Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Cita sugerida: Molina Amores C, Agúndez Reigosa B, Sentchordi Montané L. Artritis séptica (v.1/2010). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. [en línea] [actualizado el 22/04/2010; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Microorganismos causales (niños previamente sanos)
Grupos de edad	Frecuentes	Menos frecuentes
Neonatos y lactantes (< 3 meses)	Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Bacilos Gram negativos (E. coli)	Neisseria gonorrhoeae9 Candida
3 meses a 4 años	Staphylococcus aureus Kingella kingae Streptococcus pneumoniae10	Streptococcus pyogenes11 Haemophilus influenzae tipo b12
> 4 años	Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes	Neisseria gonorrhoeae9

Factores de riesgo	Microorganismo
Neonatos con catéteres intravasculares	Candida
Herida penetrante en el pie	Pseudomonas, Staphylococcus aureus
Anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías	Salmonella, Staphylococcus aureus
Viajes y contacto con enfermos	Mycobacterium tuberculosis
Picadura de garrapatas	Borrelia burgdorferi

Estudios complementarios
	Indicados en la evaluación inicial	Indicados en situaciones especiales
Laboratorio13	Hemograma Proteína C reactiva VSG Líquido articular: bioquímica, citología
Microbiología14	Hemocultivo Cultivo líquido articular, tinción Gram	Técnicas de biología molecular (PCR)
Imagen	Radiografía simple15 Ecografía16	Gammagrafía17 TC18 RM19

Diagnóstico diferencial de artritis: características del líquido articular
Líquido articular	Normal	Inflamatorio	Séptico	Traumático
Color	Claro	+/-	Turbio	+/-
Leucocitos/mm3	< 200	20 000-50 000	> 50 000	10 000-25 000
Neutrófilos (%)	< 25	50-80	> 90	10-30
Glucosa (mg/ml)	80-100	20-50	< 20	> 50
Proteínas (g/dl)	1-2	3-5	3-5	4-6
Formación de coágulo	Bueno	Pobre	Pobre	Bueno

Tratamiento antimicrobiano empírico
Grupo de edad	Primera elección	Alternativa
< 3 meses	Cloxacilina21 + cefotaxima	Cloxacilina21 + gentamicina
3 meses a 4 años20	Cefuroxima	Cloxacilina22+ cefotaxima
> 5 años	Cloxacilina22	Cefalosporina 1.ª G (cefazolina IV)

Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales
Postraumatismo (heridas en el pie)	Cloxacilina + ceftazidima
Alergia a betalactámicos	Clindamicina
Anaerobios	Clindamicina
Prótesis (clavos), sospecha de SAMR	Vancomicina (+/- rifampicina23) o linezolid

Elección del antibiótico según el agente aislado24
Agente			Antibiótico de elección	Alternativa
S. aureus	Sensible a meticilina		Cloxacilina o cefalosporina 1.ª G	Vancomicina
	Resistente a meticilina		Clindamicina o vancomicina	TMP-SMX o linezolid
Streptococcus pyogenes			Ampicilina o penicilina G	Cefotaxima
Streptococcus pneumoniae		Sensible a penicilina	Penicilina G o ampicilina	Cefotaxima
		Resistente a penicilina	Cefotaxima	Vancomicina o levofloxacino
Streptococcus agalactiae			Ampicilina o penicilina G	Cefotaxima
Kingella kingae25			Ampicilina o cefalosporina 2.ª-3.ª G	TMP-SMX
Neisseria gonorrhoeae			Ceftriaxona
Haemophilus influenzae tipo b			Cefalosporinas 3.ª G o amoxicilina/clavulánico	Cloranfenicol o fluorquinolona
Pseudomonas			Ceftazidima	Ciprofloxacino
Salmonella			Cefalosporinas 3.ª G	Ampicilina (según sensibilidad)

Dosis recomendadas
Fármaco	Vía	Dosis (mg/kg/día)	Nº de dosis/día
Amoxicilina, amoxicilina/clavulánico	VO	80-100 (máximo 1 g de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico/dosis)	3
Amoxicilina/clavulánico	IV	100 (de amoxicilina, máximo 4-6 g/día)	3-4
Ampicilina	IV	150-200 (máximo 12 g/día)	3-4
Cefadroxilo	VO	60 (máximo 2 g/día)	3
Cefalexina	VO	100 (máximo 1 g/dosis)	3-4
Cefazolina	VO/IM	100 (máximo 4-6 g/día)	3-4
Cefotaxima	IV	150-200 (máximo 12 g/día)	3-4
Ceftazidima	IV/IM	150 (máximo 6 g/día)	3
Ceftriaxona	IV/IM	> 1 mes: 75-100 (máximo 2 g/día)	1-2
Cefuroxima	IV	150 (máximo 6 g/día)	3
Cefuroxima-axetilo	VO	60 (máximo 1-2 g/día)	3
Clindamicina	IV/VO	30-40 (máximo 1-2 g/día)	3-4
Cloxacilina	VO/IV	100-150 (máximo 4-6 g/día)	4
Gentamicina	IV/IM	5-7,5	1-3
Linezolid	IV/VO	< 12 años: 30; > 12 años: 20	3 2
Penicilina G (bencilpenicilina)	IV/IM	250 000-400 000 U/kg/día	4-6
Vancomicina	IV	40-60 (máximo 2-4 g/día)	3-4
Ver "Dosificación de antibióticos" en http://www.guia-abe.es/

Antibióticos: vía de administración y duración
Antibióticos parenterales/orales	Siempre intravenoso al inicio, un mínimo de 3-5 días26 Pasar a vía oral cuando haya buena respuesta clínica, paciente afebril, disminución de signos inflamatorios y de reactantes de fase aguda, así como buena tolerancia oral
Duración del tratamiento	Mantener tratamiento vía oral 2-3 semanas (prolongar 4-6 semanas en caso de bacilos Gram negativos y S. aureus)
Pronóstico	Secuelas en 10-25% de los casos27

Notas aclaratorias

¹ La artritis suele aparecer en niños sanos; sin embargo, actúan como factores de riesgo: inmunodeficiencias, cirugía articular, hemoglobinopatías, artritis subyacente, tratamiento inmunosupresor, hemofilia, diabetes y antecedente de infección respiratoria o cutánea. En recién nacidos son factores de riesgo: cateterización de vasos umbilicales, vías venosas centrales, osteomielitis y toma de muestras de vasos femorales.

² Las poliarticulares aparecen en neonatos y cuando el microorganismo implicado es Neisseria gonorrhoeae.

³ El S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad se considera un microorganismo emergente en todas las infecciones osteoarticulares.

⁴ Un tercio de las osteomielitis pueden acompañarse de artritis. La anatomía de los neonatos y lactantes facilita esta situación.

⁵ Cuando la articulación implicada es la cadera, el niño adoptará una posición neutral (abducción, rotación externa y flexión).

⁶ Un niño con dolor de cadera, fiebre, VSG superior a 40 mm/h y leucocitos > 12.000/mm ³ tiene una gran probabilidad (60-99%) de padecer una artritis séptica.

⁷ El diagnóstico diferencial incluye otros procesos como artritis reactivas secundarias a una infección bacteriana previa, sinovitis transitoria de cadera, traumatismos, osteomielitis, artritis reumatoide juvenil, enfermedades malignas y necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral.

⁸ Otras indicaciones de tratamiento quirúrgico son: necesidad de desbridamiento, ausencia de mejoría clínica tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico, persistencia de cultivos positivos, necesidad de punciones reiteradas (> 2) o lesión penetrante por cuerpo extraño.

⁹ En recién nacidos puede causar infección poliarticular y generalmente se afectan las articulaciones por debajo de la cadera. Es una causa frecuente de artritis bacteriana en adolescentes sexualmente activos y con frecuencia se manifiesta como infección diseminada.

¹⁰ Aparece en menores de 2 años; por encima de esta edad en presencia de enfermedad subyacente.

¹¹ Sobre todo si hay infección concurrente por virus varicela zóster.

¹² En niños que han recibido 2 o menos dosis de vacuna conjugada frente a Hib.

¹³ En general hay signos de infección aguda: leucocitosis con desviación izquierda, aumento de PrCR y VSG, aunque en ocasiones la PrCR puede ser normal. La VSG está elevada en 80-90% de los casos, el pico máximo se alcanza a los 3-5 días y se normaliza a las 3-4 semanas (siendo un marcador útil para valorar la duración del tratamiento). La PrCR está elevada en la mayoría de los pacientes, se eleva en las primeras 8 horas, alcanza su pico a las 48 horas y se normaliza a los 7-10 días de tratamiento.

¹⁴ El hemocultivo es positivo en aproximadamente el 40% de los casos. El cultivo de líquido sinovial es positivo en el 50-60% de los pacientes. Debe obtenerse cultivo para aerobios y anaerobios, así como inyectar líquido sinovial en frasco de hemocultivo para facilitar el crecimiento de microorganismos de difícil aislamiento como Kingella kingae.

¹⁵ Es la primera técnica a realizar. Puede mostrar datos indirectos de infección articular (aumento de tejidos blandos, desplazamiento muscular (signo del obturador en la artritis de cadera), aumento del espacio articular, subluxación). Permite identificar fracturas, focos de osteomielitis y otras causas de dolor articular.

¹⁶ Es la técnica de elección para el diagnóstico de artritis séptica. Detecta derrame articular en fases muy precoces, pero no permite distinguir entre una artritis infecciosa y una no infecciosa. Tiene un alto valor predictivo negativo; la ausencia de derrame puede casi excluir que el paciente tenga una artritis séptica.

¹⁷ Generalmente no se utiliza en la evaluación inicial. Puede ser útil si se sospecha un foco infeccioso múltiple, una osteomielitis adyacente o para la evaluación de la articulación sacroilíaca.

¹⁸ Tiene utilidad en la valoración de áreas anatómicas complejas como el hombro, la cadera o la articulación sacroilíaca. Puede mostrar cambios destructivos.

¹⁹ Es más sensible que otras técnicas de imagen para la detección precoz de líquido articular. Su realización debe considerarse en niños que no respondan al tratamiento tras 48 horas de antibioterapia adecuada y tras el drenaje o aspiración de la articulación afectada, con el fin de descartar osteomielitis concomitante o absceso asociado a osteomielitis.

²⁰ A partir de los 2 años, siempre que estén correctamente vacunados contra Hib, se podría considerar la misma pauta terapéutica que en los mayores de 5 años.

²¹ Sustituir por vancomicina en recién nacidos que lleven ingresados en una UCI neonatal más de 7 días por riesgo de infección nosocomial por SAMR o estafilococo coagulasa-negativo.

²² La cloxacilina continúa siendo el antibiótico de elección en nuestro medio. Existe un aumento progresivo de cepas de S. aureus resistentes a cloxacilina en la comunidad y sensibles a clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol y vancomicina. Si hay alto riesgo de SAMR se debe iniciar tratamiento con clindamicina (en paciente con buen estado general) o vancomicina (si el paciente está séptico o si hay mala evolución con clindamicina).

²³ La rifampicina no debe emplearse en monoterapia por generar frecuentes resistencias.

²⁴ Si los cultivos son negativos, el tratamiento antibiótico por vía oral se podría realizar en menores de 2 años con cefuroxima-axetilo a dosis de 60 mg/kg/día cada 8 horas, y en mayores de 5 años con cefadroxilo a dosis de 60 mg/kg/día cada 8 horas.

²⁵ Kingella kingae: resistencia parcial a eritromicina, clindamicina y vancomicina. Resistentes a penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina).

²⁶ Si tras 48 horas de tratamiento antibiótico IV no mejora, evaluar posibilidad de germen resistente, otras etiologías (Mantoux, serologías, coprocultivo) y/o necesidad de tratamiento quirúrgico.

²⁷ Son factores de riesgo para desarrollar secuelas el retraso en el diagnóstico y/o tratamiento, lactantes pequeños e infección por bacilos Gram negativos o S. aureus.