Fecha de actualización: 08/08/2013
(V.1.1/2013)
Los parásitos intestinales afectan con más frecuencia a los niños que a los adultos. Los viajes, la inmigración y la adopción internacional han hecho que su incidencia aumente en los últimos años. Aunque los síntomas clínicos con frecuencia son inespecíficos, algunos datos de la anamnesis pueden orientarnos en la predicción del microorganismo causante.
(1) Microorganismos causantes frecuentes en nuestro medio1,2 | |||
Agentes | Patógenos | Comensales | |
Protozoos (89%) | Amebas | Entamoeba histolytica | Entamoeba coli, Endolimax nana |
Flagelados | Giardia lamblia3 | ||
Coccidios | Cryptosporidium spp. | ||
Otros | Blastocystis hominis | ||
Helmintos (11%) | Nematodos (9%) | Enterobius vermicularis (oxiuros), Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura | |
Cestodos | Taenia solium, Taenia saginata, Hymenolepis nana |
(2) Características epidemiológicas y clínicas según el microorganismos causal | ||||||||||
Entamoeba histolytica4 | Giardia lamblia5 | Cryptosporidium | Blastocistis hominis6 | Enterobius vermicularis (oxiuros)7 | Ascaris lumbricoides8 | Trichuris trichiura | Tenia solium | Tenia saginata | Hymenolepis nana9 | |
Edad (años)10 | - | <5 | <2 | - | 5-10 | 2-10 | Niños | - | - | Niños |
Invasiva | Sí | No | Sí | No | No | Sí | Sí | No | No | Sí |
Transmisión fecal-oral, directa | FO, D | FO11 , D | FO11, R12 | FO13 | FO, D | FO, D | FO | Ingesta carne cerdo | Ingesta carne ternera | FO |
Duración (quistes) | Meses (RC, SE) | - | - | RC, SE | - | Meses | Meses | - | ||
Inmigrantes y viajeros | Sí | Sí14 | - | - | - | - | - | Viajeros zonas endémicas | - | |
Sintomática | 10% | 40%15 | 70% | 50% | Asintomáticos la mayoría de casos | |||||
Diarrea / sangre en heces | Sí / Sí | Sí / No | Sí / Rara | Sí / No | No / No | No / No | Sí / Sí16 | Sí / No | Sí / No | Sí / No |
Fiebre | Rara | No | Baja | No | No | No | No | No | No | No |
Pérdida de peso | 50% | 65% | Sí | No | No | A veces | A veces | - | - | - |
Dolor abdominal | A veces | Frecuente | Sí | Sí | A veces | A veces | - | Sí17 | Sí | Sí |
Diarrea crónica | Sí | A veces | IC: no / ID: si | - | - | - | A veces | - | - | - |
Náuseas, vómitos | Sí | Sí | Sí | Sí | Rara | Sí | No | Sí | Sí | Sí |
D: transmisión directa. FO: fecal-oral. IC: inmunocompetentes ID: inmunodeprimidos. R: transmisión respiratoria. RC: resistente a la cloración. SE: sensible a la ebullición |
(3) Síndromes clínicos / orientación parasitológica | |
Entidad | Condiciones clínicas / Parásitos |
Asma | Síndrome de Loeffler8: Ascaris lumbricoides |
Uncinarias, Schistosoma sp. | |
Diarrea aguda | Heces con sangre, no fiebre: Entamoeba hystolitica, Trichuris trichiura (menos frecuente) |
Heces con sangre y fiebre: Schistosoma sp. | |
Fiebre y heces sin sangre: Cryptosporidium, Isospora belli | |
Diarrea crónica | Heces con sangre: E. hystolitica, T. trichiura, Schistosoma sp. (menos frecuente) |
Esteatorrea: Cryptosporidium, G. lamblia, I. belli, Strongyloides spp. | |
Anemia | T. trichiura, uncinarias (Necator americanus, Ancylostoma duodenale) |
Hepatopatía | Abceso amebiano: E. hystolitica |
Schistosoma japonicum, Schistosoma manson, Toxocara, Strongyloides stercolaris, A. lumbricoides, Cryptosporidium18 | |
Eosinofilia | A. lumbricoides, Strongyloides spp., Hymenolepis nana, T. trichiura, uncinarias |
(4) Pruebas de laboratorio según parásitos19 | ||||||||||
Entamoeba histolytica | Giardia lamblia20 | Cryptosporidium21 | Blastocistis hominis22 | Enterobius vermicularis (oxiuros) | Ascaris lumbricoides23 | Trichuris trichiura24 | Tenia solium | Tenia saginata | Hymenolepis nana | |
Microscopio: directo | Poco sensible25 | Sí | - | De elección | - | De elección | ||||
Microscopio: concentración | - | - | Tinción Kauyou | - | - | De elección | Sí, a veces | - | - | Mejor sensibilidad |
Antígeno en heces | De elección | De elección26 | Sí | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND |
Serología | No útil25bis | No útil | - | - | - | - | - | Enfermedad inicial | - | |
PCR | Sí | Sí, subtipos | ND en general | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND |
Biopsia intestinal | Si es preciso | Casos dudosos | - | - | - | - | - | - | - | - |
Análisis especial | - | - | Sí | No | Parche27 / Directo 28 | No | - | - | Parche | - |
Eosinofilia29 | No | No | No | No | No | Sí30 (12%) | Sí (15%) | Sí (5-15%) | Sí (5-15%) | Sí (5-15%) |
Estudio familiar | Sí | - | No | - | No | Sí | - | - | - | Sí |
Repetir tras tratamiento | Sí | No | - | - | Sí (15 d) | Sí (15 d, 2-3 m) | No | Sí (3 m) | Sí (1 m) | |
d: días. m: meses. ND: no disponible. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. |
(5) Necesidad de tratamiento según el microorganismo | ||
Paciente | Contactos familiares | |
Entamoeba histolytica | Todos | No |
Giardia lamblia | Solo sintomáticos31 | - |
Cryptosporidium |
| No |
Blastocistis hominis | Controvertido | - |
Enterobius vermicularis (oxiuros) | Solo sintomáticos | Si recurrencia (algunos autores lo recomiendan en todos los casos) |
Ascaris lumbricoides | Todos32 | - |
Trichuris trichiura | Todos | - |
Tenia solium, Tenia saginata | Todos | - |
Hymenolepis nana | Todos | Sí |
Tratamiento y prevención de las parasitosis intestinales humanas más relevantes en España (basado en Drugs for parasitic infections. Treatment Guidelines from The Medical Letter. 2nd Edition, 2010)
Protozoos / Amebas
(6) Entamoeba histolytica | |||
Situación clínica | Tratamiento | Prevención | |
Asintomáticos (quistes) | Elección | Iodoquinol33: 30-40 mg/kg/día (máx 2 g/día), VO, en 3 dosis, durante 20 días | En regiones endémicas: no comer frutas sin pelar, beber agua embotellada o desinfectar la misma Higiene personal |
Alternativas | Paromomicina34: 25-35 mg/kg/día, VO, en 3 dosis, durante 5-10 días | ||
Diloxanida furoato: 20 mg/kg/día, VO, en 3 dosis, durante 10 días | |||
Sintomáticos (enfermedad leve a grave o extraintestinal) | Elección | Metronidazol34: 35-50 mg/kg/día, VO, en 3 dosis (máx 750 mg/dosis), durante 7-10 días | |
Alternativa | Tinidazol35: 50 mg/kg/día (máx 2 g/día), VO, en 1 dosis, durante 3 días | ||
Cualquiera de las anteriores seguida de uno de estos fármacos | Iodoquinol33 (dosis: ver más arriba) | ||
Paromomicina34 (dosis: ver más arriba) |
Protozoos / Coccidios
(7) Cryptosporidium spp. | |||
Situación clínica | Tratamiento | Prevención | |
En pacientes inmunocompetentes solo es necesario medidas de soporte: reposición de líquidos y electrólitos. En casos que esté indicado el tratamiento | Elección | Nitazoxanida34:
| El parásito es resistente a la esterilización química,se debe tener cuidado con las fuentes de agua de consumo y baño Los pacientes tratados no pueden acudir a centros recreativos acuáticos hasta 15 días después de la resolución de los síntomas Lavado de manos Dispositivos para desechar pañales en guarderías |
En inmunodeprimidos con enfermedad grave | Elegir uno de los siguientes (ninguno es claramente eficaz) | Nitazoxanida34 1000 mg c/12h, VO, durante 2-8 semanas | |
Paromomicina34: 25-35 mg/kg/día, VO, en 3 dosis, durante 5-10 días | |||
Paromomicina34: (dosis ver arriba) + claritromicina o azitromicina |
Protozoos / Flagelados
(8) Giardia lamblia | |||
Situación clínica | Tratamiento | Prevención | |
Asintomático | No está indicado el tratamiento31 | No se trata a portadores, salvo manipuladores de alimentos Los portadores pueden acudir a guarderías (con medidas de higiene) Lavado de manos Contenedores de pañales Consumir agua embotellada o tratada en zonas endémicas. Desinfección del agua mediante ebullición durante un minuto. Quistes resistentes a cloración | |
Sintomáticos | Elección (una de estas) | Metronidazol34: 15 mg/kg/día, VO, en 3 dosis (máx. 250 mg/dosis), durante 5-7 días | |
Tinidazol35: 50 mg/kg/día (máx. 2 g), VO, una única dosis | |||
Nitazoxanida34:
|
Protozoos / otros
(9) Blastocystis hominis | ||
Tratamiento | Prevención | |
No suele requerir tratamiento; solo plantearlo en situaciones de parasitación elevada y tras descartar otras patologías37 | Higiene personal Desinfección del agua mediante cloración o ebullición Lavado de frutas y verduras | |
Elegir uno de los siguientes | Metronidazol34, nitazoxanida34 o Iodoquinol33 a las dosis citadas antes para Giardia lamblia, durante 7 dias. |
Helmintos / Nematodos
(10) Ascaris lumbricoides | ||
Tratamiento | Prevención | |
Elección (uno de estos) | Mebendazol: 100 mg c/12h, VO, 3 días (o 500 mg, VO, una sola vez) | Higiene personal; insistir en lavado de manos antes de la comida Evitar el contacto con suelos contaminados con heces humanas; tratamiento de aguas mayores En zonas higiénicamente pobres consumir agua embotellada o tratada (filtración o ebullición) Descartar el uso de heces humanas como fertilizante |
Albendazol38: 400 mg, VO, una única dosis | ||
Alternativa | Ivermectina39: 150 mcg/kg, VO, una única dosis |
(11) Enterobius vermicularis (oxiuros) | ||
Tratamiento | Prevención | |
Elección (uno de estos) | Mebendazol: 100 mg, VO, una sola vez; repetir a las 2 semanas | Higiene personal; lavado de manos, uñas cortas Los individuos infectados deben ducharse por la mañana Limpieza del hogar, en especial los baños; lavado de sábanas y ropa lo antes posible sin agitarlas previamente |
Pamoato de pirantel (base)40: 11 mg/kg (máx 1 g), VO, una sola vez; repetir a las 2 semanas | ||
Alternativa | Albendazol38:
|
(12) Trichuris trichiura | ||
Tratamiento | Prevención | |
Elección | Mebendazol: 100 mg c/12h, VO, 3 días (o 500 mg, VO, una sola vez) | Higiene personal Desinfección del agua mediante cloración o ebullición Lavado de frutas y verduras Adecuado manejo de materias fecales |
Alternativas (uno de estos) | Albendazol38:
| |
Ivermectina39: 150-200 mcg/kg, VO, una vez al día, 3 dias |
Helmintos / Cestodos
(13) Taenia solium, T. saginata (estadio intestinal) | ||
Tratamiento | Prevención | |
Elección | Praziquantel41: 5-10 mg/kg, VO, dosis única | Evitar comer carne de cerdo (T. solium) o vacuno (T. saginata) sin controles veterinarios y poco cocinada (principalmente en países endémicos). Evitar también vegetales no cocinados o fruta sin lavar El praziquantel no elimina los huevos, por ello hay que ser cuidadoso con la higiene para evitar la autoinfección |
Alternativa | Niclosamida42: 50 mg/kg (máx 1,5-2 g/dosis), VO, dosis única |
(14) Hymenolepis nana / diminuta | ||
Tratamiento | Prevención | |
Elección | Praziquantel41: 25 mg/kg, VO, dosis única | Higiene personal Manejo sanitario de las heces y de cereales contaminados. |
Alternativas | Nitazoxanida34:
|
Fármacos disponibles (comercializados o bien a través de "medicamentos extranjeros")
(15) Medicamentos comercializados en España | ||
Principio activo | Nombre comercial | Edad límite según ficha técnica |
Albendazol |
| FT: >6 años38; otras fuentes: 1 año |
Mebendazol |
| FT no disponible; otras fuentes: >1 año |
Metronidazol |
| FT: no especificada |
Paromomicina |
| FT no disponible; otras fuentes: no especificada |
Pamoato de pirantel |
| FT: 6 meses a 2 años; información escasa en <2 años |
Tetraciclina |
| FT no disponible; otras fuentes: >8 años |
Tinidazol |
| FT: no especificada; otras fuentes: 3 años |
Datos comprobados en octubre/2012. Ver fichas técnicas (FT) de fármacos en la AEMPS: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm |
(16) Medicamentos antiparasitarios que pueden conseguirse a través de “Medicamentos Extranjeros” en cada servicio regional de salud | ||
Principio activo | Nombre comercial / presentaciones | Limitación de edad |
Diloxanida | Furamide®: comp 500 mg | No especificada |
Furazolidona | Furoxone Liquid®; sol 50 mg/15 ml | No especificada |
Iodoquinol | Yodoxin®: comp 100 mg; comp 650 mg | No especificada |
Ivermectina | Mectizan®, Stromectol®: cáps 3 mg | 5 años o <15 kg |
Niclosamina | Yomesan®: comp 500 mg | <2 años u 11 kg |
Nitazoxanida | Alinia®: sol 100 mg/5 ml | <1 año |
Praziquantel | Biltricide®: comp 600 mg | <4 años |
Quinacrina / mepacrina | Mepacrine Hyd®: comp 100 mg | No especificada |
Referencias bibliográficas |
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Abreviaturas: Cáp: cápsula. Comp: comprimido. Fid: fosa iliaca derecha. FT: ficha técnica. Máx: máximo. ND: no disponible. RC: resistentes a cloración. SE: sensibles a ebullición. Sol: solución oral. Susp: suspensión oral. VO: vía oral.
1 En España la vigilancia epidemiológica de estas infecciones se efectúa mediante el Sistema de Información Microbiológica (SIM). Su mayor problema es que no refleja la realidad ya que existe una baja notificación de casos (se calcula que alrededor del 10%), y además se notifican más aquellos menos comunes. Según este sistema en España las principales parasitaciones intestinales (en población general) están producidas por G. lamblia, E. vermicularis, B. hominis, Cryptosporidium spp., A. lumbricoides y T. solium, a las que habría que añadir las producidas por Entamoeba hystiolitica, adquirida principalmente en zonas tropicales y subtropicales aunque en los últimos datos se observa la emergencia de otros parásitos intracelulares. No se dispone de datos actualizados sobre parasitosis intestinales en niños.
2 Las parasitosis en niños se producen principalmente en preescolares (1-5 años). En los niños de guardería el germen más frecuente es la G. lamblia. En la edad escolar el parásito más frecuente es el E. vermicularis.
3 Giardia lamblia o G. intestinalis o G. duodenalis.
4 Puede producir también infección extraintestinal: absceso hepático, peritonitis, absceso pleuropulmonar, megacolon tóxico, lesiones cutáneas y genitales. En portadores asintomáticos viajeros está indicado el tratamiento con fármacos activos contra los quistes. En zona endémicas solo el 1-4% tendrán disentería.
5 Estudios epidemiológicos indican que se debe sospechar de una Giardia como causa de diarrea en casos con diarrea de duración superior a 7 días que se acompañan de uno de los siguientes síntomas: flatulencia, deposiciones fétidas, nauseas, retortijones o excesiva fatiga. El periodo de incubación es de 1-4 semanas. Los quistes son resistentes a la cloración.
6 Es controvertido el papel patógeno de B. hominis. Suele estar asociado a otros parásitos que deben investigarse en las heces.
7 Cursa de forma asintomática o con prurito ana/perianal sobretodo vespertino, dolor abdominal en la FID, alteración del tránsito intestinal, irritabilidad y alteración del sueño, bruxismo y en las niñas prurito vulvar. Descartar siempre coinfección por Dientamoeba fragilis ya que es transportada en la cáscara de los huevos de E. vermicularis.
8 El parásito penetra en sangre a través del intestino y llega al pulmón donde madura la larva que es ingerida nuevamente y llega otra vez al intestino. En la fase pulmonar puede producir asma que se acompaña de eosinofilia (síndrome de Loeffler). En el intestino puede producir obstrucción intestinal, que es la complicación más frecuente y afecta a 1/500 niños infectados. Puede presentar también síntomas hepatobiliares por obstrucción o perforación.
9 Contagio por ingesta de cereales o harinas contaminados con huevos fecundados o larvas de insectos infectados. Puede cursar de forma asintomática o con distensión abdominal, pérdida de peso, irritabilidad, y marcada eosinofilia en el 5-15% de los casos. La H. nana es la cestodiasis humana más frecuente. La autoinfeccion puede perpetuar la infección.
10 Se refiere a la edad de mayor tasa de infección (si es conocida). En los casos no especificados se considera que afecta por igual en las distintas edades.
11 El agua (embalsada; por ej. piscinas) es la principal fuente de transmisión.
12 Se transmite también por secreciones respiratorias dado que se reproduce tanto en el aparato digestivo como en el respiratorio. Es el principal responsable de brotes epidémicos en piscinas y parques recreativos.
13 Es la vía más probable pero aun no está bien establecida.
14 Principal causa de diarrea en el viajero (30% de las diarreas crónicas del viajero).
15 El déficit de lactasa está presente en el 40% de los casos de infección (aun sin diarrea), y tarda aproximadamente un mes en normalizarse a pesar del tratamiento adecuado.
16 Si existe diarrea mucosanguinolenta es posible que se produzca anemia en estos pacientes. Es característico el prolapso rectal.
17 Dolor epigástrico acompañado de cefalea, anorexia o urticaria.
18 En inmunodeprimidos: hepatitis, colecistitis, artritis reactivas y síntomas respiratorios.
19 Se recomienda la recogida de 3 muestras de heces obtenidas en días alternos en un plazo no superior a 10 días, transportándolas en un envase estéril de plástico transparente, boca ancha, desechable, limpio, seco y cierre hermético. La cantidad de muestra recomendable es de 20-40 g en el caso de heces formes (se pueden mantener en nevera hasta remitir al laboratorio) y en el caso de heces líquidas el equivalente a 5-6 cucharadas soperas (remitir inmediatamente al laboratorio). Se debe evitar la prescripción de antibióticos (especialmente tetraciclinas y metronidazol) previo a la recogida de muestras salvo que sea estrictamente necesario. El bismuto, las papillas de bario y el aceite mineral pueden interferir igualmente; en estos casos la toma de muestras debe retrasarse 7-10 días. El paciente debe seguir una dieta exenta de grasa y fibras los 3 días previos, ya que éstas dificultan la visualización microscópica.
20 Si el estudio de heces es negativo y se sospecha giardiasis recoger 3 muestras más (1/semana).
21 Se debe notificar al laboratorio la sospecha de Criptosporidium dado que los análisis habituales no lo detectan.
22 Es frecuente su asociación a otros parásitos (50% de los casos), con más frecuencia a Giardia o Criptosporidium. Estos deben investigarse también.
23 Los huevos aparecen a los 40 días de la infección en las heces, impidiendo el diagnóstico precoz.
24 Solo se puede detectar el parásito a los tres meses de la infección, cuando se hace adulto.
25 Puede ser negativo en el 50-60% de los casos.
25bis La serología es positiva en el 70% de las infecciones agudas, pero los anticuerpos pueden mantenerse elevados durante años,a pesar de un tratamiento adecuado. Por ello una serología positiva no indica necesariamente una enfermedad aguda actual por E. hystolítica y no sería útil para el diagnóstico de la infección.
26 Más sensible que el método de concentración de heces más tinción, que puede dar falsos negativos.
27 La toma de muestras debe realizarse a primera hora de la mañana, antes del aseo personal y antes de la defecación lavándose cuidadosamente las manos tras su realización. La búsqueda de huevos se realiza mediante el test de Graham (prueba de la cinta adhesiva) o de Markey (método de la torunda vaselinizada). Test de Graham: la toma se efectúa con un depresor de madera o de plástico recubierto de cinta adhesiva transparente haciendo varias aplicaciones en región perianal, alrededor del ano y en los pliegues interglúteos. Método de Markey: hacer varios toques con una torunda vaselinizada sobre la piel perianal sin introducir en recto.
28 Observación directa de la zona perianal, a las 2-3 horas de conciliar el sueño; mediante foco de luz directo a la zona anal.
29 Se debe tener en cuenta el número total de eosinófilos pues su porcentaje puede inducir a infravaloración. Se considera elevado un número superior a 500 células/mm3. Aparece en helmintos tisulares (Fasciola hepática), helmintos en fase de migración tisular (A. lumbricoides, S. stercolaris); rara en casos de protozoos (excepto Isospora belli y Dientamoeba fragilis); menos frecuente en parásitos intraluminales (tenias, A. lumbricoides) y raro en formas quísticas (si no se rompen): hidatidosis, cisticercosis.
30 Principalmente en la fase pulmonar y sobre un 12%.
31 No se tratan los niños portadores asintomáticos, excepto en familias de alto riesgo, manipuladores de alimentos, inmunodeprimidos y malnutridos. En inmunocomprometidos el tratamiento se mantendrá durante 6-8 semanas; a veces son necesarios hasta 6 meses de tratamiento para eliminar el parásito de las heces. Tratar también a contactos de pacientes con inmunodeficiencias o fibrosis quística.
32 No tratar en la fase pulmonar porque la larva muerta puede ser más dañina.
33 Iodoquinol debe tomarse después de las comidas. Posibles efectos adversos neurológicos, precaución en enfermedades tiroideas.
34 Tomar con las comidas.
35 Tinidazol: similar al metronidazol pero menos efectos secundarios. Debe tomarse con comida para minimizar los efectos gastrointestinales. Para niños que no son capaces de tomar comprimidos se puede hacer un preparado en farmacia con sirope de fresa que dura 7 días a temperatura ambiente y debe agitarse antes de la toma.
36 La quinacrina debe tomarse con líquidos después de la comida.
37 No erradica el parásito aunque sí puede mejorar las manifestaciones clínicas.
38 Albendazol debe tomarse con la comida. Una comida con grasa mejora la biodisponibilidad. Aunque en ficha técnica está indicado para mayores de 6 años se ha utilizado en niños menores; en este caso se debe administrar una dosis de 100-200 mg a niños entre 12 m y 2 años.
39 Ivermectina: indicada en mayores 5 años o de 15 kg. Debe tomarse con el estómago vacío y con agua. Una dosis única produce la curación en más del 67% de los casos. Combinado con mebendazol tiene mayores tasas de erradicación de huevos de T. trichiura.
40 Pamoato de pirantel: se puede mezclar con frutas.
41 Praziquantel: tomar con líquidos durante las comidas. Eficaz contra larvas y formas adultas de T. solium.
42 Niclosamina: debe masticarse bien antes de tragar y beber agua abundante posteriormente. Es solo activa contra las formas adultas de T. solium.
Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. | |||
[i] Más información en:
http://www.guia-abe.es/
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