Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Antifúngicos sistémicos en Pediatría


Fecha de actualización: 19/03/2021
(V.1.0/2021)

Cita sugerida: Alonso-Martínez C., Mendoza-Palomar N. Fernández-Polo A., Soler-Palacín P.  Antifúngicos sistémicos en pediatría (versión 1.0/2021). En Guía- ABE.  Infecciones en  Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] .Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

El incremento de infecciones invasivas producidas por hongos y su gravedad se debe, fundamentalmente, a una mayor complejidad de los pacientes pediátricos, con un aumento del número de pacientes trasplantados y críticos que comportan el uso de múltiples dispositivos, fármacos inmunosupresores y antibióticos de amplio espectro, entre otros factores de riesgo. Por el contrario, la mejora de la profilaxis antifúngica ha disminuido su incidencia en muchos grupos de riesgo.

A efectos terapéuticos, es útil clasificar las infecciones por hongos en superficiales (cutáneo-mucosas) y sistémicas o invasivas. En general, las micosis superficiales se tratan con antimicóticos de aplicación tópica, aunque las producidas por hongos más resistentes, o si afectan al pelo, a las uñas o a pacientes de riesgo, pueden exigir la administración prolongada de fármacos por vía sistémica (p. ej., griseofulvina, derivados imidazólicos o terbinafina por vía oral). Dado que ya existe una revisión de dermatofitosis o tiñas y otra de candidiasis superficiales , este capítulo se centrará en el uso de los antifúngicos sistémicos.

 

Las micosis sistémicas o invasivas son causadas por diferentes hongos, siendo los más frecuentes Candida spp. y Aspergillus spp. Otros hongos filamentosos no aspergilares, como Fusarium spp. o Mucor spp., aparecen en pacientes muy inmunodeprimidos, a veces recibiendo profilaxis antifúngica a modo de infección de brecha. Aunque también son infrecuentes, hay que recordar los hongos dimórficos (Histoplasma spp., Blastomyces spp., Coccidioides spp., etc) en pacientes susceptibles y originarios de zonas endémicas. La infección por Pneumocystis jirovecii se excluye de esta revisión por sus características específicas.

En general, los hongos penetran en el organismo por vía respiratoria (Aspergillus spp.) o mucocutánea (Candida spp.) y, posteriormente, se pueden diseminar por vía hematógena a otros órganos. Los hongos causantes de cromomicosis y esporotricosis penetran en el organismo por la piel y se extienden a los tejidos próximos.

            La farmacología de los antifúngicos difiere bastante entre adultos y niños, hecho que, sumado a la relativa escasez de ensayos clínicos en población pediátrica y a sus potenciales toxicidades e interacciones, convierte el tratamiento antifúngico en niños en un desafío considerable, siendo la monitorización de concentraciones plasmáticas una herramienta clave para optimizar la administración de varios de ellos. Los prescriptores deben mantenerse actualizados respecto a las recomendaciones de dosificación para agentes antifúngicos, revisar atentamente su toxicidad e interacciones (se recomienda consultar la ficha técnica y alguna web oficial que permita detectar interacciones entre fármacos1) así como recurrir al consejo de infectólogos pediátricos expertos


Fungicida versus fungistático  
Fungicida Hace referencia a la reducción en un 99,9% en las unidades formadoras de colonias (UFC) a partir de un inóculo de subcultivo puro, expresado habitualmente como CFM o concentración fungicida mínima.
Fungistático Hace referencia a la reducción del crecimiento del hongo y para ello se utiliza la concentración mínima inhibitoria o CMI.
Ejemplo: para Candida spp., fluconazol se comporta como fungistático y las equinocandinas y anfotericina B como fungicidas. Las equinocandinas se comportan como fungistáticos para Aspergillus spp.

A continuación, se describe el espectro, características, usos aprobados, dosificación y penetración en tejidos de la antifúngicos más usados en la práctica clínica en pediatría.

Espectro antifúngico
  AnB Flu Itra Vor Posa Isa* Mica Caspo Anidula
C. albicans
C. glabrata2
C. krusei
C. lusitaniae
C parapsilosis
C. tropicalis
C. auris
C. guillermondii
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Aspergillus spp.
A.flavus complex
A.fumigatus sensu stricto
A. niger complex
A. terreus complex
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Cryptoccocus neoformans + + + + + + - - -
Trichosporon spp. ± - ± ± ± sin experiencia - - -
Coccidioides spp. + + + + + + ± ± ±
Blastomyces spp. + + + + + ±   ± ± ±
Histoplasma spp. + + + + + + - - -
Fusarium spp. ± - - + + ± - - -
Scedosporium apiospermum ± - ± + + ± + - ±
Lomentospora prolificans - - - ± ± ± - - -
Mucormicetos ± - - - + ± - - -
Abreviaturas: AnB, anfotericina B; Anidula, anidulafungina; Caspo, caspofungina; Flu, fluconazol; Isa, isavuconazol; Itra, itraconazol; Pos, posaconazol; Vor, voriconazol. *Actualmente isavuconazol no está aprobado para su uso en pediatría.
Tabla adaptada de: S30 • CID 2006:43 (Suppl 1) • Dodds Ashley et al.
Características generales
Fármaco TRIAZOLES ANFOTERICINA B LIPOSOMAL EQUINOCANDINAS
Estructura química Compuestos heterocíclicos aromáticos, resultado de la sustitución del nitrógeno de los anillos imidazólicos Modificación galénica de la anfotericina B deoxicolato o convencional. Concentraciones casi equimolares de anfotericina B y lípido Lipopéptidos
Mecanismo de acción Bloquean síntesis de ergosterol   Aumentan la permeabilidad de la membrana citoplasmática Inhiben el crecimiento de la pared fúngica al unirse a la β-(1,3)d-glucano sintetasa.
Acción fungicida o fungistática Fungistáticos frente a Candida spp. Fungicidas frente a la mayoría de hongos filamentosos (excepto Flu)    Fungicida o fungistático en función de su concentración Fungicidas frente a la mayoría de Candida spp Fungistáticos frente a Aspergillus spp.
Farmacocinética Farmacodinamia Flu: oral e iv. Semivida 18 h, UP 11 % Alta distribución, incluso al LCR. Biodisponibilidad VO > 90%. No se modifica con la comida. Eliminación renal 70-80%  
Itra3: oral. Semivida 36 h. UP 96% Poca difusión LCR. Biodisponibilidad  55 % cápsulas (deben administrarse con comidas), suspensión 80% (con el estómago vacío). Se acumula en piel, uñas, pelo. Metabolismo hepático, eliminación biliar 55% y renal 35%  
Vor4: oral e iv. Semivida 6 h, UP 65%. Difusión al LCR 50%. Biodisponibilidad VO 95% (20-30% con comida; mejor en ayunas). Metabolismo hepático (CYP2C19). Eliminación renal 85% y fecal 15%. Monitorización farmacocinética de Cp.
Pos4: oral e iv. Semivida 26 h. UP 98% Probable baja concentración en LCR. Biodisponibilidad VO: comprimidos 55% (no influye la comida), solución menor biodisponibilidad. Eliminación fecal 75%y renal 14% Monitorización farmacocinética de Cp  
Isa: oral e iv. Con/sin comida. Semivida 110 h. UP 99%. Distribución en LCR. Eliminación fecal 46% y 43% renal
Absorción: escasa absorción oral e intramuscular, se utiliza sólo la vía iv.
Distribución: UP 91%-95%. Se detectan concentraciones elevadas de anfotericina B en hígado, bazo, pulmón y riñón. LCR: < 10%. Se acumula en los fagocitos.
Eliminación: no está bien definida.
Semivida biológica: 173 h.
No se absorben por vía oral; administración por vía iv. UP > 96% Mala difusión al LCR y orina Mica difunde bien en ojo.
Anidula: semivida 24h Metabolismo por degradación química plasmática. Eliminación fecal 30% y renal <1%.
Caspo: semivida 9-10 h Metabolismo hepático. Difusión a hígado, riñón e intestino grueso. Eliminación fecal 35% y renal 41%.
Mica: semivida 10-17 h   Metabolismo hepático y en eritrocitos Eliminación fecal 70% y renal 10-30%.
Efectos adversos/ Toxicidad   Trastornos gastrointestinales, dolor abdominal, cefaleas y reacciones de hipersensibilidad. Hepatotoxicidad (menor en Flu), hiperbilirrubinemia, colestasis, fallo hepático. Neuropatía periférica con ttos prolongados (Itra, Pos, Vor). Efecto inotrópico negativo (Itra; evitar en insuficiencia cardíaca). Cefalea, convulsiones, prolongación del intervalo QT (Pos, Vor y Flu). Visión borrosa, alteraciones de la percepción visual, alucinaciones, fototoxicidad (Vor), toxicidad renal relacionada con el excipiente (ciclodextrina) si vía IV (Vor, Pos), flebitis si IV (Pos; mejor vía central).   Relacionadas con la infusión, escalofríos, fiebre, náuseas y vómitos. Hipopotasemia, hipomagnesemia. Colestasis. Nefrotoxicidad. Anemia, leucocitopenia y trombocitopenia. Aumento de transaminasas y/o fosfatasa alcalina. Hipopotasemia, hipomagnesemia. Hipotensión, disnea, urticaria, rubefacción, broncoespasmo cefalea, mareos y náuseas durante la infusión (relacionado con liberación de histamina). Flebitis.  
Interacciones Pos y Vor: con fármacos que se metabolizan por el CYP3A4 5. Evitar el uso de Pos con anti-H2 e inhibidores de la bomba de protones. Evitar con ciertos fármacos que aumentan el QT6 (metadona, tacrolimus).
Itra: múltiples interacciones1. Es un inhibidor más potente que Vor y Pos de CYP3A45 y aumenta la concentración de muchos fármacos.
Flu: precaución en uso simultáneo con fármacos que prolongan el QT6 y que se metabolizan por CYP3A4 1, 5 Aumenta el riesgo de miopatía y rabdomiolisis con atorvastatina, simvastatina y fluvastatina.
Isa: con fármacos que se metabolizan por el CYP3A4 1, 5 y CYP3A5 1, 5.
Su asociación con fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos, vancomicina, ciclosporina, tacrólimus, AINEs, foscarnet, pentamidina) y antineoplásicos, aumenta el riesgo de nefrotoxicidad, broncoespasmo e hipotensión.
Los corticosteroides, la corticotropina y los diuréticos potencian la hipopotasemia.
La colestasis puede potenciarse con ciclosporina.
Anidula: no relevantes.
Caspo: reduce 20% Cp tacrolimus Si se administra con ciclosporina: se aumenta 35% AUC de Caspo. Varios farmacos reducen el AUC de caspo entre un 15-30% y puede ser necesario aumentar la dosis de Caspo: dexametasona, efavirenz, nevirapina, fenitoína, rifampicina, carbamacepina.
Mica: puede aumentar los efectos de nifedipino, itraconazol, ciclosporina y sirolimus.
Abreviaturas: Anidula, anidulafungina; AUC, área bajo la curva; Caspo, caspofungina; Cp, concentración plasmática; Flu, fluconazol; Isa, isavuconazol; iv, intravenosa; Mica, Micafungina; Pos, posaconazol; UP, unión a proteínas plasmáticas; Vd, volumen de distribución; Vor, voriconazol; h, horas  
Usos clínicos aprobados
Antifúngico Edad autorizada EMA / AEMPS FDA / AAP
Anfotericina B liposomal Todas Terapia empírica en neutropenia febril prolongada. Micosis sistémicas graves y/o profundas. Leishmaniasis visceral. Terapia empírica en neutropenia febril prolongada. Meningitis criptocócica en pacientes infectados por VIH. Leishmaniasis visceral. Tratamiento de Aspergillus spp., Candida spp. y / o Cryptococcus spp. en infecciones refractarias a D-AnB, o en pacientes con insuficiencia renal o una toxicidad inaceptable que impide el uso de D-AnB (en España no se dispone de D-AnB).
Fluconazol7 Todas Candidiasis invasiva, orofaríngea y esofágica. Profilaxis ante Candida spp. en pacientes inmunocomprometidos. Infecciones criptocócicas, incluyendo meningitis. Infecciones criptocócicas, incluyendo meningitis. Candidiasis invasiva; orofaríngea y esofágica. Profilaxis ante Candida spp. en pacientes sometidos a TPH.
Itraconazol8 ≥ 6 meses Aspergilosis invasiva. Criptococosis, incluyendo meningitis. Dermatofitosis orofaríngea. Ptiriasis versicolor. Candidiasis sistémica y cutáneomucosa. Aspergilosis. Blastomicosis. Histoplasmosis. Onicomicosis.  
Voriconazol ≥ 2 años Aspergilosis invasiva. Candidemia y candidiasis. Infecciones por Scedosporium apiospermum. Fusariosis. Aspergilosis invasiva. Candidemia y candidiasis. Infecciones por Scedosporium apiospermum. Fusariosis.
Posaconazol9 ≥ 13 años Profilaxis de IFI en pacientes de alto riesgo. Aspergilosis invasiva. Fusariosis. Cromoblastomicosis. Coccidioidomicosis. Candidiasis orofaríngea. Profilaxis de IFI en pacientes de alto riesgo. Candidiasis orofaríngea.  
Isavuconazol10 NA Restringido su uso a casos excepcionales según infectólogos pediátricos expertos. Actualmente en curso ensayos clínicos en población pediátrica.  
Caspofungina Todas Terapia empírica en neutropenia febril prolongada. Candidemia, candidiasis visceral, candidiasis esofágica. Aspergilosis invasiva en pacientes refractarios o intolerantes a otras terapias. Terapia empírica en neutropenia febril prolongada. Candidemia, candidiasis visceral, candidiasis esofágica. Aspergilosis invasiva en pacientes refractarios o intolerantes a otras terapias.  
Anidulafungina     ≥ 1 mes Candidiasis invasiva. Paciente inmunocomprometido con neutropenia (>16 años).
Micafungina Todas Candidemia, candidiasis aguda diseminada, peritonitis y abscesos por Candida spp. Candidiasis esofágica. Profilaxis de infecciones por Candida spp. en pacientes sometidos a TPH. Tratamiento de candidemia, candidiasis aguda diseminada, peritonitis por Candida y abscesos, candidiasis esofágica. Profilaxis de infecciones por Candida spp. en pacientes sometidos a TPH.  
Abreviaturas: AAP: American Academy of Pediatrics. AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. EMA: Agencia Europea del Medicamento. FDA: Food and Drugs Administration. IFI, infección fúngica invasiva; NA: no autorizado; TPH, trasplante de progenitores hematopoyéticos.
Dosificación de antifúngicos en pediatría
Antifúngico Profilaxis Tratamiento
Anfotericina B liposomal Lactantes y niños: IV: 1 mg/kg/24 h o 2,5 mg/kg 2 días/semana   Neonatos, lactantes y niños: IV: 3-5 mg/kg/24 h.
Fluconazol     Neonatos: OR, IV: 6 mg/kg/día Lactantes y niños: OR, IV: 3-6 mg/kg/24h (Dmáx: 400 mg/día)   Neonatos: OR, IV: Dc: 12 mg/kg/24 h (1 día); Dm: 6 mg/kg/24 h. Lactantes y niños: OR, IV: Dc: 6-12 mg/kg/24 h          (1 día); Dm: 3-12 mg/kg/24 h (Dmáx: 800 mg/día).
Itraconazol11   OR: 2.5-10* mg/kg/día (en una o dos tomas) *Dosis más altas en profilaxis Aspergillus spp en enfermedad granulomatosa crónica.   Lactantes y niños: OR: 3-5 mg/kg/24h como una sola dosis o dividido en dos dosis. Dmáx 200 mg/12h. IV: Dc: 2.5 mg/kg/12 h (2 días), Dm: 2,5 mg/kg/24 h. Dmáx 400 mg.  
Voriconazol11, 12 Niños y adolescentes jóvenes (12-14 años con peso <50 kg): OR: No Dc. 9 mg/kg/12 h (Dmáx de 350 mg/12h) IV: Dc: 9 mg/kg/12 h (1 día). Dm: 8 mg/kg/12 h.   Adolescentes de 12-14 años con peso ≥ 50 kg y adolescentes ≥ 15 años: IV: Dc: 6 mg/kg/12 h. Dm: 4 mg/kg/12 h. OR: peso <40 kg: Dc: 200 mg/12 h; Dm: 100 mg/12 h; peso ≥ 40 kg: Dc: 400 mg/12 h; Dm: 200 mg/12 h. Niños y adolescentes jóvenes (12-14 años con peso <50 kg): OR: No Dc. 9 mg/kg/12 h (Dmáx de 350 mg/12h) IV: Dc: 9 mg/kg/12 h (1 día). Dm: 8 mg/kg/12 h.   Adolescentes de 12-14 años con peso ≥ 50 kg y adolescentes ≥ 15 años: IV: Dc: 6 mg/kg/12 h. Dm: 4 mg/kg/12 h. OR: peso <40 kg: Dc: 200 mg/12 h; Dm: 100 mg/12 h; peso ≥ 40 kg: Dc: 400 mg/12 h; Dm: 200 mg/12 h.
Posaconazol11, 13 OR: Susp. Oral: < 34kg.Dc: 4 mg/kg/6h (día 1), Dm: 4mg/kg/8h ≥ 34kg. Dc: 200 mg/6h (día 1), Dm: 200mg/8h   OR: Comp de liberación retardada (≥ 13 años). Dc 300 mg/12h (día 1), Dm  300 mg/24h IFI refractaria y profilaxis secundaria de IFI: OR: Susp. Oral*: <34 kg: 5 mg/kg/6h; ≥ 34kg: 200 mg/6 h OR: Comp (≥ 13 años). Dc 300 mg/12h (día 1), Dm: 300 mg/24h. Solución oral: 200 mg/8 horas IV : Dc 300 mg/12 h (día 1); Dm:300 mg/24 h.
Isavuconazol11, 14   ND   Lactantes: OR, IV: Isavuconazol base. Dc: 3,2 mg/kg/8h (2 días) Dm: 3,2 mg/kg/24 h. Niños a partir de 1 año: OR,IV: Isavuconazol base. Dc: 5,4 mg/ kg/8h (2 días), Dm: 5,4 mg/kg/24 h.  
Caspofungina15 ND   Neonatos: IV: Dc: 1 mg/kg/24 h (días 1-2); Dm: 2 mg/kg/24 h Lactantes y niños. IV: Dc: 70 mg/m2/24 h (día 1) (Dmax: 70 mg), Dm: 50 mg/m2/24 h (Dmáx: 70 mg).  
Anidulafungina 15   ND   Neonatos y lactantes: IV: <3 meses D: 25 mg/m2/día, 3-12 meses D: 50 mg/m2/día. Niños: IV. Dc: 3 mg/kg (Dmáx: 200 mg) Dm 1,5 mg/kg (Dmáx: 100 mg)  
Micafungina 15 Neonatos, lactantes y niños: ≤ 40 kg: 1 mg/kg/día; > 40 kg: 50 mg/día. Alternativa: 3-4 mg/kg (Dmáx: 300 mg) 2-3 días/semana.       Neonatos: IV: 7-10 mg/kg/día.   Lactantes y niños: IV: <40 kg: 2 mg/kg/día.    ≥ 40 kg: 100 mg/día.  Candidasis esofágica: 3    mg/kg/dia  (2,5 en > 30 kg; max 150 mg)
Abreviaturas: Dc: dosis de carga, Dm: dosis de mantenimiento, Dmáx: dosis máxima, DH: dispensación hospitalaria, IFI: infección fúngica invasiva, IV: intravenoso, OR: oral, Susp: suspensión, ME: medicamento extranjero, ND: no determinado, UH: uso hospitalario
Penetración de los antifúngicos sistémicos en los diferentes tejidos humanos
  Ojo Piel y faneras Vagina Corazón Hígado Páncreas Riñón Hueso y articulaciones Próstata Cerebro Pulmón Bazo Músculo
acuoso
vítreo
córnea
tejido
intersticio
uñas
tejido
fluido
tejido
pericardio
tejido
fluido  sinovial
tejido
fluido
tejido
LCR
tejido
alveolos
líquido pleural
Anb B                   A A A         B         A  
Flu B B   A B B B B B B B B B   B B B B B B     A B
Itra       A   B A A     B   B B B         B B   B B
Vor B               B   A   B A       B   B B A B  
Pos       B   B                             A B    
Caspo                                         A      
Anidula                                         A      
Mica                                     B   B      
Descripción únicamente de los antifúngicos con penetración y concentración detectada en estudios en tejido humano: A (alta): concentración detectada >5 veces la concentración plasmática; B (baja): concentración detectada entre 0,5 y 5 veces la concentración plasmática. Sin letra: no estudios o solo estudiada la penetración en tejido animal. AnB, anfotericina B; Anidula, anidulafungina; Caspo, caspofungina; Flu, fluconazol; Itra, itraconazol; LCR, líquido cefalorraquídeo; Mica, micafungina; Pos, posaconazol; Vor, voriconazol Tabla adaptada de: Felton et al "Tissue penetration of antifungal agents." Clinical microbiology reviews 27.1 (2014): 68-88.

 

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Notas aclaratorias

1Páginas web de consulta: Uptodate https://www.uptodate.com/content-not-available#di-druglist Drugs: https://www.drugs.com/drug_interactions.html

2Existen mecanismos de mutacion que las hacen resistentes a todos los azoles y equinocandinas, por lo que hay que realizar siempre antifungigrama (en tabla se presentan sólo resistencias intrínsecas).

3La presentación en cápsulas se absorbe de forma rápida y completa cuando se administra inmediatamente después de las comidas, mientras que disminuye cuando se da conjuntamente con antiácidos. La presentación oral en solución tiene mejor biodisponibilidad y se absorbe mejor en ayunas, por lo que siempre es de elección. El pH no altera su absorción. Se recomienda un valle 0,5 -4 µg/ml (en profilaxis) y 1-4  µg/ml (en tratamiento).

4Voriconazol muestra un perfil de eliminación dependiente de la edad y caracterizado por un aumento del aclaramiento y una reducción de la semivida de eliminación, probablemente relacionado con diferencias en la actividad de las CYP450, y que exige en los niños la administración de dosis superiores a las utilizadas en el adulto.
La bioequivalencia entre comprimidos y suspensión no se ha establecido. Por tanto, en niños de 2 a 12 años de edad, se recomienda utilizar la suspensión oral.

5Inductores del CYP3A4 (reducen niveles): carbamacepina, dexametasona, rifampicina, rifabutina, fenitoina. Inhibidores del CYP3A4 (aumentan niveles): itraconazol, clotrimazol, ketoconazol, miconazol, nicardipino, ritonavir, verapamilo.

6Página web de consulta de fármacos que alargan QT: https://www.crediblemeds.org/index.php/login/dlcheck

7Aunque no consta en ficha técnica, un uso frecuente de fluconazol en práctica clínica es la profilaxis de candidiasis neonatal.

8Aunque la indicación no consta en ficha técnica, en la práctica clínica habitual se utiliza itraconazol en pacientes mayores de 6 meses.

9Posaconazol está autorizado en pacientes de edad igual o superior a 13 años según la FDA, pero según la EMA no está autorizado su uso en pediatría.

10Aprobado por la FDA en adultos para la aspergilosis y mucormicosis invasivas. También aprobado por la EMA y AEMPS en adultos para aspergillosis y mucormicosis cuando no pueda utilizarse anfotericina B.

11La presentación oral se dispensa exclusivamente en los servicios de farmacia hospitalaria y no está disponible en farmacias comunitarias.

12 Voriconazol muestra un perfil de eliminación dependiente de la edad y caracterizado por un aumento del aclaramiento y una reducción de la semivida de eliminación, probablemente relacionado con diferencias en la actividad de las CYP450, y que exige en los niños la administración de dosis superiores a las utilizadas en el adulto.  
La bioequivalencia entre comprimidos y suspensión no se ha establecido. Por tanto, en niños de 2 a 12 años de edad, se recomienda utilizar la suspensión oral.

13La presentación en comprimidos de posaconazol genera concentraciones plasmáticas más predecibles y estables que la suspensión oral (cuya absorción, además, depende de la ingesta de grasas concomitante), por lo que se preferirá su uso siempre que sea posible.

14La equivalencia de las sales de isavuconazol es: 3,2 mg/kg isavuconazol base = 6 mg/kg de sulfato de isavuconazonium.

15 Las equinocandinas son fungistáticas para hongos filamentosos, por lo que su uso sólo se considerará de forma combinada con otro fármaco activo fungicida en situaciones excepcionales.
Aunque el uso de equinocandinas como profilaxis de hongos filamentosos se considera una alternativa, su uso debe limitarse a casos muy seleccionados y tras consulta con infectólogo pediátrico experto.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
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