Prevención

Medidas de protección individual en las salidas al campo:

• Utilizar manga larga y pantalones largos.
• Evitar sandalias o calzado abierto y procurar usar siempre botas cerradas con calcetines que cubran la parte inferior de los pantalones.
•  Usar ropa de color claro, ya que de esta forma será más fácil comprobar si hay alguna garrapata.
• Caminar si es posible por la zona central de los caminos y evitar el contacto con la vegetación circundante.
• Evitar sentarte en el suelo en las zonas con vegetación.
• Utilizar repelentes autorizados.
• Utilizar antiparasitarios externos autorizados en los animales de compañía
• Al finalizar la jornada, examinar cuidadosamente todo el cuerpo para detectar si hay alguna garrapata; es aconsejable lavar la ropa con agua caliente.

Extracción de la garrapata

• Las ETG son más frecuentes cuando se manipulan las garrapatas y/o no se extraen de manera correcta. No se debe confundir la forma en la que mejor se desprenden con el método de extracción que se asocia a un menor riesgo infeccioso.
• La mayoría de las ETG requieren que el parásito se adhiera e ingiera sangre durante algunas horas (incluso de 2-3 días en el caso de la enfermedad de Lyme) antes de que la persona se infecte, pero es importante no demorar la extracción.
• La retirada cuidadosa con pinzas finas, con borde liso (sin dientes) y romo, es el método que se asocia a un menor número de complicaciones e infecciones derivadas de la picadura.¹
• Posteriormente aplicar un antiséptico local (povidona yodada o clorhexidina).

Actitud posterior

• Nunca se debe tirar la garrapata. Esta puede ser una muestra clínica de gran valor y orientar las posibilidades diagnósticas.²
• Es recomendable advertir al paciente o la familia que, durante un periodo de tiempo mínimo de 3-4 semanas, se debe vigilar la aparición en la zona de la picadura de eritema (especialmente si es de crecimiento centrífugo), escaras negruzcas, así como fiebre o exantema generalizado.
• Las Sociedades científicas americanas y europeas (IDSA, CDC/ECDC) NO recomiendan la administración profiláctica rutinaria de antibióticos para prevención universal de ETG.
• Considerar ofrecer profilaxis con doxiciclina³ (siempre y cuando no exista contraindicación como alergia, embarazo y controvertido en niños menores de 8 años) cuando:
  • la garrapata haya sido manipulada
  • la garrapata se encuentre repleta (o se estime que la garrapata ha estado alimentándose durante un periodo de tiempo≥ a 36 horas
  • la enfermedad de Lyme sea frecuente en la zona en la que se ha producido la picadura

Agente causal

• Espiroquetas del complejo Borrelia burgdorferi sensu lato.
• En Europa, este complejo incluye cinco genoespecies patógenas: Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii , Borrelia garinii, Borrelia baverensis y Borrelia spielmanii

Artrópodo vector

• Ixodes ricinus: garrapata dura que se encuentra ampliamente distribuida en la Península Ibérica⁴.
• Por el ciclo vital de la garrapata, más frecuente en mayo, junio, julio, septiembre y octubre. Puede estar activa todo el año en algunas zonas.
• La transmisión suele producirse tras 48-72 horas del anclaje de la garrapata.

Manifestaciones clínicas

1. Fase precoz localizada:  entre 1-15 días después de la picadura de la garrapata (media de 7 días).

   • En nuestro medio corresponde al eritema migratorio (EM), manifestación más típica de la EL.

   • Síntomas inespecíficos: <50% de los casos; astenia, anorexia, cefalea, mialgias, artralgias, linfadenopatía regional y ocasionalmente fiebre.

   • Excepcionalmente se puede observar en España el linfocitoma por Borrelia que consiste en una placa o nódulo rojo-azulado no doloroso en el punto de la picadura o a distancia.

2. Fase precoz diseminada: semanas/meses tras la picadura.

   • EM múltiples:  habitualmente satélites y de menor tamaño al EM índice.

   • También se puede observar (raro) el linfocitoma por Borrelia.

   • Síntomas cardiológicos: bloqueos auriculoventriculares (visibles en el electrocardiograma, pero no suelen dar clínica cardiológica), pericarditis y miocarditis (muy poco frecuentes).

   • Síntomas neurológicos: meningitis linfocitaria con o sin parálisis facial (a veces bilateral o síndrome de Bannwarth) o con polirradiculitis dolorosas y cambiantes. En niños es frecuente la parálisis facial aislada.

   • Manifestaciones articulares: oligoartritis de grandes articulaciones (rara en la fase precoz diseminada en Europa), las cuales, a diferencia de las aparecidas en la fase tardía, responden bien a antibióticos.

3. Fase tardía: meses/años tras la picadura

   • Manifestaciones articulares: son raras en nuestro medio. Oligoartritis intermitentes, de varias semanas de duración y que pueden persistir durante años, preferentemente grandes articulaciones (monoartritis de rodilla). A veces asocian febrícula y malestar general. Diagnóstico diferencial con artritis idiopática juvenil y otras.

   • Manifestaciones neurológicas: son excepcionales en niños. Síntomas de encefalopatía (trastornos del sueño, de la memoria y del estado de ánimo). En ocasiones simulan una esclerosis múltiple o una demencia. Otros:  polineuropatías, multineuritis y radiculopatías crónicas.

   • Manifestaciones cutáneas: raras en España, pero relativamente frecuentes en Centro-Europa. En niños: linfocitoma por Borrelia.⁶ En adultos: acrodermatitis crónica atrófica en zonas distales de las extremidades.

Diagnóstico

• Debe sustentarse en un ambiente epidemiológico adecuado (zonas en las que exista el artrópodo vector).
• EL EM es muy típico y no precisa confirmación microbiológica. De hecho, durante las primeras semanas no se detectan anticuerpos frente B. burgdorferi en muchos casos y la administración precoz de antibióticos puede frenar la respuesta inmune.
• Cultivo:  Poca utilidad (baja sensibilidad y muy lento)⁷
• Métodos serológicos: alto riesgo de reacciones cruzadas y falsos positivos. Poco sensibles en la fase precoz localizada. Se recomienda realizar el diagnóstico en 2 fases:

  1. Técnicas de alta sensibilidad (ELISA, IFA): prueba de cribado. Si positivas o dudosas pasar a la segunda fase. Si son negativas, y la clínica es sugestiva, repetir a las 3-6 semanas y si se han positivizado pasar a la segunda fase. Si persisten negativas, se deben considerar otros diagnósticos.⁸

  2. Técnicas más específicas (western blot o inmunoblot). En el caso de resultar también positivas, el paciente estará verdaderamente infectado, aunque puede ser una infección pasada (no activa).

• PCR (reacción en cadena de la polimerasa): Gran especificidad y sensibilidad en las muestras cutáneas de pacientes con EM. Sensibilidad menor en las muestras de LCR o en el líquido sinovial. La rentabilidad en sangre es nula. Otras muestras como la orina han mostrado problemas en la interpretación (frecuentes falsos positivos).⁹

Tratamiento (según fase) *

 *en base a

seimc-dc-2022-LymeBorreliosis.pdf

Fase precoz localizada

(eritema migratorio sin otros síntomas)

Doxiciclina¹⁰ v.o. 4 mg/kg/día, en dos dosis, (máx. 100 mg c/12h), 10 días (10-21 días)

Amoxicilina v.o.  50 mg/kg/día, en 3 dosis, (max 500 mg /dosis), 14 días (14-21 días)

Cefuroxima axetilo v.o.  30 mg/kg/día, en dos dosis, (max 500 mg c/12h), 14 días (14-21 días)

Azitromicina v.o. 10 mg/kg/día (máx. 500 mg/día) cada 24 horas,  5 días (5-10 días)

Fase precoz diseminada

(EM múltiples y/o linfocitoma único o diseminado)

Doxiciclina¹⁰ v.o. 4 mg/kg/día, en dos dosis, (máx. 100 mg c/12h), 14 días (10-21 días)

Amoxicilina v.o.  50 mg/kg/día, en 3 dosis, (max 500 mg /dosis), 14 días (14-21 días)

Cefuroxima axetilo v.o.  30 mg/kg/día, en dos dosis, (max 500 mg c/12h), 14 días (14-21 días)

Azitromicina v.o. 10 mg/kg/día (máx. 500 mg/día) cada 24 horas, 7 días (5-10 días)

Patología neurológica

(Parálisis facial aislada, o afectación de otros nervios craneales con o sin meningitis asociada o polirradiculoneuropatía con o sin afectación del parénquima)

Doxiciclina¹⁰ v.o. 4 mg/kg/día, en dos dosis, (máx. 100 mg c/12h), 14 días (14-28 días)

Cetriaxona i.v. 80 mg/kg/día (máx. 2 g/día) cada 24 horas, 14 días (14-28 días)

Cefotaxima i.v. 150-200 mg/kg/día, dividido en 3-4 dosis (máx. 6 g/día), 14 días (14-28 días)

Penicilina G sódica i.v. 200 000-400 000 U/kg/día, en 6 dosis, (max 20x10⁶ UI/día), 14 días (14-28 días)

Carditis en paciente no complicado PR <300 ms y carditis con bloqueo AV de primer grado con PR >300 ms o bloqueo AV de 2-3 grado o miocarditis.

Doxiciclina¹⁰ v.o. 4 mg/kg/día, en dos dosis, (máx. 100 mg c/12h), 14 días (14-21 días)

Amoxicilina v.o.  50 mg/kg/día, en 3 dosis, (max 500 mg /dosis), 14 días (14-21 días)

Cefuroxima axetilo v.o.  30 mg/kg/día, en dos dosis, (max 500 mg c/12h), 14 días (14-21 días)

Cetriaxona i.v. 80 mg/kg/día (máx. 2 g/día) cada 24 horas, 14 días (14-28 días)

Artritis persistente

Doxiciclina¹⁰ v.o. 4 mg/kg/día, en dos dosis, (máx. 100 mg c/12h), 28 días 

Cetriaxona i.v. 80 mg/kg/día (máx. 2 g/día) cada 24 horas, 28 días

Amoxicilina v.o.  50 mg/kg/día, en 3 dosis, (max 500 mg /dosis), 28 días

Tratamiento de la acrodermatitis crónica atrófica con o sin polineuropatía asociada

Doxiciclina¹⁰ v.o. 4 mg/kg/día, en dos dosis, (máx. 100 mg c/12h), 28 días 

Amoxicilina v.o.  50 mg/kg/día, en 3 dosis, (max 500 mg /dosis), 28 días

Cetriaxona i.v. 80 mg/kg/día (máx. 2 g/día) cada 24 horas, 28 días

Tratamiento de la neuroborreliosis tardía

Doxiciclina¹⁰ v.o. 4 mg/kg/día, en dos dosis, (máx. 100 mg c/12h), 21 días (14-21 días)

Cetriaxona i.v. 80 mg/kg/día (máx. 2 g/día) cada 24 horas, 21 días (14-28 días)

Agente causal

• Rickettsia conorii conorii
• Otras especies de Rickettsia que provocan cuadros similares son: Rickettsia monacensis, Rickettsia massiliae, Rickettsia aeschlimanni y Rickettsia sibirica mongolitimonae.

Artrópodo vector

• Rhicephalus sanguineus (o garrapata marrón del perro) en el caso de R. conorii
• Ixodes ricinus en el caso de R. monacensis.
• Hyalomma marginatum en el caso de Rickettsia aeschlimanni.
• Rhipicephalus pusillus y posiblemente Hyaolomma spa en el caso de R. sibirica mongolitimonae.
• Más frecuencia de casos en primavera-verano.

Manifestaciones clínicas

• El periodo de incubación medio es 7 días (de 4 a 21 días).
• Las manifestaciones clínicas habituales son: fiebre + mancha negra + exantema.¹¹
• Puede acompañarse de cefalea, artralgias, mialgias, fotofobia, conjuntivitis y ocasionalmente complicaciones viscerales (raro en niños).
• En el caso de R. sibirica mongolitimonae en 1/3 de los casos se observa linfangitis. 

Diagnóstico

• PCR: detección de ADN de Rickettsia spp. en sangre, en la escara o en otros fluidos biológicos (LCR) (mejor método para el diagnóstico específico de la especie de rickettsia implicada y el más sensible y específico). Se puede realizar en muestra obtenida de la escara (raspado con hisopo (muy rentable) o biopsia) o de la hemolinfa de las garrapatas retiradas de los pacientes en centros de referencia.
• Cultivo: la técnica de cultivo en tubo cerrado (shell-vial) en diferentes líneas celulares (Vero) ha mejorado la sensibilidad. Muestras: sangre completa, biopsias cutáneas, hemolinfa de las garrapatas retiradas de pacientes (en este caso no se puede asegurar que la especie cultivada sea la responsable del cuadro clínico). Estas técnicas solo se llevan a cabo en centros de referencia.
• Serología: inmunofluorescencia indirecta (IFI):

  • IgM e IgG aparecen a los 10-14 días del inicio de los síntomas.

  • Confirmación diagnóstica: demostrar seroconversión mediante la realización de una nueva serología a las 2-4 semanas de la inicial.

Tratamiento

• La doxiciclina es el tratamiento de elección en adultos (excepto alergia o en el embarazo). Se puede utilizar la pauta clásica de 100 mg/12 h durante 5-7 días. También se han utilizado con éxito pautas cortas (tres dosis en total de 100 mg cada 12 horas en un tratamiento que dura 36 horas en total).
• El uso de tetraciclinas en niños menores de 8 años ha sido controvertido por la alteración del esmalte dental. Sin embargo, las recomendaciones de los CDC defienden el uso de doxiciclina como tratamiento de elección en todos los casos de sospecha de rickettsiosis (niños de cualquier edad y adultos). Se propone:

  • En niños < 45 kg: doxiciclina 2,2 mg/kg/dosis (max 100 mg) cada 12 horas, durante 36 horas (3 dosis en total). Mantener 5-7 días si persiste fiebre o enfermedad grave.¹²

  • En niños ≥45 kg: 100 mg/12 horas, durante 36 horas (3 dosis). Mantener 5-7 días si persiste fiebre o enfermedad grave.¹²

• Otras opciones terapéuticas son los macrólidos, pero han demostrado menos efectividad:

  • Josamicina 50 mg/kg/día, cada 12 horas, 5 días (máximo 3g/día)

  • Claritromicina 15 mg/kg/día, cada 12 horas, 7 días.

  • Azitromicina 10 mg/kg/24h, 3-5 días (máximo 500 mg/día).

• Cloramfenicol: se reserva en el caso de alergia a doxiciclina o si no se dispone de doxicilina IV y existe intolerancia oral.

Agente causal

• Rickettsia slovaca, y Rickettsia rioja.
• Rickettsia raoultii (rara en nuestro medio).

Artrópodo vector

• Dermacentor marginatus.
• Activa de noviembre a mayo

Manifestaciones clínicas

• Escara+ linfadenopatía regional+ eritema circundante. ¹³
• Puede asociarse febrícula/fiebre (25- 50%) y astenia.
• El periodo de incubación medio es 1-5 días.
• Este proceso es más frecuente en el sexo femenino (54,5%).y en población pediátrica que otras ETG.

Diagnóstico

• PCR para detección de ADN rickettsias en la escara (biopsia o hisopado) o en la propia garrapata; permite distinguir entre las distintas especies de rickettsias. En sangre la sensibilidad disminuye. Estas técnicas son las ideales por su sensibilidad y especificidad.
• Cultivo: en tubo cerrado (shell-vial) en diferentes líneas celulares (Vero)

  • de la escara o de raspado (hisopado) de la escara (poca rentabilidad en sangre).

  • de la hemolinfa de las garrapatas retiradas de pacientes en Centros de Referencia.

• Serología (IFI): al igual que sucede con otras rickettsiosis se debe esperar a la seroconversión. Existen reacciones cruzadas entre diferentes especies de Rickettsia (carece de especificidad para llegar a conocer la especie implicada).

Tratamiento

• Al igual que en la FEM, el tratamiento de elección es la doxiciclina, siendo una buena alternativa en niños la azitromicina. No existen ensayos clínicos dirigidos a conocer la duración del tratamiento de los pacientes afectados de DEBONEL. Se recomienda:

  • Adultos y niños >45 kg: 100 mg cada 12 h, 7-10 días

  • Niños < 45 kg: 2,2 mg/kg/dosis (máximo 100 mg) cada 12 horas, 7-10 días

  • Azitromicina: 10 mg/kg/día (máximo 500 mg), 5 días.

Anaplasmosis humana (AH)

• Agentes causales:  Anaplasma phagocytophilum
• Vector: garrapatas duras del género Ixodidae (Ixodes ricinus); meses de verano.
• Clinica: Fiebre de origen súbito (>38,5ºC) + cuadro pseudogripal (malestar, cefalea, mialgias, síntomas digestivos, tos) + citopenias (leucopenia y trombopenia) + elevación transaminasas y RFA.
• Periodo de incubación: entre 5-21 días (media de 11 días).
• Diagnóstico: difícil:¹⁴

  • Serología (IFI): demostrando seroconversión (posibles reacciones cruzadas entre anaplasmosis, rickettsiosis, coxiella y VEB)

  • PCR detección de DNA de A. phagocytophilum en muestras de sangre y suero obtenidos en fase aguda

• Tratamiento:

  • Doxiciclina es el tratamiento de elección incluidos los niños (en adultos 100 mg cada 12 horas durante 10 días y en niños 2,2 mg/kg/dosis, cada 12 horas, 10 días).

  • La rifampicina es una posible alternativa terapéutica (en adultos 300 mg/12 horas o 10 mg/kg/día en niños (máximo 300mg).

Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC)

• Agentes causales: Virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo.
• Vector: las garrapatas del género Hyalomma. El contagio se produce por la picadura de una garrapata infectada, por el contacto con la sangre o el tejido del ganado infectado o persona a persona a través de fluidos, secreciones y fómites procedentes de pacientes sintomáticos.
• Clínica: Posibilidad de infección asintomática. Después de la picadura de la garrapata, la fase de incubación es generalmente de uno a tres días (máximo de nueve días). El periodo de incubación tras el contacto con sangre o tejidos infectados es normalmente de cinco o seis días (máximo de 13 días).

  • Periodo pre-hemorrágico (4-5 días): fiebre brusca, cefalea, mialgias y mareos. También pueden aparecer diarrea, náuseas o vómitos, hiperemia de cara, cuello o tórax, congestión ocular o conjuntivitis.

  • Periodo hemorrágico (2-3 días): hematomas, sangrado de mucosas, hemoptisis, sangrados digestivo, menometrorragias, hematuria. Pueden evolucionar a hepatitis, insuficiencia renal, hepática o pulmonar. Durante esta fase, la letalidad asociada a la FHCC va desde un 5% hasta un 40%; la muerte sobreviene generalmente durante la segunda semana.

  • Periodo de convalecencia: a partir de los 10-20 días del inicio de la enfermedad. Durante este periodo se ha descrito la presencia de pulso débil, polineuritis, disnea, xerostomía, disminución de la agudeza visual, pérdida de audición y de memoria.

• Diagnóstico: Detección del ácido nucleico del virus mediante técnicas de PCR en sangre o suero (sólo en centros de referencia)
• Tratamiento: No existe un tratamiento específico para este proceso basándose en un tratamiento intensivo de soporte. Algunos antivirales, como la ribavirina y el favipiravir, se utilizan para tratar estos casos.