Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Test de diagnóstico rápido en gastroenteritis aguda


Fecha de actualización: 09/05/2022
(V.1.0/2022)

Cita sugerida: de la Flor J.   En Guía-ABE. Test de diagnóstico rápido en gastroenteritis aguda (2022). En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa.
Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La gastroenteritis aguda (GEA) es una enfermedad generalmente benigna y autolimitada, que se manifiesta por una combinación variable de dolor abdominal intermitente de cualquier intensidad, náuseas, vómitos, diarrea líquida o pastosa, ocasionalmente acompañada de moco o sangre, cefalea, mialgias y fiebre. Si bien hay una superposición de sintomatología en las distintas etiologías, los vómitos son el signo más predictivo de etiología viral, la presencia de moco o sangre, de etiología bacteriana y la duración mayor de dos semanas, de etiología parasitaria. La importancia práctica que puede tener el diagnóstico etiológico rápido en el manejo del niño con GEA puede parecer a priori escasa, ya que la conducta basada en la prevención y tratamiento de la deshidratación con soluciones de rehidratación oral es común en todas las GEA e independiente de la etiología. No obstante, el diagnóstico etiológico permite puntualmente en GEA bacterianas y parasitarias un tratamiento específico y precoz y la modificación de conductas más allá de la terapéutica y adaptadas a las distintas causas: noción epidemiológica, información específica a los padres, previsión evolutiva, seguimiento y aislamiento.

Se describen los test de diagnóstico rápido disponibles en formato point of care (punto de atención al paciente) para el diagnóstico de GEA víricas, bacterianas y parasitarias, con sus indicaciones, utilidad potencial y limitaciones.


Características de los patógenos más frecuentes

Patógeno

Edad /tipo de contagio

Clínica digestiva

Otras manifestaciones

Rotavirus (RV)

  • el más frecuente en niños pequeños

  • infección universal a los 5 años

  • posible reinfección

  • fiebre más alta y de más duración, más vómitos, más deposiciones y más líquidas, peor estado general y más incidencia de deshidratación que otras GEA virales

  • relación creciente con viremia, afectación respiratoria y neurológica

  • posible factor desencadenante de enfermedad autoinmune en individuos genéticamente predispuestos

adenovirus

  • afecta fundamentalmente a menores de 3 años.

  • cuadro leve y poca tendencia a la deshidratación.

  • la duración de la diarrea puede ser de 1-2 semanas. 

  • 20% se asocia a sintomatología respiratoria.

  • se ha relacionado ocasionalmente con invaginación intestinal.

astrovirus

  • afecta fundamentalmente a menores de 2 años, personas de edad avanzada e inmunodeprimidos.

  • duración de 3-6 días

  • generalmente evolución favorable que raramente evoluciona hacia la deshidratación.

  • los vómitos son mucho menos frecuentes que en otras GEA virales.

  • se relaciona más frecuentemente que otras GEA virales con intolerancia a la lactosa de corta duración, y con intolerancia a la proteína de la leche de vaca más prolongada.

calicivirus

(norovirus y sapovirus)

  • primera causa en todas las edades, y segunda, después del RV, en menores de 5 años.

  • frecuentes brotes escolares, nosocomiales y en espacios confinados.

  • predominio de vómitos, náuseas y dolor abdominal sobre la diarrea.

  • cuadro explosivo y de corta duración (12-72 horas de vómitos).

  • evolución más favorable que en la GEA por RV.

  • posibles complicaciones en menores de 2 años, personas mayores e inmunodeprimidos

  • frecuente sintomatología sistémica acompañante.

Enterovirus

  • transmisión feco-oral y por vía respiratoria

  • síntomas GI en 1/3 de infecciones por enterovirus-no polio, predominantes en el 12% de las infecciones por Coxsackie y en el 8% de las infecciones por ECHO

  • cuadro  generalmente leve, de 2-4 días de duración, con deposiciones semilíquidas y raramente con sangre.

  • fiebre sin foco, infecciones de vías respiratorias altas, exantema y meningitis aséptica. Excepcionalmente, enfermedad neurológica grave con romboencefalitis

Campylobacter

  • GEA bacteriana más frecuente en niños, y segunda causa de diarrea del viajero.

  • Transmisión fundamental or alimentos contaminados

  • se acompaña frecuentemente de sangre en las heces

  • la infección suele ser benigna (más grave en países pobres) y autolimitada (raramente con bacteriemia)

  • se ha relacionado con la aparición de Síndrome de Guillain-Barré, probablemente de causa autoinmunitaria.

Salmonella

  • transmisión fundamental por alimentos y mascotas (reptiles) contaminados

  •  afecta preferentemente a menores de 5 años y adultos.

  • cuadro típico de GEA bacteriana.

  • El dolor abdominal puede ser tan intenso que se confunda con un abdomen agudo.

  • en un 10% se producen infecciones focales, y en menores de 6 meses hay riesgo de bacteriemia

Shigella

  • principal causa de GEA disentérica.

  • afecta fundamentalmente a niños entre 6 y 10 años.

  • clínica de GEA bacteriana

  • puede asociarse a síndrome hemolítico-urémico (SHU).

Giardia

  • más frecuente en niños que asisten a guardería.

  • transmisión feco-oral y por la ingesta de agua o alimentos contaminados con formas quísticas.

  • amplio espectro de presentación: enfermedad asintomática,  diarrea aguda, diarrea crónica

  • clínica similar a las GEA virales, con diarrea acuosa, sin sangre ni moco, explosiva, maloliente, asociada a náuseas, anorexia y dolor abdominal

  • síndrome de malabsorción con estancamiento de peso, retraso de crecimiento, dolor abdominal recurrente.

Cryptosporidium

  • transmisión feco-oral, por ingesta de agua o alimentos contaminados y por contacto con animales infectados.

     

  • diarrea acuosa, abundante, sin sangre, acompañada de dolor abdominal intermitente, náuseas, vómitos (80%) y anorexia. Indistinguible de GEA virales. Un 30-50% cursan con fiebre.

  • duración promedio de 9 días, pero puede prolongarse durante semanas.

  • Evolución favorable, con poca tendencia a la deshidratación

  • Sintomatología sistémica: cefalea, mialgias y debilidad.

     

 

Utilidad del TDR en GEA

  • Identificar precozmente  cuadros con indicación de tratar (campylobacter, shigella, giardia)

  • Filiar cuadros potencialmente más graves que requieren de seguimiento evolutivo más estrecho (rotavirus)

  • Diagnóstico  de procesos extradigestivos con excreción viral intestinal

  • Reforzar la indicación mas estricta de aislamiento (rotavirus)

  • Documentar la negatividad de un TDR previamente positivo en casos en que puede haber transmisión con deposiciones normalizadas (rotavirus)

  • Conocimiento de la epidemiología de la GEA

Técnica de realización

  • Muestra de heces de menos de 48 horas (idealmente menos de 24) conservada refrigerada en pote estéril de muestras (en niños continentes) o en el mismo pañal (en incontinentes).

  • Las pruebas inmunocromatográficas tienen un tiempo máximo de lectura de 15 minutos para los negativos. Los positivos se muestran mucho antes (5-10 minutos)

Tipos

  • Inmunocromatografia

  • Inmunofluorescencia con lector automatizado (solo disponible para rotavirus y adenovirus)

 

Test de diagnóstico rápido para GEA víricas

Inmunocromatografía en heces S/E

  • Rotavirus1

  • Adenovirus2

  • Astrovirus3

  • Norovirus4

  • Enterovirus5

  • S: 90%;  E: 99%

  • S: 95,2%; E. 97,7%

  • S: 94%; E: 99%

  • S: 80%; E. 100%

  • TDR6

Test de diagnóstico rápido para GEA bacterianas

Inmunocromatografía en heces S/E

  • Campylobacter7

  • Salmonella8

  • Shigella9

  • TDR10: S: 90%; E: 99%

  • S: 99%; E: 100%

  • S: 91,7%; E: 98,7%

Test de diagnóstico rápido para GEA parasitarias11

Inmunocromatografía en heces S/E

Giardia lamblia12

Cryptosporidium13

  • S: 99%; E: 99%

  • S: 99%; E: 99%

 

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Abreviaturas: GEA: gastroenteritis aguda; TDR: test de diagnóstico rápido; RV: rotavirus; EV: enterovirus; S/E: sensibilidad/especificidad

Notas aclaratorias

1 La práctica totalidad de niños han tenido contacto con el virus a los 5 años, experimentando además diversas reinfecciones de gravedad decreciente. En nuestro medio prácticamente no provoca mortalidad, pero la enfermedad tiene un gran impacto socioeconómico.

2 La GEA por adenovirus era hace unos años la más frecuente después de la causada por RV (5-9% de casos de diarrea), si bien está siendo desplazada por norovirus, especialmente en ámbitos en los que la vacunación contra RV tiene coberturas más altas. Se presenta durante todo el año. Puede causar brotes nosocomiales, si bien son menos frecuentes que los causados por RV. Los serotipos más comunes son el 40 y el 41. Este último parece relacionarse con brotes de hepatitis de causa desconocida que se han comunicado en Reino Unido, países de nuestro entorno y también en España, aunque en el momento de redactar este texto esta relación no está determinada como causal. La duración de la diarrea es mayor en el 41 (hasta 14 días) que en el 40 (una semana).

3 La GEA por astrovirus es menos frecuente en nuestro medio que RV, norovirus y adenovirus.

4 El norovirus tiene 5 genogrupos y 30 genotipos, y no se ha demostrado inmunidad cruzada. La inmunidad es de duración variable (de pocas semanas hasta 9 años). Los genotipos más frecuentes son el G1.1 (virus Norwalk) y especialmente el G2.4, que se caracteriza por cambios antigénicos periódicos. Se transmite por via fecal-oral, y a diferencia del RV, por contaminación de agua y especialmente de alimentos . La diarrea a veces está totalmente ausente. Son frecuentes los brotes en cruceros. Aunque es más frecuente en invierno, puede presentarse durante todo el año, y en países donde hay una alta cobertura de vacunación contra RV, es la primera causa de GEA viral (USA, Finlandia, Nicaragua). Ya es una causa frecuente también en nuestro medio.

5 El enterovirus (EV) es un picornavirus RNA con más de 100 serotipos, muy prevalente en patología infecciosa pediátrica, Es más frecuente en primavera y verano. Es fácilmente reconocido por el pediatra de AP en las presentaciones de herpangina y de enfermedad boca mano pie. Se transmite por vía fecal oral, boca a boca, y a partir de contacto con secreciones oftálmicas o dérmicas.

6 La GEA aguda por EV, puede diagnosticarse con un TDR inmunocromatográfico. En 2016 se describió en nuestro medio una enfermedad neurológica grave con romboencefalitis por enterovirus A 71, y es recomendable ante un diagnóstico de enfermedad por enterovirus informar a la família de los signos iniciales con los que se puede presentar una posible complicación neurológica, y muy especialmente de somnolencia, temblores o ataxia, fomentar el lavado de manos y enfatizar la necesidad de aislamiento.

7 Por detrás únicamente de Escherichia Coli enterotoxigénica como causa de diarrea del viajero. Se transmite fundamentalmente por alimentos contaminados. La ausencia de sangre no es incompatible con la etiología y debería investigarse en toda GEA febril en la que se haya descartado la etiología vírica más frecuente. En lactantes, la diarrea con sangre es una presentación común que permite orientar la sospecha diagnóstica y para algunos clínicos podría justificar un tratamiento empírico en ausencia de diagnóstico etiológico. El tratamiento con macrólidos reduce el período sintomático de forma espectacular y reduce la transmisión, las infecciones crónicas y las recidivas. El interés del TDR está en que si se hace un diagnóstico precoz puede instaurarse un tratamiento útil en aliviar al niño de una sintomatología muy molesta.

8 En cuadros de GEA no complicada no está indicado el tratamiento antibiótico, dado que favorece el estado de portador.

9 El tratamientp precoz de las GEA moderadas a graves (formas disentéricas) por Shigella con azitromicina durante 5 días reduce la duración de la diarrea y disminuye el período de excreción del germen por las heces, así como reduce el riesgo de SHU. Las GEA por S. sonnei son las más frecuentes en países desarrollados, suelen ser leves y autolimitadas y podrían no requerir de tratamiento antibiótico. Sin embargo se ha implicado a Shigella no tratada como causa de retraso de crecimiento a medio plazo, por lo que probablemente un diagnóstico y tratamiento precoz esté indicado en cualquier caso.

10 Sin embargo, un estudio multicéntrico mostró un valor predictivo positivo entre el 36-51%, y no recomienda su uso.

11 Los parásitos más frecuentes causantes de diarrea son los protozoos (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis. En nuestro medio tienen relevancia Giardia lamblia, Cryptosporidium, y muy secundariamente Entamoeba.

12 La enfermedad tiene una alta transmisibilidad debida a una dosis infectiva muy baja (10 quistes son suficientes para producir infección, y son viables hasta 3 meses, incluso en agua clorada. Si bien se estudia habitualmente la presencia de Giardia en casos de diarrea prolongada o crónica, es también una causa frecuente de GEA. El 25-50% de infecciones por G. lamblia cursan con GEA.

13 Inicialmente la infestación por el protozoo cryptosporidium se consideró patógena solo en inmunodeprimidos. En la actualidad se reconoce como una causa frecuente de diarrea aguda en niños sanos en todo el mundo y de brotes en guarderías. La infección es autolimitada en inmunocompetentes, y debe tratarse solo en inmunodeprimidos, si bien los beneficios de este tratamiento son muy discutidos. Para las infecciones graves o persistentes se administra nitazoxanida por vía oral

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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