Leishmaniasis cutánea (botón de Oriente)
Fecha de actualización: 03/03/2022
(V.2.0/2022)
La leishmaniasis es una zoonosis casi universal, con 3 formas clínicas principales: visceral (LV) o kala-azar, mucocutánea (LMC) o espundia y cutánea (LC) o botón de Oriente.
Actualmente, el número estimado de casos anual a nivel mundial es de entre 50000 y 90000 para la LV, mayoritariamente en Brasil, África oriental y la India, y más de 1 millón de casos para la LC, sobre todo en América, cuenca del Mediterráneo, Oriente Medio1 y Asia Central, considerándose endémicas o habiendo reportados casos en 83 y 92 países respectivamente en 2018. Con respecto a la LMC, más del 90% de los casos se dan en Brasil, Bolivia, Etiopía y Perú.
En Europa (la enfermedad es hipoendémica en países de la cuenca mediterránea) la mayoría de los casos son también de LC (76%) frente a un 21% LV y un 3% LMC. La LV es mayoritariamente autóctona o de viajeros procedentes de España (situación de hipoendemia), mientras que la LC es generalmente importada de otras zonas del mundo a través de migrantes (Siria, Afganistán, Medio Este y Pakistán), VFR (Marruecos, Túnez y Algeria), militares (Guayana francesa y Belize) y turistas (Perú, Israel, Brasil, Bolivia, Costa Rica, México y resto de sudamérica).
El número total de casos en España fue de 355 casos de LV en 2016, 393 de LC y 52 de LMC. En 2017, hubo 385 casos de LV, 465 de LC y 54 de LMC. Se estima una infranotificación del 17,6% en LV, 53,9% de la LC y 70% de la LMC.
La LC o botón de Oriente (úlcera de Oriente, botón de Biskra, botón de Alepo, forúnculo de Jericó o úlcera de chiclero) es una enfermedad producida por protozoos del género Leishmania tras su inoculación por la picadura2 de la hembra de los mosquitos de los géneros Phlebotomus en el viejo mundo (y Lutzomya en el continente americano). En España, Leishmania infantum es el microorganismo más frecuentemente causante tanto de las formas de LC como las de LV, siendo el perro el principal reservorio de la enfermedad en la península, aunque también la liebre y la rata pueden serlo. Así, la triada agente-vector-reservorio completa la cadena epidemiológica y perpetúa la enfermedad en nuestro país, arrojando las tasas más elevadas entre los menores de 5 años.
La lesión cutánea característica se inicia en el lugar de la picadura, generalmente en áreas descubiertas, como una pápula que evoluciona a nódulo y úlcera con bordes algo elevados posteriormente; no es dolorosa y con escasa inflamación salvo infección bacteriana secundaria. Aunque en ocasiones es suficientemente característica como para sentar la sospecha diagnóstica de LC, a veces admite un amplio diagnóstico diferencial. Puede haber múltiples lesiones.
La confirmación diagnóstica se establece mediante la visualización directa del parásito mediante tinciones de Wright-Giemsa o Diff-Quik tras aspirado, raspado o PCR de biopsia de la lesión.
Se conoce que, en individuos inmunocompetentes, la mayoría de los casos (LC con lesiones únicas y simples) pueden resolverse espontáneamente, si bien la duración del proceso es prolongada (meses o años) y puede dejar cicatrices en lugares como la cara o manos.
No se ha establecido de forma clara el tratamiento óptimo, aceptándose la observación clínica, la terapia local y la terapia sistémica. La elección del tratamiento dependerá de la presencia de los denominados criterios de complejidad (número de lesiones, tamaño de las mismas, tipo de leishmania, inmunodepresión asociada).
Taxonomía del género Leishmania (las detectadas en los diagnósticos europeos estudiados entre 2014 y 2019) | |||
Género | Subgénero | Complejo | Especies |
Leishmania | L. (Leishmania) | L. donovani | L. donovani |
L. infantum4 (syn. L. chagasi en el nuevo mundo) | |||
L. major | L. major | ||
L. mexicana | L. amazonensis (syn. L. garnhami) | ||
L. mexicana | |||
L. tropica | L. aethiopica | ||
L. tropica | |||
L. (Viannia) | L. braziliensis | L. braziliensis | |
L. peruviana | |||
L. guyanensis | L. guyanensis | ||
L. panamensis | |||
L. lainsoni | L. lainsoni | ||
L. naiffi | L. naiffi | ||
L. (Enriettii) | L. enriettii | L. siamensis / L. martiniquensis | |
En los casos detectados en Europa, tanto autóctonos como importados del sur de Europa y la península de los Balcanes, el germen mayoritario tanto para LV como LC fue del complejo L. donovani; el resto de patógenos fueron claramente minoritarios:
Leishmaniasis en Europa3 | ||||
Subgénero | Complejo | Especie | Localización geográfica | Formas clínicas asociadas frecuentes |
L. Leishmania | L. donovani | L. infantum4 | Mediterráneo, región de Los Balcanes | LC y LV |
L. Leishmania | L. major | L. major | Mediterráneo, región de Los Balcanes | LC |
L. Viannia | L. braziliensis | L. braziliensis | Importado a Europa | LMC |
L. Viannia | L guyanensis | L guyanensis | Importado a Europa | LMC |
L. Leishmania | L. tropica | L. tropica | Importado a Europa | LMC |
L. Leishmania | L. donovani | L. infantum4 | Importado a Europa | LV y LMC |
L. Leishmania | L. donovani | L. donovani | Importado a Europa | LV |
L. Enriettii | L. enriettii | L. siamensis/L. martiniquensis | Importado a Europa | LV |
Diagnóstico clínico/visual |
Ver imágenes de leishmaniasis cutánea en: |
Estudios complementarios |
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| Indicados en la evaluación inicial | Indicados en situaciones especiales |
Microbiología |
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Indicaciones de ingreso hospitalario |
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Tratamiento | |||
Criterios de complejidad:
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Tipo de lesión | vía | Tto de elección | Alternativa |
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| Tto local (tópico o intralesional) |
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| Tto sistémico |
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Tratamiento de la leishmaniasis cutánea8 | |||
Productos | Vía | Dosis9 | |
Curas de la herida sin tratamiento farmacológico | Deben cumplir todos los siguientes criterios:
| Tópica | Higiene de la lesión con curas con lavados de agua y jabón y vigilar sobreinfecciones bacterianas
|
Termoterapia (si menos de 5 lesiones) | Radiofrecuencia, ultrasonidos, infrarrojos, cristalización exotérmica y microondas | Tópica | Radiofrecuencia: Se aplican 50 ºC durante 30 s en la lesión y hasta 1-2 mm de piel perilesional, 1-2 sesiones Efectividad similar a antimoniato de meglumina Evidencia A en LC |
Terapia fotodinámica | Convencional con ácido 5-aminolevulínico o metil aminolevulinato Con luz de día o con lámpara convencional. Intralesional |
| Sesiones semanales, 1-7 sesiones No recomendada para LC por L. donovani |
Crioterapia (si menos de 5 lesiones) | Nitrógeno líquido:
| Tópica | 3 ciclos de congelación durante 15-20 s, con 1-2 mm de halo, y posterior descongelación. Repetir cada 3 semanas hasta la curación Evidencia A en combinación con antimoniales pentavalentes intralesionales en LC del viejo mundo |
Primera línea farmacológica (elegir uno de los siguientes, por orden) | (Pentostam® 100 mg/ml, medicamento extranjero) (antimonial pentavalente) | Local (intralesional), normalmente intradérmica | Inyección intradérmica 0,2-0,5 ml (5 sitios/lesión a 0,1 ml/cm2) cada 3-7 días (hasta 5 sesiones) Junto con crioterapia, evidencia A, en LC del viejo mundo |
IV/IM | 20 mg/kg/día en una dosis única diaria12, vía IV (de preferencia) o IM (muy dolorosa), durante 10-30 días Evidencia A en LC del viejo mundo, C en recidivante | ||
Antimoniato de meglumina | Local (intralesional), normalmente intradérmica | Inyección intradérmica13 0,2-0,5 ml (5 sitios/lesión a 0,1 ml/cm2) cada 3-7 días (hasta 5 sesiones) Junto con crioterapia, evidencia A, en LC del viejo mundo | |
IV/IM | 20 mg/kg/día en una dosis única diaria12, vía IV (de preferencia) o IM (muy dolorosa), durante 10-30 días Evidencia A en LC del viejo mundo, C en recidivante | ||
Miltefosina15 | VO | 2,5 mg/kg/día (máx. 150 mg/día), en 3 dosis, 28 días Evidencia B en LC importada y C en LC del viejo mundo | |
Alternativas farmacológicas (una de las siguientes) | Paromomicina 15% | Tópica | 1 aplicación c/12h, 10-20 días Evidencia A en LC del viejo mundo |
Isetionato de pentamidina (Pentacarinat®)16 | Local (intralesional), normalmente intradérmica | Eficacia similar a antimoniales pentavalentes | |
IV/IM | 2-4 mg/kg, c/1-2 días, 4-7 dosis Evidencia C en LC importada | ||
Anfotericina B liposomal (Ambisome® 50 mg)17 | Tópica al 3% | Eficacia similar a los antimoniales pentavalentes intralesionales en LC | |
IV | 3 mg/kg/día IV durante 7 días (días 1-5, 14 y 21) hasta una dosis total de 21 mg/kg Evidencia C en LC importada | ||
Fluconazol18 | VO | 200-400 mg/día durante 42 días Evidencia A para LC del viejo mundo (200 mg si L. major) | |
Itraconazol19 | VO | 200 mg/día durante 42-56 días Evidencia A para LC del viejo mundo | |
Hay en estudio terapias dirigidas al huésped.
Su control se basa en la detección precoz, el tratamiento de los casos y el control de los reservorios y vectores.
Prevención (../..) | |
Control de vectores |
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Control de reservorios |
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Sobre los humanos |
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| Referencias bibliográficas |
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Abreviaturas: ID: inmunodeficiencia. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. LC: leishmaniasis cutánea. LMC: leishmaniasis mucocutánea. LV: leishmaniasis visceral. PCR: Reacción en cadena de la polimerasa. TFD: terapia fotodinámica. Tto: tratamiento. VO: vía oral.
1 El término Oriente Medio corresponde a la acepción anglosajona del mismo; es prácticamente superponible al significado tradicional de Oriente Próximo en España.
2 Otros mecanismos de transmisión sin la participación del mosquito-vector son excepcionales: transmisión vertical madre-hijo, transfusión o trasplante y por compartir jeringas. En el siguiente estudio hay un mapa de distribución mundial de especies de Leishmania y sus reservorios más frecuentes: https://doi.org/10.1016/j.ad.2021.02.008
3 Algunas especies están asociadas a manifestaciones o formas clínicas específicas según la procedencia geográfica. Tradicionalmente se han clasificado en dos grandes grupos (Nuevo Mundo y Viejo Mundo); para consultar en detalle la distribución geográfica, se puede consultar el siguiente documento: WHO_TRS_949_spa.pdf;sequence=1
En las tablas se hace referencia a las formas clínicas más frecuentes, pero ha de tenerse en cuenta que en individuos no inmunocompetentes todos los microorganismos tendrían mayor riesgo de producir formas inusuales, diseminadas y graves.
4 L. chagasi es L. infantum en el nuevo mundo.
5 Muestra obtenida por aspirado, raspado o biopsia.
6 La prueba de Montenegro (leishmanina) es una prueba similar a la de la tuberculina y detecta contacto previo e inmunidad celular, no diferenciando entre infección actual o pasada.
7 Por el contrario, todas las formas de LV precisan ingreso hospitalario y tratamiento parenteral.
8 Para maximizar la efectividad y minimizar la toxicidad, la elección del fármaco debe individualizarse y tener en cuenta la región geográfica donde se ha adquirido la infección, las especies causantes más probables y el estado inmunológico del paciente. Otra variable a considerar es la disponibilidad de los productos recomendados.
9 Dosis pediátrica igual a la dosis para adultos.
10 Se cree que pautas de tratamiento más cortas de las indicadas (10 días) pueden ser suficientemente efectivas.
11 Riesgo de pancreatitis y trastornos de la conducción cardiaca. Administración diluida por riesgo de trombosis venosa en la vía de administración.
12 Sin límites en la dosis diaria establecidos.
13 Modalidad de tratamiento desprovista de efectos adversos y con mejor cumplimiento terapéutico, a considerar en pacientes inmunocompetentes con lesiones únicas y limitadas.
14 Riesgo de hepatotoxicidad y nefrotoxicidad por intolerancia al antimonio, prolongación del QT y arritmia grave.
15 Efectiva frente a L. donovani sensible o resistente a antimoniales (India). Contraindicada en la gestación. Riesgo de hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, toxicidad hematológica (leucocitosis y trombocitosis) y oftalmológica (lesión del epitelio retiniano pigmentario).
16 Riesgo de pancreatitis, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, prolongación del QT, trastornos metabólicos, hematológicos, del SNC, vasculares y de síndrome de Stevens-Johnson.
17 Riesgo de alteraciones electrolíticas, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, mielotoxicidad, capilaritis pulmonar, taquicardia, hipotensión, vasodilatación y exantema.
18 Riesgo de trastornos hepatobiliares, hipopotasemia, concomitancia con fármacos que prolongan el QT y metabolizados por el CYP3A4.
19 Riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edema, fibrilación ventricular, edema pulmonar y trastornos hepatobiliares. Interacciones medicamentosas numerosas.
| Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. | |||
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[i] Más información en:
http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com |
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