Fecha de actualización: 01/03/2019
(V.2.0/2019)
El absceso periamigdalino (APA) es la infección más frecuente de los tejidos profundos del cuello y la complicación más usual de la faringoamigdalitis aguda. Un 10-20% de los pacientes tienen antecedentes de amigdalitis frecuentes. Ocasionalmente ocurre en pacientes sin amigdalitis y en amigdalectomizados. El tabaco parece ser un factor de riesgo. Es más frecuente en la adolescencia.
Se produce por invasión bacteriana del espacio periamigdalino (entre la cápsula amigdalar y los músculos: constrictor superior de la faringe y palatofaríngeo). Inicialmente es una celulitis o flemón, con posterior formación de una colección purulenta (absceso). Generalmente unilateral (3% bilateral). La mayoría se localizan en el polo superior de la amígdala.
Dada la localización del proceso requiere un diagnóstico y tratamiento precoces, ya que puede producir compromiso de la vía aérea por compresión, drenaje espontáneo y broncoaspiración. También puede extenderse a otras zonas por proximidad: espacio parafaríngeo, prevertebral y mediastino.
La recurrencia del absceso se produce en 10-15% de los pacientes, 4 veces más frecuente en niños con antecedentes de amigdalitis de repetición.
Se ha descrito un aumento de la incidencia en la edad pediátrica en los últimos años.
Clínica: tras una faringoamigdalitis aguda (ocasionalmente sin ella), con o sin tratamiento antibiótico, aparece fiebre, odinofagia acusada e irradiada al oído, disfagia más o menos intensa (babeo), voz gangosa, apagada, halitosis, adenopatía dolorosa cervical homolateral y trismus que está presente en 2/3 de los pacientes.
Exploración: si existe trismus puede dificultar o impedir la exploración. Abultamiento asimétrico y eritematoso y fluctuante de la amígdala con/sin exudado, que está desplazada hacia la línea media, y la úvula hacia el lado opuesto.
Diagnóstico: es clínico, se recomienda valoración ORL. En ocasiones se requiere aspiración con aguja o incisión y drenaje para comprobarlo. La analítica (reactantes fases agudas, hemograma, iones, cultivo faríngeo y del material drenado) no es necesaria para el diagnóstico, pero sirve para valorar la gravedad y la actitud terapéutica.
Los síntomas claves del diagnóstico son el trismus y la odinofagia.
Pruebas de imagen: generalmente no son necesarias. La ecografía o TC están indicados para realizar diagnóstico diferencial con otras infecciones profundas del cuello y para guiar el drenaje.
No hay conclusiones definitivas sobre la opción preferente para la obtención de pus mediante punción o por escisión y drenaje, atribuyéndose a la primera menos dolor y a la segunda menos recurrencias. Ambos métodos son rápidos y económicos
La escasa colaboración de los pacientes pediátricos dificulta el diagnóstico y el tratamiento
Tratamiento:
La infección está causada la mayoría de las ocasiones por flora mixta (aerobios y anaerobios). El germen más frecuente es el Streptococcus pyogenes 1. El antibiótico de elección es la amoxicilina con ácido clavulánico. En alérgicos a la penicilina se recomienda el uso de la clindamicina.
En la mayoría de casos precisan ingreso hospitalario para tratamiento antibiótico parenteral y analgesia 2. En general, la mayoría de los pacientes responden bien una vez instaurado el mismo. En caso de que se inicie el tratamiento de forma ambulatoria será preciso realizar una nueva valoración a las 24 horas.
Cambios más importantes respecto a la versión anterior: no se ha introducido cambios sustanciales. La posibilidad de tratamiento ambulatorio evaluando la evolución a las 24 horas en niños no graves y sin factores de riesgo (pacientes con patología de base, inmunocomprometidos, sospecha de quistes congénitos).
En la mayoría de los casos la intervención ORL de elección es la aspiración con aguja. La amoxicilina con ácido clavulánico continúa siendo la mejor opción en el tratamiento. En función de la prevalencia de Staphylococcus aureus meticilin resistente (SAMR) sería conveniente modificar el tratamiento empírico para dar cobertura a este patógeno.
Microorganismos causales1 | ||
Frecuentes | Menos frecuentes | |
Bacterias aerobias | Streptococcus pyogenes y Streptococcus anginosus | Staphylococcus aureus (incluido SAMR) Streptococcus alfa-hemolíticos, Haemophilus sp., Neisseria sp. |
Bacterias anaerobias | Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Vellonella sp. |
Estudios complementarios | ||
Indicados en la evaluación inicial | Indicados posteriormente | |
Laboratorio | Hemograma, PCR, Frotis Faríngeo1 | |
Microbiología | Cultivo del aspirado del absceso | |
Pruebas de imagen | No necesarias |
|
Indicaciones de ingreso hospitalario |
|
Tratamiento antimicrobiano empírico3 | |
Tratamiento de elección | Alternativas |
Amoxicilina/clavulánico, IV |
|
Dosis recomendadas |
|
Valoración por ORL |
|
Otras medidas terapeúticas |
|
Referencias bibliográficas |
|
Abreviaturas: AA: absceso periamigdalino. IV: vía intravenosa. PCR: proteína C reactiva. TC: tomografía computerizada. VO: vía oral.
1 En el cultivo del material extraído del APA se aísla generalmente flora polimicrobiana con bacterias aerobias y anaerobias. El germen más frecuente es el Streptococcus pyogenes, pero con una elevada participación de anaerobios. El frotis faríngeo no se correlaciona con el cultivo del aspirado del APA. Se ha comprobado que los resultados del cultivo del material obtenido tienen poca influencia en el tratamiento y evolución del proceso, salvo el interés de conocer la prevalencia de patógenos y con la excepción de los pacientes inmunocomprometidos. Algunos virus (por ej. virus de Epstein Barr) pueden actuar como "facilitadores" o factor de riesgo para el desarrollo de un APA.
2 Los pacientes tratados ambulatoriamente deben ser reevaluados a las 24 horas. Se deben reconsiderar aquellos pacientes que no presentan mejoría a las 24 horas de iniciado el tratamiento antibiótico con o sin drenaje: presencia de complicaciones, infección por microorganismos infrecuentes, o patología de base (quistes congénitos).
3 Una vez que se comprueba la evolución favorable, el niño esté afebril y pueda tolerar medicación oral, los antimicrobianos parenterales deberán sustituirse por sus equivalentes orales hasta una duración de 14 días.
4 Los corticoides continúan siendo ampliamente usados, si bien con limitadas evidencias; dosis única de dexametasona (4 mg) IV, o metilprednisolona (2-3 mg/kg) IV, parecen tener un importante efecto analgésico.
Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. | |||
[i] Más información en:
http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com |