Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Clostridioides difficile


Fecha de actualización: 28/01/2024
(V.1.0/2024)

Cita sugerida: Vivares López A, Moreno Novillo R, Crespo Madrid N. Clostridioides difficile (2024). En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave
  • Clostridioides difficile (CD), anteriormente denominado Clostridium difficile, es un bacilo anaerobio grampositivo formador de esporas. Se adquiere por vía fecal-oral. Su presencia no es patológica en todos los pacientes1.
  • El mecanismo exacto por el cual CDcausa una infección sintomática aún no está claro por completo, pero sabemos que el microorganismo no es invasivo y la producción de toxinas es la clave de la patogénesis.
  • Es la primera causa de diarrea intrahospitalaria asociada al uso de antibióticos y su incidencia está aumentando en la población extrahospitalaria. Existen una serie de factores predisponentes que facilitan la infección.
  • Los síntomas varían de leves a graves (desde diarrea hasta colitis pseudomembranosa, megacolon tóxico y perforación colónica).
  • El estado de portador asintomático es común en niños, sobre todo menores de 12 meses (50 a 70%) y, por tanto, en estos casos, la detección de CD en las heces formadas simplemente refleja el estado de portador2.
  • Teniendo en cuenta la alta prevalencia de portadores asintomáticos en la infancia, no podemos asumir que la detección de la toxina sea el agente causante de la diarrea en los niños, principalmente en los menores de 3 años, de ahí la complejidad de definir la infección, los métodos diagnósticos y los casos que precisan tratamiento en la población pediátrica.
  • El GOLD STANDAR para su diagnóstico es el cultivo toxigénico, pero, dado que los resultados pueden demorarse varios días, se recomienda realizar un algoritmo de diagnóstico de detección rápida, que se verá modificado en función de las pruebas disponibles en cada uno de nuestros laboratorios.

Clínica/ situaciones compatibles con infección por Clostridioides difficile en población pediátrica

Diarrea, dolor abdominal

Fiebre (≥38,9ºC)

Alteraciones analíticas3: Leucocitosis >15000 células/mm3, hipoalbuminemia (niveles menores de 25 g/L), elevación de valores de lactato, elevación de niveles de creatinina (más del 50% de los niveles basales del paciente)

Sangre oculta en heces positiva

Abdomen agudo, cuadro obstructivo o pseudoobstructivo

Evidencia radiográfica de colitis4

Colitis pseudomembranosa observada en endoscopia

 

Factores de riesgo y condiciones predisponentes para la enfermedad en pediatría

Exposición a antibióticos en las últimas 10 semanas

Hospitalización reciente

Exposición a supresores de ácido (inhibidores de la bomba de protones o anti-H2)

Sondas de alimentación gastrointestinal, gastrostomía o yeyunostomía

Enfermedad inflamatoria intestinal

Inmunodeficiencias (malignidad, trasplante de órgano sólido o trasplante hematopoyético)

Enfermedad de Hirschsprung

Fibrosis quística

Trastornos intestinales estructurales o postoperatorios

 

¿A quién realizar estudio?

Edad y situación clínica

Indicación

  • Neonatos y lactantes menores de 12 meses con diarrea sin otros datos de alarma

No recomendado

  • Neonatos y lactantes menores de 12 meses con diarrea y:
    • enfermedad de Hirschprung
    • trastorno grave de la motilidad
    • diarrea clínicamente significativa cuando otras causas infecciosas y no infecciosas se hayan excluido5

Recomendado

  • Niños con diarrea entre 1-2 años, si se excluyen otras causas infecciosas y no infecciosas de diarrea6.

Recomendado

  • Niños de más de 2 años con factores de riesgo o exposición relevante que presenten diarrea prolongada o empeoramiento de esta.

Recomendado (recomendación débil, moderada calidad de la evidencia).

  • Pacientes con colitis pseudomembranosa observada en endoscopia.

Recomendado

  • Pacientes asintomáticos

No recomendado

 

Comparativa de métodos diagnósticos de Clostridioides difficile

Técnica de detección

Sensibilidad

Especificidad

VPP

VPN

Rapidez

Coste

IE- Toxinas A y/o B

Baja 40-60%

Alta> 90%

 

 

Alta

Bajo

IE- GDH

Alta

Baja

Bajo

Alto 95-100%

Alta

Bajo

I/E- toxinas y GDH

Baja

Alta

 

 

Alta

Bajo

Ampliación de ácidos nucleicos (NAAT)

Alta > 90%

Alta 94-99%

Medio 80-90%

Alto 95-99%

Media

Alto

Ensayo de citotoxicidad

Baja 50-70%

Alta 100%

 

 

Baja

Bajo

Cultivo toxigénico (TC)

Alta

Alta

 

 

Baja

Bajo

 

Algoritmo diagnóstico

El procedimiento de referencia para el diagnóstico es el cultivo toxigénico. Aunque es la técnica GOLD STANDAR, los resultados se pueden demorar varios días por lo que no resulta de utilidad en la práctica clínica diaria. Por lo que para garantizar un adecuado y accesible estudio primario se recomienda llevar a cabo un algoritmo de diagnóstico de detección rápida7.

Existen laboratorios en los que se realiza directamente GDH (antígeno glutamato deshidrogenosa) y toxinas por enzimo-inmunoanálisis (EIA) con un kit, de ahí la utilidad del algoritmo B. Es importante destacar que la técnica PCR/NAAT como vemos en la tabla comparativa, es una técnica cara, lo que hace que sea poco usada en la mayoría de los laboratorios.

A continuación, se exponen los dos algoritmos diagnósticos aceptados actualmente:

Algoritmo recomendado para el diagnóstico (A)

Tomado de: Crobach MJT, Planche T, Eckert C, Barbut F, Terveer EM, Dekkers OM, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the diagnostic guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect. 2016;22 Suppl 4:S63-81

Algoritmo recomendado para el diagnóstico (B)

Tratamiento

En función de la gravedad del cuadro:

Evaluación de la gravedad

Criterios de gravedad en niños

Puntos

Diarrea más de 5 veces al día

1

Dolor y molestias abdominales

1

Aumento del recuento de leucocitos

1

PCR elevada

1

Fiebre >38º

1

Evidencia de colitis pseudomembranosa

2

Necesidad de ingreso en UCI pediátrica

2

Puntuación

Gravedad

1-2

Leve

3-4

Moderado

5>

Grave

 

Tratamiento

Infección leve-moderada

  • Observación durante 24-48 horas
  • Si hay asociación con antibioterapia: valorar suspensión y vigilar 48 horas
  • Metronidazol oral 7,5 mg/kg/dosis, (máximo 500 mg/dosis) tres o cuatro veces al día durante 10 días o vancomicina oral 10 mg/kg/dosis, (máximo 125 mg/dosis) cuatro veces al día durante 10 días

Infección grave

  • Vancomicina oral 10 mg/kg/dosis (máximo 125 mg/dosis) cuatro veces al día

Infección grave con íleo paralítico

  • Vancomicina oral 10 mg/kg/dosis (máximo 125 mg/dosis) cuatro veces al día y metronidazol i.v. 10 mg/kg/dosis (máximo 500 mg/dosis) 3 veces al día durante 10 días

 

Respuesta al tratamiento

Evolución favorable

  • La mejoría es esperable a 24-48 horas de iniciar el tratamiento
  • Puede tardar en resolverse completamente 4-5 días
  • No se recomiendan los análisis de toxina para valorar la erradicación (permanecen positivos durante varias semanas)

Primera recurrencia

  • Aumento de la frecuencia de las deposiciones al menos dos días consecutivos sin causa alternativa o signos de infección grave después de una aparente mejoría
  • Estudio positivo en las 8 semanas posteriores a una primera infección

Posteriores recurrencias

  • Se consultará con el especialista de Gastroenterología o Infectología

 

Recurrencias

Tratamiento de recurrencias

Primera recurrencia/ reinfección8:

  • Casos leves: considerar tratamiento conservador.
  • Si se necesitan antibióticos, se utilizarán los mismos que en el primer episodio. 
  • Infección grave: si en el primer episodio se utilizó metronidazol se debe usar vancomicina

Recurrencias posteriores8:

  • Pauta 1: vancomicina oral 10 mg/kg/dosis (máximo 125 mg/dosis) cuatro veces al día durante 10-14 días, seguido de dosis decrecientes:
    • dos veces al día durante 7 días
    • una vez al día durante 7 días
    • una vez al día cada 3 o 4 días durante 2 a 8 semanas más
  • Pauta 2: vancomicina oral 10 mg/kg/dosis (máximo 125 mg/dosis) cuatro veces al día durante 10 días, seguido de rifaximina oral (no hay dosis pediátrica aprobada) tres veces al día durante 20 días. Las dosis más utilizadas en niños es 15-30 mg/kg/día (máximo 400 mg/dosis) tres veces al día.
  • Pauta 3: considerar fidaxomicina (alto coste y datos limitados en pediatría). Las dosis recomendadas según peso serían:
    • <4-7 kg: 80 mg vía oral dos veces al día durante 10 días
    • 7-9 kg: 120 mg vía oral dos veces al día durante 10 días
    • 9-12,5 kg: 160 mg vía oral dos veces al día durante 10 días
    • >12,5 kg: 200 mg vía oral dos veces al día durante 10 días
  • Otras opciones terapéuticas: trasplante de microbiota fecal (datos pediátricos limitados en la actualidad)

Estrategias para disminuir recurrencias

  • Bezlotoxumab (10 mg/kg intravenoso, dosis única), anticuerpo monoclonal dirigido contra la toxina B. Son escasos los datos en pediatría.

 

Medidas adicionales de prevención en el hospital

Transmisión

Feco-oral. Por contacto directo

Aislamiento

Habitación individual9

Hasta 48 horas tras normalización de deposiciones10

Uso de bata11 y guantes por el personal sanitario12

 

Referencias bibliográficas

Abreviaturas: CD: Clostridioides difficile; EIA: enzimo-inmunoanálisis; GDH: antígeno glutamato deshidrogenosa; IE: inmunoensayo; NAAT: Ampliación de ácidos nucleicos;  PCR: Proteína C reactiva; TC: Cultivo toxigénico.

Notas aclaratorias

1CD forma parte de la flora intestinal normal de gran parte de la población (3% en personas sanas adultas y del 16 al 35% en pacientes hospitalizados).

2Es posible que esto se deba a la inmadurez de su sistema digestivo, no siendo capaz la toxina de ejercer su potencial toxigénico.

3Indicaciones de analítica en una gastroenteritis: diarrea con signos de deshidratación moderada-grave, signos clínicos de sepsis o afectación del estado general, inmunodeprimidos o patología de base, fiebre sin foco y viajes recientes a países de riesgo.

4Diagnóstico radiográfico de colitis:
- Radiografía de abdomen con engrosamiento de la pared intestinal, dilatación, ascitis.
- Ecografía abdominal con engrosamiento de la pared intestinal.
- TC: engrosamiento de la pared intestinal, dilatación, signo del acordeón, realce mural, ascitis.

5Deben buscarse alternativas diagnósticas, incluso en aquellos con resultado positivo (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).

6Un resultado positivo en esta franja de edad indica una posible infección. (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

7En la literatura no se describe ninguno de elección, dependerá del laboratorio de cada centro. Lo importante es que se realice una primera prueba con un alto valor predictivo negativo (VPN) y alta sensibilidad, como son GDH por EIA o PCR/NAAT, y una segunda prueba con un alto valor predictivo positivo (VPP) y alta especificidad, como son las toxinas por EIA.

8No existen estudios que hayan demostrado superioridad de una pauta sobre la otra. A pesar de ello, la mayoría de los expertos tienden a recomendar la pauta número 1 ante la falta de consenso en cuanto a las dosis pediátricas de la rifaximina y la falta de comercialización de solución oral.

9Recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia.

10Recomendación débil, baja calidad de la evidencia.

11Recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia.

12Recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en:
laguiaabe@gmail.com