Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Reacciones cutáneas por antibióticos


Fecha de actualización: 09/05/2022
(V.1.0/2022)

Cita sugerida: Reig Rincón de Arellano I, Molini Menchón N.   En Guía-ABE. Reacciones cutáneas por antibióticos en la consulta de Pediatría de Atención primaria. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es".

Introducción / puntos clave
  • La mayoría de las manifestaciones cutáneas que ocurren en niños coincidiendo con la toma de algún medicamento son interpretadas como una alergia, pero debemos saber que lo más frecuente a estas edades no es la alergia a medicamentos sino las reacciones inducidas por virus o por una interacción entre medicamentos y virus.
  • Las reacciones de hipersensibilidad a fármacos en niños están sobreestimadas confirmándose pocos casos tras estudio alergológico. El uso de fármacos alternativos, especialmente antibióticos, puede aumentar la morbilidad, el gasto sanitario y las resistencias bacterianas, siendo fundamental confirmar o descartar el diagnóstico de sospecha.
  • Durante la infancia el tratamiento con antibióticos betalactámicos por vía oral es frecuente por lo que también es frecuente la aparición de efectos adversos como reacciones cutáneas y síntomas gastrointestinales.
  • Los medicamentos más frecuentemente implicados en la aparición de reacciones cutáneas en pediatría son los antibióticos betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas)  y los AINES.
  • Debemos saber diferenciar, mediante una anamnesis detallada, entre una reacción cutánea no alérgica  y una verdadera alergia a antibióticos para derivar de forma pertinente al alergólogo.
  • Las  reacciones alérgicas por antibióticos más frecuentes en niños son de las de tipo “no inmediato”, con exantema maculopapular o urticaria retardadas.  En cambio, las reacciones “ inmediatas” IgE mediadas ( sobre todo  a penicilinas) son raras.
  • Es fundamental conocer las alternativas terapéuticas de  las que disponemos  en pacientes alérgicos, o sospechosos de serlo,  a cualquier antibiótico.
  • En casos excepcionales, en niños con infecciones graves (ámbito hospitalario) y en ausencia de una alternativa eficaz, existe la posibilidad de realizar una desensibilización al antibiótico implicado siempre y cuando se trate de una reacción de tipo inmediato o IgE mediada.

Tipos de reacciones inmunológicas según clasificación de  Gell y Coombs

Tipo de reacción de Gell y Coombs

Inmediata o retardada

Mecanismo

Tiempo de aparición

Signos y síntomas

Tipo I

Inmediata

Reacción IgE mediada

< de 1 hora

Urticaria/angioedema, broncoespasmo, edema laríngeo, náuseas, vómitos, hipotensión, anafilaxia

Tipo II

Retardada

Reacción mediada por IgG o IgM

1- 2 semanas

Anemia hemolítica

Trombocitopenia

Neutropenia

Tipo III

Retardada

Mediada por inmunocomplejos

1-2 semanas

Enfermedad del suero

Vasculitis

Fiebre medicamentosa

Glomerulonefritis

Tipo IV

Retardada

Mediada por células T

2 a 20 días

Dermatitis de contacto

Síndrome de Stevens-Johnson

Necrólisis epidérmica tóxica

 

Síndrome de DRESS

Nefritis

Hepatitis

Exantema maculopapuloso

 

Preguntas clave para anamnesis

 

Anamnesis

Es importante detallar la causa por la que se prescribe el antibiótico1

Antibiótico

Es fundamental especificar el tipo de antibiótico y la  vía de administración.

Síntomas

Para discernir entre “alergia” y “no alergia” :

-Urticaria, angioedema, estridor, síncope en la primera hora tras la dosis: hacen pensar en alergia IgE mediada

-Exantema: puede ser una reacción alérgica  retardada o,  con mayor frecuencia, un  síntoma de la propia infección.

Tiempo desde la toma del antibiótico y aparición de síntomas

La mayoría de reacciones inmediatas ocurren dentro de la primera hora tras la ingesta

 

 

 

Número de dosis ingeridas hasta la aparición de los síntomas

 

La ausencia de exposición previa a un antibiótico hace muy poco probable que se trate de una alergia.

 

Tiempo desde suspensión del antibiótico y desaparición de los síntomas

En las reacciones inmediatas los síntomas desaparecen en las horas siguientes.

En las reacciones retardadas  los síntomas  pueden persistir desde días a semanas.

Causas alternativas a tener en cuenta

Los exantemas víricos, tan frecuentes en la infancia, pueden simular una reacción retardada por antibióticos.

Reexposición al antibiótico

La tolerancia posterior al mismo antibiótico descarta la alergia a dicho antibiótico.

Consecuencias

Tratamiento recibido para manejar la reacción, necesidad de hospitalización debido a la reacción .

 

Manifestaciones cutáneas en anafilaxia2

 

Prurito

Característicamente en la anafilaxia se inicia en las palmas y plantas, conducto auditivo o genitales, generalizándose posteriormente.

Calor

Descrito como ”sofoco”

Enrojecimiento de la piel

 

Urticaria

Presencia de habones pruriginosos  que se hacen confluentes

Angioedema palpebral, labial y/o cara, genitales y otras partes del cuerpo.

 

 

Manifestaciones cutáneas de las reacciones alérgicas a fármacos

 

 

1.      Manifestaciones FRECUENTES

 

Exantema maculopapular

 

Es la manifestación cutánea más frecuente en  las reacciones coincidentes con la toma de antibiótico4

Morfología, tamaño de las lesiones y extensión de las mismas variables

Desde máculas tenues hasta erupciones extensas, predominantemente eritematosas, maculopapulares o morbiliformes.

Inicio en cara, cuello y región superior del tórax, con progresión bilateral y simétrica.

Urticaria y/o angioedema

Se caracteriza por pápulas habonosas, eritematosas, edematosas, a menudo confluentes en placas, evanescentes y pruriginosas. Cuando afecta a la dermis y al tejido subcutáneo se manifiesta como angioedema5

 

Dermatitis de contacto alérgica/dermatitis de contacto sistémica

 

Es una reacción local de hipersensibilidad de tipo IV que ocurre, habitualmente, tras la aplicación de un fármaco por vía tópica.

Consiste en lesiones de morfología eccematosa, pruriginosas, en la zona de aplicación del fármaco, aunque pueden extenderse a otras localizaciones por contacto indirecto.

 

2.      Manifestaciones MENOS FRECUENTES

 

Exantema fijo medicamentoso

Lesiones eritematosas, inflamatorias, muchas veces ampollosas, que frecuentemente dejan pigmentación residual y cuya característica fundamental es la reproducción en la misma localización. De ahí el término “fijo”.

 

Fotosensibilidad

La erupción se caracteriza por tener el  aspecto de quemadura solar, que en ocasiones asocia vesículas.

La erupción afecta a áreas fotoexpuestas: cara, cuello, escote, cara externa de antebrazos y cara anterior de piernas y dorso de manos.

 

 

3.      Manifestaciones cutáneas GRAVES E INFRECUENTES

 

Síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell).

Lesiones en diana atípicas

Dolor o quemazón cutánea (síntoma inicial)

Signo de Nikolsky positivo6

Epidermolisis (estadío avanzado)

Vesículas, ampollas (estadío avanzado)

Afectación de mucosas (erosiones/ulceraciones) (estadío avanzado)

Afectación hepática o renal

Fiebre elevada (> 39°C)

Linfadenopatía, artralgia o artritis

Se distinguen por la extensión de los despegamientos cutáneos,siendo mayor en el sd de Lyell.

Síndrome de hipersensibilidad a fármacos o síndrome de DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).

 

Edema eritematoso centrofacial

Eritema edematoso extenso (lesiones confluentes)

Placas eritematosas  infiltradas/eritrodermia

Afectación hepática o renal

Eosinofilia > 1.000/mm3

Linfocitos atípicos

Citopenia (agranulocitosis/trombopenia/anemia)

Fiebre elevada (> 39°C)

Linfadenopatía, artralgia o artritis

 

Enfermedad del suero

Se acompaña de fiebre, exantema urticarial generalmente  purpúrico, artralgias y/o glomerulonefritis aguda.

 

 

Signos clínicos y analíticos sugerentes de reacción de hipersensibilidad cutánea grave o sistémica a fármacos

Signos de alerta

 

 

Diagnóstico

 

Inicio súbito de síntomas multisistémicos

Descenso de presión arterial

Shock anafiláctico

 

Dificultad inspiratoria, disfonía, sialorrea

 

Edema laríngeo                                

 

Dolor cutáneo

Lesiones en diana atípicas

Erosión de mucosa (≥2 mucosas)

Ampollas y bullas cutáneas

Signo Nikolsky

Alteración hematológica (leucopenia, trombopenia)

Elevación de urea, creatinina

SJS/NET

Fiebre ≥38.5ºC

Extensión cutánea ≥50%

Edema centrofacial

Linfadenopatía (≥2 localizaciones)

Eosinofilia, linfocitos atípicos

Elevación de transaminasas

Proteinuria

DRESS

Pápulas purpúricas

Necrosis

Alteración hematológica (excluida trombopenia)

Proteinuria, elevación de urea, creatinina

Hipocomplementemia

Vasculitis

 

Utilización de antibióticos en el niño con alergia o sospecha de alergia a betalactámicos

 

Tipo de reacción

Recomendación

Reacción inmediata a betalactámicos

  • Evitar penicilina, aminopenicilinas y cefalosporinas3
  • En infecciones respiratorias: emplear macrólidos.
  • En infecciones respiratorias complicadas: levofloxacino.
  • En infecciones cutáneas: clindamicina.
  • En pielonefritis: gentamicina.
  • En ITUS bajas: fosfomicina o trimetoprim sulfametoxazol.
  • En sepsis/ meningitis: vancomicina + aztreonam

Reacción no inmediata a betalactámicos

  • En pacientes con alergia a aminopenicilinas ( ampicilina y amoxicilina) evitar las cefalosporinas de primera generación (cefaclor, cefalexina, cefadroxilo, cefprozilo)  porque las CFP de primera generación tienen cadena lateral similar  a la de las aminopenicilinas .
  • Evitar ceftazidima en paciente con alergia a aztreonam.
  • En infecciones de manejo ambulatorio, emplear cefuroxima (segunda generación) para bacterias grampositivas y cefixima, ceftibuteno (tercera generación) para bacterias gramnegativas.

Reacciones tardías graves

  • Contraindicadas cefalosporinas. Se actuará como en  las reacciones inmediatas.

 

Referencias bibliográficas
  • Eaddy Norton,MD et al. Antibiotic Allergy in Pediatrics. Pediatrics Volume 141, number 5, May 2018: e20172497
  • Taking a Rational Approach to a Reported Antibiotic Allergy. The Pediatric Infectious Disease Journal. Volume 40, Number 55, May 2021
  • Juliá Benito JC, Álvarez Caro F. Anafilaxia en Pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2019;2:363-80.
  • F.J. Fernández Sánchez. Reacciones de hipersensibilidad inducidas por fármacos. Tratado de Alergología. 2ª Edición. 2015; Tomo IV: 1415 -1450.
  • Muñoz Allison Román C, Vilá Indurain B. Reacciones adversas a medicamentos: alergia a antibióticos, AINE, otros. Criterios de sospecha y actitud a seguir por el pediatra. Protoc diagn ter pediatr. 2019;2:297-314.
  • Baquero-Artigao F et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica, Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátricas, Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria y Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria sobre antibioterapia en alergia a penicilina o amoxicilina. An Pediatr (Barc). 2017 Feb;86(2):99

Abreviaturas: SJS: Síndrome de Stevens-Johnson; NET: Necrólisis epidérmica tóxica; DRESS: Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms; CFP: Cefalosporinas

Notas aclaratorias

1 Detallar muy bien el proceso por el que se prescribe el antibiótico: presencia de fiebre, presencia de foco infeccioso claro, días de evolución del proceso, respuesta al antibiótico, presencia de exantema antes de iniciar la toma del antibiótico.

2 Anafilaxia: Reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal. Suele manifestarse con síntomas cutáneos como urticaria y angioedema asociados a la afectación de otros sistemas como el respiratorio, cardiovascular o digestivo. La piel es el órgano más frecuentemente afectado en la anafilaxia, se afecta hasta en el 80% de los casos.

3 En caso de infección grave donde sea preciso el tratamiento con BL se puede utilizar una cefalosporina con diferente cadena lateral o un carbapenem, haciendo una primera administración controlada. La reactividad cruzada de penicilinas con meropenem es 0,9% y con imipenem 0,8%, por tanto, no es necesario evitarlos.

4 Las reacciones cutáneas más frecuentes son no inmediatas con exantema maculopapular o urticaria retardada, y suelen estar relacionadas con la infección subyacente más que con una verdadera alergia al antibiótico.

5 Las reacciones inmediatas con urticaria o anafilaxia son mucho menos frecuentes en niños, pero la probabilidad de confirmar la alergia en estos casos es mayor.

6 Levantamiento o desprendimiento de la epidermis por láminas, más o menos gruesas, cuando se frota la piel con una presión débil o moderada.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
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