Fecha de actualización: 22/04/2010
(V.1.0/2010)
La artritis séptica o bacteriana aguda supone la presencia de microorganismos en el espacio articular. Se estima que el 50% de los casos se dan por debajo de 20 años, principalmente en niños sanos menores de 3 años1.
Microorganismos causales (niños previamente sanos) | ||
Grupos de edad | Frecuentes | Menos frecuentes |
Neonatos y lactantes (< 3 meses) |
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3 meses a 4 años |
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> 4 años |
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Factores de riesgo | Microorganismo |
Neonatos con catéteres intravasculares | Candida |
Herida penetrante en el pie | Pseudomonas, Staphylococcus aureus |
Anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías | Salmonella, Staphylococcus aureus |
Viajes y contacto con enfermos | Mycobacterium tuberculosis |
Picadura de garrapatas | Borrelia burgdorferi |
Estudios complementarios | ||
Indicados en la evaluación inicial | Indicados en situaciones especiales | |
Laboratorio13 |
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Microbiología14 |
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Imagen |
Diagnóstico diferencial de artritis: características del líquido articular | ||||
Líquido articular | Normal | Inflamatorio | Séptico | Traumático |
Color | Claro | +/- | Turbio | +/- |
Leucocitos/mm3 | < 200 | 20 000-50 000 | > 50 000 | 10 000-25 000 |
Neutrófilos (%) | < 25 | 50-80 | > 90 | 10-30 |
Glucosa (mg/ml) | 80-100 | 20-50 | < 20 | > 50 |
Proteínas (g/dl) | 1-2 | 3-5 | 3-5 | 4-6 |
Formación de coágulo | Bueno | Pobre | Pobre | Bueno |
Tratamiento antimicrobiano empírico | ||
Grupo de edad | Primera elección | Alternativa |
< 3 meses | Cloxacilina21 + cefotaxima | Cloxacilina21 + gentamicina |
3 meses a 4 años20 | Cefuroxima | Cloxacilina22+ cefotaxima |
> 5 años | Cloxacilina22 | Cefalosporina 1.ª G (cefazolina IV) |
Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales | |
Postraumatismo (heridas en el pie) |
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Alergia a betalactámicos |
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Anaerobios |
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Prótesis (clavos), sospecha de SAMR |
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Elección del antibiótico según el agente aislado24 | ||||
Agente | Antibiótico de elección | Alternativa | ||
S. aureus | Sensible a meticilina | Cloxacilina o cefalosporina 1.ª G | Vancomicina | |
Resistente a meticilina | Clindamicina o vancomicina | TMP-SMX o linezolid | ||
Streptococcus pyogenes | Ampicilina o penicilina G | Cefotaxima | ||
Streptococcus pneumoniae | Sensible a penicilina | Penicilina G o ampicilina | Cefotaxima | |
Resistente a penicilina | Cefotaxima | Vancomicina o levofloxacino | ||
Streptococcus agalactiae | Ampicilina o penicilina G | Cefotaxima | ||
Kingella kingae25 | Ampicilina o cefalosporina 2.ª-3.ª G | TMP-SMX | ||
Neisseria gonorrhoeae | Ceftriaxona | |||
Haemophilus influenzae tipo b | Cefalosporinas 3.ª G o amoxicilina/clavulánico | Cloranfenicol o fluorquinolona | ||
Pseudomonas | Ceftazidima | Ciprofloxacino | ||
Salmonella | Cefalosporinas 3.ª G | Ampicilina (según sensibilidad) |
Dosis recomendadas | |||
Fármaco | Vía | Dosis (mg/kg/día) | Nº de dosis/día |
Amoxicilina, amoxicilina/clavulánico | VO | 80-100 (máximo 1 g de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico/dosis) | 3 |
Amoxicilina/clavulánico | IV | 100 (de amoxicilina, máximo 4-6 g/día) | 3-4 |
Ampicilina | IV | 150-200 (máximo 12 g/día) | 3-4 |
Cefadroxilo | VO | 60 (máximo 2 g/día) | 3 |
Cefalexina | VO | 100 (máximo 1 g/dosis) | 3-4 |
Cefazolina | VO/IM | 100 (máximo 4-6 g/día) | 3-4 |
Cefotaxima | IV | 150-200 (máximo 12 g/día) | 3-4 |
Ceftazidima | IV/IM | 150 (máximo 6 g/día) | 3 |
Ceftriaxona | IV/IM | > 1 mes: 75-100 (máximo 2 g/día) | 1-2 |
Cefuroxima | IV | 150 (máximo 6 g/día) | 3 |
Cefuroxima-axetilo | VO | 60 (máximo 1-2 g/día) | 3 |
Clindamicina | IV/VO | 30-40 (máximo 1-2 g/día) | 3-4 |
Cloxacilina | VO/IV | 100-150 (máximo 4-6 g/día) | 4 |
Gentamicina | IV/IM | 5-7,5 | 1-3 |
Linezolid | IV/VO | < 12 años: 30; > 12 años: 20 | 3 2 |
Penicilina G (bencilpenicilina) | IV/IM | 250 000-400 000 U/kg/día | 4-6 |
Vancomicina | IV | 40-60 (máximo 2-4 g/día) | 3-4 |
Ver "Dosificación de antibióticos" en http://www.guia-abe.es/ |
Antibióticos: vía de administración y duración | |
Antibióticos parenterales/orales |
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Duración del tratamiento |
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Pronóstico |
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Referencias bibliográficas |
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Abreviaturas: G: generación (cefalosporinas). Hib: Haemophilus influenzae tipo b. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PrCR: proteína C reactiva. RM: resonancia magnética. SAMR: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. TC: tomografía computadorizada. TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol. UCI: unidad de cuidados intensivos. VO: vía oral. VSG: velocidad de sedimentación globular.
1 La artritis suele aparecer en niños sanos; sin embargo, actúan como factores de riesgo: inmunodeficiencias, cirugía articular, hemoglobinopatías, artritis subyacente, tratamiento inmunosupresor, hemofilia, diabetes y antecedente de infección respiratoria o cutánea. En recién nacidos son factores de riesgo: cateterización de vasos umbilicales, vías venosas centrales, osteomielitis y toma de muestras de vasos femorales.
2 Las poliarticulares aparecen en neonatos y cuando el microorganismo implicado es Neisseria gonorrhoeae.
3 El S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad se considera un microorganismo emergente en todas las infecciones osteoarticulares.
4 Un tercio de las osteomielitis pueden acompañarse de artritis. La anatomía de los neonatos y lactantes facilita esta situación.
5 Cuando la articulación implicada es la cadera, el niño adoptará una posición neutral (abducción, rotación externa y flexión).
6 Un niño con dolor de cadera, fiebre, VSG superior a 40 mm/h y leucocitos > 12.000/mm 3 tiene una gran probabilidad (60-99%) de padecer una artritis séptica.
7 El diagnóstico diferencial incluye otros procesos como artritis reactivas secundarias a una infección bacteriana previa, sinovitis transitoria de cadera, traumatismos, osteomielitis, artritis reumatoide juvenil, enfermedades malignas y necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral.
8 Otras indicaciones de tratamiento quirúrgico son: necesidad de desbridamiento, ausencia de mejoría clínica tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico, persistencia de cultivos positivos, necesidad de punciones reiteradas (> 2) o lesión penetrante por cuerpo extraño.
9 En recién nacidos puede causar infección poliarticular y generalmente se afectan las articulaciones por debajo de la cadera. Es una causa frecuente de artritis bacteriana en adolescentes sexualmente activos y con frecuencia se manifiesta como infección diseminada.
10 Aparece en menores de 2 años; por encima de esta edad en presencia de enfermedad subyacente.
11 Sobre todo si hay infección concurrente por virus varicela zóster.
12 En niños que han recibido 2 o menos dosis de vacuna conjugada frente a Hib.
13 En general hay signos de infección aguda: leucocitosis con desviación izquierda, aumento de PrCR y VSG, aunque en ocasiones la PrCR puede ser normal. La VSG está elevada en 80-90% de los casos, el pico máximo se alcanza a los 3-5 días y se normaliza a las 3-4 semanas (siendo un marcador útil para valorar la duración del tratamiento). La PrCR está elevada en la mayoría de los pacientes, se eleva en las primeras 8 horas, alcanza su pico a las 48 horas y se normaliza a los 7-10 días de tratamiento.
14 El hemocultivo es positivo en aproximadamente el 40% de los casos. El cultivo de líquido sinovial es positivo en el 50-60% de los pacientes. Debe obtenerse cultivo para aerobios y anaerobios, así como inyectar líquido sinovial en frasco de hemocultivo para facilitar el crecimiento de microorganismos de difícil aislamiento como Kingella kingae.
15 Es la primera técnica a realizar. Puede mostrar datos indirectos de infección articular (aumento de tejidos blandos, desplazamiento muscular (signo del obturador en la artritis de cadera), aumento del espacio articular, subluxación). Permite identificar fracturas, focos de osteomielitis y otras causas de dolor articular.
16 Es la técnica de elección para el diagnóstico de artritis séptica. Detecta derrame articular en fases muy precoces, pero no permite distinguir entre una artritis infecciosa y una no infecciosa. Tiene un alto valor predictivo negativo; la ausencia de derrame puede casi excluir que el paciente tenga una artritis séptica.
17 Generalmente no se utiliza en la evaluación inicial. Puede ser útil si se sospecha un foco infeccioso múltiple, una osteomielitis adyacente o para la evaluación de la articulación sacroilíaca.
18 Tiene utilidad en la valoración de áreas anatómicas complejas como el hombro, la cadera o la articulación sacroilíaca. Puede mostrar cambios destructivos.
19 Es más sensible que otras técnicas de imagen para la detección precoz de líquido articular. Su realización debe considerarse en niños que no respondan al tratamiento tras 48 horas de antibioterapia adecuada y tras el drenaje o aspiración de la articulación afectada, con el fin de descartar osteomielitis concomitante o absceso asociado a osteomielitis.
20 A partir de los 2 años, siempre que estén correctamente vacunados contra Hib, se podría considerar la misma pauta terapéutica que en los mayores de 5 años.
21 Sustituir por vancomicina en recién nacidos que lleven ingresados en una UCI neonatal más de 7 días por riesgo de infección nosocomial por SAMR o estafilococo coagulasa-negativo.
22 La cloxacilina continúa siendo el antibiótico de elección en nuestro medio. Existe un aumento progresivo de cepas de S. aureus resistentes a cloxacilina en la comunidad y sensibles a clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol y vancomicina. Si hay alto riesgo de SAMR se debe iniciar tratamiento con clindamicina (en paciente con buen estado general) o vancomicina (si el paciente está séptico o si hay mala evolución con clindamicina).
23 La rifampicina no debe emplearse en monoterapia por generar frecuentes resistencias.
24 Si los cultivos son negativos, el tratamiento antibiótico por vía oral se podría realizar en menores de 2 años con cefuroxima-axetilo a dosis de 60 mg/kg/día cada 8 horas, y en mayores de 5 años con cefadroxilo a dosis de 60 mg/kg/día cada 8 horas.
25 Kingella kingae: resistencia parcial a eritromicina, clindamicina y vancomicina. Resistentes a penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina).
26 Si tras 48 horas de tratamiento antibiótico IV no mejora, evaluar posibilidad de germen resistente, otras etiologías (Mantoux, serologías, coprocultivo) y/o necesidad de tratamiento quirúrgico.
27 Son factores de riesgo para desarrollar secuelas el retraso en el diagnóstico y/o tratamiento, lactantes pequeños e infección por bacilos Gram negativos o S. aureus.
Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. | |||
[i] Más información en:
http://www.guia-abe.es/
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