Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Cita sugerida: Hernanz Lobo A, Saavedra Lozano J. Bases para la elección racional de un tratamiento antimicrobiano. Guía_ABE (v.3/2018). Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 22/09/2018; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es.

Farmacocinética y farmacodinamia. Conceptos generales2
Farmacocinética (PK) es la evolución del fármaco en el organismo desde su administración hasta su eliminación
Absorción	Es inmediata en la administración IV. Biodisponibilidad VO: excelente, >80-90%, para fluorquinolonas, TMP-SMX, rifampicina, metronidazol, clindamicina, doxiciclina, amoxicilina y linezolid;buena, 40-80%, paraβ-lactámicos. Aceptable, 37%, en el caso de cefuroxima(52% con comida) y baja, < 40%, para macrólidos. Algunos se absorben peor con alimentos (eritromicina, cefalexina, cloxacilina) o con antiácidos (fluorquinolonas, tetraciclinas). En ciertas circunstancias interesa que exista una baja absorción oral, como en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa con vancomicina o la descolonización intestinal de amebas con paromomicina, existiendo una adecuada concentración intraluminal y evitando los efectos secundarios sistémicos.
Distribución	Se refiere a la llegada del fármaco a los tejidos. Depende del tamaño de la molécula, de su esencia lipofílica y de su unión a proteínas ya que el antibiótico libre es realmente el efectivo. La penetración en el Sistema Nervioso Central (SNC) aumenta en antibióticos lipofílicos como rifampicinaometronidazol. En otros casos se puede mejorar aumentando la concentración en plasma, como con β-lactámicos, siendo más difícil con aminoglucósidos o vancomicina, dada su toxicidad.La próstata y los ojos son órganos sin capilares fenestrados, lo que disminuye la penetración de antibióticos. Clindamicina y quinolonas se concentran mucho en el hueso. Hay antibióticos que se concentran más de forma intracelular teniendo menor efecto en infecciones extracelulares. Algunos antibióticos con buena concentración intracelular son clindamicina, macrólidos, linezolid, quinolonas, rifampicina, TMP-SMX y metronidazol. Los β-lactámicos no penetran bien en el interior celular, aunque las cefalosporinas de 3ª generación son adecuadas para el tratamiento deSalmonella3). Los aminoglucósidos no son apenas efectivos para infecciones intracelulares, pero pueden actuar sinérgicamente con antibióticos que aumenten la permeabilidad de la membrana celular, como β-lactámicos para el tratamiento de Listeria, Brucella, Enterococcus o Staphylococcus. Algunas bacterias intracelulares son: Salmonella, Shigella, Brucella, Listeria, Chlamydia,  Mycoplasma o micobacterias.
Metabolismo	Influye en la vida media, la concentración tisular y la toxicidad. Especialmente importantes son las interacciones con otros fármacos, más frecuentes con aquellos antibióticos que utilizan o modulan el CYP-450 durante su metabolismo, como rifampicina, ciprofloxacino o macrólidos como la claritromicina y eritromicina, pero no azitromicina.
Eliminación	Más del 90% de una dosis de antibiótico se ha eliminado a las 4 vidas medias, siendo la vida media el tiempo en el que la concentración del fármaco disminuye a la mitad. El intervalo de administración suele coincidir con 3-4 vidas medias. Suele conseguirse el equilibrio en la concentración a las 4-5 vidas medias: valorar dosis de carga en ciertas infecciones (cefixima VO en ITU, ceftriaxona en meningitis o teicoplanina en infecciones graves administradas cada 12 horas el primer día; en el caso de esta última a doble dosis). En algunas circunstancias conviene medir la concentración de antibiótico para evitar la toxicidad y asegurar la penetración en ciertos tejidos como el SNC o hueso. Ejemplo: gentamicina o vancomicina4. La mayoría de los antibióticos se eliminan en la orina: β-lactámicos, aminoglucósidos (altas concentraciones), vancomicina, sulfamidas, tetraciclinas, quinolonas. Es importante conocer la función renal y ajustar la dosis y los intervalos. Hay que tener en cuenta que nunca se reduce la dosis inicial y siempre puede ayudar medir el valle antes de la siguiente dosis. Pobre eliminación renal (en general mayoritariamente hepática): clindamicina, macrólidos, rifampicina y doxiciclina. No se deben usar en ITU y no hay que modificar la dosis en insuficiencia renal. Buena concentración biliar: ampicilina, doxiciclina, ceftriaxona, cefixima, clindamicina, macrólidos, rifampicina y quinolonas. Piperacilina<20% y meropenem/imipenem mínimamente. De los carbapenemes, ertapenem es el que mejor concentración alcanza.

Farmacodinamia(PD) es la relación entre la concentración de un antibiótico y su actividad antimicrobiana, esta última medida como el crecimiento bacteriano en presencia del fármaco. La unidad básica es la CMI (concentración mínima inhibitoria).
Concentración inhibitoria mínima (CMI)	Es la concentración necesaria para inhibir este crecimiento. Es específica para cada antibiótico y bacteria. Existen puntos de corte de CMI para definir a una bacteria frente a un antibiótico como sensible, intermedia o resistente. Estos valores se han asignado por el CLSI (Clinical and Laboratory Standard Institute) americano o el EUCAST europeo (www.eucast.org)según la respuesta clínica. Pueden variar según la localización, como por ejemplo, el SNC.
Algunos antibióticos han demostrado sinergismo frente a diversas bacterias in vitro. Por ejemplo, ampicilina y aminoglucósidos contra Enterococcus, SGB o Listeria; penicilinas y aminoglucósido para S. aureus; o β-lactámicos y aminoglucósidos o ciprofloxacino para P. aeruginosa. Por otro lado, rifampicina presenta sinergismo con glicopéptidos para Staphylococcus y con ampicilina para Listeria. No obstante, existe poca evidencia clínica de este sinergismo. Los más claramente demostrados han sido la combinación de β-lactámicos y aminoglucósidos para el tratamiento de la endocarditis por Enterococcus o por Streptococcus del grupo Viridans. Tampoco hay una adecuada evidencia clínica de que la combinación antibiótica pueda ser sinérgica para el tratamiento de bacilos Gram negativos, aunque puede ser beneficiosa como tratamiento empírico hasta saber la sensibilidad de la bacteria implicada. En algunas ocasiones podría haber antagonismo, especialmente conocido entre β-lactámicos y tetraciclinas. En ciertas circunstancias es importante saber si el antibiótico es bactericida o bacteriostático. Por ejemplo, en pacientes neutropénicos conviene usar uno bactericida. Ejemplos de antibióticos bactericidas son los β-lactámicos, glicopéptidos, quinolonasoaminoglucósidos, mientras que las tetraciclinas o macrólidosson bacteriostáticos. Esto puede variar según la bacteria y el tejido infectado. Algunos antibióticos como linezolid o clindamicina pueden ser bactericidas o bacteriostáticos, según las circunstancias5. Ni aminoglucósidos ni eritromicina presentan buena actividad en pH ácido ni en abscesos o fagosomas, por ello no se utilizan en infecciones por Salmonella, por ejemplo.
PK/PD. Es la relación entre la concentración del antibiótico en el lugar de la infección y su PD. Es el parámetro que mejor predice la eficacia antibiótica. Según este índice hay, básicamente, dos tipos de antibióticos:
Tiempo/CMI		Los β-lactámicos son los representantes clásicos de este grupo. Lo importante es el tiempo durante el que la concentración está2-4 veces por encima de la CMI, que debe ser alrededor del 40-50%. En este caso, el aumento de la frecuencia de administración mejora el efecto del antibiótico, incluso en perfusión continua. Algunos antibióticos, además, tienen un efecto postantibiótico, continuando la supresión del crecimiento bacteriano pese a encontrarse por debajo de la CMI, por lo que el tiempo de concentración es menos determinante. Vancomicina, clindamicina, linezolid y macrólidos presentan un efecto postantibiótico, por lo que se comportan, en parte, como dependientes de la concentración, son precisas dosis altas y menos frecuentes; ver siguiente apartado AUC/CMI.
Concentración/ CMI con efecto postantibiótico		Los aminoglucósidos, con importante efecto postantibiótico, daptomicina y las quinolonas se incluyen en este grupo. Lo más importante es la concentración máxima, independientemente del tiempo que la concentración esté por encima de la CMI. Se administran menos frecuentemente y a mayores dosis. En algunos casos, el área bajo la curva (AUC), superficie que se crea con la concentración del antibiótico en plasma sobre la CMI (AUC/CMI), es más exacta a la hora de predecir su efecto, como es el caso de las quinolonas.

Entidades clínicas: agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad	Agentes causantes6		Recomendaciones generales	Tratamiento antibiótico empírico7
	Frecuentes	Menos frecuentes		Primera elección	Alternativa	Duración8
Adenitis cervical aguda	S. aureus S. pyogenes (EBHGA)	Anaerobios (adolescentes, especialmente con foco en cavidad oral)	Cirugía si presenta abscesificación Solicitar siempre cultivo y PCR bacteriana en caso de drenaje del absceso	Cefadroxilo  VO Cefazolina IV si ingreso	Cloxacilina (IV) si ingreso Alternativa: amox/clav Clindamicina si sospecha de SARM	5-7 días
Bronquiolitis	VRS9	Parainfluenza 2 y 3, adenovirus, influenza10 y otros virus respiratorios	No indicado el tratamiento antibiótico Rara la sobreinfección bacteriana	Ninguno
Bronquitis aguda	Virus respiratorios	M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis, B. parapertussis	En general, no precisa antibióticos. La laringitis suele ser también un proceso viral Valorar macrólido si tos persistente (>10-14 días) por la posibilidad de Bordetella, M.pneumoniae o C. pneumoniae	Ninguno	Macrólidos (considerar en niños mayores)	5 días o 3 días si azitromicina
Bronquitis bacteriana prolongada	S. pneumoniae H. influenzae		Entidad excepcional como causa de tos prolongada Tras 2º episodio, remitir al paciente a Neumología	Amox/Clav (8/1) a dosis altas		4 semanas con inicio de la mejoría tras 2 semanas de tratamiento

Entidades clínicas; agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad	Agentes causantes6		Recomendaciones generales	Tratamiento antibiótico empírico7
	Frecuentes	Menos frecuentes		Primera elección	Alternativa	Duración
FAA	Virus (70-85%). EBHGA11	A. haemolyticum12, gonococo y otros	En menores de 3-4 años: etiología viral, sobre todo si cuadro catarral, conjuntivitis, tos o diarrea. Clínica sugestiva de causa bacteriana: comienzo brusco, fiebre elevada, odinofagia, adenopatías submandibulares, exudado faríngeo, dolor abdominal y exantema escarlatiniforme. Procurar realizar siempre cultivo de exudado faríngeo o test rápido ante la sospecha de infección bacteriana13. Test rápido negativo y elevada sospecha de etiología bacteriana: recomendable realizar cultivo. No es necesario control microbiológico salvo: fiebre reumática (FR), brotes de FR o glomerulonefritis postestreptocócica aguda, o en brotes de FAA en comunidades cerradas (por ejemplo, intrafamiliar)14	Penicilina Amoxicilina	Clindamicina15,  (si alergia o faringitis recurrente) Cefalosporinas Macrólidos16	10 días17

Entidades clínicas; agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad	Agentes causantes6		Recomendaciones generales	Tratamiento antibiótico empírico7
	Frecuentes	Menos frecuentes		Primera elección	Alternativa	Duración
GEA	Virus18, Salmonella, Campylobacter	Shigella, E. coli, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia, C. difficile.Enterotoxinas19. Parásitos (Giardia, entre otros)	En general, autolimitadas. El tratamiento puede aumentar el tiempo de excreción En caso de Campylobacter, Salmonellaenteritidis, Aeromonas, Shigella yYersinia, antibioticoterapia indicada si: bacteriemia, menor de 3 meses, inmunodepresión, enfermedad invasiva-gravedad o duración mayor de 7 días20 En caso de Salmonella typhi/paratyphi, V. cholerae, Plesiomonas y Giardia: antibioticoterapia indicada siempre	Ninguno en la mayoría de los casos	Macrólidos21TMP-SMX Cefixima22 Metronidazol	5-7 días (3 días con azitromicina)
Infecciones de piel y partes blandas, incluyendo celulitis (IPPB)	S. aureus, EBHGA(frecuente puerta de entrada cutánea)23	S. pneumoniae (SP),H. Influenzae24, bacilos gram negativos, anaerobios	Abscesos: el drenaje podría ser suficiente tratamiento, como se ha visto en infecciones por SARM	Cef-1G Cef-2G Amox/clav	Clindamicina, TMP-SMX o vancomicina (sospecha de SARM) Macrólidos Evitar penicilinas antiestafilocócicas (PAE) por su mala biodisponibilidad VO	5-7 días
IRVA	Virus respiratorios	EBHGA (estreptococosis25)	No precisa antibióticos. Sólo un 2% se complican con sobreinfección bacteriana. La existencia de rinorrea purulenta es frecuente y no indica infección bacteriana. Sospechar sinusitis si sintomatología catarral >10-15 días sin mejoría, si fiebre y rinorrea purulenta > 3 días o empeoramiento clínico tras 5-7 días de evolución Si sospecha de estreptococosis: test rápido, cultivo y tratamiento	Ninguno, aunque suponen hasta un 60% de las prescripciones antibióticas	Penicilina (si estreptococosis) En caso de sospecha de sinusitis (ver más abajo)	= FAA, si estreptococosis

Entidades clínicas, agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad	Agentes causantes6		Recomendaciones generales	Tratamiento antibiótico empírico7
	Frecuentes	Menos frecuentes		Primera elección	Alternativa	Duración
ITU alta o pielonefritis	E. coli (70-90%). Otros BGN (Klebsiella, Proteus en varones pequeños, P. Aeruginosa en malformaciones de la vía urinaria)	Enterococcus, S. saprophyticus, S.agalactiae, S. aureus26	Se puede administrar tratamiento ambulatorio ante la sospecha de pielonefritis en niños sin aspecto grave, >3-6 meses y buena tolerancia oral. Importante control ambulatorio Usar cefixima en niños pequeños Recoger siempre cultivo de orina por método estéril previo al inicio de tratamiento antibiótico empírico	IV: Si ingreso y función renal normal, en >3 meses gentamicina, y en<3 meses: ampicilina + gentamicina. Si Gram con BGN, considerar administrar sólo gentamicina VO: Cefixima27 Cefuroxima Amox/Clav (4/1)28	IV: Si ingreso y función renal alterada: en > 3 meses cefotaxima, y en < 3 meses: ampicilina + cefotaxima (o cefotaxima en monoterapia según Gram) VO: Según antibiograma29: TMP-SMX, Cef-1G, amoxicilina	7-10 días
ITU baja o cistitis	E. coli(70-90%) Otros BGN (Klebsiella, Proteus en varones pequeños, P. aeruginosa)	Enterococcus, S.saprophyticus, S.agalactiae	Recoger siempre cultivo de orina por método estéril previo al inicio de tratamiento antibiótico empírico	Fosfomicina trometamol, en monodosis en niños > 6 años30 Cefixima	Amox/clav, cefuroxima (según antibiograma29)	3-4días
Mastoiditis	SP EBHGA	S. aureus Fusobacterium necrophorum31 H. influenzae P. aeruginosa	Valorar timpanostomía y, en casos graves, mastoidectomía (especialmente si absceso subperióstico) Valorar corticoides Solicitar siempre cultivo y PCR bacteriana del material de drenaje de absceso	Cefotaxima/ceftriaxona o Amox/Clav	Casos graves y/o no respuesta al tratamiento en 48-72h, valorar asociar cloxacilina/ vancomicina IV Clindamicina ante sospecha de SARM/EBHGA En caso de sospecha de infección de implante coclear, se podría asociar rifampicina (actúa contra el biofilm)	Iniciar tratamiento IV Total: 12-15 días Hasta ³3 meses en caso de implante coclear infectado y no retirado
Meningitis	N. meningitidis, SP, H. Influenzae tipo b24	Virus (más en verano). S. aureus32,S. agalactiae, E. Coli o Listeria en recién nacidos	Tratamiento antibiótico parenteral durante todo el tratamiento Antes de iniciar la antibioticoterapia, administrar dexametasonaIV33	Vancomicina + Cef-3G34	Monoterapia con Cef-3G	Variable según la bacteria, entre 5-21 días35

Entidades clínicas, agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad	Agentes causantes6		Recomendaciones generales	Tratamiento antibiótico empírico7
	Frecuentes	Menos frecuentes		Primera elección	Alternativa	Duración
Neumonía	£ 5 años Virus (más en invierno)36 S. pneumoniae	S. aureus, H.influenzaetipob24, C. trachomatis, EBHGA, anaerobios(neumonía por aspiración)	Neumonía con sibilancias: suele ser viral o atípica Considerar C. trachomatis: 1-3 meses, sin fiebre ni sibilancias y eosinofilia; con frecuencia, conjuntivitis previa Neumonías lobares con mala evolución en <12-18 meses pensar en S. aureus: mayor riesgo tras gripe, varicela o tos ferina Empiema: no necesariamente relacionado con resistencia a antibióticos37. Las bacterias más frecuentes son S. pneumoniae, S. aureus y S. pyogenes Neumonía aspirativa: cubrir anaerobios con clindamicina o amox/clav En >3-6 meses, sin toxicidad ni complicaciones y con buena tolerancia oral, considerar tratamiento ambulatorio	Ninguno Si sospecha de neumonía típica: amoxicilina (o ampicilina)38> Si sospecha de neumonía atípica: macrólido Valorar asociar amoxicilina y macrólido si no buena evolución sin complicaciones y sin criterios de ingreso	Amox/clav o cefuroxima Cefotaxima/ceftriaxona Clindamicina39(alergia, sospecha de SARM o aspiración) Macrólido40 Vancomicina41(neumonías graves)	Neumonías leves: 3 días Neumonías moderadas o graves, no complicadas: 7 días, pudiendo prolongarse según respuesta y gravedad S. aureus: 21 días
	> 5 años M. pneumoniae, C. pneumoniae (en > 10 años), S. pneumoniae	Virus, EBHGA, anaerobios		Si sospecha de neumonía atípica: macrólido Valorar asociar amoxicilina y macrólido si no buena evolución sin complicaciones y sin criterios de ingreso	Amox/clav (8/1) Cefuroxima Cefotaxima/ceftriaxona Clindamicina	7-10 días 3 días si azitromicina

Entidades clínicas, agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad	Agentes causantes6		Recomendaciones generales	Tratamiento antibiótico empírico7
	Frecuentes	Menos frecuentes		Primera elección	Alternativa	Duración
Osteomielitis, artritis séptica (AS)	S. aureus Kingellakingae (en < 5 años)	EBHGA, Salmonella (drepanocitosis) S. pneumoniae, H. influenzae tipo b24 En < 3 meses: bacterias de transmisión vertical	Valorar obtener muestra por aspiración o drenaje42 Valorar cambio a VO: mejoría de los síntomas locales, desaparición de la fiebre y descenso de la PCR. En niños pequeños con cultivos negativos pensar en K. Kingae; usar frascos de hemocultivo para el cultivo de las muestras. Mejor técnica: PCR Osteoartritis por pinchazo en el talón a través de zapatilla: P. Aeruginosa. Desbridamiento + ciprofloxacino43 (u otros antibióticos anti-Pseudomonas)	Cef-1G (> 2 años) Cef-2G (£ 2 años) o amox/clav44 PAE (sólo en caso de administración IV)	Si SARM: clindamicina, TMP- SMX, vancomicina, linezolid, daptomicina o ciprofloxacino45 En caso de VO, administrar dosis elevadas (β-lactámicos requieren 2-3 veces la dosis habitual)	Iniciar vía IV y considerar paso a VO según evolución. Algunos autores ya propugnan la VO de inicio en AS, en ciertas circunstancias Mínimo total: 2 semanas en artritis séptica y 3 semanas en osteomielitis, pero puede ser necesario más tiempo, especialmente en osteomielitis (4-6 semanas en pelvis o columna)

Entidades clínicas; agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad	Agentes causantes6		Recomendaciones generales	Tratamiento antibiótico empírico7
	Frecuentes	Menos frecuentes		Primera elección	Alternativa	Duración
OMA	S. pneumoniae, H. influenzae (no tipable), EBHGA	Virus, M. catarrhalis, S. aureus	Importante el diagnóstico correcto (diferenciar de OMD): en >2 años, esperar 48-72 horas en caso de duda: el 60% curan de forma espontánea; S. pneumoniae menos frecuentemente Sugiere diagnóstico de OMA: Comienzo agudo de dolor o fiebre Abombamiento timpánico: elevado VPP Hiperemia intensa. Otorrea. Evitar antibiótico en hiperemia aislada (más, si bilateral y acompañada de cuadro catarral) El uso de antihistamínicos puede prolongar el derrame timpánico OMD: frecuente tras OMA, persistiendo hasta 3 meses. No suele requerir antibioticoterapia y conviene informar a las familias de que puede producir hipoacusia transitoria	Amoxicilina a dosis altas46	Amox/clav (8/1) Cefuroxima Clindamicina (no es activa frente H. influenzae ni M. catharralis) Macrólidos (en especial si alergia tipo I a penicilina) Ceftriaxona47 (si fracaso de tratamiento VO)	10 días en niños < 24 meses, clínica grave o riesgo de complicación48 7 días en niños con OMA no complicada entre 2-5 años 5 días en niños > 5 años 3 días con azitromicina

Entidades clínicas; agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad	Agentes causantes6		Recomendaciones generales	Tratamiento antibiótico empírico7
	Frecuentes	Menos frecuentes		Primera elección	Alternativa	Duración
Sinusitis aguda	= OMA	= OMA Anaerobios	El diagnóstico debe basarse en la clínica: >10 días de rinorrea purulenta, sin mejoría o ³3 días de fiebre elevada y rinorrea purulenta, ausencia de mejoría tras 5-7 días de evolución o dolor/tumefacción faciales La Rx de senos suele ser de poca utilidad y no está indicada en procesos agudos, no recurrentes y con buena evolución. Con frecuencia existe cierto engrosamiento de la mucosa en infecciones respiratorias de vías altas. TC/RM en caso de sospecha de complicaciones o mala evolución 50% de los casos se resuelven espontáneamente	=OMA: amoxicilina a dosis altas	=OMA Amox/clav (8/1)	10-14 días (7 días tras mejoría de la sintomatología)

Peculiaridades de la resistencia antimicrobiana49
Bacteria	Mecanismo	Antibiótico afectado	Observaciones/indicación
S. pneumoniae	Alteración PBP	β-lactámicos	Tasas de resistencia en descenso: bajas en nuestro medio (especialmente fuera del SNC).Pueden superarse aumentando la concentración, con dosis de amoxicilina 80-100 mg/kg/día
	Bomba de eliminación	Macrólidos
	Defecto en la unión al ribosoma	Macrólidos, clindamicina	La existencia de resistencia a eritromicina obliga a descartar resistencia inducible a clindamicina (similar con otros Gram positivos como S. aureus o EBHGA)
H. influenzae	β-lactamasas, producidas en alrededor del 20% de las cepas	Penicilinas	Las cefalosporinas son más estables; menos las Cef-1G. Bien amox/clav(descritas R a Cef-2G y amox/clav)
E. coli	β-lactamasas	Penicilinas
	BLEE50	Cefalosporinas Penicilinas	Los carbapenemes y cefepime suelen ser estables Pip/tazyamox/clav en ciertas circunstancias (ITU) Con frecuencia se asocia a resistencia a quinolonas y aminoglucósidos
	B-lactamasastipo carbapenemasas50	Carbapenemes	Se pueden utilizar carbapenemes según CMI (£8) Utilizar siempre combinación de antibióticos Asociar carbapenem + fosfomicina, colistina o aminoglucósido
EBHGA	Bomba de eliminación	Macrólidos	Bajos índices de R en nuestro medio (< 5-10%)
	Defecto en la unión al ribosoma	Macrólidos, clindamicina	Resistencia clindamicina: 1-5%
M. catarrhalis	β-lactamasas	Penicilinas	Las cefalosporinas son más estables; menos las Cef-1G Bien amox/clav
S. aureus	β-lactamasas	Penicilinas
	Defecto en la unión al ribosoma	Macrólidos, clindamicina	Resistencia clindamicina: 10-15%
	PBP2a (gen mec)	Todos los β-lactámicos	Imposibilita el uso de β-lactámicos, salvo ceftarolina51 (comercializada en España) SARM52: clindamicina, TMP-SMX, quinolonas, rifampicina, vancomicina, daptomicina, linezolid. No se recomiendan en monoterapia ni fosfomicina ni rifampicina.
	Bomba de eliminación	Macrólidos	Elevada resistencia antibiótica (20-30%)

Características de los antibióticos más comunes (../..)
Antibiótico		Vía	Espectro	Indicaciones	Observaciones53
Penicilina V54		VO. Mejor en ayunas	EBHGA, SGB y otros estreptococos Enterococo (peor E. faecium) T. pallidum, Borrelia, Listeria A  Anaerobios: C. tetani, C. perfringens, Fusobacterium, Actinomyces N. N. meningitidis	FAA Profilaxis (asplenia)	<27 kg: 250 mg/8-12 h >27 kg: 500 mg/8-12 h
Penicilina G cristalina		IM/IV		FAA. Infección por espiroquetas (lúes, borreliosis) Meningitis por bacterias sensibles (penicilina G cristalina)	25-50.000 U/kg/día, c/4-6 h55
Penicilina benzatina		IM			FAA: < 27 kg: 600.000U >27 kg: 1.200.000 U
Amoxicilina		Buena absorción VO	Similar a penicilina Algunas enterobacterias S. pneumoniae Amoxicilina mejor biodisponibilidad VO	FAA, OMA, sinusitis, neumonía Profilaxis (asplenia)	50-100 mg/kg/día56, c/8-12 h
Ampicilina		IM/IV			150-400 mg/kg/día, c/6-8 h57
Amox/clav		VO/IV	= amoxicilina S. aureus BGN de la comunidad E. corrodens Anaerobios con β-lactamasas (B. fragilis)	IOA, neumonía, ITU, abdomen, mordedura, infecciones cabeza y cuello, infecciones cutáneas OMA58	45-100 mg/kg/día59c/6-8 h No aporta nada para  EBHGA frente a amoxicilina Buen anaerobicida Su sobreutilización está aumentando la prevalencia de resistencias (BGN y anaerobios) Frecuentes síntomas gastrointestinales
Cloxacilina		VO/IV Mala absorción VO: administrar en ayunas	SA, EBHGA ±SP Peor enterococo, BGN y anaerobios Subóptimo para Kingella	Sospecha SASM: IPPB, adenitis, neumonía, osteoarticular, meningitis	50-100 mg/kg/día, c/6 h (hasta 200 mg/kg/día en meningitis) Infecciones graves por SASM
Piperacilina		IV	= amox/clav Pseudomonas, BGN	Infección nosocomial, intraabdominal, infecciones por Pseudomonas	Amplio espectro para BGN asociada a tazobactam 240-320 mg/kg/día, c/6-8 h (piperacilina)
Carbapenemes: meropenem, imipenem, ertapenem		IV Ertapenem: IV/IM	Antibióticos de máximo espectro: CGP, BGN y anaerobios No activo: SARM, E. faecium, S. maltophilia Carbapenemasas	Antibióticos de reserva para infecciones por bacterias resistentes, niños con factores de riesgo o infecciones graves, sobre todo de origen nosocomial	Meropenem: 60-120 mg/kg/d, c/8 h Ertapenem: 30 mg/kg/d, c/12 h 13 años: 1 gr/24 h Ertepenem no cubre Pseudomonas
Aztreonam		IV/IM Inhalado	BGN P. aeruginosa	Infecciones graves por BGN sensibles Tratamiento local inhalado en fibrosis quística	90-120 mg/kg/día, c/6-8 h Mala penetración en LCR
Cefalosporinas 1ª G	Cefalexina60	VO	EBHGA, SASM, algunos BGN SP: cobertura subóptima	Osteoarticular, IPPB; FAA (no 1ª elección) ITU (con antibiograma) Profilaxis quirúrgica (cefazolina)	25-50 mg/kg/d, c/12 h 75-100 mg/kg/d, c/6-8 h en infección osteoarticular y otras infecciones graves
	Cefazolina	IV			100 mg/kg/día, c/8 h No en meningitis

Características de los antibióticos más comunes (../..)
Antibiótico		Vía	Espectro	Indicaciones	Observaciones53
	Cefadroxilo	VO	= cefalexina	= cefalexina	30-60 mg/kg/día, c/8-12 h
Cefalosporinas 2ª G	Cefaclor	VO	Mala sensibilidad: SP y β-lactamasas	Pocas indicaciones	Enfermedad del suero-like
	Cefuroxima	VO/IV	= Cef-1G, BGN, SP	= Cef-1G, OMA, mastoiditis, neumonía, ITU	VO: 20-40 mg/kg/día, c/8-12 h IV: 150 (240) mg/kg/día, c/8 h Valorar c/8 h si SP No en meningitis
Cefalosporinas 3ª cs	Cefixima	VO	BGN; EBHGA Mal en SP; no SASM N. gonorrhoeae Shigella	ITU Gonococo: combinada con azitromicina No clara efectividad en shigellosis	De elección en ITU alta ambulatoria: 8 mg/kg/día, c/12-24 h Considerar en ITU baja en lactantes
	Cefotaxima	IV	BGN, EBHGA/B, SP Neisseria Peor SA	= Cef-2G; meningitis, infecciones graves. No piel ni osteoarticular, salvo combinadas	Mismo espectro e indicaciones Ceftriaxona presenta una dosificación más sencilla (no en <6 semanas de edad)61
	Ceftriaxona	IV/IM
	Ceftazidima	IV/IM Inhalado	PseudomonasyBGN	Infección por Pseudomonas y BGN	100-150 mg/kg/día, c/8 h
	Cefepima (Cef 4G)	IV/IM	= cefuroxima + BGN + Pseudomonas	Amplio espectro Algo mejor frente BGN que Cef-3G	100 mg/kg/d, c/12 h 150 mg/kg/d, c/8 h en infecciones graves
Eritromicina		VO/IV. Absorción VO: 30-40% Efectos adversos: gastralgia, flebitis	NA Bordetella SASM, SP (no SPRP), EBHGA Ureaplasma Salmonella, enterobacterias	­resistencias (EBHGA y SASM) Neumonía, FAA, OMA, inf. cutánea, GEA Difteria, tos ferina (mejor azitromicina) Alergia β-lactámicos	Se ha asociado a EHP en < 6 semanas: evitar VO: 40-50 mg/kg/día, c/6-8 h IV: 20 mg/kg/día, c/6 h (infusión en 60 min)

Características de los antibióticos más comunes (../..)
Antibiótico	Vía	Espectro	Indicaciones	Observaciones53
Claritromicina/ azitromicina	VO/IV	= eritromicina. Hib Micobacterias atípicas Bartonella Gonococo y Chlamydia	Mejor neumonía y, quizás, OMA Azitromicina: GEA, ETS; de elección en tos ferina Claritromicina: HP	Claritromicina: 15-30 mg/kg, c/12 h Azitromicina: 5-10 mg/kg/día; FAA: 20 mg/kg/d durante 3 días No penetran en LCR
Clindamicina	VO/IV/IM Buena absorción	SASM y SARM- AC, EBHGA/B, SP62, anaerobios	IPPB, OMA, neumonía, IOA Infecciones cabeza y cuello Asociado, en shock tóxico Alergia β-lactámicos	SARM-AC, con frecuencia sensible SPRP y SASM pueden ser resistentes Penetra bien meninges inflamadas 20-40 mg/kg/día c/6-8 h
Rifampicina	VO/IV Muy buena absorción	CGP, micobacterias, Bartonella Penetra en biofilm de dispositivos	Adyuvante o sinérgico Profilaxis: Hib y N. meningitidis	No usar en monoterapia, salvo profilaxis de meningitis o tuberculosis
Ciprofloxacino Levofloxacino63	VO/IV Buena absorción	P.aeruginosa, BGN, SASM y SARM-AC M. tuberculosis y bacterias atípicas: levofloxacino y moxifloxacino Algunas micobacterias atípicas Mala cobertura anaerobios (excepto moxifloxacino)	Tratamiento VO de P. aeruginosa (ciprofloxacino) Infecciones graves por BGN o SARM-AC Tuberculosis resistentes (levo/moxifloxacino) y micobacterias atípicas Levofloxacino: mejor para CGP. Neumonías atípicas Antrax	20-40 mg/kg/día, c/12h (máx 1,2 gr/d IV y 1,5 gr/d VO) Levofloxacino: 10 mg/kg/12h en < 5 años 10 mg/kg/24 h en > 5 años (máx 500 mg) = toxicidad articular que en adultos
Aminoglucósidos	IV/IM Inhalado (tobramicina en fibrosis quística)	BGN, sinergismo para CGP Amikacina mejor cobertura para BGN excepto Serratia (gentamicina) M. tuberculosis (amikacina) Brucella (gentamicina), F. tularensis	ITU Infecciones por BGN (generalmente en combinación) Sinergismo: Enterococcus, SGB, Listeria, Staphylococcus Zoonosis y tuberculosis (resistentes o SNC)	Oto/nefrotoxicidad Menor toxicidad si cada 24 horas Poca resistencia a pesar del amplio uso
Vancomicina Teicoplanina	IV IM (teicoplanina)	CGP, incluyendo SARM, Enterococcus, SPRP y EBHGA/SGB Listeria C. difficile	Infecciones graves CGP: meningitis, neumonía, IPPB, osteoarticular Alergia β-lactámicos	Vancomicina: 45 mg/kg/día, c/8 h; 60 mg/kg/día, c/6-8 h en meningitis/infección grave Teicoplanina: 10 mg/kg/24 h Síndrome del hombre rojo: ¯ritmo infusión y anti-H1 Nefrotoxicidad (menos teicoplanina)

Características de los antibióticos más comunes (../..)
Antibiótico	Vía	Espectro	Indicaciones	Observaciones53
Colistina	IV Inhalado (fibrosis quística)	BGN	Bacterias multirresistentes	Nefrotoxicidad Dosis: 2,5-5 mg/kg/día, c/6-12 h (5 mg colistina base=150.000 UI colistimetato Na)
TMP-SMX	IV/VO Muy buena biodisponibilidad	SASM, SARM, SP, peor EBHGA B  GN; elección S. maltophilia Toxoplasma P. jirovecii, Brucella, Nocardia	ProfilaxisITU Tratamiento con antibiograma Poca experiencia en infecciones graves SARM-AC Elección: P. jirovecii, S. maltophilia	­resistencia de SP, BGN Excelente frente a S. aureus No <6 semanas de vida
Daptomicina	IV	CGP, incluye SARM, Enterococo resistente a vancomicina y SPRP	Infecciones por GPC resistentes: especialmente bacteriemia, IOA e IPPB NO en neumonía	Evitar en <12 meses <6 años: 10 mg/kg c/24 h ³6 años: 2-4 mg/kg c/24 h No se ha visto toxicidad muscular en pediatría
Linezolid	IV/VO Excelente biodisponibilidad	CGP incluyendo resistentes a vancomicina	Neumonía, IPPB, osteoarticular	10 mg/kg/8h (<12 años) o 600 mg/12 horas en12 años Trombopenia Neuropatía periférica

Notas aclaratorias

¹Predecir el microorganismo implicado (virus, tipo de bacteria, hongo, etc.); 2. Determinar si el niño es sano o presenta algún tipo de déficit inmunitario o enfermedad de base, incluyendo dispositivos médicos o cirugía previa; 3. Edad; 4. Evaluar las pruebas importantes a realizar, como puede ser el test rápido de EBHGA; 5. Considerar la posibilidad de resistencias; 6. Conceptos de farmacocinética y farmacodinámica (biodisponibilidad, dosificación, concentración en tejidos); 7. Valorar la importancia de un efecto rápido (por ejemplo, 100% en meningitis o sepsis, 80-90% en pielonefritis y 70-80% en infecciones menos graves); 8. Determinar el tratamiento empírico más óptimo y desescalar/ajustar dicho tratamiento según aislamiento y evolución clínica; 9. Otros: efectos secundarios, coste, etc.

²La PK puede variar mucho a lo largo de los primeros meses o años de vida, según la madurez de diferentes sistemas enzimáticos y funciones de órganos. Se remite al lector a bibliografía especializada para situaciones específicas de PK.

³Inferior a ciprofloxacino en adultos, probablemente por la mayor concentración intracelular de éste.

⁴Gentamicina: la concentración valle no debe ser tóxica (normalmente indetectable). Vancomicina valle entre 10-15 mcg/ml, y en infecciones graves o con CMI algo elevadas, entre 15-20 mcg/ml se ha correlacionado con un mejor éxito terapéutico en adultos. En niños, hay un estudio retrospectivo en el que un valle > 10 mcg/ml se correlacionó con un aclaramiento más rápido de bacteriemia por SA. En general, el valle ha demostrado ser más útil en la práctica clínica, tanto para eficacia como toxicidad, por lo que no suele utilizarse el pico. Puede ser importante medir niveles de antibióticos VO en infecciones graves como osteomielitis, dada la posible variabilidad interpersonal que puede existir, aunque no es práctica habitual.

⁵Linezolid es bactericida frente a SP pero bacteriostático frente a S. aureus o Enterococcus.

⁶Se excluyen los recién nacidos; en ellos siempre hay que tener en cuenta S. agalactiae y E. coli en la mayoría de las infecciones, y en algunas ocasiones Listeria (meningitis o neumonía).

⁷En recién nacidos, el tratamiento es diferente, así como las dosis (consultar textos específicos en Neonatología). Con frecuencia inicialmente requieren tratamiento IV, siendo ampicilina + gentamicina/cefalosporina 3G una combinación empírica adecuada. Cuando se sospeche S. aureus (por ejemplo, infecciones de partes blandas) cambiar ampicilina por cloxacilina o cefazolina. Existen datos de que en la sepsis neonatal tardía sin riesgo de SARM se podría utilizar cloxacilina en vez de vancomicina sin aumento de la morbimortalidad.

⁸Existe poca evidencia sobre la duración del tratamiento antibiótico en muchos síndromes en pediatría. Se recomienda la excelente revisión en McMullan et al. Lancet Infec tDis 2016. Es importante tener en cuenta que la duración debería tener que prolongarse en caso de mala respuesta, complicaciones o enfermedad de base.

⁹Los test rápidos antigénicos en secreciones nasofaríngeas son muy prácticos, especialmente para VRS e influenza (menos parainfluenza y adenovirus), evitando pruebas y tratamientos más agresivos. En la actualidad, también se realizan test rápidos basados en pruebas moleculares (PCR), lo que aumenta la sensibilidad en muchos casos. El cultivo viral, laborioso y lento, está siendo relegado por estas técnicas nuevas.

¹⁰En raras ocasiones, M. pneumoniae, enterovirus, herpes simple o rinovirus. Bronquiolitis obliterante: forma grave y poco frecuente de bronquiolitis que cursa con inflamación y necrosis de las células de la mucosa, que finalmente produce una fibrosis obliterante. Los agentes etiológicos más frecuentes de esta entidad son B. pertussis, M. pneumoniae, sarampión, influenza y adenovirus.

¹¹Muy poco frecuente en <3 años. Streptococcus hemolíticos del grupo C y G también pueden producirla; en este caso, el test rápido estreptocócico sería negativo y precisaría del cultivo para su aislamiento. Al no ser cepas reumatógenas, su tratamiento no es imprescindible.

¹²Suele afectar a adolescentes, y en un 50% de los casos se acompaña de exantema escarlatiniforme. Puede ser resistente a β-lactámicos, siendo sensible a macrólidos.

¹³En caso contrario, el VPP disminuye mucho, en especial por la frecuencia de portadores asintomáticos.

¹⁴Valorar en caso de FAA o escarlatina de repetición para asegurar la erradicación. Para ésta, puede usarse clindamicina o penicilina durante 10 días asociada, los últimos 4 días, a rifampicina. La utilización de una cefalosporina o amox/clav son otras alternativas. En caso de faringitis recurrente, descartar que se trate de un portador, realizando cultivos entre episodios e, incluso, con serología (dos muestras en paralelo de ASLO o anti-DNAsa B).

¹⁵Las cápsulas de clindamicina pueden abrirse y mezclarse con líquidos, pero tiene muy mal sabor y se tolera mal. Si no hay antecedente de hipersensibilidad inmediata a penicilinas, se podría valorar administrar cefalosporinas.

¹⁶20-30% de resistencia de EBHGA(sensible a josamicina in vitro), aunque en nuestro medio ha descendido mucho, hasta < 5% en algunas zonas. Conviene estudiar la sensibilidad antes del tratamiento. En caso de azitromicina, administrar 60 mg/kg en total (20 mg/kg/día, 3 días o 12 mg/kg/día, 5 días).La indicación más importante del uso de macrólidos sería la existencia de una alergia tipo I a penicilina.

¹⁷Existen estudios de erradicación similar a penicilina con 5 días de tratamiento (cefuroxima, cefodoxima y azitromicina)aprobados por la FDA, pero se desconoce su efecto en la prevención de fiebre reumática. Usar mascarilla quirúrgica mientras se mantenga una distancia < 1 metro con el paciente las primeras 24 horas de tratamiento (la AAP sugiere la vuelta al colegio tras 12 horas de tratamiento efectivo).

¹⁸El más frecuente es el rotavirus. Otros son: calicivirus (norovirus y sapovirus), astrovirus y adenovirus entérico (fundamentalmente serotipos 40 y 41). Existen diversos test rápidos en heces para todos ellos. En países con malas condiciones higiénicas y sanitarias, las bacterias y parásitos producen la mayoría de las GEA.

¹⁹Las 3 bacterias más importantes implicadas en toxoinfección alimentaria son Bacillus cereus, S. aureus y Clostridium perfringens. C. difficile produce colitis pseudomembranosa y es la causa más frecuente de diarrea nosocomial, causando entre el 15-20% de las GEAs asociadas al uso previo de antibióticos. Estos cuadros pueden ser graves, especialmente en pacientes debilitados o inmunodeprimidos. Más allá del período neonatal un 5% de los individuos están colonizados por esta bacteria, especialmente < 1 año.

²⁰También en el caso de infecciones específicas como C. difficile y ciertos parásitos intestinales. Apenas datos clínicos sobre la eficacia del tratamiento VO de GEA por Yersinia, y la AAP recomienda tratamiento sintomático. Igualmente, niños asintomáticos en los que se aísla Shigella no precisan tratamiento, aunque algunos expertos lo recomiendan para disminuir la transmisibilidad. Campylobacter tiene indicación de tratamiento en caso de que persista sintomatología tras el aislamiento de la bacteria. En caso de E. coli enterohemorrágico el tratamiento puede favorecer el desarrollo de síndrome hemolítico-urémico, aunque es controvertido y los expertos recomiendan tratamiento en caso de síndrome clínico grave, especialmente con azitromicina, ya que disminuye la producción de toxina en estudios en animales. Salmonella: en caso de precisar tratamiento, los antibióticos con mejor respuesta, siempre que sea sensible, son ampicilina o amoxicilina, azitromicina, TMP-SMX, Cef-3G y ciprofloxacino (este último es de elección en adultos). Aminoglucósidos y Cef-2G pueden no ser eficaces a pesar de su buena actividad in vitro. Ver guías (por ejemplo, McDonald LC, et al. CID 2018) para el tratamiento de C. difficile. De elección metronidazol o vancomicina VO.

²¹Azitromicina es uno de los antibióticos de elección en caso de tratamiento VO: cubre bien Salmonella (importante su alta concentración intracelular), Shigella, Campylobactery E. coli. Debido al importante aumento de resistencias de las bacterias asociadas a la diarrea del viajero, el uso empírico de azitromicina en estas situaciones está cada vez más implementado.

²²Útil para el tratamiento de Shigella(o Salmonella cuando es necesario), aunque han aumentado las resistencias.

²³elulitis preseptal. Con lesión en piel sospechar S. aureus o EBHGA, sin puerta de entrada pensar en S. pneumoniae y otras bacterias de vías respiratorias superiores.

²⁴Etiología rara, excepcional en > 2 años, especialmente si han recibido, al menos, 2 dosis de vacuna conjugada frente a Hib o neumococo (13 valente). En neumonía, S. pneumoniae se mantiene como la principal etiología bacteriana.

²⁵En niños pequeños (<3 años), EBHGA puede producir, en algunas ocasiones, una estreptococosis: infección de vías respiratorias altas con fiebre elevada, irritabilidad, adenopatías generalizadas y rinorrea purulenta, acompañada de costras melicéricas en fosas nasales.

²⁶Enterococcuses el CGP más común en niños pequeños. S. saprophyticus es un SCN que produce hasta el 15% de ITU en mujeres tras la pubertad. S. aureus produce ITU en niños con material protésico y sugiere una infección a distancia. Existen 3 bacterias que normalmente colonizan la orina pero no producen infección: Lactobacillus, estreptococos α hemolíticos y Corynebacterium.

²⁷En niños pequeños o de riesgo no hospitalizados, empezar con cefixima VO. Dosis: 8 mg/kg/cada 12 horas las 3 primeras dosis y, a partir de ahí, cada 24 horas, durante un total de 10 días.

²⁸E. coli podría ser resistente en > 20% de los casos a amox/clav.

²⁹Importante usar el antibiótico de menor espectro una vez conocido el antibiograma. En caso de bacterias sensibles, TMP-SMX es superior a amoxicilina.

³⁰En el caso de fosfomicina trometamol, una o dos dosis (si persisten los síntomas tras la primera) son suficientes.

³¹Patógeno emergente que, generalmente, produce síndromes clínicos graves. Suele ser sensible a metronidazol, clindamicina, cefotaxima, amox/clav y carbapenemes. En infecciones graves, algunos expertos recomiendan la combinación de clindamicina o metronidazol junto a cefotaxima/ceftriaxona.

³²S.aureus produce meningitis, fundamentalmente, asociado a material protésico (por ejemplo, válvula ventrículo-peritoneal).

³³Se ha demostrado eficacia en niños con H. influenzae, y en adultos con S. pneumoniae. En general, se recomienda ante la sospecha de meningitis bacteriana o tuberculosa, excepto en recién nacidos.

³⁴Podrían utilizarse tanto cefotaximacomo ceftriaxona, salvo en neonatos, en los que no se recomienda ceftriaxona. Mantener vancomicina en caso de sospecha de infección bacteriana y tinción de Gram no disponible o con CGP hasta descartar S. pneumoniae resistente a betalactámicos. En recién nacidos, S. pneumoniae es poco frecuente y suele utilizarse ampicilina + cefotaxima.

³⁵Cinco días puede ser suficiente para N. meningitidis (5-7días), 7-10días para Hib,10-14 días para S. pneumoniae, 14-21 días si S. agalactiae y 21 días para BGN y Listeria. En recién nacidos suele ser de 14-21 días, comprobando esterilidad del LCR antes de suspender el tratamiento.

³⁶Hasta un 15-35% de casos presentan infecciones mixtas de virus-bacterias.

³⁷En algunos estudios se ha visto que se ha producido un aumento de la proporción de empiemas entre las infecciones invasoras por S. pneumoniae, sobre todo por serotipos no relacionados con la vacuna conjugada.

³⁸Siempre que el niño haya recibido, al menos, 2 dosis de la vacuna conjugada frente a H. influenzae tipo b o sea > 5 años.

³⁹Ante la sospecha de S. aureus, administrar cloxacilina, Cef-1/2G, amox/clav o clindamicina; si sospecha de SARM: clindamicina o vancomicina. Ceftarolina podría ser adecuado, y está aprobado en niños > 2 meses para IPPB y neumonía comunitaria. La asociación de clindamicina + Cef-3G es una buena combinación ante neumonías de mala evolución o complicadas.

⁴⁰7-10 días con eritromicina o claritromicina. 3-5 días con azitromicina. No está claramente demostrado el beneficio del tratamiento antibiótico en niños con NA no hospitalizados, especialmente en < 5 años.

⁴¹Teicoplanina es equiparable y puede administrarse IM. Escasas indicaciones: no son necesarios normalmente para el tratamiento de la neumonía por S. pneumoniae.

⁴²Obligatorio en artritis séptica. No suele realizarse en osteomielitis salvo en caso de formas graves, con mala evolución o de características especiales (crónica, adquisición nosocomial, etc.).

⁴³Existe literatura muy extensa sobre el uso de quinolonas en niños, sin haberse documentado la artropatía evidenciada en estudios animales. Antibiótico de segundo nivel en pediatría (al igual que levofloxacino), pero que puede usarse en determinadas circunstancias: para evitar tratamiento IV en el caso de ciertas bacterias como P. aeruginosa, infecciones causadas por bacterias multirresistentes o alergia a otros antibióticos en infecciones graves. Existe mucha experiencia en adultos, especialmente con levofloxacino, por su buena biodisponibilidad, sobre todo en tejido osteoarticular. En general, es uso off-label.

⁴⁴Especialmente para cubrir la posibilidad de S. pneumoniae o Hib (ambos poco frecuentes).

⁴⁵Considerar un antibiótico inhibidor del ribosoma (clindamicina o linezolid), ante la posibilidad de producción de toxinas. Valorar añadir rifampicina. Hasta conocer la sensibilidad se podría mantener un B-lactámico dada su mejor actividad frente a SASM.

⁴⁶De elección, ya que S. pneumoniae es la bacteria más importante contra la que hay que dirigir el tratamiento dado el bajo grado de curación espontánea. En caso de niños vacunados con la vacuna antineumocócica conjugada (3 dosis) se podría valorar dosis estándar de amoxicilina (40-50 mg/kg/día) debido a que la frecuencia de neumococo resistente es menor en estos niños. Aprobada la administración cada 12 horas dada la prolongada vida media en oído medio, pero en bacterias con CMI algo elevada podría ser insuficiente.

⁴⁷1-3 dosis de 50 mg/kg. La vida media de ceftriaxona en oído medio es de 24 horas, por lo que su efecto puede alcanzar 72 horas. Levofloxacino podría ser otra opción terapéutica en caso de fracaso terapéutico.

⁴⁸El máximo beneficio de la antibioticoterapia se produce en niños < 2 años con otorrea, OMA bilateral y en niños con factores de riesgo.

⁴⁹Algunos porcentajes globales de resistencia antibiótica actualmente en España son: S. pneumoniae, 25% a penicilina, 45,8%, a macrólidos; S. aureus, 25% a meticilina (el porcentaje de SARM en niños es probablemente muy inferior, alrededor del 5-10%), E. coli, 60% a ampicilina, 5-10% a aminoglucósidos, 20-40% a quinolonas, 5-10% a Cef-3G; P. aeruginosa, 19% a piperacilina, 17% a ceftazidima, 27% a carbapenemes (probablemente por su elevada utilización en España), 23% a aminoglucósidos, 27% a quinolonas. La resistencia de S. aureus y EBHGA frente a macrólidos probablemente oscila sobre el 9% (en nuestro medio ha descendido la resistencia frente EBHGA). Estos porcentajes suponen un aumento importante en los últimos 10 años. Es importante conocer el patrón de resistencia de las bacterias más frecuentes de nuestra área o institución por medio de vigilancia epidemiológica, teniendo en cuenta que aumenta con la administración reciente de antibióticos.

⁵⁰Muchas veces multirresistentes. Cada vez más frecuentes en infecciones de la comunidad, especialmente en ITU. Klebsiella o Pseudomonas son otras bacterias que producen BLEEs con cierta frecuencia. Es muy importante que el laboratorio de Microbiología identifique bien los diferentes tipos de resistencia por B-lactamasas e indique en el antibiograma las mejores sensibilidades antibióticas. Por ejemplo, la existencia de BLEE debe alertarnos de la no utilización de Cef-3G. La B-lactamasa tipo AmpC es inducible y puede no detectarse inicialmente. La existencia de carbapenemasas es cada vez más frecuente y obliga a una utilización muy compleja de la antibioticoterapia (combinación de carbapenemes, fosfomicina, colistina, aminoglucósidos), incluyendo dos nuevos antibióticos ya comercializados, aunque aún con poca experiencia en niños (ceftazidima-avibactam y ceftolozano-tazobactam). Estas resistencias se escapan al contenido de este capítulo y conviene consultar a expertos en enfermedades infecciosas y bibliografía especializada.

⁵¹Cef-5G con cobertura frente a Gram positivos, incluyendo SARM y SCN, y frente a algunos Gram negativos. No cubre Pseudomonas. Aprobado su uso en niños > 2 meses para infecciones de piel y partes blandas y neumonía. La dosis varía entre 24-45 mg/kg/día c/8 horas. Sólo existe forma IV.

⁵²Se refiere al adquirido en la comunidad. El hospitalario suele ser más resistente, precisando, frecuentemente, glucopéptidos (vancomicina), daptomicina o linezolid para su tratamiento.

⁵³Tener siempre en cuenta no superar la dosis recomendada para el adulto. Mirar dosis específicas en recién nacidos.

⁵⁴La toxicidad más grave de los β-lactámicos es la reacción de hipersensibilidad. Alternativas: clindamicina, macrólidos, glicopéptidos, quinolonas, TMP-SMX. Aztreonam es una opción parenteral. Siempre tener en cuenta que la historia de un exantema morbiliforme en un niño a los 4 días del tratamiento con amoxicilina (frecuente en infecciones virales) no conlleva el mismo riesgo que angioedema o broncoespasmo ante las primeras dosis administradas.

⁵⁵Infecciones graves: 250-400.000 U/kg/día c/4-6 horas (por ejemplo, meningitis por microorganismos sensibles; máximo 24 millones U/día). Sífilis congénita: 100-150.000 U/kg/día c/12 horas durante 7 días y, posteriormente, c/8 h. hasta 10 días (o penicilina G procaína a 50.000 U/kg/24 horas IM durante 10 días). En ciertas circunstancias de baja sospecha de sífilis congénita podrían administrarse 50.000 U/kg de penicilina G benzatina en dosis única.

⁵⁶Usar dosis altas (80-100 mg/kg/día, c/8 h) en caso de sospecha de S. pneumoniae (OMA, sinusitis, neumonía) y 50 mg/kg/día, c/12-24 h en caso de FAA.

⁵⁷Ampicilina a dosis altas (200-400 mg/kg/día) penetra bien en la mayoría de los tejidos, incluyendo SNC, pudiéndose usar para el tratamiento de meningitis por bacterias sensibles (incluyendo E. coli).

⁵⁸De elección en caso de OMA recurrente o fracaso de tratamiento.

⁵⁹A partir de 45 mg/kg/día (dosis basada en amoxicilina) usar la formulación 1:7 para evitar intolerancia gástrica debida al ácido clavulánico. IV: 100 mg/kg/6-8 horas (se ha utilizado hasta 150 mg/kg; preferiblemente con la concentración 10:1, en este caso).

⁶⁰En general las cefalosporinas no cubren anaerobios (salvo cefoxitina), Listeria ni enterococo.

⁶¹Cefotaxima: 100-200 (225) mg/kg/día, c/6-8 horas (meningitis: dosis máxima cada 6 horas). Ceftriaxona: 50-100 mg/kg/día, c/12-24 horas. Ceftriaxona eliminación biliar. Puede utilizarse también c/24 horas para meningitis.

⁶²Algunos autores piensan que clindamicina podría utilizarse como alternativa en OMA, sinusitis y neumonías producidas por S. pneumoniae resistente a penicilina o macrólidos.

⁶³Evitar la utilización indiscriminada de fluorquinolonas ante la posibilidad de desarrollo de resistencias (procurar no utilizar tratamientos prolongados en monoterapia) y la posibilidad de toxicidad en niños (aunque no parece que sea mayor que en adultos, siendo excepcional la rotura del tendón de Aquiles a diferencia de éstos). Moxifloxacino no está aprobada en niños y no existe una dosis bien definida (off-label: 7,5-10 mg/kg c/24 horas; http://pediamecum.es/moxifloxacino/). Existe solución comercializada de ciprofloxacino. Levofloxacino solución puede prepararse como fórmula magistral (uso off-label).