Fiebre en el niño con enfermedad de células falciformes
Fecha de actualización: 20/12/2021
(V.3.0/2021)
La enfermedad de células falciformes (ECF) es una hemoglobinopatía estructural de origen genético caracterizada por la presencia de hemoglobina S (Hb S) bien de forma homocigota (Hb SS) o doble heterocigota, asociada a otras anomalías que afectan al gen de la beta-globina del otro alelo.
- La Hb S es consecuencia de una mutación puntual en el gen de la beta-globina que hace que se sustituya un ácido glutámico por valina. Ese cambio facilita que la hemoglobina polimerice con la desoxigenación y el hematíe adopte la forma de “hoz” (falciforme). Esa deformación y su interacción con otras células sanguíneas, factores plasmáticos y endotelio vascular provocan la destrucción del hematíe y obstrucción en los vasos pequeños, produciendo inflamación e isquemia.
- En el bazo se produce una disminución de su capacidad funcional, inicialmente porque la gran cantidad de hematíes dañados sobrepasa su capacidad de filtrado (asplenia funcional), a lo que se suma posteriormente la fibrosis progresiva secundaria a infartos recurrentes por la vasooclusión (autoesplenectomía). Eso conlleva un aumento de la susceptibilidad a infecciones por gérmenes capsulados 1.
- Estas son las bases de las principales manifestaciones de la enfermedad: anemia, vasooclusión e infecciones; así como de las complicaciones más frecuentes en la infancia, que pueden acompañarse de fiebre: crisis vasooclusivas, síndrome torácico agudo (STA), bacteriemia/meningitis bacteriana, osteomielitis, crisis aplásica y secuestro esplénico. Otras infecciones frecuentes son las infecciones urinarias y las colecistitis (por la colelitiasis). Menos frecuentes pero hay que tener presente son las reacciones transfusionales tardías. El priapismo o el accidente cerebrovascular (ACV) son complicaciones agudas que no suelen asociar fiebre, salvo que el ACV se haya desencadenado por una meningitis.
- Es importante realizar una buena valoración del niño con ECF y fiebre dado que las infecciones pueden ser fulminantes y son la principal causa de mortalidad por debajo de los 5 años de edad en estos pacientes. La utilización de profilaxis antibiótica diaria y el cumplimiento del calendario vacunal ampliado frente a gérmenes encapsulados reducen el riesgo de infección grave, aunque sigue siendo más alto que en la población general 2,3. Se deben aprovechar las visitas a urgencias y hospitalizaciones de estos pacientes para revisar la vacunación y profilaxis antibiótica y poder corregir errores/falta de adherencia. erencia.
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Complicaciones que se acompañan de fiebre en niños con ECF |
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Enfermedad |
Concepto y clínica |
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Crisis vasooclusiva (CVO) |
Crisis de dolor agudo óseo o abdominal, producido por vasooclusión e isquemia local, que puede acompañarse de fiebre por la respuesta inflamatoria acompañante. En los niños pequeños el dolor suele ser de extremidades, mientras que en los mayores son más frecuentes en abdomen, espalda o tórax. |
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Síndrome torácico agudo |
Cuadro de fiebre y nuevo infiltrado en la radiografía de tórax. Suele acompañarse de dificultad respiratoria y/o hipoxemia con/sin dolor torácico. No se puede diferenciar si se trata de una neumonía o de un infarto pulmonar y muchas veces ambos problemas coexisten. |
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Bacteriemia |
Siempre hay que tener presente la posibilidad de una bacteriemia por neumococo en estos niños, a pesar de la vacunación frente al neumococo y la penicilina profiláctica. Es más frecuente en los menores de 3 años 4. Riesgo mayor en Hb SS. |
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Secuestro esplénico |
Anemización aguda (> 2 g de Hb) con respuesta medular compensadora (aumento de reticulocitos o normoblastos respecto a la situación de base) y aumento agudo del tamaño del bazo. Suele asociar trombopenia. A veces produce un cuadro fulminante con muerte por shock hipovolémico en pocas horas. Puede ser afebril. |
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Osteomielitis |
Infección ósea frecuente, difícil de diferenciar de una crisis vasooclusiva. Tienen predisposición a tener osteomielitis por Salmonella o por Staphylococcus aureus |
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Crisis aplásica |
Puede ser afebril. Producida por el parvovirus B19. Se inicia en la fase de viremia (periodo contagioso), y detiene la producción medular y la diferenciación de la serie roja 7-10 días, por lo que el nadir puede aparecer tras la desaparición de la sintomatología inicial. Suele precisar transfusión en evolución, y es preciso vigilancia estrecha si se detecta de forma precoz. |
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Reacción hemolítica transfusional tardía |
Típica |
S. Hiperhemolítico |
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- Secundaria a aloinmunización a grupo eritrocitario - Test de Coombs directo + - Extravascular - Se hemoliza la sangre trasfundida - Reticulocitos altos - A los 7-10 días de la transfusión - Puede o no haber dolor - Se puede trasfundir evitando el grupo sanguíneo implicado 5 |
- Implicados los macrófagos. - Test de Coombs directo + /- - Intravascular - Se hemoliza sangre trasfundida y la del propio paciente (Hb menor a la pretransfusional) - Reticulocitopenia - Precoz (<7 días) o más tardía. - Frecuentemente con dolor (como CVO) - Contraindicada la transfusión. Tratamiento con corticoides e inmunoglobulinas iv. |
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Aproximación inicial al niño con ECF y fiebre > 38,5ºC. |
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Causas principales |
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Anamnesis |
Síntomas acompañantes (dolor óseo o abdominal, síntomas respiratorios, etc); estancias en país endémico de malaria 8; transfusiones previas9; vacunas administradas 3, adherencia a la profilaxis con penicilina 2; si esplenectomía y cuándo; si catéter venoso central; viajes recientes; ambiente epidemiológico familiar, etc. |
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Exploración física |
Cuidadosa: constantes vitales (Tª, TA, FC, FR, sat O2); ictericia conjuntival; coloración de mucosas, palmo-plantar y del lecho ungueal 10; hepato-esplenomegalia 11, puntos dolorosos; dificultad respiratoria; exploración neurológica, etc. |
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Estudios complementarios |
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Indicados en la evaluación inicial
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Indicados en situaciones especiales |
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Laboratorio |
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Microbiología |
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Pruebas de imagen |
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OTROS
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Indicaciones de ingreso hospitalario |
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Tratamiento antibiótico empírico en el niño con fiebre según el tipo de infección (../..) |
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Síndromes |
Antibioterapia |
Dosis |
Observaciones |
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Fiebre sin foco |
No ingresa |
Ceftriaxona15 IV/IM ó Amoxicilina-clavulánico |
50-75 mg/Kg/dosis c/24h
80 mg/Kg/día, VO, c/8h |
Revisión en 24-48h; si cultivos negativos 48h, buen estado general, buena adherencia a penicilina profiláctica y bien vacunado: suspender. |
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Ingreso hospitalario |
- Cefotaxima IV - Si no se consigue vía iv: Ceftriaxona IM - Si grave: añadir vancomicina IV |
150 mg/Kg/día, c/6-8h
50-75 mg/Kg/día, c/12-24h
40-60 mg/Kg/día, c/6 h |
- Si cultivo (-) en 48 h, valorar suspender tratamiento. - Si cultivo positivo: reducción espectro antibiótico, 7-10 días de duración. - Realizar niveles de vancomicina si dosis alta |
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Síndrome torácico agudo/neumonía
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Cefotaxima/ceftria xona IV
+ Azitromicina VO Alternativa: Levofloxacino VO
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Igual que fiebre sin foco
10 mg/Kg/día
10 mg/Kg/dosis < 5 años, c/12 h > 5 años, c/24 h |
Duración 7-10 días
Duración 5 días
Monoterapia, 7-10 días Dosis máxima: 500 mg/día |
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Portador de catéter venoso central |
Cefotaxima/ceftriaxona + Cloxacilina IV ó Vancomicina IV |
Igual que fiebre sin foco 50-100 mg/Kg/día, c/6h 45 mg/Kg/día c/8h |
Considerar ampliar cobertura para BGN (generalmente aminoglucósido) |
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Meningitis |
Cefotaxima IV + Vancomicina IV |
200-300 mg/Kg/día, c/6h
60 mg/Kg/día, c/6h |
Dexametasona previa en niños > 6 semanas de edad Duración: 10-14 días |
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Osteomielitis |
Cefotaxima/ceftriaxona IV + Cloxacilina IV Alternativa (adolescentes): Ciprofloxacino IV/VO |
Igual que fiebre sin foco 150 mg/Kg/día, c/6 h
500-750 mg VO/12h ó 400 mg IV/8-12h |
Mínima duración IV 5 días (seguido VO x 3-4 semanas, o si salmonella, 4-6 semanas) Sustituir por clindamicina 16 o vancomicina si riesgo de SARM |
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Infección urinaria |
Cefotaxima IV ó Gentamicina IV |
150 mg/Kg/día, c/8h
5 mg/kg/día, c/24h |
Mismos gérmenes que en población general, por lo que el tratamiento es similar. Ajustar antibiótico según microorganismo |
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Colecistitis |
Piperacilina-tazobactam IV ó Carbapenemas: Imipenem IV, Meropenem IV
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300-400 mg/Kg/dia c/6h de piperacilina
60-100 mg/Kg/día c/6h
60-120 mg/Kg/día c/8h |
Perfusión extendida en 4 h en casos graves |
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Alergia a betalactámicos |
Sin anafilaxia |
Cefotaxima IV o Ceftriaxona IV |
Igual que fiebre sin foco |
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Con Anafilaxia |
Vancomicina IV ó Clindamicina IV16 Levofloxacino IV Valorar añadir ciprofloxacino |
40-60 mg/Kg/día, c/6h 30-40 mg/Kg/día,c/8h 6m-5a:16-20 mg/Kg/d, c/12h >5a: 10 mg/Kg/d, c/12h 20 mg/Kg/día, c/12h |
Si grave Si se conoce sensibilidad Si clínica respiratoria Si sospecha de infección por Salmonella (osteomielitis)16 |
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Tratamiento antibiótico empírico en el niño con fiebre según el tipo de infección (../..) |
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Síndromes |
Antibioterapia |
Dosis |
Observaciones |
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Sobrecarga férrica |
Cefotaxima IV/ ceftriaxona IV/IM |
Igual que fiebre sin foco |
Suspender quelación con deferoxamina17. |
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Gripe |
Oseltamivir VO |
3-12m: 3mg/Kg x 2v/día 1-3m: 2,5mg/Kg x 2v/día <15Kg: 30 mg x 2v/día 15-23Kg: 45 mg x 2v/día 23-40Kg: 60 mg x 2v/día >40 Kg: 75 mg x 2v/día |
Duración 5 días |
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BGN: Bacilos Gram negativos. SARM: S. aureus resistente a meticilina
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Síndrome torácico agudo (STA) |
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Etiología |
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Clínica |
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Diagnóstico |
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Monitorización |
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Tratamiento |
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Osteomielitis |
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Etiología |
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Clínica 23 |
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Diagnóstico |
Analítica |
Hemograma, PCR, VSG, hemocultivo, coprocultivo, valorar aspiración ósea de lesión para cultivo. |
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Pruebas de imagen |
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Tratamiento |
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SARM: S. aureus resistente a meticilina
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Transfusiones27 |
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Requisitos |
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Transfusión simple |
Indicaciones |
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Volumen de CH |
(Hbd-Hbi) x 3 x Kg = mL de CH a trasfundir 31 |
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Exanguino-transfusión parcial / eritrocito-aféresis |
Indicaciones |
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CH: Concentrado de hematíes. Hbd: hemoglobina deseada. Hbi: hemoglobina inicial
| Referencias bibliográficas |
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Abreviaturas: ABO: sistema de antígenos eritrocitarios. ACVA: accidente cerebrovascular agudo. CH: concentrado de hematíes. Hb: Hemoglobina. Hb S: hemoglobina S. Hcto: hematocrito. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. LCR: líquido céfalorraquideo. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PDF: productos de la degradación de la fibrina. PrCR: proteína C reactiva. RM: resonancia magnética. Rx: Radiografía. STA: síndrome torácico agudo. Tc: tecnecio. TC: tomografía computadorizada. UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos. VO: vía oral.
1 También influyen otros factores como los defectos de la activación del complemento, déficits de micronutrientes, la isquemia e inflamación tisular.
2 Profilaxis antibiótica: se ha demostrado que la penicilina V oral profiláctica disminuye la incidencia y mortalidad de infecciones por neumococo. Se debe administrar dosis de 125 mg/12 horas entre los 2 meses y los 3 años de edad; de 3-5 años: 250 mg/12 horas. Alternativa en alérgicos: eritromicina: 20 mg/kg/día, oral, en dos dosis. En mayores de 5 años: suspender si Hb SC y valorar suspender en homocigotos o Hb Sβ0, salvo historia de infección invasora por neumococo o esplenectomizados. Si se mantiene, la dosis en mayores de 6 años es de 400mg/12 horas.
3 Se recomienda vacunar frente al virus de la hepatitis A, hepatitis B, neumococo (vacuna conjugada y de polisacáridos), meningococo B, tetravalente de meningitis (A,C,Y,W-135), influenzae tipo b, varicela y gripe. En viajes de riesgo: frente a Salmonella typhi y Fiebre amarilla. Véanse las recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la AEP.
4 En más del 40% de las bacteriemias no se encuentra foco de infección. Cuando lo hay, lo más frecuente es una neumonía o una meningitis.
5 El estudio inmunohematológico demuestra la aparición de un nuevo aloanticuerpo. Los más frecuentes son frente a antígenos de los grupos sanguíneos Kell, Rhesus, variantes del Rhesus, Duffy, Kidd, S, s y U.
6 Las infecciones bacterianas más frecuentes están producidas por gérmenes encapsulados: neumococo, meningococo, H. Influenzae tipo b. Las infecciones por neumococo son más frecuentes en <5 años. La Salmonella enteritidis puede provocar sepsis aislada en menores de 10 años, aunque generalmente suele estar asociada a una osteomielitis.
7 Las crisis vaooclusivas pueden acompañarse de fiebre sin que haya infección. Por otro lado, pueden estar desencadenadas por infecciones que favorecen el proceso vasooclusivo.
8 La Hb S no evita la parasitación por malaria, solo limita la parasitemia por diferentes mecanismos, disminuyendo la mortalidad en heterocigotos (Hb AS). Sin embargo, en los enfermos, bajas parasitaciones de P. falciparum favorecen el proceso vasooclusivo aumentando la morbimortalidad.
9 La seguridad transfusional en niños inmigrantes trasfundidos en otros países, especialmente en África, es mucho menor y podrían tener alguna infección viral (especialmente VIH) o de otro tipo que pudiera ser el origen de su fiebre.
10 Cuando la coloración no es sonrosada sino blanquecina, los niveles de Hb suelen estar por debajo de 7 g/dL. Cuando ni siquiera los pliegues de las manos están coloreados, puede ser inferior a 5 g/dL.
11 Es normal encontrar hepatomegalia en niños con drepanocitosis, sin que eso tenga significado patológico. Puede haber una pequeña esplenomegalia en homocigotos menores de 4-5 años, pero posteriormente por la fibrosis progresiva se produce una involución y autoesplenectomía; en dobles heterocigotos puede mantenerse más años. La esplenomegalia masiva puede ser manifestación de un secuestro agudo -acompañada de signos de shock hipovolémico- pero en niños inmigrantes que provengan de zonas endémicas, puede deberse a paludismo.
12 Un estudio reciente (octubre de 2021) propone un score de riesgo de infección bacteriana grave (IBG) en niños con drepanocitosis que acuden a Urgencias con fiebre. Se relaciona la elevación de PCR (> 30 mg/L), procalcitonina (> 0.6 ng/mL) e IL-6 (> 125 pg/mL) con el mayor riesgo de IBG.
13 Como el P. falciparum produce bajas parasitaciones en estos enfermos, una gota gruesa negativa no descarta la enfermedad, y hay que hacer además PCR.
14 Aunque haya leucopenia no se debe administrar jamás factor de crecimiento de granulocitos; los leucocitos favorecen la vasooclusión y se ha descrito muerte por fallo multiorgánico.
15 Precaución: se ha descrito algún caso aislado de hemólisis grave asociada al tratamiento con ceftriaxona, especialmente en dosis repetidas. Se debe observar durante 1 hora tras la administración, sobre todo en aquellos pacientes que hayan recibido ceftriaxona en ocasiones previas.
16 En España hay un alto nivel de resistencias de los neumococos a macrólidos y clindamicina y del estafilococo aureus a la clindamicina. Por esto, la clindamicina debería utilizarse en cuadros graves sólo tras conocer la sensibilidad en el antibiograma pero no como tratamiento empírico. Si se sospecha infección por Salmonella, añadir ciprofloxacino ya que la vancomicina y la clindamicina no la cubren.
17 Los pacientes quelados con deferoxamina tienen riesgo de infección invasora por Yersinia enterocolitica. Pueden presentar diarrea, dolor abdominal y a veces simular una apendicitis.
18 La pulsioximetría es inexacta en estos niños, sobre todo si hay anemia grave, por desplazamiento de la curva de disociación de hemoglobina a la derecha (que disminuye la saturación de O2 de la hemoglobina con la misma tensión de O2) y por elevación de la carboxihemoglobina secundaria a la hemólisis (que se lee como oxihemoglobina sin serlo, dando niveles de saturación de oxígeno un 3-5% más altos de lo que son en realidad). Por tanto, es importante realizar cooximetría y si es posible, gasometría arterial concomitante, para poder evaluar la situación correctamente.
19 Es importante hidratar para mejorar la viscosidad sanguínea, elevada en estos pacientes por los hematíes anormales. Además, tienen alterado el mecanismo de concentración urinario, que favorece la deshidratación. Pero hay que evitar sobrehidratar por el riesgo de edema pulmonar. Debe medirse el balance hídrico. Si hay aumento de peso y signos de sobrehidratación puede ser necesario el empleo de diuréticos.
20 Para evitar la hipoventilación, lo que provoca a su vez hipoxemia, falciformación, vasooclusión e isquemia. Se recomienda monitorizar dolor con escalas específicas.
21 Se recomienda realizar 10 inspiraciones forzadas cada 2 horas respetando el descanso nocturno, mejor con un inspirómetro comercial o cualquier otro dispositivo "de bolas": evita que haya zonas no ventiladas disminuyendo el riesgo de aparición de nuevos infartos pulmonares.
22 Si broncoespasmo clínico asociado, o con historia previa de asma, broncoespasmo o episodios repetidos de síndrome torácico agudo. El asma y la broncoconstricción favorecen los episodios agudos pulmonares.
23 Es difícil de diferenciar de un infarto óseo, pues en ambos la clínica inicial es indistinguible, con fiebre, dolor óseo y respuesta inflamatoria biológica. Además, las osteomielitis pueden aparecer en el curso de una crisis vasooclusiva ya que en las zonas de isquemia e infarto pueden asentar más fácilmente las bacterias provocando infección. Pueden hacerlo de forma multifocal, aunque esto es más frecuente en las crisis vasooclusivas. No es raro encontrar osteomielitis en lugares atípicos como huesos pequeños de la mano, vértebras o esternón. Los infartos son 10 veces más frecuentes que las osteomielitis.
24 La gammagrafía puede clarificar algunos casos y también ser útil si hay problemas de realización de RM por la necesidad de sedación. Puede ser ósea con tecnecio (sólo si se realiza muy precozmente, posteriormente hay mayor captación en ambos procesos) o galio, o con leucocitos marcados; gammagrafía de médula ósea con sulfuro coloidal (captación disminuida en infartos y normal en infección)
25 Permite comprobar si existe aumento del derrame articular susceptible de artrocentesis o si hay un despegamiento perióstico con colección líquida subperióstica de más de 4 mm de grosor, sugestiva de osteomielitis, donde estaría recomendado realizar aspiración y cultivo.
26 En función del germen la duración del tratamiento será diferente: en gérmenes habituales 3 semanas; si Salmonella 4-6 semanas.
27 La finalidad no es sólo corregir la anemia, sino disminuir el porcentaje de hematíes con Hb S.
28 Disminuye el riesgo de aloinmunización de un 30% a menos del 10%.
29 Las transfusiones en estos pacientes aumentan la viscosidad sanguínea de forma exponencial, y eso, a su vez, puede dificultar el flujo de sangre. Hay que recordar que hay enfermos que son dobles heterocigotos, en los que el porcentaje de hematíes con capacidad para falciformar (hematíes-S) no coincide con el porcentaje de Hb S (Ej. en pacientes con Hb SC no trasfundidos, el 100% de los hematíes puede falciformar –hematíes S-, aunque el porcentaje de Hb S sea del 50%).
30 El incremento de la hemólisis aparece en las infecciones y episodios vasooclusivos. Puede favorecerse por coexistencia del déficit de G-6PDH, paludismo, etc. o ser consecuencia de una reacción transfusional tardía, incluyendo el llamado S. hiperhemolítico.
31 Aunque es la fórmula clásica, normalmente la respuesta alcanzada suele ser inferior a la calculada por dos razones: 1) la rentabilidad de la transfusión es ahora algo menor por el procedimiento de filtrado leucocitario inicial que se realiza por ley en todas las unidades donadas; 2) el aumento del volumen sanguíneo en estos pacientes, debido a la expansión medular por la mayor actividad hematopoyética.
| Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. | |||
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[i] Más información en:
http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com |
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