Enfermedad en la que la duración de la fiebre excede lo esperado para el diagnóstico clínico:

Fiebre que después persiste como febrícula durante unos días o como un problema solo percibido por los padres o el niño.

Fiebre de más 8 ≥ días de duración sin causa identificada después de una correcta anamnesis y exploración física. El haber realizado algunas pruebas de laboratorio no es un prerrequisito para el diagnóstico de FOD.

Fiebre simulada o provocada por el paciente (síndrome de Munchäusen) o por sus padres o  cuidadores (síndrome de Munchäusen por poderes)

Episodios de una enfermedad en la que la fiebre, que es el síntoma principal, y otros signos y síntomas recurren durante al menos 6 meses , con un patrón similar que se puede predecir, de días o semanas de duración, con intervalos de semanas o meses de normalidad. En general en la fiebre periódica se considera que los intervalos son fijos entre episodios.
Esto lo diferencia de la fiebre recurrente, en la que los intervalos no son fijos

• Cuadro que sigue a una enfermedad, generalmente una infección viral u otra enfermedad autolimitada, que ha cursado con fiebre y síntomas constitucionales, de la que el niño no parece recuperarse completamente y no retorna a sus actividades normales.  Ocurre sobre todo en adolescentes con altas expectativas familiares y personales.
• El niño, generalmente adolescente, tras el cuadro  clínico continúa con síntomas inespecíficos: astenia, cansancio y falta de bienestar físico y emocional.
• Esto condiciona una situación de “desacondicionamiento”: disminución de la vitalidad, de la actividad física y de la capacidad de acción.
• Conduce a pérdida de la autoestima, miedo a no cumplir las expectativas previstas  y prolongación de los síntomas, por temor a que su curación le obligue a reasumir el objetivo de alcanzar las expectativas prefijadas.
• En la  HC se registran múltiples síntomas vagos e inespecíficos
• En la EF no se evidencia ninguna alteración. El niño no pierde sino que puede ganar peso como consecuencia de la falta de actividad.
• En las pruebas de  laboratorio  no se evidencia ninguna alteración.
• La familia desarrolla un “modus operandi”, centrado sobre la enfermedad del adolescente, que llega a alterar toda la dinámica familiar.
• Diagnóstico: la clave es el contraste entre la duración y la naturaleza de los síntomas y la ausencia de datos objetivos.
• Tratamiento debe dirigirse a conseguir el regreso progresivo al colegio y al resto de actividades, aunque el niño se sienta realmente enfermo.

  • Programación de ejercicio forzado, incrementándolo progresivamente, si es posible con la ayuda de un entrenador.
  • No debe preguntarse al niño “cómo se siente” ni por sus síntomas.
  • Es crucial explicar a los padres la naturaleza del trastorno y asegurarles su buen pronóstico. 
  • Puede ser necesaria una intervención psicoterapéutica.

Infecciosa

> del  50% (60% bacterianas)

• Países desarrollados: las infecciones bacterianas más frecuentes son la osteomielitis, la tuberculosis y la bartonelosis (enfermedad por arañazo de gato)
• En países en vías de desarrollo: brucelosis, la fiebre tifoidea y la tuberculosis

Enfermedades del colágeno

10%

Artritis idiopática juvenil (AIJ) y lupus eritematoso sistémico

Enfermedades malignas

5-6%.

Leucemia, linfoma y neuroblastoma

Miscelánea

10%

• En 25-40% de los casos no se alcanza el diagnóstico, pero en casi todos ellos la fiebre finalmente desaparece
• En general, cuanto mayor es la duración de la fiebre menos es la probabilidad de que la causa sea infecciosa

Abscesos abdominales

Endocarditis

Fiebre Q

Mastoiditis

Osteomielitis

Pielonefritis

Tularemia

Bacterias HACEK¹

Bartonella henselae

Brucella

Chlamydia

Leptospira

Salmonella

Virus de Epstein-Barr

Citomegalovirus

Virus hepatotropos

VIH

Chikungunya

Zika

Dengue

Sars-CoV-2

Blastomicosis

Coccidiomicosis

Histoplasmosis

Larva migrans visceral

Paludismo

Toxoplasmosis

Leishmaniasis visceral

Artritis idiopática juvenil (AIJ)

Lupus eritematoso sistémico (LES)

Panarteritis nodosa

Enfermedad de Kawasaki

Otras vasculitis

Enfermedad de Hodgkin

Leucemia

Linfoma no Hodgkin

Neuroblastoma

Hepatocarcinoma

Mixoma auricular

Disautonomía familiar

Displasia ectodérmica

Enfermedad de Behçet

Enfermedad inflamatoria intestinal

Fiebre facticia

Fiebre medicamentosa

Hipertiroidismo

Histiocitosis de Langerhans

Síndromes hemofagocíticos

Sarcoidosis

Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

Síndrome inflamatorio sistémico pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 (PIMS-TS)

Bartonella henselae

• Fiebre prolongada con linfadenitis regional,
•  Microabscesos en hígado y bazo (35%)
•  Manifestaciones oculares (33%) (edema de papila, neuroretintitis y retinitis extramacular)
•  Linfadenopatía abdominal o mediastínica (20%)
•  Menos comunes, osteomielitis multifocal  y artritis, o fiebre prolongada sin otros signos
•  Fiebre con un patrón recurrente (50%)

Antecedentes de contacto con gatos jóvenes.

• Ecografía y tomografía computarizada (TC): lesiones hipodensas en hígado y bazo
• Serología para Bartonella henselae
• Reacción en cadena de polimerasa (RCP) para Bartonella

Tuberculosis

• Sobre todo la tuberculosis miliar y otras formas extrapulmonares
• En los lactantes y niños más pequeños, casi siempre hay antecedentes familiares

• Mantoux (puede ser negativo)  y Quantiferon.
• TC torácica: mayor sensibilidad que la radiografía de tórax para demostrar el patrón miliar y las adenopatías mediastínicas.
• Fondo de ojo: tubérculos coroideos
• Biopsia de hígado y pulmón: granulomas en 80-90% de los casos
• Biopsia de MO: granulomas en un 50%

Endocarditis

Sospechar ante:

• La aparición o modificación de un soplo
• Bacteriemia persistente a pesar del tratamiento antibiótico
• Esplenomegalia
• Hemorragias en “astilla”, y conjuntivales
• Petequias

• Hemocultivos
• Ecocardiografía transtorácica o transesofágica
• La endocarditis con cultivos negativos puede estar causada por Bartonella henselae, Coxiella burnettii o bacterias HACEK¹

Fiebre Q

• Fiebre prolongada con aumento de transaminasas
• Cefalea, cansancio, mialgias
• Neumonía: rara en los niños
• Endocarditis crónica sobre válvula protésica (hemocultivo negativo)
• Osteomielitis y artritis (raramente)

• Serología para Coxiella burnetii
• RCP en sangre o muestras de tejidos

Fiebre tifoidea

• Fiebre
• Bradicardia relativa
• Cefalea
• Estreñimiento
• Diarrea
• Dolor abdominal,
• Máculas rosadas en abdomen (roséola tifoidea)

• Linfopenia con desviación a la izquierda en adultos, y leucocitosis en los niños
• Hemocultivos
• Cultivo de aspirado de MO

Brucelosis

Fiebre, sudoración nocturna profusa

Actualmente, es rara en España.

Antecedentes de exposición a animales (caprinos, ovinos o bovinos) o ingestión de productos lácteos no pasteurizados.

• Serología para Brucella
• PCR: baja disponibilidad
• Cultivo de distintas muestras. Pueden precisar larga incubación

Tularemia

• Fiebre, escalofríos, malestar general, cefalea, molestias gastrointestinales.

Otras formas de presentación:

• Lesión local de entrada más linfadenopatía regional o
• Linfadenopatía regional sin lesión de entrada
• Conjuntivitis dolorosa y adenopatía preauricular, postauricular o cervical

Antecedentes de exposición a carcasas de animales muertos (roedores), garrapatas, mosquitos.

• Recuento leucocitario normal, elevado o bajo
• A veces trombopenia
• Serología a Francisella tularensis
• Cultivos: raramente positivos
• RCP de muestras de tejidos

Osteomielitis

• Fiebre prolongada en lactantes y niños pequeños

Cuando la osteomielitis cursa como FOD suele afectar más a huesos planos que a huesos largos

• Pruebas de imagen: radiografía, gammagrafía con tecnecio o galio y RM ²

Virus de Epstein-Barr

En < 6 años puede tener presentación atípica

• Serología específica frente a VEB
• Puede ser útil la carga viral en sangre

Citomegalovirus

Fiebre prolongada con o sin linfadenopatía, esplenomegalia, leucopenia, neutropenia y trombopenia.

• Serología frente a CMV
• Cultivo orina para CMV³
• RCP en sangre
• Carga viral en sangre

Arbovirus

(Dengue, Zika, Chikunguya)

Fiebre acompañada de otros signos o síntomas (cefalea, mialgias, artralgias o artritis, conjuntivitis)

Exantema máculopapuloso

Sospechar ante pacientes procedentes de áreas endémicas. 

• Serología específica frente al virus

Toxoplasmosis

Fiebre con linfadenopatía cervical

Antecedentes de contacto con gatitos o ingestión de carne poco hecha.

• Serología frente a toxoplasma (la IgM puede durar muchos meses;  en estos casos el test de afinidad puede ayudar al diagnóstico).

Artritis idiopática juvenil (AIJ)

• Fiebre en picos
• Irritabilidad, artralgias
• Linfadenopatía
• Hepatoesplenomegalia(moderada)
• Poliserositis
• Exantema evanescente de color asalmonado, que aumenta con la fiebre y desaparece con el descenso térmico

• Diagnóstico clínico (los test serológicos son negativos) lo que exige descartar otras causas
• VSG elevada (generalmente > 60 mm)
• Leucocitosis, anemia y trombocitosis (la aparición de trombopenia sugiere evolución a síndrome de activación macrofágica)
• Ferritina muy elevada

Lupus eritematoso sistémico

• Fiebre prolongada
• Afectación del estado general
• Cansancio
• Artralgias y artritis de pequeñas articulaciones
• El exantema malar puede no estar presente o ser muy sutil

• Hemograma: anemia, leucopenia y trombocitopenia
• VSG elevada, PCR negativa
• Orina: proteinuria, hematuria y cilindros en el sedimento
• ANA positivos (casi en el 100%), anti-dsDNA, anti-Sm, anti-Ro y anti-RNBP

La enfermedad se identifica por criterios clínicos.

Linfadenitis necrotizante o Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto

En adolescentes (muy raro en menores de 10 años)

Fiebre y  linfadenopatía unilateral cervical (forma más común)

Otras manifestaciones:

• Exantema
• Artritis
• Astenia
• Otros síntomas constitucionales

Curso autolimitado

• Recuento leucocitario normal o leucopenia.
• VSG elevada n 2/3 de los pacientes
• ANA⁴
• Diagnóstico definitivo: biopsia con aguja fina guiada con ecografía o biopsia ganglionar (necrosis e infiltrado histiocítico)

Enfermedad de Kawasaki

Un 10%-15% de los niños, sobre todo los lactantes, tienen formas incompletas, que no cumplen todos los criterios diagnósticos. Los síntomas y signos más frecuentes en estos niños son la fiebre y el exantema.

Sospechar siempre en todo lactante con fiebre, irritabilidad y exantema, aunque no existan otros criterios.

Ayudan al diagnóstico:

• Irritabilidad
• Piuria estéril
• VSG muy elevada
• Hipoalbuminemia
• Afectación pericárdica
• Trombocitosis

Histiocitosis de Langerhans

Fiebre, exantema en la mitad de los casos (linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, aumento de transaminasas, diabetes insípida, exoftalmos, diarrea)

• Pancitopenia
• Lesiones osteolíticas
• Demostración de células de Langerhans (marcadores S-100, C1a) en ganglios linfáticos u otros órganos)

Enfermedad de Crohn

Fiebre, retraso del crecimiento, incluso sin síntomas gastrointestinales.

A veces: aftas orales, fístulas rectales, artritis, eritema nodoso.

• VSG elevada y PCR elevadas
• Hipoalbuminemia
• Anemia ferropénica
• Sangre oculta en heces
• Aumento de calprotectina fecal
• Enterografía con RM
• TC abdominal
• Endoscopia

Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (PIMS o MIS-C )

Niños y adolescentes de 0 a 19 años con fiebre desde hace tres días o más

Y dos de los criterios siguientes:

a) Erupción cutánea o conjuntivitis no purulenta bilateral o signos de inflamación mucocutánea (boca, manos o pies)

b) Hipotensión o shock

c) Disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias (incluidos signos ecocardiográficos o valores elevados de troponina/NT-pro BNP)

d) Pruebas de coagulopatía (TP,  TTPa alargados o de valores elevados de dímeros D)

e) Problemas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal)

Y

Valores elevados de marcadores de inflamación

Y

Ninguna otra causa microbiana evidente de inflamación, incluida la septicemia bacteriana y los síndromes de Shock tóxico

estafilocócico o estreptocócico

Y

Pruebas de COVID-19 (RT-RCP, pruebas antigénicas o serología positivas)

O

Posible contacto con un caso de COVID en las 4 semanas previas

(Criterios diagnósticos OMS)

• Aumento de VSG, PCR, procalcitonina, ferritina, e IL-6
• Leucocitosis
• Linfopenia
• Plaquetopenia.
• Coagulopatía: D dímero D elevados.

Y

Pruebas de COVID-19 (RT-RCP, pruebas antigénicas o serología positivas)

O

Posible contacto con un caso de COVID en las 4 semanas previas

Fiebre por fármacos

Fiebre con buen estado general (característico). A veces exantema maculopapular, urticarial o petequial.

Cualquier tipo de fármaco puede causar esta reacción

• Leucocitosis con neutrofilia. La eosinofilia no es frecuente (<20%). A veces agranulositosis
• VSG  y PCR normales o elevadas.
• Con frecuencia, aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina

Manifestación del síndrome de Munchäusen en los niños mayores y adolescentes o del síndrome de Munchäusen por poderes en los más pequeños

Datos de sospecha

• Pérdida del patrón habitual de la fiebre (por ejemplo, picos térmicos muy breves, ausencia del incremento vespertino)
• Temperaturas altas sin aumento de calor en la piel o sin taquicardia
• Ausencia de fiebre si hay un observador presente
• Defervescencia de la fiebre sin sudoración
• Discrepancia entre las temperaturas tomadas por los padres y el personal sanitario
• Las pruebas de laboratorio, incluyendo PCR y VSG, son normales

Formas de inducir la fiebre

• Manipulación del termómetro
• Toma de fármacos
• Inyección de fluidos corporales como saliva u otros líquidos contaminados, que producen bacteriemias polimicrobianas inexplicadas e infecciones recurrentes de partes blandas, como celulitis o abscesos subcutáneos

Historia Clínica

• Minuciosa
• Fundamental repetirla en varias ocasiones por si el paciente o el médico hubieran pasado por alto algún detalle significativo

Exploración Física

• Sistemática y detallada
• No olvidar ningún órgano o sistema

Pruebas complementarias

 (laboratorio e imagen)

• Guiarse por la historia y los hallazgos de la exploración física más que ser realizadas por protocolo

Definición:

• Episodios en los que la fiebre es el síntoma cardinal  (con periodicidad  regular)
• Que duran días a semanas
• En los que aparecen otros signos o síntomas que son similares de unos episodios a otros
• En los intervalos, el niño está asintomático
• Durante al menos 6 meses

Las enfermedades que cursan con fiebre periódica son:

• Síndromes autoinflamatorios caracterizados por ataques recurrentes de inflamación aguda, causados en general por un trastorno del sistema inmune innato
• El síndrome PFAPA, enfermedad autoinflamatoria sin base genética conocida
• Fiebres periódicas recurrentes de otras causas
• Neutropenia cíclica

• El rasgo principal es la autoinflamación, pero puede asociarse a algún tipo de inmunodeficiencia
• El enfoque inicial exige una anamnesis y EF detalladas:
  • Patrón y periodicidad de la fiebre
  • Duración de los episodios
  • Sintomatología acompañante
  • Intervalo entre los mismos
• Algunos de ellos se deben a un trastorno genético bien definido, que puede ser diagnosticado.
• El tratamiento de los episodios agudos ayuda a prevenir las secuelas.

Hay múltiples síndromes autoinflamatorios,  pero los que fundamentalmente afectan al niño son:

• los desórdenes del inflamasoma de la piririna
  • fiebre mediterránea familiar
  • síndrome de hiperglobulinemia D
• y la criopirina
  • síndrome autoinflamatorio familiar por frío
  • síndrome NOMID/CINCA (neonatal onset  multysistemic inflammatory disorder)/Chronic infantile neurological cutaneous articular) 
  • síndrome de Muckle-Wells.
• Todos ellos comparten una sintomatología clínica:
  • fiebre
  • artralgias/artritis,
  • exantemas y
  • afectación de otros órganos o sistemas.

Síndrome autoinflamatorio familiar por frío

Suele comenzar en los primeros meses de vida, pero puede hacerlo en la infancia o adolescencia.

Episodios de 12-24 horas de duración, que aparecen entre 1-3 horas después de una exposición al frío, y que cursan con fiebre y urticaria.

A veces, conjuntivitis, artralgias, y rigidez articular.

Leucocitosis con neutrofilia, VSG y PCR elevadas.

Autosómica dominante y algunas mutaciones espontáneas.

Defecto en el gen NLRP3.

Síndrome de NOMID/CINCA

En sentido estricto no es una fiebre periódica ya que los síntomas son continuos con exacerbaciones.

Comienza en el periodo neonatal o en los primeros meses de vida.

Fiebre.

Cutáneo: urticaria.

Neurológico: cefalea, meningitis aséptica crónica, alteraciones cognitivas o mentales, sordera de inicio temprano.

Ocular: papiledema, uveítis, conjuntivitis.

Osteorticular: atrialgias, artritis, abombamiento frontal, abombamiento frontal, retraso del crecimiento.

A veces, linfadenopatía, hepatomegalia y esplenomegalia.

Inflamación persistente: leucocitosis con neutrofilia, VSG y PCR elevadas.

Anemia.

Autosómica dominante y algunas mutaciones espontáneas.

Defecto en el gen NLRP3.

Síndrome de Muckle-Wells

Comienzo: en lactantes, pero a veces en infancia y adolescencia.

Episodios recurrentes desencadenados por la exposición al frío.

Fiebre, urticaria.

A veces artralgias y artritis

Sordera de desarrollo tardío (adolescencia).

Conjuntivitis.

Leucocitosis con neutrofilia, VSG y PCR elevadas.

Autosómica dominante y algunas mutaciones espontáneas.

Defecto en el gen NLRP3.

Fiebre mediterránea familiar

Comienzo: Infancia y niñez

Episodios febriles recurrentes de 1-3 días de duración, con cronología irregular (frecuencia de los ataques desde semanas a meses), acompañados de poliserositis:

• Peritoneo (90% de los pacientes): dolor abdominal con defensa y rebote, simulando apendicitis
• Pleuritis (15-30% de los pacientes)
• Pericarditis (raro)
• Inflamación de la túnica vaginalis testis: tumefacción testicular dolorosa.

Artritis de grandes articulaciones de las extremidades inferiores (50%-75% de los casos).

Cutáneo: eritema erisipeloide (7-40% de los pacientes), con tumefacción y  calor del dorso del pie o región del tobillo.

Es la fiebre periódica hereditaria más frecuente.

Con frecuencia afecta a judíos sefarditas y askenazis, armenios, árabes italianos y turcos.

Durante los ataques, aumentan los reactantes de fase aguda como VSG, PCR, fibrinógeno y amiloide y complemento.

Autosómico recesivo.

Mutaciones en el gen MEFV, localizado en el cromosoma 15.

Síndrome de hiperglobuliem¡a D

Comienzo temprano; la mediana son 6 meses de edad.

Episodios febriles recurrentes, cada 2-12 semanas, con escalofríos, linfadenopatía, dolor abdominal intenso, vómitos, diarrea, dolores articulares, artritis, hepatoesplenomegalia y afectación cutánea; máculas eritematosas, pápulas, lesiones urticariales y nódulos.

Es la fiebre recurrente más frecuente después de la FMF.

Más frecuente en personas del norte de Europa.

Herencia autosómica recesiva.

Alteración del gen de la mevalonato-quinasa (MVK 12p24).

Leucocitosis y aumento de VSG y PCR.

IgD elevada en todos los

pacientes excepto en los menores de tres años.

IgA elevada en más del 80%.

No existe un tratamiento establecido.

Defectos del receptor del TNF α síndrome TRAPS (antigua fiebre de Hibernian)

Ataques recurrentes de fiebre, dolor abdominal,  generalmente de más de 5 días   de duración.

Mialgias migratorias en áreas localizadas (típico) y placas eritematosas migratorias, dolorosas a la palpación, calientes, en las zonas de las mialgias.

Ocular: conjuntivitis y edema y dolor periorbitarios.

Artritis crónica o intermitente.

Serositis (pleura y peritoneo).

Herencia autosómica  dominante y mutaciones espontáneas.

Alteración del      gen TNFRSF1A .

Síndrome PFAPA     (fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis)

Comienzo: entre los 2-5 años.

Episodios febriles de 4-5 días de duración,       con temperaturas desde 38,5 hasta 40,5 ºC, y escalofríos, que recurren, regularmente, cada 3-6 semanas.

Faringoamigdalitis, a menudo con exudados, con cultivos negativos.   Adenitis cervical.

Aftas orales.

A veces dolor abdominal y vómitos.

El síndrome se resuelve en 5-10 años.

Hemograma: leucocitosis con neutrofilia y VSG elevada.

Esporádica, no hereditaria.

Neutropenia  cíclica

Comienza antes del año de edad y se caracteriza por:

Episodios febriles de 5-7 días de duración, que en más de un 90% de los casos recurren cada 21 días.

Úlceras orales, gingivitis, periodontitis, otitis media y sinusitis.

Raramente, sepsis por gramnegativos o clostridios.

Herencia autosómica dominante.

Mutación del gen de la elastasa de los neutrófilos (ELANE) en el cromosoma 19p13.2.

Neutropenia inferior a 200 neutrófilos/mm3de 3-5 días de duración.

A veces la neutropenia ha desaparecido cuando los síntomas clínicos aparecen .¹⁰

MO (no necesaria para el diagnóstico).

Precursores mieloides precoces presentes con parada en los estadios de promielocitos y mielocitos.

• No se recomienda inicio de antibioterapia en niños con FOD y buen estado general, por la posible interferencia con el diagnóstico.
• Los corticoides únicamente se recomiendan si existe elevada sospecha de enfermedad inflamatoria o autoinmune, siempre habiendo descartado proceso oncohematológico.
• Se debe retirar toda la medicación que no se considere necesaria. 

El pronóstico de la FOD depende de la enfermedad subyacente, pero, en general, es mucho mejor en niños que en adultos. El pronóstico de los pacientes con FOD en los que no se encuentra la causa es excelente, y en la mayoría de ellos el cuadro se resuelve espontáneamente en 4-5 semanas sin secuelas a largo plazo