Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Los probióticos en las infecciones


Fecha de actualización: 11/01/2021
(V.3.0/2021)

Cita sugerida: Arana Cañedo-Argüelles C. Los probióticos en las infecciones (V.3.0/2020). Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 8-nov-2020; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

Introducción y puntos clave.

  • Probióticos son los microorganismos vivos que, administrados en cantidad adecuada, tienen un efecto beneficioso sobre la salud del individuo (FAO/OMS, 2001). El término probiótico debe reservarse para aquellos que han demostrado ser beneficiosos para la salud en estudios controlados en humanos1.  
  • Incluyen diversos tipos de microorganismos que se identifican según su género, especie (subespecie si corresponde) y la designación alfanumérica de la cepa. La nomenclatura completa2, hasta el nivel de cepa, es imprescindible para poder atribuirle beneficios declarados. Los probióticos más utilizados pertenecen a los géneros: Bifidobacterium, Lactobacillus y Saccharomyces; menos frecuentes: Bacillus, Propionibacterium, Enterococcus, Pediococcus, Streptococcus y Escherichia. 
  • Actúan en el tracto gastrointestinal y también en otras áreas distantes, como la mucosa urogenital y respiratoria, a través de varios mecanismos3 que producen diversos efectos4 y explican sus posibles beneficios inmunológicos5 y no inmunológicos6. 
  • Sus efectos son cepa-específicos y dosis-dependientes. Aunque compartan mecanismos de acción, el resultado de una cepa determinada, o de una combinación de cepas, no puede ser extrapolado a otras sin estudios que lo demuestren. No es posible establecer una dosis necesaria general de probióticos; la dosificación debe basarse en estudios humanos que muestren un beneficio para la salud. Además, los efectos observados en un tipo de población no son generalizables a otra que varíe en edad, estado fisiológico u otras circunstancias. 
  • La principal vía de administración es la oral. Deben sobrevivir a lo largo del tracto gastrointestinal, tolerar el ácido, los enzimas gástricos, la bilis, los enzimas pancreáticos y llegar viables al intestino distal y colon para ejercer su acción. La forma farmacéutica, o el medio que los contenga, debe garantizar la protección para superar estas condiciones. 
  • Son considerados productos seguros en la población sana.  Sin embargo, se han descrito eventos adversos, como bacteriemia o fungemia, en ciertas condiciones7 y conllevan algunos riesgos potenciales8. Se desconocen los efectos de administraciones prolongadas.  
  • Los probióticos constituyen un campo prometedor en la prevención y el tratamiento de diferentes enfermedades. Sin embargo, los grados de evidencia y fuerza de recomendación para sus aplicaciones prácticas son débiles en general y todavía se precisan estudios, básicos y clínicos, para resolver interrogantes sobre posibles cepas, dosis y formas de administración, farmacocinética, efectos clínicos, seguridad, etc. 

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: Pruebas recientes cuestionan la eficacia y seguridad de los probióticos para el tratamiento de la gastroenteritis aguda (GEA) en Pediatría. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) establece una recomendación débil a favor del uso de algunas cepas y en contra de otras. American Gastroenterological Association (AGA) desaconseja su uso en la GEA. Se identifican las cepas y combinaciones de cepas con efectos beneficiosos sobre la enterocolitis necrotizante del pretérmino, así como otras que no deben utilizarse, y se formulan advertencias de seguridad. Se mantiene, aunque con niveles moderados de calidad de la evidencia, una recomendación débil a favor del uso de probióticos en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos. Para el resto de las posibles aplicaciones de los probióticos en las infecciones en Pediatría, los estudios son insuficientes y con el conocimiento actual no se puede establecer una recomendación.

Aplicaciones prácticas, efectos, cepas, calidad de la evidencia13, fuerza de la recomendación13
Aplicación Efecto Cepas Calidad de la evidencia/
Fuerza de la recomendación
Tratamiento de la gastroenteritis aguda La duración de la diarrea en la mayoría de los ensayos clínicos (EC) se redujo en menos de 1 día. European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) establece recomendación débil a favor de algunas cepas y otras en contra sobre el uso de determinadas cepas (reseñados en las columnas adyacentes) en el tratamiento de la GEA en niños. American Gastroenterological Association (AGA) desaconseja el uso de probióticos para el tratamiento de la GEA en niños. S. boulardii  250-750 mg/día 5-7 días   Evidencia baja a muy baja. Recomendación débil a favor.
L. rhamnosus GG ≥1010 UFC/día  5-7 días   Evidencia muy baja. Recomendación débil a favor.
L. reuteri  DSM 17938 1x108 -2x108 - 4x108 UFC/día  5-7 días   Evidencia baja a muy baja. Recomendación débil a favor.
L. rhamnosus 19070-2 + L. reuteri  DSM 12246 2x1010 UFC/día de cada cepa 5 días Evidencia muy baja. Recomendación débil a favor.
L. helveticus R0052 + L. rhamnosus R0011 Evidencia moderada. Recomendación en contra.
Bacillus clausii O/C, SIN, N/R Y T     Evidencia muy baja. Recomendación en contra.
Prevención de la diarrea asociada a antibióticos El efecto beneficioso es mayor utilizando dosis altas. Se ha de tener precaución en los niños graves o inmunodeprimidos con factores de riesgo subyacentes, incluido el uso de catéter venoso central. S. boulardii 250-500mgr/día    Evidencia moderada. Recomendación débil a favor.
L. rhamnosus GG 1010-1011UFC/día   Evidencia moderada. Recomendación débil a favor.
Prevención de la diarrea del viajero Estudios escasos y muy limitados encuentran un efecto protector de los probióticos como profilaxis de la diarrea del viajero.  Son necesarios más estudios.   L. rhamnosus GG 2×109 UFC/día Evidencia muy baja. No hay pruebas suficientes para establecer la recomendación.
S. boulardii 2-6×109 UFC, 1-2 veces/día
L. acidophilus + L. bulgaricus + B. bifidum + Str. thermophilus.
Coadyuvantes del tratamiento erradicador de Helycobacter pylori En algunos estudios, todavía muy limitados, aumentan la eficacia del tratamiento erradicador y reducen los efectos adversos del mismo.       S. boulardii 250 mg 2v/día 2-4 semanas Evidencia muy baja. No hay pruebas suficientes para establecer la recomendación.
L. casei DN-114 001 1010 UFC/día 14 días Evidencia muy baja. No hay pruebas suficientes para establecer la recomendación.
Enterocolitis necrotizante del RN pretérmino Muchos EC aleatorizados sugieren que los probióticos pueden reducir la mortalidad y morbilidad de la enterocolitis necrotizante del prematuro. La eficacia ha sido comprobada para algunas cepas o combinaciones de cepas mientras que para otras, las pruebas desaconsejan su uso. Todavía se desconoce qué cepa o combinación de cepas son de elección, qué dosis y por cuánto tiempo debe prolongarse el tratamiento. Es necesario además garantizar requisitos de seguridad para su uso en el pretérmino por sus especiales factores de riesgo (inmadurez inmunológica, portadores de catéteres, etc.)   L. rhamnosus CGATCC53103   1x109 UFC a 6x109 UFC Evidencia baja. Recomendación a favor.
B. infantis Bb-02, B. lactis Bb-12 Str. thermophilus TH-4   3-3,5x108 UFC de cada cepa Evidencia baja. Recomendación a favor.
L. reuteri DSM 17938   Evidencia muy baja. No hay pruebas suficientes para establecer la recomendación.
B. bifidum NCDO 1453 (B. longum) + L. acidophilus NCDO 1748 (ATCC 4356, LA37 o NCIMB 30316) Evidencia muy baja. No hay pruebas suficientes para establecer la recomendación.
B. breve BBg-001 Evidencia moderada a baja. Recomendación en contra.
S. boulardii Evidencia muy baja. No hay pruebas suficientes para establecer la recomendación.
Prevención de la GEA y de las infecciones respiratorias Los probióticos podrían reducir la incidencia y duración de los episodios de diarrea aguda o infección respiratoria de vías altas en niños sanos, pero la limitación y la heterogeneidad de los estudios impiden actualmente obtener conclusiones que permitan establecer una recomendación.   L. rhamnosus GG o L. reuteri DSM 17938 o L. casei DN114-001 o diversas cepas de Lactobacillus o Bifidobacterium, solas o en combinación Evidencia muy baja. No hay pruebas suficientes para establecer la recomendación.
Prevención y tratamiento de la mastitis Podrían disminuir el riesgo y ser útiles en el tratamiento de la mastitis pero los estudios son escasos y con limitaciones metodológicas. Son necesarios más estudios.   L. fermentum CECT5716    109 UFC 3 semanas Evidencia muy baja. No hay pruebas suficientes para establecer la recomendación.
L. salivarius CECT5713   109 UFC   3 semanas
Prevención y tratamiento de la infección urogenital Podrían ser eficaces como coadyuvantes en el tratamiento de la infección urogenital en mujeres, no hay estudios en niñas.  L. rhamnosus Lc 35   109 UFC 1-2 v/día. Evidencia muy baja. No hay pruebas suficientes para establecer la recomendación.
L. reuteri RC-14 + L. rahmnosus GR-1    109 UFC 1-2 veces/día.
Salud buco-dental Algunos estudios, limitados y escasos, encuentran efectos positivos en el tratamiento de la gingivitis, en la prevención de la enfermedad periodontal y como coadyuvantes del tratamiento de la periodontitis crónica. Son necesarios más estudios.   L. reuteri DSM 17938 + L. reuteri  ATCC PTA 5289    20x108 UFC/día Evidencia muy baja. No hay pruebas suficientes para establecer la recomendación.
L. brevis CECT7480 + L. plantarum CECT7481   5x108 UFC 1-2 v/día
Productos probióticos
  • Los probióticos pueden formar parte de la composición de muchos alimentos9 -los llamados alimentos funcionales-, también de soluciones de rehidratación oral, preparados para lactantes y de continuación10. Pueden comercializarse como especialidades farmacéuticas11 o como complementos alimenticios12. La reglamentación que los regula es diferente según el tipo de presentación comercial.
  • En el ámbito alimentario se relacionan con el mantenimiento de la salud. Deben cumplir con el requisito de seguridad.
    • Actualmente ninguno de los microorganismos que normalmente se emplean ha podido demostrar ningún efecto beneficioso en población general sana, de acuerdo con los estándares establecidos por la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA).
  • Las especialidades farmacéuticas y los distintos complementos alimenticios se dirigen a la prevención y/o tratamiento de diversos problemas.
  • Un producto probiótico debe cumplir tres requisitos:
    • tener bien caracterizadas las especies bacterianas que contiene
    • garantizar un número suficiente de microorganismos vivos en el momento de su consumo
    • disponer de estudios de calidad en humanos que demuestren su efecto beneficioso para la salud.
  • Por ello, en su etiquetado debe figurar:
    • la identificación del (de los) organismo(s) incluido(s) según la nomenclatura actual (género, especie y cepa)
    • su contenido viable expresado en Unidades Formadoras de Colonias (UFC) al final de la vida útil del producto
    • las condiciones de almacenamiento recomendadas
    • la dosis recomendada para la inducción del efecto beneficioso
    • descripción del mismo
    • información del contacto para la vigilancia postcomercialización.
Referencias bibliográficas
  1. Akram Z, Shafqat SS, Aati S, Kujan O, Fawzy A. Clinical efficacy of probiotics in the treatment of gingivitis: A systematic review and meta-analysis. Aust Dent J. 2020;65(1):12-20.
  2. Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición AESAN. Probióticos en los alimentos. 2020. [Consultado el 30/11/2020]. Disponible en https://www.aesan.gob.es/AECOSAN/web/seguridad_alimentaria/subdetalle/probioticos.htm
  3. Álvarez Calatayud G, Mateos Lardiés AM coordinadores. Guía de actuación y documento de consenso sobre el manejo de preparados con probióticos y/o prebióticos en la farmacia comunitaria SEFAC-SEPyP. 1ª ed. SEPyP y SEFAC; febrero de 2018. ISBN: 978-84-09-01961-8. [Consultado el 30/11/2020]. Disponible en https://www.sefac.org/sites/default/files/2018-07/GUIA_PROBIOTICOS%20WEB.pdf
  4. Bae JM. Prophylactic efficacy of probiotics on travelers’ diarrhea: an adaptive meta-analysis of randomized controlled trials. Epidemiol Health 2018;40:e2018043.
  5. Barker M, Adelson P, Peters MDJ, Steen M. Probiotics and human lactational mastitis: A scoping review. Women Birth. 2020;33:e483–91.
  6. Crepinsek MA, Taylor EA, Michener K, Stewart F. Interventions for preventing mastitis after childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 9. Art. No.: CD007239. DOI: 10.1002/14651858.CD007239.pub4.
  7. Eslami M, Yousefi B, Kokhaei P, Moghadas AJ, Moghadam BS, Arabkari V, et al. Are probiotics useful for therapy of Helicobacter pylori diseases? Comparative Immunology, Microbiology and Infectious Diseases; 2019:64 99–108.
  8. Guarner F, Sanders ME, Kaufmann P, de Paula JA, Fedorak R, Garisch J, et al. World Gastroenterology Organization. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics; February 2017. [Consultado el 30/11/020]. Disponible en worldgastroenterology.org/probiotics-prebiotics.html
  9. Guo Q, Goldenberg JZ, Humphrey C, El Dib R, Johnston BC. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 4. Art. No.: CD004827. DOI: 10.1002/14651858.CD004827.pub5.
  10. Hao Q, Dong BR, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD006895. DOI: 10.1002/14651858.CD006895.pub3.
  11. International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP). The ISAPP quick guide to probiotics for health professionals: History, efficacy, and safety. 2019. [Consultado el 30/11/2020]. Disponible en https://isappscience.org/for-clinicians/resources/probiotics/
  12. Laursen RP, Hojsak I. Probiotics for respiratory tract infections in children attending day care centers—a systematic review. Eur J Pediatr. 2018;177:979–94.
  13. Liu Y, Tran DQ, Rhoads JM. Probiotics in Disease Prevention and Treatment. J Clin Pharmacol. 2018; 58(Suppl 10): S164–79.
  14. Marchand V; Canadian Paediatric Society, Nutrition and Gastroenterology Committee. Using probiotics in the paediatric population. Updated: Jun 18, 2019. [Consultado el 30/11/2020] Disponible en https://www.cps.ca/en/documents/position/probiotics-in-the-paediatric-population 
  15. Sanders ME, Merenstein D, Merrifield CA, Hutkins R. Probiotics for human use. Nutrition Bulletin. 2018;43:212–25.
  16. Su GL, Ko CW, Bercik P, Falck-YtterY, Sultan S, Weizman AV, et al. American Gastroenterological Association. AGA Clinical Practice Guidelines on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology 2020;159:697–705. [Consultado el 30/11/2020]. Disponible en https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(20)34729-6/fulltext
  17. Szajewska H, Guarino A, Hojsak I, Indrio F, Kolacek S, Orel R, et al. on behalf of the Working Group on Probiotics and Prebiotics of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Use of Probiotics for the Management of Acute Gastroenteritis in Children: An Update. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;71:261–9.
  18. Van den Akker CHP, van Goudoever JB, Shamir R, Domellöf M, Embleton ND, Hojsak I, et al. Probiotics and Preterm Infants: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70:664–80.
  19. Vives-Soler Ar, Chimenos-Küstner E. Effect of probiotics as a complement to non-surgical periodontal therapy in chronic periodontitis: a systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2020;25 (2):e161-7.
  20. Xie HY, Feng D, Wei DM, Mei L, Chen H, Wang X, et al. Probiotics for vulvovaginal candidiasis in non-pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. Art. No.: CD010496. DOI: 10.1002/14651858.CD010496.pub2.

Notas aclaratorias

1 Son numerosos los estudios sobre probióticos pero con gran diversidad en las cepas, dosis, formas de administración, metodología y resultados estudiados. La mayoría incluyen pocos pacientes. Las revisiones sistemáticas y metaanálisis en muchas ocasiones no pueden ser concluyentes por esta heterogeneidad.

2 La industria y el marketing les asigna con frecuencia un sobrenombre (por ejemplo L. casei danone  presente en Actimel® para Lactobacillus -género- casei -especie- CNCM I-1518 -cepa-), que en ningún caso es suficiente para identificar la cepa y atribuirle una declaración de efecto beneficioso.

3 Interacción con la microbiota del huésped; producción de ácidos orgánicos; secreción de sustancias antimicrobianas; competición con los patógenos por sus lugares de adhesión al epitelio y por sus nutrientes; aumento de la expresión de mucinas ileocolónicas; modulación de la respuesta inmunitaria; y acción reguladora de la proliferación celular.

4 Mejoría del ambiente intestinal, antagonismo con patógenos potenciales, refuerzo de la barrera intestinal, regulación negativa de la inflamación y positiva de la respuesta inmunitaria frente a provocaciones antigénicas.

5 Activación de los macrófagos locales, modulación del perfil de citoquinas, inducción de la tolerancia a antígenos alimentarios.

6 Alteración del pH local y creación de un ambiente local desfavorable para los patógenos, competición con los patógenos por sus lugares de adhesión al epitelio y por sus nutrientes, producción de bacteriocinas, eliminación de radicales superóxidos, estimulación de las mucinas, mejora de la barrera intestinal.

7 Estados de inmunosupresión, cardiopatías, prematuridad, hospitalización, portadores de catéteres venosos centrales.

8 Riesgo metabólico por la producción de D-lactato y aminas biogénicas o la hidrólisis de sales biliares, que puede alterar el metabolismo de los lípidos. Riesgo inmunológico: la microflora es necesaria para múltiples funciones inmunitarias (producción de anticuerpos, desarrollo y persistencia de la tolerancia oral a los antígenos alimentarios, desarrollo del sistema linfoide intestinal, etc.). Modificar la flora puede provocar efectos inmunomoduladores significativos todavía no bien conocidos (estimulación excesiva del sistema inmune, alergia), sobre todo en el neonato y lactante pequeño. Transferencia de genes de resistencias bacterianas a antibióticos.

9 Pueden formar parte de la composición de distintos tipos de alimentos, entre los que se incluyen los yogures, el kéfir y otros productos alimenticios consumidos de forma habitual como parte de la dieta. No existe una legislación específica que regule el uso de probióticos en alimentación humana, por lo que tampoco existen requisitos específicos para los mismos, ni una lista de probióticos autorizados. Su uso en alimentación está sujeto a los requisitos generales establecidos en el Reglamento (CE) nº 178/2002 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 28 de enero de 2002, cuyo artículo 14 establece, entre otras condiciones, que no se comercializarán los alimentos que no sean seguros. En ausencia de una lista de microrganismos autorizados a nivel de la Unión Europea, se toma como referencia para su uso seguro en alimentos la lista de QPS (Qualified Presumption of Safety) de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA).

10 EFSA y la reglamentación española admiten, aunque no consideran necesaria, la adición de probióticos a los preparados para lactantes y preparados de continuación

11 Estas especialidades farmacéuticas no están sujetas a prescripción médica.

12 Definidos en la Directiva 2002/46/CE del Parlamento Europeo (transpuesta a nuestro ordenamiento jurídico por el Real Decreto 1487/2009) como “los  productos alimenticios  cuyo fin sea complementar la dieta normal y consistentes en fuentes concentradas de nutrientes o de otras sustancias que tengan un efecto nutricional o fisiológico, en forma simple o combinada, comercializados en forma dosificada, es decir cápsulas, pastillas, tabletas, píldoras y otras formas similares, bolsitas de polvos, ampollas de líquido, botellas con cuentagotas y otras formas similares de líquidos y polvos que deben tomarse en pequeñas cantidades unitarias”.

13 Sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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