Fecha de actualización: 25/09/2022
(V.2.0/2022)
La artritis séptica (AS) es la inflamación de una cavidad articular de origen infeccioso. Tiene una incidencia estimada de 4-10 casos/100.000 niños y año, siendo más frecuente en varones y en menores de 5 años1.
El 90% son monoarticulares2, siendo las articulaciones más frecuentemente implicadas las del miembro inferior, sobre todo rodilla, seguido de cadera y tobillo.
El agente etiológico más prevalente en todas las edades es Staphyloccoccus aureus. Kingella kingae es el patógeno más frecuente en menores de 5 años en nuestro medio3.
Las posibles vías de transmisión son tres: hematógena (la más frecuente en niños), por inoculación directa y a través de un foco contiguo de infección (osteomielitis4, celulitis).
El cuadro clínico inicial suele ser inespecífico, con irritabilidad, disminución del apetito o de la actividad (sobre todo en RN y lactantes). En niños mayores, el dato más característico es el dolor, con postura antiálgica, rechazo de la movilización o impotencia funcional, acompañado de tumefacción5 y calor de la articulación. La fiebre no siempre está presente y generalmente no es muy elevada.
El diagnóstico se basa en la clínica, exámenes de laboratorio, microbiológicos y pruebas de imagen. Ante toda sospecha de AS debe obtenerse líquido articular para cultivo y análisis, previo al inicio del tratamiento antibiótico. En muchas ocasiones es difícil realizar el diagnóstico diferencial con otros tipos de artritis, sobre todo en las fases iniciales.
El tratamiento inicial debe ser precoz para evitar el daño articular. Se basa en dos pilares: descompresión de la articulación6 y antibioterapia. Se comenzará con antibioterapia empírica en función, sobre todo, de la edad del paciente (sería diferente en niños con factores de riesgo), y después será modificada según los resultados de los cultivos y antibiograma.
Un ciclo corto de antibiótico intravenoso seguido de terapia oral es apropiado para la mayoría de los casos no complicados con evolución favorable7.
Microorganismos causales (niños previamente sanos) | ||
Grupos de edad | Frecuentes | Menos frecuentes |
Neonatos y lactantes (< 3 meses) |
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3 meses – 4 años |
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≥ 5 años |
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Factores de riesgo | Microorganismo |
Neonatos11 con catéteres intravasculares | Candida spp |
Herida penetrante en el pie | Pseudomonas, S. aureus |
Anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías | Salmonella, S. aureus |
Viajes a zonas endémicas y contacto con enfermos | Mycobacterium tuberculosis |
Picadura de garrapatas | Borrelia burgdorferi |
Estudios complementarios | ||
| Indicados en la evaluación inicial | Indicados en situaciones especiales |
Laboratorio12 |
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Microbiología13 |
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Imagen |
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Diagnóstico diferencial de artritis |
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Diagnóstico diferencial de artritis: características del líquido articular | ||||
Líquido articular | Normal | Inflamatorio | Séptico | Traumático |
Color/Transparencia | Claro | +/- | Turbio | +/- |
Leucocitos/mm3 | < 200 | 2.000-50.000 | > 50.000 | 10.000-25.000 |
Neutrófilos (%) | < 25 | 50-80 | > 90 | 0-30 |
Glucosa (mg/ml) | 80-100 | 20-50 | < 20 | > 50 |
Proteínas (g/dl) | 1-2 | 3-5 | 3-5 | 4-6 |
Formación de coágulo | Bueno | Pobre | Pobre | Bueno |
Indicaciones artrocentesis/artrotomía | |
Artrocentesis | Se debe realizar siempre para evacuar líquido articular y antes de iniciar la antibioterapia |
Artrotomía | A considerar en:
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Tratamiento antimicrobiano empírico IV | ||
Grupo de edad | Primera elección | Alternativa |
< 3 meses | Cloxacilina20 + cefotaxima | Cloxacilina + gentamicina |
3 meses – 4 años21 | Cefuroxima | Cloxacilina + cefotaxima o amoxicilina-clavulánico |
≥ 5 años | Cefazolina | Cloxacilina, clindamicina |
Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales | |
Postraumatismo (heridas en el pie) | Cloxacilina + ceftazidima; levofloxacino |
Anemia de células falciformes | Cloxacilina + cefotaxima; amoxicilina-clavulánico |
Alergia a betalactámicos | Clindamicina, linezolid, vancomicina, daptomicina, TMP-SMX (VO) o levofloxacino, según sospecha microbiológica |
Sospecha de anaerobios | Clindamicina, amoxicilina-clavulánico o metronidazol |
Sospecha de SAMR22 | Vancomicina23, linezolid, daptomicina o ceftarolina |
Tratamiento antimicrobiano VO cuando los cultivos son negativos | |
Menores de 5 años | Cefuroxima-axetilo 90 mg/Kg/día cada 8 horas |
Mayores de 5 años | Cefadroxilo 90 mg/Kg/día cada 8 horas |
Elección del antibiótico según el microorganismo aislado | ||||
Agente | Antibiótico de elección | Alternativa | ||
S. aureus | Sensible a meticilina | Cefalosporina 1ª G o cloxacilina | Clindamicina, levofloxacino, linezolid | |
Resistente a meticilina | Clindamicina (si sensible), linezolid o daptomicina24 | Vancomicina o TMP-SMX (éste en caso de VO) | ||
S. pyogenes25 | Ampicilina o penicilina G | Cefalosporina 1ª G | ||
Streptococcus pneumoniae | Sensible a penicilina | Penicilina G o ampicilina | Cefotaxima | |
Resistente a penicilina | Cefotaxima o ceftriaxona | Vancomicina, linezolid o levofloxacino | ||
S. agalactiae | Ampicilina o penicilina G | Cefalosporina 1ª G | ||
Kingella kingae26 | Ampicilina o cefalosporina 1ª G | TMP-SMX o levofloxacino | ||
Neisseria gonorrhoeae | Ceftriaxona o cefotaxima |
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Hib | Cefalosporinas 2ª- 3ª G o amoxicilina- clavulánico | Fluorquinolona | ||
Pseudomonas | Ceftazidima | Ciprofloxacino | ||
Salmonella | Cefalosporinas 3ª G | Ampicilina (si sensible) o ciprofloxacino |
Dosis recomendadas27 | ||||
Fármaco | Vía | Dosis (mg/kg/día) | Dosis máxima día | Nº dosis/día |
Amoxicilina amoxicilina/clavulánico | VO | 80-100 | 1 g de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico /dosis | 3-4 |
Amoxicilina/clavulánico | IV | 100-150 | 4-6 g de amoxicilina | 3-4 |
Ampicilina | IV | 150-200 | 12 g | 4 |
Cefadroxilo | VO | 90 | 4 g | 3 |
Cefazolina | IM/IV | 100-150 | 4-6 g | 3-4 |
Cefotaxima | IV | 150-200 | 12 g | 3 |
Ceftazidima | IV/IM | 150 | 6 g | 3 |
Ceftriaxona | IV/IM | > 1 mes: 75-100 | 4 g | 1-2 |
Cefuroxima | IV | 150-200 | 6 g | 3 |
Cefuroxima-axetilo | VO | 90 | 3 g | 3 |
Ciprofloxacino | IV/VO | 30 (40 vo) | IV: 400 mg/dosis VO: 750 mg/dosis
2 VO: 750 mg/dosis | 3 2 |
Clindamicina | IV/VO | 30-40 | IV: 2,7-4,8 g VO: 1,2-1,8 g | 3-4 |
Cloxacilina | VO28/IV | 150-200 | 12 g | 4 |
Gentamicina | IV/IM | 5-7,5 |
| 1-3 |
Levofloxacino | IV/VO | < 5 años: 20 ≥ 5 años: 10 | Niños: 500-700 mg/día Adultos: 1 g/día
| 2 1 |
Linezolid | IV/VO | < 12 años: 30 ≥ 12 años: 600 mg/dosis | 1,8 g | 3 2 |
Trimetoprim/sulfametoxazol | IV/VO | 6-12 (de TMP) | 320 mg de TMP | 2-4 |
Vancomicina | IV | 40-60 (máximo 2-4 g/día) |
| 3-4 |
Ver “Dosificación de antibióticos” en: Guía-ABE - antibioticos--dosis-en-lactantes-y-ninos (guia-abe.es) |
Antibióticos: vía de administración y duración | |
Antibióticos parenterales/orales |
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Duración del tratamiento |
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Pronóstico |
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Referencias bibliográficas |
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Abreviaturas: AS: artritis séptica. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. IGRA: Interferon-Gamma Release Assay. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PPD: derivado proteico purificado de la tuberculina. PrCR: proteína C reactiva. RM: resonancia magnética. RN: recién nacido. SAMR: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. TC: tomografía computarizada. TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol. VO: vía oral. VSG: velocidad de sedimentación globular.
1 Suele aparecer en niños sanos; sin embargo, son factores de riesgo: inmunodeficiencias, infección por VIH, hemoglobinopatías, cirugía articular, traumatismos con bacteriemia, heridas penetrantes, diabetes y antecedente de infección respiratoria o cutánea. En recién nacidos son factores de riesgo: prematuridad, infecciones cutáneas, canalización umbilical o de catéteres venosos centrales, osteomielitis e infecciones previas (sobre todo si se asocian a fungemia).
2 Salvo las producidas en el periodo neonatal, niños con inmunodeficiencias o infección por microorganismos especialmente agresivos.
3 Su detección ha aumentado gracias a las técnicas de biología molecular, dado que su crecimiento es dificultoso en medios habituales.
4 En más de un 30% de los niños (sobre todo neonatos y lactantes) coexisten artritis y osteomielitis.
5 No visible en articulaciones profundas
6 Se debe realizar drenaje de la articulación por artrocentesis, artrotomía o artroscopia, dependiendo de la preferencia y experiencia de los clínicos. La artrocentesis con lavado articular puede ser apropiada como único procedimiento invasivo en la mayoría de los casos de AS no complicada (incluso en artritis de cadera u hombro). La cirugía debería reservarse para aquellos pacientes con mala respuesta a pesar de la antibioterapia o por patógenos muy virulentos.
7 Estudios recientes han mostrado que en pacientes seleccionados en los que la etiología más probable es Kingella, el tratamiento antibiótico exclusivamente por vía oral puede ser una opción segura tras realización de artrocentesis. Se proponen como criterios de bajo riesgo: buen estado general, ausencia de enfermedad de base, edad entre 6 meses y 3 años, buena tolerancia oral, PrCR < 80 mg/L, ratio VSG/PCR ≥ 0,67, no herida en la piel, no cirugía reciente, no espondilodiscitis cervical ni complicación local al inicio y la posibilidad de seguimiento diario en unidad especializada.
8 En RN puede causar infección poliarticular y, generalmente, se afectan las articulaciones por debajo de la cadera. Es una causa frecuente de AS en adolescentes sexualmente activos y, con frecuencia, se manifiesta como infección diseminada.
9 En ocasiones, tras una infección concurrente por varicela zoster debido a que favorece la enfermedad invasiva por esta bacteria.
10 En niños que no han completado pauta vacunal frente a Hib, aunque es extremadamente raro en nuestro medio.
11 Especialmente grandes prematuros.
12 El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado. La elevación de PrCR y VSG es frecuente, aunque inespecífica. La combinación de ambas incrementa su utilidad, teniendo un mejor valor predictivo negativo que positivo de AS. La VSG está elevada en 80-90% de los casos, el pico máximo se alcanza a los 3-5 días y se normaliza a las 3-4 semanas. La PrCR está elevada en la mayoría de los pacientes, se eleva en las primeras 8 horas, alcanza su pico a las 48 horas y se normaliza a los 7-10 días de tratamiento, siendo un marcador útil para el seguimiento de estos pacientes.
13 El hemocultivo debe recogerse siempre a pesar de su relativa baja rentabilidad (positivo en el 10-40% de los casos). El cultivo de líquido sinovial es positivo en el 50-60% de los pacientes. Debe obtenerse cultivo para aerobios y anaerobios, así como inyectar líquido sinovial en frasco de hemocultivo para facilitar el crecimiento de microorganismos de difícil aislamiento como Kingella kingae. (en el caso de no disponer de PCR). En los últimos años, las técnicas de biología molecular (como la PCR) también han permitido identificar patógenos difíciles de cultivar con una rentabilidad mayor que el cultivo, incluso tras antibioterapia.
14 Realizar siempre que sea posible, especialmente en caso de cultivo negativo.
15 Es la primera técnica a realizar. Puede mostrar datos indirectos de infección articular (aumento de tejidos blandos, desplazamiento muscular (signo del obturador en la artritis de cadera), aumento del espacio articular, subluxación…). Es útil para descartar otras patologías como fracturas, focos de osteomielitis o tumores.
16 Es la técnica de elección para el diagnóstico de AS. Detecta derrame articular en fases muy precoces, aunque no permite distinguir entre una artritis infecciosa y una no infecciosa. Tiene un alto valor predictivo negativo; la ausencia de derrame puede casi excluir que el paciente tenga una AS, aunque en niños con riesgo de complicaciones o secuelas podría ser conveniente repetirla a las 12-24 horas. Identifica además el lugar óptimo de punción.
17 Es más sensible que otras técnicas de imagen para la detección precoz de líquido articular. Generalmente no está indicada, dado que no aporta mucho al abordaje. Su realización debe considerarse en niños que no respondan al tratamiento tras 48 horas de antibioterapia adecuada y tras el drenaje o aspiración de la articulación afectada, con el fin de descartar osteomielitis concomitante o absceso asociado.
18 Generalmente no se utiliza en la evaluación inicial. Puede ser útil si se sospecha un foco infeccioso múltiple, una osteomielitis adyacente (aunque sería preferible la RM) o para la evaluación de la articulación sacroilíaca. Podría estar indicada si no hay disponibilidad de RM.
19 No está recomendada generalmente. Tiene utilidad en la valoración de áreas anatómicas complejas como el hombro, la cadera o la articulación sacroilíaca (aunque la RM es superior). Puede mostrar cambios destructivos.
20 No suele ser obligado en nuestro medio cubrir S. aureus resistente a meticilina (SAMR) dado que su prevalencia suele ser < 10%; en caso de sospecharlo (niños procedentes de Latinoamérica, EEUU, Europa del Este y otras zonas de alta prevalencia) o en cuadros clínicos graves, se recomienda administrar clindamicina (en paciente con buen estado general) o vancomicina o linezolid si el paciente está séptico o hay mala evolución con clindamicina. Hay que tener en cuenta que la resistencia a clindamicina de S. aureus en nuestro medio está por encima del 10%. Ceftarolina podría ser una opción por estar aprobada en niños y presentar gran actividad frente a SAMR, pero no está aprobada para esta indicación.
21 En niños entre 3 meses y 4 años, siempre que estén correctamente vacunados, se podría usar la misma pauta que en mayores de 5 años (dado que S. pneumoniae y Hib son poco frecuentes).
22 Si el paciente no está grave, y el porcentaje de resistencias en nuestro medio a clindamicina no es muy alto, podría utilizarse clindamicina.
23 Puede ser inferior a otros antibióticos alternativos, cada vez se recomienda menos.
24 Si no hay focos pulmonares, dado que se inactiva con el surfactante pulmonar.
25 En infección por S. pyogenes grave se podría considerar añadir un inhibidor ribosómico, como clindamicina si es sensible o linezolid.
26 Kingella kingae generalmente es sensible a cefalosporinas y amoxicilina/ampicilina, presentando resistencia a vancomicina, clindamicina, linezolid, daptomicina y reducida sensibilidad a penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina).
27 En general se usan dosis de betalactámicos 2-3 veces superior a lo habitual.
28 Evitar por mala biodisponibilidad.
29 Generalmente en neonatos, inmunodeprimidos o infección por SAMR. El retraso diagnóstico y la AS de cadera pueden presentar con más frecuencia secuelas en su evolución. Es fundamental asegurar el seguimiento de estos pacientes con abordaje multidisciplinar.
Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. | |||
[i] Más información en:
http://www.guia-abe.es/
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