóstico específico de la especie de rickettsia implicada y el más sensible y específico). Se puede realizar en muestra obtenida de la escara (raspado con hisopo (muy rentable) o biopsia) o de la hemolinfa de las garrapatas retiradas de los pacientes en centros de referencia.
  • Cultivo: la técnica de cultivo en tubo cerrado (shell-vial) en diferentes líneas celulares (Vero) ha mejorado la sensibilidad. Muestras: sangre completa, biopsias cutáneas, hemolinfa de las garrapatas retiradas de pacientes (en este caso no se puede asegurar que la especie cultivada sea la responsable del cuadro clínico). Estas técnicas solo se llevan a cabo en centros de referencia.
  • Serología: inmunofluorescencia indirecta (IFI):
    • IgM e IgG aparecen a los 10-14 días del inicio de los síntomas.

    • Confirmación diagnóstica: demostrar seroconversión mediante la realización de una nueva serología a las 2-4 semanas de la inicial.

Tratamiento

  • La doxiciclina es el tratamiento de elección en adultos (excepto alergia o en el embarazo). Se puede utilizar la pauta clásica de 100 mg/12 h durante 5-7 días. También se han utilizado con éxito pautas cortas (tres dosis en total de 100 mg cada 12 horas en un tratamiento que dura 36 horas en total).
  • El uso de tetraciclinas en niños menores de 8 años ha sido controvertido por la alteración del esmalte dental. Sin embargo, las recomendaciones de los CDC defienden el uso de doxiciclina como tratamiento de elección en todos los casos de sospecha de rickettsiosis (niños de cualquier edad y adultos). Se propone:
    • En niños < 45 kg: doxiciclina 2,2 mg/kg/dosis (max 100 mg) cada 12 horas, durante 36 horas (3 dosis en total). Mantener 5-7 días si persiste fiebre o enfermedad grave.12

    • En niños ≥45 kg: 100 mg/12 horas, durante 36 horas (3 dosis). Mantener 5-7 días si persiste fiebre o enfermedad grave.12

  • Otras opciones terapéuticas son los macrólidos, pero han demostrado menos efectividad:
    • Josamicina 50 mg/kg/día, cada 12 horas, 5 días (máximo 3g/día)

    • Claritromicina 15 mg/kg/día, cada 12 horas, 7 días.

    • Azitromicina 10 mg/kg/24h, 3-5 días (máximo 500 mg/día).

  • Cloramfenicol: se reserva en el caso de alergia a doxiciclina o si no se dispone de doxicilina IV y existe intolerancia oral.

 

DEBONEL / TIBOLA

(Acrónimos de Dermacentor-borne-necrosis-erythema-lymphadenopathy y de Tickborne-lymphadenopathy)

Agente causal

  • Rickettsia slovaca, y Rickettsia rioja.
  • Rickettsia raoultii (rara en nuestro medio).

Artrópodo vector

  • Dermacentor marginatus.
  • Activa de noviembre a mayo

Manifestaciones clínicas

  • Escara+ linfadenopatía regional+ eritema circundante. 13
  • Puede asociarse febrícula/fiebre (25- 50%) y astenia.
  • El periodo de incubación medio es 1-5 días.
  • Este proceso es más frecuente en el sexo femenino (54,5%).y en población pediátrica que otras ETG.

Diagnóstico

  • PCR para detección de ADN rickettsias en la escara (biopsia o hisopado) o en la propia garrapata; permite distinguir entre las distintas especies de rickettsias. En sangre la sensibilidad disminuye. Estas técnicas son las ideales por su sensibilidad y especificidad.
  • Cultivo: en tubo cerrado (shell-vial) en diferentes líneas celulares (Vero)
    • de la escara o de raspado (hisopado) de la escara (poca rentabilidad en sangre).

    • de la hemolinfa de las garrapatas retiradas de pacientes en Centros de Referencia.

  • Serología (IFI): al igual que sucede con otras rickettsiosis se debe esperar a la seroconversión. Existen reacciones cruzadas entre diferentes especies de Rickettsia (carece de especificidad para llegar a conocer la especie implicada).

Tratamiento

  • Al igual que en la FEM, el tratamiento de elección es la doxiciclina, siendo una buena alternativa en niños la azitromicina. No existen ensayos clínicos dirigidos a conocer la duración del tratamiento de los pacientes afectados de DEBONEL. Se recomienda:
    • Adultos y niños >45 kg: 100 mg cada 12 h, 7-10 días

    • Niños < 45 kg: 2,2 mg/kg/dosis (máximo 100 mg) cada 12 horas, 7-10 días

    • Azitromicina: 10 mg/kg/día (máximo 500 mg), 5 días.

 

Otras enfermedades trasmitidas por garrapatas (menos frecuentes)14,15

Anaplasmosis humana (AH)

  • Agentes causales:  Anaplasma phagocytophilum
  • Vector: garrapatas duras del género Ixodidae (Ixodes ricinus); meses de verano.
  • Clinica: Fiebre de origen súbito (>38,5ºC) + cuadro pseudogripal (malestar, cefalea, mialgias, síntomas digestivos, tos) + citopenias (leucopenia y trombopenia) + elevación transaminasas y RFA.
  • Periodo de incubación: entre 5-21 días (media de 11 días).
  • Diagnóstico: difícil:14
    • Serología (IFI): demostrando seroconversión (posibles reacciones cruzadas entre anaplasmosis, rickettsiosis, coxiella y VEB)

    • PCR detección de DNA de A. phagocytophilum en muestras de sangre y suero obtenidos en fase aguda

  • Tratamiento:
    • Doxiciclina es el tratamiento de elección incluidos los niños (en adultos 100 mg cada 12 horas durante 10 días y en niños 2,2 mg/kg/dosis, cada 12 horas, 10 días).

    • La rifampicina es una posible alternativa terapéutica (en adultos 300 mg/12 horas o 10 mg/kg/día en niños (máximo 300mg).

 

Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC)

  • Agentes causales: Virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo.
  • Vector: las garrapatas del género Hyalomma. El contagio se produce por la picadura de una garrapata infectada, por el contacto con la sangre o el tejido del ganado infectado o persona a persona a través de fluidos, secreciones y fómites procedentes de pacientes sintomáticos.
  • Clínica: Posibilidad de infección asintomática. Después de la picadura de la garrapata, la fase de incubación es generalmente de uno a tres días (máximo de nueve días). El periodo de incubación tras el contacto con sangre o tejidos infectados es normalmente de cinco o seis días (máximo de 13 días).
    • Periodo pre-hemorrágico (4-5 días): fiebre brusca, cefalea, mialgias y mareos. También pueden aparecer diarrea, náuseas o vómitos, hiperemia de cara, cuello o tórax, congestión ocular o conjuntivitis.

    • Periodo hemorrágico (2-3 días): hematomas, sangrado de mucosas, hemoptisis, sangrados digestivo, menometrorragias, hematuria. Pueden evolucionar a hepatitis, insuficiencia renal, hepática o pulmonar. Durante esta fase, la letalidad asociada a la FHCC va desde un 5% hasta un 40%; la muerte sobreviene generalmente durante la segunda semana.

    • Periodo de convalecencia: a partir de los 10-20 días del inicio de la enfermedad. Durante este periodo se ha descrito la presencia de pulso débil, polineuritis, disnea, xerostomía, disminución de la agudeza visual, pérdida de audición y de memoria.

  • Diagnóstico: Detección del ácido nucleico del virus mediante técnicas de PCR en sangre o suero (sólo en centros de referencia)
  • Tratamiento: No existe un tratamiento específico para este proceso basándose en un tratamiento intensivo de soporte. Algunos antivirales, como la ribavirina y el favipiravir, se utilizan para tratar estos casos.

 

Referencias bibliográficas
  • Oteo JA. Corominas H, Escudero R, Fariñas-Guerrero F,García-Moncó JC, Goenaga MA, et al. Consensus statement of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC), Spanish Society of Neurology (SEN), Spanish Society of Mmmunology (SEI), Spanish Society of Pediatric Infectology (SEIP), Spanish Society of Rheumatology (SER), and Spanish Academy of Dermatology and Venereology (AEDV), on the diagnosis, treatment and prevention of Lyme borreliosis. Disponible en: seimc-dc-2022-LymeBorreliosis.pdf
  • Rodríguez Arranz C, Oteo Revuelta. Enfermedades transmitidas por garrapatas en Pediatría. Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Junio 2016. Actualizado en diciembre de 2017. Disponible en http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-patologiainfecciosa/contenido/document
  • Oteo JA, Martínez de Artola V, Gómez–Cadiñanos R, Casa JM, Blanco JR, Rosel L. Evaluación de los métodos de retirada de las garrapatas en la ixodidiasis humana. Rev Clin Esp. 2006;196:584
  • Centers for Disease Control and Prevention. Ticks removal. Page last reviewed: May 13, 2022. Disponible en: https://www.cdc.gov/ticks/removing_a_tick.html [Fecha de consulta: 11/6/2022]
  • Rodríguez Arranz C. Picaduras por garrapata. Prevención, extracción y actitud a seguir. Form Act Pediatr Aten Prim. 2019;12;102-5.
  • Centers for Disease Control and Prevention. Tick Bite Prophylaxis. Page last reviewed: May 30, 2019. Disponible en: https://www.cdc.gov/ticks/tickbornediseases/tick-bite-prophylaxis.html. [Fecha de consulta: 11/6/2022]
  • Portillo A, Santibáñez S, Oteo JA. Enfermedad de Lyme. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(Supl 1):37-42
  • Decálogo SEIMC de recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección por Borrelia burgdorferi - E. de Lyme. Disponible en: https://seimc.org/contenidos/documentoscientifi cos/recomendaciones/seimc-rc-2019-Decalogo[1]pdf
  • Oteo JA, Portillo A. Tick-borne rickettsioses in Europe. Ticks and Tick-borne Dis. 2012;3:270
  • López Parés P et al. Mediterranean spotted fever in childhood. Prospective of 130 cases. An Esp Pediatr. 1988 Apr; 28(4): 293-6.
  • Portillo A, De Suosa R, Santibañez S, Duarte A, Edouard S, Fonseca IP, et al. Guideliness for the detection of Rickettsia spp. Vect Borne Zoonotic Dis. 2017;17:23-32.
  • Biggs HM, Behravesh CB, Bradley KK, Dahigren FS, Drexler NA, Dumler JS, et al. Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever and Other Spotted Fever Group Rickettsioses, Ehrlichioses, and Anaplasmosis — United States. MMWR Recomm Rep. 2016;65 (No. RR-2):1-44
  • Pöyhönen H, Nurmi M , Peltola V , Alaluusua S , Ruuskanen O, Lähdesmäki T. Dental staining after doxycycline use in children. J Antimicrob Chemother 2017; 72: 2887–2890; doi:10.1093/jac/dkx245 Advance Access publication 7 August 2017
  • Botelho-Nevers E, Socolovschi C, Raoult D, Parola P. Treatment of Rickettsia spp. infections: a review. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 10(12), 1425–1437 (2012).
  • Oteo JA, Ibarra V, Blanco JR, Martínez de Artola V, Marquez FJ, Portillo A, et al. Dermacentor-borne necrosis erythema and lymphadenopathy: clinical and epidemiological features of a new tick-borne disease. Clin Microbiol Infect. 2004;10:327-31.
  • Santibáñez S, Portillo A, Ibarra V, Santibáñez P, Metola L, García-García C, Palomar AM, Cervera-Acedo C, Alba J, Blanco JR, Oteo JA. Epidemiological, Clinical, and Microbiological Characteristics in a Large Series of Patients Affected by Dermacentor-Borne-Necrosis-Erythema-Lymphadenopathy from a Unique Centre from Spain. Pathogens 2022; 30;11(5):528. 
  • Mediannikov O, Matsumoto K, Samovlenko I, Drancourt M, Roux V, Rydkina E, et al. Rickettsia raoultii sp. nov., a spotted fever group rickettsia associated with Dermacentor ticks in Europe and Russia. Int J Syst Evol Microbiol. 2008;58:1635-9.
  • Portillo A, Ibarra V, Santibañez S, Pérez-Martínez L, Blanco JR, Oteo JA. Genetic characterisation of ompA, ompB and gltA from Candidatus Rickettsia rioja. Clin Microbiol Infect. 2009;15:307-8.
  • Ibarra V, Blanco JR, Portillo A, Santibáñez S, Metola L, Oteo JA. Effect of antibiotic treatment in patients with DEBONEL/TIBOLA. Ann N Y Acad Sci. 2005;1063:257-8
  • Oteo JA, Brouqui P. Ehrlichiosis y anaplasmosis humana. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23(6):375-80.
  • Portillo A, Palomar AM, Santibáñez P, Oteo JA. Epidemiological Aspects of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in Western Europe: What about the Future? 2021 Mar 21;9(3):649.
  • Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolo de Vigilancia de la Fiebre Hemorrágica por virus Crimea-Congo. Versión actualizada el 16 de junio de 2017. Disponible en: [https://www.google.com/search?client=firefox-b-d&q=.+Red+Nacional+de+Vigilancia+Epidemiol%C3%B3gica.+Protocolo+de+Vigilancia+de+la+Fiebre++Hemorr%C3%A1gica+por+virus+Crimea-Congo]
  • Oteo JA. Corominas H, Escudero R, Fariñas-Guerrero F,García-Moncó JC, Goenaga MA, et al. Consensus statement of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC), Spanish Society of Neurology (SEN), Spanish Society of Mmmunology (SEI), Spanish Society of Pediatric Infectology (SEIP), Spanish Society of Rheumatology (SER), and Spanish Academy of Dermatology and Venereology (AEDV), on the diagnosis, treatment and prevention of Lyme borreliosis. Disponible en: seimc-dc-2022-LymeBorreliosis.pdf
  • Rodríguez Arranz C, Oteo Revuelta. Enfermedades transmitidas por garrapatas en Pediatría. Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Junio 2016. Actualizado en diciembre de 2017. Disponible en http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-patologiainfecciosa/contenido/document
  • Oteo JA, Martínez de Artola V, Gómez–Cadiñanos R, Casa JM, Blanco JR, Rosel L. Evaluación de los métodos de retirada de las garrapatas en la ixodidiasis humana. Rev Clin Esp. 2006;196:584
  • Centers for Disease Control and Prevention. Ticks removal. Page last reviewed: May 13, 2022. Disponible en: https://www.cdc.gov/ticks/removing_a_tick.html [Fecha de consulta: 11/6/2022]
  • Rodríguez Arranz C. Picaduras por garrapata. Prevención, extracción y actitud a seguir. Form Act Pediatr Aten Prim. 2019;12;102-5.
  • Centers for Disease Control and Prevention. Tick Bite Prophylaxis. Page last reviewed: May 30, 2019. Disponible en: https://www.cdc.gov/ticks/tickbornediseases/tick-bite-prophylaxis.html. [Fecha de consulta: 11/6/2022]
  • Portillo A, Santibáñez S, Oteo JA. Enfermedad de Lyme. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(Supl 1):37-42
  • Decálogo SEIMC de recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección por Borrelia burgdorferi - E. de Lyme. Disponible en: https://seimc.org/contenidos/documentoscientifi cos/recomendaciones/seimc-rc-2019-Decalogo[1]pdf
  • Oteo JA, Portillo A. Tick-borne rickettsioses in Europe. Ticks and Tick-borne Dis. 2012;3:270
  • López Parés P et al. Mediterranean spotted fever in childhood. Prospective of 130 cases. An Esp Pediatr. 1988 Apr; 28(4): 293-6.
  • Portillo A, De Suosa R, Santibañez S, Duarte A, Edouard S, Fonseca IP, et al. Guideliness for the detection of Rickettsia spp. Vect Borne Zoonotic Dis. 2017;17:23-32.
  • Biggs HM, Behravesh CB, Bradley KK, Dahigren FS, Drexler NA, Dumler JS, et al. Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever and Other Spotted Fever Group Rickettsioses, Ehrlichioses, and Anaplasmosis — United States. MMWR Recomm Rep. 2016;65 (No. RR-2):1-44
  • Pöyhönen H, Nurmi M , Peltola V , Alaluusua S , Ruuskanen O, Lähdesmäki T. Dental staining after doxycycline use in children. J Antimicrob Chemother 2017; 72: 2887–2890; doi:10.1093/jac/dkx245 Advance Access publication 7 August 2017
  • Botelho-Nevers E, Socolovschi C, Raoult D, Parola P. Treatment of Rickettsia spp. infections: a review. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 10(12), 1425–1437 (2012).
  • Oteo JA, Ibarra V, Blanco JR, Martínez de Artola V, Marquez FJ, Portillo A, et al. Dermacentor-borne necrosis erythema and lymphadenopathy: clinical and epidemiological features of a new tick-borne disease. Clin Microbiol Infect. 2004;10:327-31.
  • Santibáñez S, Portillo A, Ibarra V, Santibáñez P, Metola L, García-García C, Palomar AM, Cervera-Acedo C, Alba J, Blanco JR, Oteo JA. Epidemiological, Clinical, and Microbiological Characteristics in a Large Series of Patients Affected by Dermacentor-Borne-Necrosis-Erythema-Lymphadenopathy from a Unique Centre from Spain. Pathogens 2022; 30;11(5):528. 
  • Mediannikov O, Matsumoto K, Samovlenko I, Drancourt M, Roux V, Rydkina E, et al. Rickettsia raoultii sp. nov., a spotted fever group rickettsia associated with Dermacentor ticks in Europe and Russia. Int J Syst Evol Microbiol. 2008;58:1635-9.
  • Portillo A, Ibarra V, Santibañez S, Pérez-Martínez L, Blanco JR, Oteo JA. Genetic characterisation of ompA, ompB and gltA from Candidatus Rickettsia rioja. Clin Microbiol Infect. 2009;15:307-8.
  • Ibarra V, Blanco JR, Portillo A, Santibáñez S, Metola L, Oteo JA. Effect of antibiotic treatment in patients with DEBONEL/TIBOLA. Ann N Y Acad Sci. 2005;1063:257-8
  • Oteo JA, Brouqui P. Ehrlichiosis y anaplasmosis humana. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23(6):375-80.
  • Portillo A, Palomar AM, Santibáñez P, Oteo JA. Epidemiological Aspects of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in Western Europe: What about the Future? 2021 Mar 21;9(3):649.
  • Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolo de Vigilancia de la Fiebre Hemorrágica por virus Crimea-Congo. Versión actualizada el 16 de junio de 2017. Disponible en: [https://www.google.com/search?client=firefox-b-d&q=.+Red+Nacional+de+Vigilancia+Epidemiol%C3%B3gica.+Protocolo+de+Vigilancia+de+la+Fiebre++Hemorr%C3%A1gica+por+virus+Crimea-Congo]

Abreviaturas: ETG: enfermedades trasmitidas por garrapatas; EL: enfermedad de Lyme; EM: eritema migratorio; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; v.o.: vía oral; i.v.: vía intravenosa; FEM: fiebre exantemática mediterránea; RFA: reactantes de fase aguda; VEB: virus de Epstein-Bar; AH: anaplasmosis humana; FHCC: fiebre hemorrágica Crimea-Congo.

Notas aclaratorias

1Se debe introducir la pinza entre la cabeza y la piel, lo más próximo posible a la superficie cutánea y aplicar una tracción constante y firme de forma perpendicular a la piel hasta que se extraiga el artrópodo, procurando no aplastarla. Hay que revisar que la garrapata se haya extraído entera. Si después de la extracción quedara alguna parte de la garrapata dentro de la piel, se debe intentar extraer para evitar complicaciones.

2Se debe conservar en un recipiente con papel húmedo (ej. bote de orina) entre 2-4ºC. En el caso de que se desarrollen complicaciones, se debe enviar a un centro de referencia para su clasificación y posible estudio de los microorganismos que vehicula.

3La profilaxis se realizará con una dosis única de doxiciclina de 4,4 mg/kg (máximo 200 mg en >45 kg).

4La Cornisa Cantábrica y el nordeste de España están ampliamente pobladas por este artrópodo. Presente en Galicia, Asturias, Cantabria, País Vasco y Castilla y León, en la zona este (Cataluña), en la zona centro (Madrid) y en el sur (Andalucía). Zonas del norte de España como La Rioja, Navarra o la sierra del Sueve en Asturias son zonas endémicas de EL.

5El EM se va expandiendo por los bordes y aclarando por el centro adoptando un aspecto típico anular. Puede adquirir gran tamaño (hasta 70 cm) y presentar distintas tonalidades, tipo escarapela. Sin tratamiento el EM puede durar semanas o incluso meses hasta que se autolimita.

6Caracterizada por lesiones nodulares que suelen afectar a los pezones mamarios o a los lóbulos de las orejas simulando sabañones.

7Tiene baja sensibilidad (excepto cuando se realiza sobre biopsias cutáneas en el EM o en otras afecciones cutáneas). La necesidad de usar medios enriquecidos (como el BSK o MKP), su lentitud (hasta 12 semanas de observación) y ser de fácil contaminación, lo convierten en poco útil en la realidad del diagnóstico. Solo se realiza en centros de referencia.

8Pueden dar falsos positivos con sífilis, infecciones por Borrelias del grupo recurrente, VEB, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lupus eritematoso sistémico (LES) y otras conectivopatías. La IgG y la IgM pueden persistir positivas durante años, por lo que un valor de IgM no debe interpretarse como demostración de infección reciente ni de reinfección, salvo en el caso de que aparezca una seroconversión de IgG transcurridas 3-6 semanas.

9Otras técnicas como el ELISPOT, o la determinación de CD57 no deben utilizarse para el diagnóstico de la infección por B. burgdorferi hasta que no se generen evidencias suficientes. En la actualidad existe gran controversia sobre la interpretación de las pruebas serológicas utilizadas en el diagnóstico de la EL Por este motivo, la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) ha elaborado un decálogo que conviene tener en cuenta a la hora del diagnóstico de enfermedad.

10Se utilizará doxiciclina de elección siempre que no esté contraindicada (alergia, embarazo). Los CDC recomiendan su uso en niños de cualquier edad. La doxiciclina es una tetraciclina semisintética de segunda generación y se diferencia de las tetraciclinas clásicas en varios aspectos, por ejemplo, en su menor capacidad de fijación del calcio. Publicaciones recientes de series de niños < 8 años tratados con doxiciclina, concluyen que no produce alteraciones permanentes en el esmalte dental con estas pautas de tratamiento.

11Es típica la aparición en el lugar de la picadura de una escara o “mancha negra” que puede llegar a observarse entre un 72-94%. En niños pueden ser múltiples. La escara puede preceder a la fiebre, que está presente en todos los casos. A los 3-5 días del comienzo de la fiebre, suele aparecer un exantema maculo-papular, que puede ser generalizado, aunque lo más frecuente es que afecte a raíces de miembros, palmas y plantas y menos al tronco. Puede tener elementos purpúricos llegando en ocasiones a producir lesiones gangrenosas distales por la intensa vasculitis que produce. Se ha descrito un desenlace fatal en el 1-32% de los casos, en los que se produce una vasculitis severa con afectación renal y fallo multiorgánico. Factores que se han relacionado con mal pronóstico: infección por R. Conorii subespecie israelensis, retraso en el diagnóstico y tratamiento, el uso de antibioterapias inadecuadas, edad avanzada, inmunosupresión, alcoholismo, tabaco, deficiencia de G6P-DH y diabetes. En niños, estos cuadros graves no son frecuentes y suelen evolucionar favorablemente con el tratamiento adecuado.

12En el tratamiento de las rickettsiosis, los CDC recomienda mantener la doxiciclina al menos 3 días desde la remisión de la fiebre y un tratamiento mínimo de 5-7 días. En Europa estas pautas cortas han demostrado ser eficaces. Se plantean pautas largas en casos graves o si la fiebre no remite.

13Entre 1 y 5 días tras la picadura aparece: escara (localizada en un 90% en el cuero cabelludo y en un 100% en el tercio superior del cuerpo; habitualmente más grande que en otras rickettsiosis) + eritema circundante (generalmente < 5 cm salvo cuando asienta fuera del cuero cabelludo) + linfadenopatías regionales dolorosas (cervical). La evolución de la escara, incluso con el tratamiento adecuado, es tórpida (puede persistir 1-2 meses) y en un tercio de los pacientes se desarrolla una alopecia en la zona de la escara que persiste durante meses/años.

14Sospechar en individuos previamente sanos que presentan fiebre tras realizar actividades al aire libre y en aquellos pacientes que refieren el antecedente de picadura de garrapata y que no responden al tratamiento con beta-lactámicos o macrólidos, especialmente en áreas endémicas para la EL.

15En España se han descrito casos puntuales de parálisis neurotóxica, tularemia y babebiosis asociadas a picadura de garrapata por lo que estas posibilidades también han de tenerse en cuenta. También hay que considerar que dado que varias de estas infecciones comparten vector se puede dar el caso de que coexista más de una enfermedad en el paciente picado por garrapatas, y observarse manifestaciones clínicas de más de una de ellas. Además, hay conocimiento de la circulación de otros agentes transmitidos por garrapatas, como Neoehrlichia mikurensis en Ixodes ricinus en el norte de España. En viajeros al África subsahariana, se puede producir infección por Rickettsia africae o cuadro similares a la fiebre botonosa en viajeros procedentes de Sudamérica por infección por Rickettsia parkerii.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en:
laguiaabe@gmail.com