Cita sugerida: Hijano Bandera F, Piñeiro Pérez R, Orden Martínez B. Técnicas de detección rápida del antígeno estreptocócico.  En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en https://www.guia-abe.es

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: Se cuestiona la utilidad de las reglas de predicción clínica para seleccionar pacientes con FAAE probable, se destaca la importancia de no realizar estudios microbiológicos en pacientes con FAA y signos sugestivos de infección vírica, y se propone que, en países con muy baja incidencia de fiebre reumática, no se realice cultivo de confirmación si el resultado de la TDR es negativo, salvo excepciones.

Obtención de la muestra

Con buena iluminación y el empleo de un depresor para inmovilizar la lengua, se debe realizar la toma haciendo girar el hisopo 180º mientras contacta con ambas amígdalas (idealmente en las zonas más inflamadas y ulceradas, pero sin exudado) y la pared posterior de la faringe, evitando tocar la úvula, la mucosa bucal, los labios o la lengua, tanto antes como después de la toma, para no diluir el inóculo con flora comensal o saprofita.

Técnicas de detección rápida (TDR) de antígeno estreptocócico

Las TDR implican la extracción ácida o enzimática del antígeno carbohidrato específico de la pared del EBHGA y su posterior detección mediante técnicas inmunológicas específicas. Las más usadas en la actualidad son la inmunocromatografía y el inmunoanálisis óptico. El resultado es cualitativo: positivo o negativo. Además de la técnica inmunológica, la sensibilidad de la TDR puede verse modificada por distintas variables, tales como: la habilidad y experiencia del examinador en la obtención de la muestra, la variabilidad y subjetividad en la interpretación de los resultados, la intensidad de los síntomas en el momento de su realización (sesgo de espectro) y la prevalencia de infección estreptocócica en la comunidad. La presencia Streptococcus milleri, una bacteria comensal que expresa antígeno A y que en el cultivo no presenta hemólisis o es alfahemolítica, puede originar resultados falsamente positivos. La prueba no permite diferenciar entre cepas viables y no viables de EBHGA, y puede ser falsamente positiva en pacientes con FAAE poco después de completar el tratamiento antibiótico; es por este motivo por lo que en caso de reinfección reciente (inferior a un mes, si bien hay evidencias que apuntan que este tiempo podría ser menor) o sospecha de fallo de tratamiento, si la TDR es positiva, se propone la confirmación mediante cultivo faringoamigdalar.

Recomendaciones prácticas de uso

En pacientes con FAA y signos sugestivos de infección vírica7 no se deben realizar estudios microbiológicos. El diagnóstico de FAAE se debe sustentar en pruebas microbiológicas (TDR, cultivo faringoamigdalar o pruebas moleculares) que se han de realizar en pacientes seleccionados: mayores de 3 años que reúnan criterios de infección estreptocócica probable2, menores de 3 años con clínica compatible y antecedente de contacto estrecho con paciente con FAAE confirmada. El resultado positivo de la TDR, dada su alta especificidad, no precisa la confirmación mediante cultivo; el resultado negativo tampoco lo requiere en países con muy baja incidencia de fiebre reumática, dada su baja probabilidad post-prueba4, si la muestra ha sido recogida de forma adecuada y no existen factores de riesgo5. No obstante, hay guías que aun siguen recomendando en niños y adolescentes realizar cultivo de confirmación ante un resultado negativo. En pacientes con sospecha de fallo de tratamiento o de reinfección reciente, es de elección la realización de cultivo faringoamigdalar por el riesgo de falsos positivos. También se recomienda realizar cultivo en pacientes con: sospecha de fiebre reumática aguda o glomerulonefritis postestreptocócica, altas tasas de enfermedad estreptocócica invasiva en la comunidad (artritis, neumonía, fascitis necrosante, sepsis y shock tóxico estreptocócico) o contacto confirmado con ella, alta sospecha de origen bacteriano a pesar de TDR negativo. Si la FAAE evoluciona favorablemente y no existen factores de riesgo5, no está indicado realizar estudio microbiológico de control tras completar el tratamiento antibiótico. No se deben realizar estudios microbiológicos a los contactos domiciliarios asintomáticos de pacientes con FAAE, salvo que aquellos tengan un elevado riesgo de secuelas, como es el caso de pacientes con fiebre reumática aguda. También se recomienda en contactos domiciliarios de pacientes con glomerulonefritis aguda postestreptocócica, o cuando ocurre transmisión intrafamiliar repetida del EBHGA.

Notas aclaratorias

¹ Virus implicados: rinovirus, coronavirus, adenovirus, virus del herpes simple tipo 1 y 2, influenza, parainfluenza, Coxsackie A, Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana.

² Signos y síntomas compatibles con FAAE: fiebre; dolor de garganta (generalmente de comienzo brusco); cefalea; náuseas, vómitos y dolor abdominal; eritema faringoamigdalar, con o sin exudados; linfadenitis cervical anterior; úvula edematosa e hiperémica; petequias en paladar; lengua aframbuesada; narinas escoriadas; exantema escarlatiniforme.

³ Criterios clínicos de McIsaac: 1) Fiebre (> 38 ºC); 2) Hipertrofia o exudado amigdalar; 3) Adenopatía cervical anterior dolorosa; 4) Ausencia de tos; y 5) Edad: 3-14 años. Aunque su utilidad es cuestionada en la actualidad, algunos autores recomiendan realizar estudios microbiológicos cuando su puntuación es igual o mayor a 3 pun-tos, en ausencia de signos y síntomas de infección vírica.

⁴ La probabilidad post-prueba, de que el paciente presente FAAE cuando el TDR es negativo, es del 4,8% (IC del 95%: 1,8% a 12,2%), o lo que es lo mismo 1 de cada 20 pacientes con prueba negativa tendrán FAAE, para una prevalencia estimada de FAAE del 25% y una sensibilidad y especificidad de la prueba del 85,6% y 95,4%, respectivamente.

⁵ Factores de riesgo: 1) antecedentes de fiebre reumática en el paciente o en alguno de sus contactos domiciliarios; 2) brote de fiebre reumática aguda o glomerulonefritis aguda postestreptocócica en la comunidad; y 3) transmisión intrafamiliar repetida del EBHGA. En estas circunstancias se recomienda realizar cultivo farin-goamigdalar de control tras completar el tratamiento antibiótico, en el paciente y en sus contactos domiciliarios.

⁶ El estado de portador se caracteriza por el aislamiento de EBHGA en la faringe en ausencia de respuesta inmunológica al mismo. Dicho estado es común durante la edad escolar; se estima que, en climas templados, desde finales del otoño hasta comienzos de la primavera, el 12 al 20% de los escolares son portadores.

⁷ Signos sugestivos de infección vírica: rinitis, conjuntivitis, afonía, tos, estomatitis, lesiones ulcerosas intraorales, diarrea, exantema vírico, hepatoesplenomegalia, adenopatías generalizadas.