Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Técnicas de detección rápida del antígeno estreptocócico


Fecha de actualización: 16/12/2019
(V.2.0/2019)

Cita sugerida: Hijano Bandera F, Piñeiro Pérez R, Orden Martínez B. Técnicas de detección rápida del antígeno estreptocócico.  En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en https://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave
  • El dolor de garganta es uno de los motivos más frecuentes de consulta en pediatría y de empleo inapropiado de antibióticos. Los virus1 son responsables de la mayoría de las faringoamigdalitis agudas (FAA) en todos los grupos de edad.
  • Entre las bacterias, la principalmente implicada es Streptococcus pyogenes o estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA). Coloniza exclusivamente la piel y las membranas mucosas del ser humano. Es responsable del 30-40% de las FAA que se observan en niños de 4-13 años, 5-15% en adolescentes, 5-10% entre los 2 y 3 años, 3-7% en menores de 2 años y es excepcional en menores de 18 meses. La FAA que ocasiona, es una enfermedad leve y autolimitada, que tiene un predominio estacional en climas templados (desde finales de otoño hasta comienzos de la primavera). Se recomienda tratarla para prevenir las complicaciones supurativas y no supurativas, acelerar la resolución de los signos y síntomas clínicos, y disminuir la transmisión a los contactos cercanos.
  • El diagnostico de FAA estreptocócica (FAAE) se debe sustentar en el resultado positivo de una prueba microbiológica, en un paciente con signos y síntomas compatibles con infección por EBHGA2 y ausencia de signos y síntomas de infección vírica (rinitis, conjuntivitis, afonía, tos, estomatitis, lesiones ulcerosas intraorales, diarrea, exantema vírico, hepatoesplenomegalia, adenopatías generalizadas).
  • Varias reglas de predicción clínica (Centor, McIsaac3, FeverPAIN, Attia) han sido empleadas para el diagnóstico de FAAE. Sin embargo, en los estudios de validación externa ninguna ha demostrado suficiente precisión, ni ha permitido la identificación de pacientes con bajo y alto riesgo de FAAE.
  • El diagnóstico de FAAE basándose solo en criterios clínicos (reglas de predicción) y la consiguiente utilización empírica de antibióticos, es una práctica muy arraigada que debe ser abandonada, ya que conduce al sobrediagnóstico de FAAE; al aumento de las resistencias bacterianas; a la aparición de efectos adversos y al incremento del gasto sanitario. En estudios realizados en España, se ha observado que el abandono de esta práctica y su sustitución por la realización de técnicas de detección rápida (TDR) de antígeno estreptocócico, condujo a una reducción del 42% en la prescripción de antibióticos.
  • Las reglas de predicción clínica también han sido utilizadas para seleccionar pacientes con FAAE probable, a los que realizar las pruebas microbiológicas. Sin embargo, y aunque algunas guías las siguen recomendando, su uso se sustenta en evidencias de limitada calidad que cuestionan su utilidad.
  • El cultivo de muestra faringoamigdalar en placas de agar-sangre, es la técnica de referencia para el diagnóstico de FAAE; detecta bacterias viables incluso en escaso número y en condiciones ideales tiene una sensibilidad del 90-95% y una especificidad del 99%. También permite identificar bacterias no-EBHGA causantes de FAA, determinar la sensibilidad antibiótica de S.pyogenes y vigilar las variaciones temporales en su sensibilidad antibiótica, lo que es importante a la hora de seleccionar el tratamiento empírico de infecciones locales y sistémicas. Su principal desventaja es la demora de, al menos, 24-48 horas en conocer sus resultados. Las causas más probables de falsos negativos son, la ingesta de antibiótico antes del cultivo y una técnica deficiente en la toma de la muestra.
  • Las TDR de antígeno estreptocócico, de forma global, poseen una sensibilidad del 85.6% (IC del 95%: 83.3 to 87.6) y una especificidad del 95.4% (IC del 95%: 94.5 to 96.2) en comparación con el cultivo, por lo que ante un resultado positivo se acepta que el paciente presenta una FAA por EBHGA, y ante uno negativo, dada su baja probabilidad post-prueba4, si la muestra ha sido recogida de forma adecuada, y no existen factores de riesgo5, podría asumirse el resultado sin necesidad de realizar cultivo de confirmación en países como el nuestro, con muy baja incidencia de fiebre reumática. No obstante, hay guías que aún siguen recomendando en niños y adolescentes realizar cultivo de confirmación ante un resultado negativo. Entre los factores que influyen en su sensibilidad y especificidad están: el inóculo de EBHGA de la muestra y la clínica del paciente. Se sabe que la cantidad del inóculo obtenido condiciona más los resultados del TRD que los del cultivo tradicional, por lo que para evitar falsos negativos es esencial recoger la muestra de forma adecuada. La principal ventaja de las TDR es la rapidez, al disponer del resultado en 5 minutos o menos.
  • Además de en los casos descritos, se recomienda la realización de cultivo ante TDR negativa, en caso de: 1) antecedentes de fiebre reumática aguda o diagnóstico reciente de glomerulonefritis postestreptocócica, en el paciente o en sus contactos domiciliarios; 2) elevada tasa de enfermedad estreptocócica invasiva en la comunidad (artritis, neumonía, fascitis necrosante, sepsis y shock tóxico estreptocócico) o contacto confirmado con ella; 3) alta sospecha de origen bacteriano a pesar de TDR negativa.
  • En la actualidad se dispone de distintas pruebas moleculares: sondas de ADN, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) e hibridación fluorescente in situ, para la detección de secuencias de ADN específicas de S. pyogenes que se relacionan con vías metabólicas claves, funciones celulares, codificación de exotoxinas o factores de virulencia. Detectan bacterias viables y no viables. Comparados con el cultivo, poseen una sensibilidad del 93% (IC del 95%: 89% a 96%) y una especificidad del 99% (IC del 95%: 98% a 99%) y permiten disponer de los resultados en menos de 30 minutos. Entre sus inconvenientes, preocupa que su uso conlleve un aumento en la detección de pacientes colonizados, para lo cual es clave una cuidadosa selección de los pacientes a los que se les realice. Así mismo, en la actualidad se precisan estudios farmacoeconómicos y de análisis de los beneficios de su implantación en diferentes entornos clínicos, para valorar su utilidad frente a otras pruebas microbiológicas.
  • Ninguna de las pruebas microbiológicas (cultivo, TDR o biología molecular) permite distinguir entre infección aguda y estado de portador6 de Streptococcus pyogenes.
  • En períodos de alta prevalencia es aconsejable realizar cultivo faringoamigdalar en pacientes seleccionados, para conocer el comportamiento del EBHGA frente a los antibióticos habitualmente empleados, así como las características fenotípicas y genotípicas (emm) de las cepas circulantes en cada período.

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: Se cuestiona la utilidad de las reglas de predicción clínica para seleccionar pacientes con FAAE probable, se destaca la importancia de no realizar estudios microbiológicos en pacientes con FAA y signos sugestivos de infección vírica, y se propone que, en países con muy baja incidencia de fiebre reumática, no se realice cultivo de confirmación si el resultado de la TDR es negativo, salvo excepciones.

Obtención de la muestra
Con buena iluminación y el empleo de un depresor para inmovilizar la lengua, se debe realizar la toma haciendo girar el hisopo 180º mientras contacta con ambas amígdalas (idealmente en las zonas más inflamadas y ulceradas, pero sin exudado) y la pared posterior de la faringe, evitando tocar la úvula, la mucosa bucal, los labios o la lengua, tanto antes como después de la toma, para no diluir el inóculo con flora comensal o saprofita.

Técnicas de detección rápida (TDR) de antígeno estreptocócico
  • Las TDR implican la extracción ácida o enzimática del antígeno carbohidrato específico de la pared del EBHGA y su posterior detección mediante técnicas inmunológicas específicas. Las más usadas en la actualidad son la inmunocromatografía y el inmunoanálisis óptico.
  • El resultado es cualitativo: positivo o negativo.
  • Además de la técnica inmunológica, la sensibilidad de la TDR puede verse modificada por distintas variables, tales como: la habilidad y experiencia del examinador en la obtención de la muestra, la variabilidad y subjetividad en la interpretación de los resultados, la intensidad de los síntomas en el momento de su realización (sesgo de espectro) y la prevalencia de infección estreptocócica en la comunidad.
  • La presencia Streptococcus milleri, una bacteria comensal que expresa antígeno A y que en el cultivo no presenta hemólisis o es alfahemolítica, puede originar resultados falsamente positivos.
  • La prueba no permite diferenciar entre cepas viables y no viables de EBHGA, y puede ser falsamente positiva en pacientes con FAAE poco después de completar el tratamiento antibiótico; es por este motivo por lo que en caso de reinfección reciente (inferior a un mes, si bien hay evidencias que apuntan que este tiempo podría ser menor) o sospecha de fallo de tratamiento, si la TDR es positiva, se propone la confirmación mediante cultivo faringoamigdalar.

Recomendaciones prácticas de uso
  • En pacientes con FAA y signos sugestivos de infección vírica7 no se deben realizar estudios microbiológicos.
  • El diagnóstico de FAAE se debe sustentar en pruebas microbiológicas (TDR, cultivo faringoamigdalar o pruebas moleculares) que se han de realizar en pacientes seleccionados:
    • mayores de 3 años que reúnan criterios de infección estreptocócica probable2,
    • menores de 3 años con clínica compatible y antecedente de contacto estrecho con paciente con FAAE confirmada.
  • El resultado positivo de la TDR, dada su alta especificidad, no precisa la confirmación mediante cultivo; el resultado negativo tampoco lo requiere en países con muy baja incidencia de fiebre reumática, dada su baja probabilidad post-prueba4, si la muestra ha sido recogida de forma adecuada y no existen factores de riesgo5. No obstante, hay guías que aun siguen recomendando en niños y adolescentes realizar cultivo de confirmación ante un resultado negativo.
  • En pacientes con sospecha de fallo de tratamiento o de reinfección reciente, es de elección la realización de cultivo faringoamigdalar por el riesgo de falsos positivos.
  • También se recomienda realizar cultivo en pacientes con:
    • sospecha de fiebre reumática aguda o glomerulonefritis postestreptocócica,
    • altas tasas de enfermedad estreptocócica invasiva en la comunidad (artritis, neumonía, fascitis necrosante, sepsis y shock tóxico estreptocócico) o contacto confirmado con ella,
    • alta sospecha de origen bacteriano a pesar de TDR negativo.
  • Si la FAAE evoluciona favorablemente y no existen factores de riesgo5, no está indicado realizar estudio microbiológico de control tras completar el tratamiento antibiótico.
  • No se deben realizar estudios microbiológicos a los contactos domiciliarios asintomáticos de pacientes con FAAE, salvo que aquellos tengan un elevado riesgo de secuelas, como es el caso de pacientes con fiebre reumática aguda. También se recomienda en contactos domiciliarios de pacientes con glomerulonefritis aguda postestreptocócica, o cuando ocurre transmisión intrafamiliar repetida del EBHGA.

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Abreviaturas: EBHGA: estreptococo betahemolítico del grupo A. FAA: faringoamigdalitis aguda. FAAE: faringoamigdalitis aguda estreptocócica. TDR: técnica de detección rápida.

Notas aclaratorias

1 Virus implicados: rinovirus, coronavirus, adenovirus, virus del herpes simple tipo 1 y 2, influenza, parainfluenza, Coxsackie A, Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana.

2 Signos y síntomas compatibles con FAAE: fiebre; dolor de garganta (generalmente de comienzo brusco); cefalea; náuseas, vómitos y dolor abdominal; eritema faringoamigdalar, con o sin exudados; linfadenitis cervical anterior; úvula edematosa e hiperémica; petequias en paladar; lengua aframbuesada; narinas escoriadas; exantema escarlatiniforme.

3 Criterios clínicos de McIsaac: 1) Fiebre (> 38 ºC); 2) Hipertrofia o exudado amigdalar; 3) Adenopatía cervical anterior dolorosa; 4) Ausencia de tos; y 5) Edad: 3-14 años. Aunque su utilidad es cuestionada en la actualidad, algunos autores recomiendan realizar estudios microbiológicos cuando su puntuación es igual o mayor a 3 pun-tos, en ausencia de signos y síntomas de infección vírica.

4 La probabilidad post-prueba, de que el paciente presente FAAE cuando el TDR es negativo, es del 4,8% (IC del 95%: 1,8% a 12,2%), o lo que es lo mismo 1 de cada 20 pacientes con prueba negativa tendrán FAAE, para una prevalencia estimada de FAAE del 25% y una sensibilidad y especificidad de la prueba del 85,6% y 95,4%, respectivamente.

5 Factores de riesgo: 1) antecedentes de fiebre reumática en el paciente o en alguno de sus contactos domiciliarios; 2) brote de fiebre reumática aguda o glomerulonefritis aguda postestreptocócica en la comunidad; y 3) transmisión intrafamiliar repetida del EBHGA. En estas circunstancias se recomienda realizar cultivo farin-goamigdalar de control tras completar el tratamiento antibiótico, en el paciente y en sus contactos domiciliarios.

6 El estado de portador se caracteriza por el aislamiento de EBHGA en la faringe en ausencia de respuesta inmunológica al mismo. Dicho estado es común durante la edad escolar; se estima que, en climas templados, desde finales del otoño hasta comienzos de la primavera, el 12 al 20% de los escolares son portadores.

7 Signos sugestivos de infección vírica: rinitis, conjuntivitis, afonía, tos, estomatitis, lesiones ulcerosas intraorales, diarrea, exantema vírico, hepatoesplenomegalia, adenopatías generalizadas.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
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