Guía-ABE - diarrea-del-viajero-prevencion-y-tratamiento

Diarrea del viajero

Fecha de actualización: 06/05/2020
(V.2.0/2020)

Cita sugerida: Badillo Navarro K, Blázquez Gamero D, García López-Hortelano M. Diarrea del viajero. Prevención y tratamiento (v.2.0/2020). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd/mm/aaaa. Disponible en https:/www.guia-abe.es/

Introducción / puntos clave

La diarrea es una de las patologías más frecuentes de los viajeros, afectando al 10-41% de los niños y siendo más frecuente y severa en los menores de tres años. En los últimos años se ha producido un aumento de viajes a países en desarrollo, siendo un destino habitual de turistas, cooperantes e inmigrantes (VFR)¹. Estos últimos representan hasta el 49% de los niños viajeros.

La diarrea del viajero en menores se define como un síndrome caracterizado por el aumento en más de dos veces el número de deposiciones habituales, líquidas y de 2-3 días de duración², que se presenta en el transcurso de un viaje. Suele iniciarse a los siete días tras la partida y puede acompañarse de dolor abdominal, náuseas, vómitos (15%), fiebre y heces con sangre (2-10%).

Hasta el 80-90% de los casos se asocian a etiología bacteriana, siendo E. coli enterotoxigénico el germen más habitual, seguido de Shigella, Campylobacter, Salmonella spp y otros tipos de E. coli. Los virus (Rotavirus, Norovirus) y los parásitos (Giardia lamblia) son etiologías menos frecuentes. Existen otras causas de diarrea de tipo no infeccioso, relacionadas con estrés, cambios alimentarios…. que deben valorarse en cada caso.

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: Tras una revisión bibliográfica el cambio más importante en esta versión es la actualización del tratamiento antibiótico empírico en casos de diarrea que asocie sangre, afectación del estado general, entre otros; pudiendo utilizar en niños mayores monodosis de azitromicina o ciprofloxacino.

Se han descrito recomendaciones higiénico-dietéticas que, aunque no eliminan completamente la posibilidad de padecer la enfermedad, si disminuyen de forma significativa el riesgo de enfermar y que se describen en la siguiente tabla:

Tabla 1: Las 10 reglas para prevenir la diarrea del viajero
Mantener la lactancia materna durante el viaje Lavado de manos frecuente con agua y jabón o con una solución hidroalcohólica y sobre todo, antes de preparar las comidas Utilizar agua embotella o agua hervida para beber y en la higiene dental Preparar las comidas con agua embotellada o hervida y consumir hielo preparado con las mismas Consumir exclusivamente leche pasteurizada Seleccionar los restaurantes donde se va a comer y, si visiblemente sugiere poca higiene, evitarlo Ingerir alimentos previamente cocinados y pelar siempre la fruta Evitar el consumo de alimentos adquiridos en puestos ambulantes Viajar con snacks para niños y así evitar comprar comida en mercados ambulantes Evitar la ingesta de mariscos

Tabla 1: Las 10 reglas para prevenir la diarrea del viajero

Mantener la lactancia materna durante el viaje
Lavado de manos frecuente con agua y jabón o con una solución hidroalcohólica y sobre todo, antes de preparar las comidas
Utilizar agua embotella o agua hervida para beber y en la higiene dental
Preparar las comidas con agua embotellada o hervida y consumir hielo preparado con las mismas
Consumir exclusivamente leche pasteurizada
Seleccionar los restaurantes donde se va a comer y, si visiblemente sugiere poca higiene, evitarlo
Ingerir alimentos previamente cocinados y pelar siempre la fruta
Evitar el consumo de alimentos adquiridos en puestos ambulantes
Viajar con snacks para niños y así evitar comprar comida en mercados ambulantes
Evitar la ingesta de mariscos

Tabla 2: Áreas de riesgo en relación con la diarrea del viajero
Riesgo de padecer diarrea del viajero³	Zona
Riesgo Bajo:	Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Japón, Norte y Oeste de Europa.
Riesgo Moderado:	Este de Europa, Sur África, Islas del Caribe.
Riesgo Alto: Niños pequeños, VFR, viajeros de larga duración, zonas rurales con recursos limitados.	Asia, África, Centro y Sudamérica.

Tabla 3: Etiología de la diarrea del viajero asociada a los destinos del viaje
	Generalidades	Microorganismo	Destino del viaje
Bacterias⁴	80-90% de los casos.	E. Coli enterotoxigenico	Latinoamérica, Africa, Asia
		E. Coli enteroinvasivo	Latinoamérica, Sudeste Asiatico
		Campylobacter	Asia
		Salmonella	Africa
		Shigella	Latinoamérica, Africa
Parasitos y protozoos⁵	5-15% de los casos. Se incrementa su probabilidad según aumentan los días entre la exposición y la clínica	Giardia lamblia Criptosporidium Otros: Ciclospora, entamoeba.	Latinoamérica, Africa, Asia
Virus⁶	Hasta el 10% de los casos.	Enterovirus Rotavirus Norovirus	Distribución global

Tabla 4: Exposición y características clínicas según el agente etiológico
Clínica	Agentes etiológicos	Exposición	Manifestaciones clínicas
Diarrea con fiebre⁷	Campylobacter spp.	Viajes a Asia	Fiebre y deposiciones sanguinolentas
	Shigella spp.
	Clostridium difficile	Exposición a antibióticos, profilaxis del paludismo
	Salmonella spp⁸
Diarrea acuosa	E. coli enterotoxigénico E. coli entero invasivo		Diarrea acuosa, con o sin febrícula, pudiendo referir dolor abdominal de tipo cólico
	Cólera	Ingesta de mariscos crudos o parcialmente cocidos	Diarrea acuosa
	Enterovirus⁹	Exposición generalmente desconocida	Náuseas, vómitos, diarrea acuosa
	Norovirus	Viajes en cruceros	Náuseas, vómitos, diarrea acuosa
Diarrea inespecífica	Parásitos		Comienzo insidioso, mayor duración de la diarrea. Dolor abdominal inespecífico
Otros	La infección por el VIH, el dengue, la malaria pueden cursar con diarrea	Antecedente de viaje a zona endémica de malaria, dengue. En VIH: Embarazo no controlado sin cribado de VIH, transfusiones, relaciones sexuales de riesgo.	Suelen cursar con fiebre, decaimiento, diarrea persistente (VIH)

Tabla 5: Indicaciones de búsqueda de atención médica
Síntomas o formas clínicas	Pruebas complementarias a valorar
Mal estado general o síntomas de gravedad (fiebre elevada) o deposiciones sanguinolentas	Hemograma, bioquímica básica, función renal, iones, estado ácido-base, orina, coprocultivo. Estudio de malaria, dengue si visitaron una zona endémica
Persistencia de la sintomatología tras 72 horas de tratamiento	Coprocultivo, parásitos en heces (x3 muestras en días alternos), virus en heces
Diarrea sanguinolenta tras exposición a antibióticos	Toxina de Clostridium difficile

Tabla 6: Tratamiento de la diarrea del viajero: medidas generales¹⁰
Antes de realizar un viaje internacional se recomienda acudir a una consulta del viajero para valorar el estado de inmunización del niño, si precisa vacunas especiales según el destino y profilaxis para otras enfermedades, entre otros. Observación domiciliaria. Los padres deben ser instruidos para reconocer los signos básicos de deshidratación. Lactancia materna. En los lactantes se debe mantener la lactancia materna cada 2-3-4 horas. Solución de rehidratación oral (SRO). Indicada en todos los casos, especialmente en niños pequeños y pacientes con enfermedades crónicas, ya que presentan mayor riesgo de deshidratación. Se conserva durante 24 horas refrigerada y 12 horas a temperatura ambiente. La cantidad aproximada de SRO a administrar será: Niños <12 kg de peso: unos 100 ml (≈¼-½ vaso) después de cada deposición diarreica y siempre que tenga sed Niños de 12-28 kg: de 100-200 ml (≈½-1 vaso) después de cada deposición diarreica y siempre que tenga sed Niños mayores y adultos: según sed, a demanda Si no se dispone de SROse puede preparar un sustituto aceptable mezclando en un litro de agua segura (embotellada o hervida), el zumo de 2-3 limones (aportan sabor, aunque poca cantidad de potasio), 4 sobres de azúcar (tienen 8-10 g de sacarosa cada uno), 3 ml de sal común fina (aportan unos 50 mEq; medir la cantidad con una jeringa) y otra igual de bicarbonato sódico (si se dispone de este producto), y tomando las mismas cantidades descritas antes. No es necesario retirar la latosa de la dieta, ni otras medidas astringentes, excepto evitar comidas ricas en azúcares simples (zumos de brik, refrescos) y altas en grasa, por su efecto osmótico que favorece la diarrea.

Tabla 6: Tratamiento de la diarrea del viajero: medidas generales¹⁰

Antes de realizar un viaje internacional se recomienda acudir a una consulta del viajero para valorar el estado de inmunización del niño, si precisa vacunas especiales según el destino y profilaxis para otras enfermedades, entre otros.
Observación domiciliaria. Los padres deben ser instruidos para reconocer los signos básicos de deshidratación.
Lactancia materna. En los lactantes se debe mantener la lactancia materna cada 2-3-4 horas.
Solución de rehidratación oral (SRO). Indicada en todos los casos, especialmente en niños pequeños y pacientes con enfermedades crónicas, ya que presentan mayor riesgo de deshidratación. Se conserva durante 24 horas refrigerada y 12 horas a temperatura ambiente.
- La cantidad aproximada de SRO a administrar será:
  - Niños <12 kg de peso: unos 100 ml (≈¼-½ vaso) después de cada deposición diarreica y siempre que tenga sed
  - Niños de 12-28 kg: de 100-200 ml (≈½-1 vaso) después de cada deposición diarreica y siempre que tenga sed
  - Niños mayores y adultos: según sed, a demanda
- Si no se dispone de SROse puede preparar un sustituto aceptable mezclando en un litro de agua segura (embotellada o hervida), el zumo de 2-3 limones (aportan sabor, aunque poca cantidad de potasio), 4 sobres de azúcar (tienen 8-10 g de sacarosa cada uno), 3 ml de sal común fina (aportan unos 50 mEq; medir la cantidad con una jeringa) y otra igual de bicarbonato sódico (si se dispone de este producto), y tomando las mismas cantidades descritas antes.
- No es necesario retirar la latosa de la dieta, ni otras medidas astringentes, excepto evitar comidas ricas en azúcares simples (zumos de brik, refrescos) y altas en grasa, por su efecto osmótico que favorece la diarrea.

Tabla 7: Tratamiento de la diarrea del viajero: antimicrobianos empíricos
Indicaciones	Edad	Elección	Alternativas
Diarrea aguda asociada a fiebre o afectación del estado general (deshidratación) Deposiciones con restos de sangre, moco o pus	Menor de 12 años	Azitromicina 10mg/Kg/día, 3días. (máx: 500mg /24h)	Ciprofloxacino¹¹: 20-30 mg/Kg/día, repartido cada 12h durante 3 días. (Máximo 500mg /12h)
	Mayor de 12 años	Azitromicina 10mg/Kg/día, 3días. (máx: 500mg /24h) Valorar monodosis de Azitromicina 1gramo o 500mgr cada 12 horas/ 1 día	Ciprofloxacino: 20-30mg/Kg/día, repartido cada 12h durante 3 días. (Máximo 500mg /12h) o Ciprofloxacino 750mgr dosis única¹² Rifaximina¹³: 400 mg/ 12h/ 3 días (>12 años) (No utilizar en diarrea invasiva ya que no se absorbe) Si viaje a Tailandia, Nepal y sospecha de Campylobacter*: utilizar Azitromicina
Diarrea persistente de más de 2 semanas de evolución, asociado a pérdida de peso. Estudio de heces no disponible		Tinidazol 30mg/Kg/día, dosis única. (máx: 2gr /24h) Metronidazol 15mg/Kg/día, 5-7 días (máx: 250mg /dosis)	La etiología más probable es la Giardia
Ver "Gastroenteritis aguda" en https://www.guia-abe.es/

Tabla 8: Tratamiento de la diarrea del viajero: otras medidas terapéuticas
Fármacos		Uso	Observaciones
Anti secretores	Racecadotrilo¹⁴ Lactantes (> 3 meses) y niños: 1,5 mg/kg/8 horas, VO Adultos: 100 mg/8 horas, VO	Diarrea acuosa de alto gasto Siempre debe administrase asociado a SRO	Duración: hasta deposiciones normales (máximo 7 días) Administrar antes de las comidas Contraindicado en: Menores de 3 meses de edad Diarrea acompañada de fiebre, deposiciones sanguinolentas o afectación del estado general
Inhibidores de la motilidad	Loperamida¹⁵: Dosis de 4 mg inicial, seguido de 2 mg/8 horas, después	Controvertido. Aumenta la incidencia de enterobacterias productoras de Betalactamasas cuando se administra junto con antibióticos	Contraindicado en: Menores de 12 años Diarrea acompañada de fiebre, deposiciones sanguinolentas o afectación del estado general No administrar durante más de 48h
Antieméticos			Contraindicados
Probióticos	Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii	Resultados no concluyentes
Vacunación	Vacuna del cólera que confiere cierta protección cruzada contra E. coli Enterotoxigénico	Indicada para viajes a zonas endémicas o epidémicas
	Vacunación de rotavirus	Indicación de vacunación universal en menores de 6 meses

Tabla 9: Profilaxis con antimicrobianos¹⁶
Uso controvertido. Debe valorarse el autotratamiento (tratamiento precoz por el mismo paciente) en lugar de la profilaxis, ya que ha demostrado eficacia similar. Se valorará en: Aclorhidria, pacientes gastrectomizados Enfermedades crónicas: Gastrointestinal: Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn, síndrome del colon irritable Enfermedad cardiovascular o renal con riesgo de descompensación Inmunosupresión (infección por VIH, etc.) Viajes con fines especiales -indicaciones relativas- (atletas, negocios)	Dosis diarias desde el inicio del viaje hasta 2 días después del regreso. La duración máxima no debe exceder las 2-3 semanas Igual o menor de 12 años: Valorar trimetoprim-sulfametoxazol¹⁷: 2 mg/kg/día (de trimetoprim), VO Azitromicina 5mgr/kg/ día Mayor de 12 años: Azitromicina 5mgr/kg/ día Ciprofloxacino: 500 mg/día, VO¹⁸

Tabla 9: Profilaxis con antimicrobianos¹⁶

Indicaciones

Fármacos y dosis

Uso controvertido. Debe valorarse el autotratamiento (tratamiento precoz por el mismo paciente) en lugar de la profilaxis, ya que ha demostrado eficacia similar. Se valorará en:

Aclorhidria, pacientes gastrectomizados
Enfermedades crónicas:
- Gastrointestinal: Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn, síndrome del colon irritable
- Enfermedad cardiovascular o renal con riesgo de descompensación
Inmunosupresión (infección por VIH, etc.)
Viajes con fines especiales -indicaciones relativas- (atletas, negocios)

Dosis diarias desde el inicio del viaje hasta 2 días después del regreso. La duración máxima no debe exceder las 2-3 semanas

Igual o menor de 12 años:

Valorar trimetoprim-sulfametoxazol¹⁷: 2 mg/kg/día (de trimetoprim), VO
Azitromicina 5mgr/kg/ día

Mayor de 12 años:

Azitromicina 5mgr/kg/ día
Ciprofloxacino: 500 mg/día, VO¹⁸

Referencias bibliográficas

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Notas aclaratorias

¹ En el año 2010 más de 13 millones de españoles viajaron al extranjero, el 9% a zonas tropicales. Se denomina VFR (Visiting Friends and Relatives) a aquellos inmigrantes que regresan a su país de origen, con frecuencia durante el periodo vacacional, para visitar a sus familiares y amigos, constituyendo un grupo de especial riesgo al adoptar los hábitos locales y no aplicar las recomendaciones sanitarias habituales.

² El cuadro diarreico dura habitualmente menos de 4 días, aunque en un 10% de los casos puede prolongarse más de 1 semana y en un 2% más de 1 mes.

³ La falta de recomendación de medidas higiénicas básicas en los países de bajo riesgo, por ser considerados como bajo riesgo, aumenta la incidencia de la diarrea.

⁴ Las bacterias causan aproximadamente un 75% de los casos.

⁵ Los parásitos y protozoos causan un 10% de los casos. La probabilidad de esta causa es mayor según aumentan los días de intervalo entre la exposición y las manifestaciones clínicas. Criptosporidium, Ciclospora son típicos en inmunosuprimidos.

⁶ Los virus causan hasta un 10% de los casos.

⁷ En general todas las infecciones bacterianas se asocian con la ingesta de alimentos en mal estado o escasas medidas higiénicas.

⁸ La Salmonella sp. en relación con toxiinfecciones alimentarías en países desarrollados es una causa poco frecuente de diarrea del viajero en estas zonas.

⁹ No siempre queda claro si la exposición y el periodo de incubación tuvieron lugar antes del viaje y la sintomatología apareció durante éste.

¹⁰ Medidas generales (recomendaciones sobre alimentación, actividad física, aislamiento, asistencia a colegio o guardería, control de contactos, etc.) relevantes en cada caso.

¹¹ Ciprofloxacino: comp de 250 y 500 mg (numerosas presentaciones comerciales), sobres 250 y 500 mg (Cetraxal™, Ultramicina™), suspensión oral 500 mg/5 ml (Baycip™, Cetraxal™). Levofloxacino: comp de 500 mg (Tavanic™). Norfloxacino: comp de 400 mg (numerosas presentaciones comerciales).

¹² En adultos las monodosis de quinolonas han demostrado similar eficacia que la pauta de tres días (ciprofloxacino [750 mg/dosis], norfloxacino [800 mg/dosis]).

¹³ La rifaximina es igual de efectiva que las fluoroquinolonas en el tratamiento de la diarrea del viajero no disenteriforme. Zaxine™ y Spiraxin™: comprimidos de 200 mg y granulado con 100 mg/5 ml.

¹⁴ El racecadotrilo disminuye la hipersecreción intestinal, no presenta acción sobre la motilidad y no tiene acción central. Tiorfan™: sobres 10 y 30 mg, cápsulas de 100 mg.

¹⁵ Loperamida: comp/cáps de 2 mg (numerosas presentaciones comerciales) y solución oral 0,2 mg/ml (Salvacolina™).

¹⁶ El uso de antimicrobianos para la profilaxis no está recomendado de rutina en los viajeros sanos. La utilización de probióticos no ha demostrado su eficacia. Doxiciclina y cotrimoxazol presentan un número creciente de resistencias entre los gérmenes habituales. Las fluoroquinolonas siguen siendo uno de los medicamentos de elección en adultos, aunque en algunas zonas, como en Tailandia, el Campylobacter jejuni muestra un aumento de resistencia. La rifaximina es un antibiótico seguro, que puede utilizarse en embarazadas y presenta una escasa absorción intestinal (<1%); ha demostrado su utilidad en la profilaxis de la diarrea del viajero en algunos estudios, aunque aún no se ha aprobado para esta indicación y únicamente se utiliza para el tratamiento.

¹⁷ Se han descrito resistencias.

¹⁸ Excepto en viajes al sudeste asiático (Tailandia) donde se han descrito cepas de Campylobacter jejuni resistente a fluoroquinolonas.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/ [*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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