Guía-ABE - clostridioides-difficile

Clostridioides difficile

Fecha de actualización: 28/01/2024
(V.1.0/2024)

Cita sugerida: Vivares López A, Moreno Novillo R, Crespo Madrid N. Clostridioides difficile (2024). En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

Clostridioides difficile (CD), anteriormente denominado Clostridium difficile, es un bacilo anaerobio grampositivo formador de esporas. Se adquiere por vía fecal-oral. Su presencia no es patológica en todos los pacientes¹.
El mecanismo exacto por el cual CDcausa una infección sintomática aún no está claro por completo, pero sabemos que el microorganismo no es invasivo y la producción de toxinas es la clave de la patogénesis.
Es la primera causa de diarrea intrahospitalaria asociada al uso de antibióticos y su incidencia está aumentando en la población extrahospitalaria. Existen una serie de factores predisponentes que facilitan la infección.
Los síntomas varían de leves a graves (desde diarrea hasta colitis pseudomembranosa, megacolon tóxico y perforación colónica).
El estado de portador asintomático es común en niños, sobre todo menores de 12 meses (50 a 70%) y, por tanto, en estos casos, la detección de CD en las heces formadas simplemente refleja el estado de portador².
Teniendo en cuenta la alta prevalencia de portadores asintomáticos en la infancia, no podemos asumir que la detección de la toxina sea el agente causante de la diarrea en los niños, principalmente en los menores de 3 años, de ahí la complejidad de definir la infección, los métodos diagnósticos y los casos que precisan tratamiento en la población pediátrica.
El GOLD STANDAR para su diagnóstico es el cultivo toxigénico, pero, dado que los resultados pueden demorarse varios días, se recomienda realizar un algoritmo de diagnóstico de detección rápida, que se verá modificado en función de las pruebas disponibles en cada uno de nuestros laboratorios.

Clínica/ situaciones compatibles con infección por Clostridioides difficile en población pediátrica

Diarrea, dolor abdominal

Fiebre (≥38,9ºC)

Alteraciones analíticas³: Leucocitosis >15000 células/mm³, hipoalbuminemia (niveles menores de 25 g/L), elevación de valores de lactato, elevación de niveles de creatinina (más del 50% de los niveles basales del paciente)

Sangre oculta en heces positiva

Abdomen agudo, cuadro obstructivo o pseudoobstructivo

Evidencia radiográfica de colitis⁴

Colitis pseudomembranosa observada en endoscopia

Factores de riesgo y condiciones predisponentes para la enfermedad en pediatría

Exposición a antibióticos en las últimas 10 semanas

Hospitalización reciente

Exposición a supresores de ácido (inhibidores de la bomba de protones o anti-H2)

Sondas de alimentación gastrointestinal, gastrostomía o yeyunostomía

Enfermedad inflamatoria intestinal

Inmunodeficiencias (malignidad, trasplante de órgano sólido o trasplante hematopoyético)

Enfermedad de Hirschsprung

Fibrosis quística

Trastornos intestinales estructurales o postoperatorios

¿A quién realizar estudio?
Edad y situación clínica	Indicación
Neonatos y lactantes menores de 12 meses con diarrea sin otros datos de alarma	No recomendado
Neonatos y lactantes menores de 12 meses con diarrea y: enfermedad de Hirschprung trastorno grave de la motilidad diarrea clínicamente significativa cuando otras causas infecciosas y no infecciosas se hayan excluido⁵	Recomendado
Niños con diarrea entre 1-2 años, si se excluyen otras causas infecciosas y no infecciosas de diarrea⁶.	Recomendado
Niños de más de 2 años con factores de riesgo o exposición relevante que presenten diarrea prolongada o empeoramiento de esta.	Recomendado (recomendación débil, moderada calidad de la evidencia).
Pacientes con colitis pseudomembranosa observada en endoscopia.	Recomendado
Pacientes asintomáticos	No recomendado

Comparativa de métodos diagnósticos de Clostridioides difficile
Técnica de detección	Sensibilidad	Especificidad	VPP	VPN	Rapidez	Coste
IE- Toxinas A y/o B	Baja 40-60%	Alta> 90%			Alta	Bajo
IE- GDH	Alta	Baja	Bajo	Alto 95-100%	Alta	Bajo
I/E- toxinas y GDH	Baja	Alta			Alta	Bajo
Ampliación de ácidos nucleicos (NAAT)	Alta > 90%	Alta 94-99%	Medio 80-90%	Alto 95-99%	Media	Alto
Ensayo de citotoxicidad	Baja 50-70%	Alta 100%			Baja	Bajo
Cultivo toxigénico (TC)	Alta	Alta			Baja	Bajo

Algoritmo diagnóstico

El procedimiento de referencia para el diagnóstico es el cultivo toxigénico. Aunque es la técnica GOLD STANDAR, los resultados se pueden demorar varios días por lo que no resulta de utilidad en la práctica clínica diaria. Por lo que para garantizar un adecuado y accesible estudio primario se recomienda llevar a cabo un algoritmo de diagnóstico de detección rápida⁷.

Existen laboratorios en los que se realiza directamente GDH (antígeno glutamato deshidrogenosa) y toxinas por enzimo-inmunoanálisis (EIA) con un kit, de ahí la utilidad del algoritmo B. Es importante destacar que la técnica PCR/NAAT como vemos en la tabla comparativa, es una técnica cara, lo que hace que sea poco usada en la mayoría de los laboratorios.

A continuación, se exponen los dos algoritmos diagnósticos aceptados actualmente:

Algoritmo recomendado para el diagnÃ³stico (A)

Tomado de: Crobach MJT, Planche T, Eckert C, Barbut F, Terveer EM, Dekkers OM, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the diagnostic guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect. 2016;22 Suppl 4:S63-81

Algoritmo recomendado para el diagnÃ³stico (B)

Tratamiento

En función de la gravedad del cuadro:

Evaluación de la gravedad
Criterios de gravedad en niños		Puntos
Diarrea más de 5 veces al día		1
Dolor y molestias abdominales		1
Aumento del recuento de leucocitos		1
PCR elevada		1
Fiebre >38º		1
Evidencia de colitis pseudomembranosa		2
Necesidad de ingreso en UCI pediátrica		2
Puntuación	Gravedad
1-2	Leve
3-4	Moderado
5>	Grave

Tratamiento
Infección leve-moderada	Observación durante 24-48 horas Si hay asociación con antibioterapia: valorar suspensión y vigilar 48 horas Metronidazol oral 7,5 mg/kg/dosis, (máximo 500 mg/dosis) tres o cuatro veces al día durante 10 días o vancomicina oral 10 mg/kg/dosis, (máximo 125 mg/dosis) cuatro veces al día durante 10 días
Infección grave	Vancomicina oral 10 mg/kg/dosis (máximo 125 mg/dosis) cuatro veces al día
Infección grave con íleo paralítico	Vancomicina oral 10 mg/kg/dosis (máximo 125 mg/dosis) cuatro veces al día y metronidazol i.v. 10 mg/kg/dosis (máximo 500 mg/dosis) 3 veces al día durante 10 días

Respuesta al tratamiento
Evolución favorable	La mejoría es esperable a 24-48 horas de iniciar el tratamiento Puede tardar en resolverse completamente 4-5 días No se recomiendan los análisis de toxina para valorar la erradicación (permanecen positivos durante varias semanas)
Primera recurrencia	Aumento de la frecuencia de las deposiciones al menos dos días consecutivos sin causa alternativa o signos de infección grave después de una aparente mejoría Estudio positivo en las 8 semanas posteriores a una primera infección
Posteriores recurrencias	Se consultará con el especialista de Gastroenterología o Infectología

Recurrencias

Tratamiento de recurrencias
Primera recurrencia/ reinfección⁸:	Casos leves: considerar tratamiento conservador. Si se necesitan antibióticos, se utilizarán los mismos que en el primer episodio. Infección grave: si en el primer episodio se utilizó metronidazol se debe usar vancomicina
Recurrencias posteriores⁸:	Pauta 1: vancomicina oral 10 mg/kg/dosis (máximo 125 mg/dosis) cuatro veces al día durante 10-14 días, seguido de dosis decrecientes: dos veces al día durante 7 días una vez al día durante 7 días una vez al día cada 3 o 4 días durante 2 a 8 semanas más Pauta 2: vancomicina oral 10 mg/kg/dosis (máximo 125 mg/dosis) cuatro veces al día durante 10 días, seguido de rifaximina oral (no hay dosis pediátrica aprobada) tres veces al día durante 20 días. Las dosis más utilizadas en niños es 15-30 mg/kg/día (máximo 400 mg/dosis) tres veces al día. Pauta 3: considerar fidaxomicina (alto coste y datos limitados en pediatría). Las dosis recomendadas según peso serían: <4-7 kg: 80 mg vía oral dos veces al día durante 10 días 7-9 kg: 120 mg vía oral dos veces al día durante 10 días 9-12,5 kg: 160 mg vía oral dos veces al día durante 10 días >12,5 kg: 200 mg vía oral dos veces al día durante 10 días Otras opciones terapéuticas: trasplante de microbiota fecal (datos pediátricos limitados en la actualidad)
Estrategias para disminuir recurrencias	Bezlotoxumab (10 mg/kg intravenoso, dosis única), anticuerpo monoclonal dirigido contra la toxina B. Son escasos los datos en pediatría.

Medidas adicionales de prevención en el hospital

Transmisión

Feco-oral. Por contacto directo

Aislamiento

Habitación individual⁹

Hasta 48 horas tras normalización de deposiciones¹⁰

Uso de bata¹¹ y guantes por el personal sanitario¹²

Referencias bibliográficas

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Abreviaturas: CD: Clostridioides difficile; EIA: enzimo-inmunoanálisis; GDH: antígeno glutamato deshidrogenosa; IE: inmunoensayo; NAAT: Ampliación de ácidos nucleicos; PCR: Proteína C reactiva; TC: Cultivo toxigénico.

Notas aclaratorias

¹CD forma parte de la flora intestinal normal de gran parte de la población (3% en personas sanas adultas y del 16 al 35% en pacientes hospitalizados).

²Es posible que esto se deba a la inmadurez de su sistema digestivo, no siendo capaz la toxina de ejercer su potencial toxigénico.

³Indicaciones de analítica en una gastroenteritis: diarrea con signos de deshidratación moderada-grave, signos clínicos de sepsis o afectación del estado general, inmunodeprimidos o patología de base, fiebre sin foco y viajes recientes a países de riesgo.

⁴Diagnóstico radiográfico de colitis:
- Radiografía de abdomen con engrosamiento de la pared intestinal, dilatación, ascitis.
- Ecografía abdominal con engrosamiento de la pared intestinal.
- TC: engrosamiento de la pared intestinal, dilatación, signo del acordeón, realce mural, ascitis.

⁵Deben buscarse alternativas diagnósticas, incluso en aquellos con resultado positivo (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).

⁶Un resultado positivo en esta franja de edad indica una posible infección. (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

⁷En la literatura no se describe ninguno de elección, dependerá del laboratorio de cada centro. Lo importante es que se realice una primera prueba con un alto valor predictivo negativo (VPN) y alta sensibilidad, como son GDH por EIA o PCR/NAAT, y una segunda prueba con un alto valor predictivo positivo (VPP) y alta especificidad, como son las toxinas por EIA.

⁸No existen estudios que hayan demostrado superioridad de una pauta sobre la otra. A pesar de ello, la mayoría de los expertos tienden a recomendar la pauta número 1 ante la falta de consenso en cuanto a las dosis pediátricas de la rifaximina y la falta de comercialización de solución oral.

⁹Recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia.

¹⁰Recomendación débil, baja calidad de la evidencia.

¹¹Recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia.

¹²Recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/ [*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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