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Infección congénita por Citomegalovirus

Fecha de actualización: 01/09/2025
(V.1.0/2025)

Cita sugerida: S. Villaverde, D. Blázquez-Gamero. Infección congénita por Citomegalovirus. En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Infección congénita por Citomegalovirus [en línea] .Consultado el 01-09-2024. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La infección congénita por Citomegalovirus (CMVc) es actualmente la infección congénita más frecuente en los países desarrollados y la primera causa de hipoacusia neurosensorial no genética en la infancia. La transmisión se produce vía transplacentaria tras la viremia materna. La prevalencia al nacimiento de CMVc en los países industrializados oscila entre el 0,4 y el 0,7% (en España 0,5%).
La infección por CMV en la embarazada se clasifica como primaria (primoinfección durante el embarazo) y no primaria, si la embarazada presentaba inmunidad antes de la concepción. La infección no primaria puede deberse a la reactivación de un virus latente o a una reinfección por una nueva cepa.La infección materna primaria conlleva el mayor riesgo de transmisión materno-fetal: 30-40% frente a 1-2% en las infecciones no primarias.
El riesgo de secuelas graves se limita a las infecciones maternas que se producen antes de la semana 14 de gestación. La frecuencia de enfermedad sintomática en el recién nacido y secuelas a largo plazo es similar en hijos de gestantes con primoinfección o infección no primaria.
El espectro clínico varia desde la infección asintomática (85% de los recién nacidos), infección con síntomas leves y aislados (bajo peso para al edad gestacional, petequias, hepatits leve) hasta microcefalia, hipoacusia neurosensorial (HNS) bilateral, síntomas neurológicos graves o incluso una enfermedad diseminada potencialmente letal.
Respecto a secuelas a medio/largo plazo, entre el 40-58% de los lactantes sintomáticos desarrollarán secuelas, y el 33% desarrollarán HNS. Por otro lado, hasta el 13% de los asintomáticos desarrollarán alguna secuela. La hipoacusia puede ser la única manifestación, por lo que siempre debe descartarse CMVc en los niños que no pasen el cribado auditivo.
El seguimiento audiológico de los pacientes con CMVc es clave, ya que hasta el 5-10 % de los neonatos clínicamente asintomáticos desarrollará HNS de inicio tardío, que se presenta principalmente en los dos primeros años de vida. Además, la HNS presenta una evolución fluctuante y, en algunos casos, puede ser progresiva, pudiendo derivar en una HNS profunda.
Las secuelas neurológicas del CMVc son variadas, desde trastornos motores, parálisis cerebral, epilepsia, trastornos del lenguaje, trastornos de la neuroconducta a alteraciones visuales. El seguimiento por parte de un pediatra que evalúe periódicamente el neurodesarrollo y en los casos más graves de un neuropediatra y neuropsicólogo será imprescindible.
El tratamiento antiviral solo está indicado en los casos sintomáticos, ya que solo en ellos se ha demostrado una mejoría del pronóstico auditivo y del neurodesarrollo.
El paciente con CMVc elimina el virus durante meses e incluso años por orina y saliva, lo que favorece la difusión y contagio del mismo.

Signos y síntomas sugestivos de CMVc
Exploración física general Exploración neurológica	Pequeño para edad gestacional (PRN <=2 DE para EG) Microcefalia (PC <=2 DE para EG) Petequias o púrpura en las primeras horas de vida (suele persistir semanas) Rash tipo “blueberry muffin” (focos de hematopoyesis extramedular cutánea) Ictericia no fisiológica Hepatomegalia. Esplenomegalia. Letargia Hipotonía Reflejo de succión pobre Convulsiones
Hallazgos analíticos	Anemia Trombopenia en primera semana de vida, suele recuperarse espontáneamente Leucopenia, neutropenia aislada Aumento de GOT y/o GPT Hiperbilirrubinemia conjugada
Neuroimagen¹	Calcificaciones intracraneales Quistes periventriculares Ventriculomegalia Pseudoquistes subependimales Quistes germinolíticos Alteración de la sustancia blanca focal o difusa Alteraciones de la migración neuronal Hipoplasia de cerebelo Vasculopatía lenticuloestriada
Alteraciones audiológicas² y vestibulares	Hipoacusia neurosensorial uni o bilateral leve/moderada/profunda Puede ser progresiva tras el nacimiento y de aparición fuera del periodo neonatal Alteraciones vestibulares
Alteraciones neurológicas	Epilepsia Alteraciones motoras (paresia, espasticidad) Retraso del neurodesarrollo Alteraciones del comportamiento
Alteraciones visuales³	Coriorretinitis Hemorragia retiniana Atrofia óptica Estrabismo Cataratas

Espectro clínico del CMVc El espectro clínico de la infección por CMVc varía desde la infección asintomática hasta la enfermedad diseminada potencialmente mortal. La mayoría de los recién nacidos con CMVc son asintomáticos al nacer (80-85% de los casos), mientras que entre el 10-15% nacerán sintomáticos.
CMVc asintomático⁴	Recién nacido infectado que no presenta ningún síntoma asociado
CMVc sintomático leve: solo presenta 1 o 2 síntomas de los siguientes SIN microcefalia CMVc sintomático moderado: > 2 síntomas de los siguientes SIN microcefalia	Pequeño para edad gestacional (PEG) (Peso <=2 DE para edad gestacional) Esplenomegalia leve Petequias Alteraciones hematológicas leves Aumento de GOT y/o GPT (no hepatitis) Hiperbilirrubinemia conjugada/ Ictericia no fisiológica Hallazgos leves-moderados en la pruebas de imagen: vasculopatía lenticuloestriada, quistes germinolíticos, pseudoquistes subependimales/caudotalámicos, alteración de sustancia blanca focal
CMVc sintomático con datos de severidad/grave⁵	Microcefalia (PC <=2 DE para EG) con peso normal Exploración neurológica del recién nacido patológica Convulsión en los primeros días de vida Hallazgos en neuroimagen con mayor riesgo de desarrollar secuelas: calcificaciones intracraneales, ventriculomegalia moderada-severa, quistes periventriculares, alteración de la sustancia blanca difusa, atrofia cortical, hipoplasia de cerebelo, alteraciones de la migración neuronal Hipoacusia neurosensorial Coriorretinitis

Diagnóstico de la infección materna, fetal y neonatal por CMV
Paciente	Indicaciones	Métodos de elección y alternativos
Diagnóstico en la madre⁶	Actualmente no instaurado el cribado sistemático universal en el primer trimestre de gestación. Ya implementado en algunos centros.	Seroconversión materna IgM positiva e IgG positiva de baja avidez (IgM puede mantenerse positiva durante más de 9 meses, si se acompaña de IgG de baja avidez esto indica primoinfección reciente en los 3-4 meses previos)
Diagnóstico en el feto	Primoinfección materna demostrada en primer trimestre o periconcepcional.	PCR CMV en líquido amniótico (amniocentesis): sensibilidad 85-95%. Debe realizarse al menos 8 semanas después de la primoinfección y a partir de la semana 17 de gestación⁷.
Diagnóstico en el recién nacido	Neonato cuya madre tuvo primoinfección durante primer trimestre sospechada o confirmada Neonato con alteraciones en pruebas de imagen prenatales consistentes con CMVc Neonato con sospecha de hipoacusia (no pasa cribado auditivo) Recién nacido con bajo peso de forma simétrica (peso, talla y perímetro cefálico afectos) de etiología desconocida Recién nacido pretérmino <32 semanas o peso al nacer <1500g (para diferenciar si fuera necesario de CMV adquirido) Neonato con síntomas, alteraciones de laboratorio o pruebas de imagen/neuroimágenes compatibles con CMVc.	De elección: PCR CMV orina: sensibilidad 100% y especificidad del 99%. ⁸ PCR CMV saliva: tasa de falsos positivos del 7,5-20% por contaminación por la leche materna o secreciones del canal del parto. PCR positiva en saliva siempre debe confirmarse por orina. SIEMPRE en primeros 21 días de vida La PCR de CMV positiva a partir de las 3 semanas de vida puede deberse tanto a una infección congénita como a una infección postnatal. Otros métodos: PCR CMV en sangre seca del talón de las pruebas metabólicas: diagnóstico retrospectivo cuando no ha podido obtenerse muestra en primeros 21 días de vida. Sensibilidad del 60-85%, especificidad del 99%. PCR CMV en sangre: hasta un 20% no presentan viremia, por lo que un resultado negativo no excluye el diagnóstico PCR CMV LCR: no indicada de forma rutinaria la realización de punción lumbar, debe individualizarse solo si va a modificar el manejo del paciente. Métodos NO válidos: serología de CMV por su alto porcentaje de falsos negativos.

Estudios complementarios a realizar al nacimiento en el paciente con sospecha o diagnóstico de CMVc
Laboratorio (a todos)	Hemograma, bioquímica (perfil hepatorrenal) Trombopenia relevante <100.000 cs/mm³ Hepatitis: GPT>80 UI Colestasis: bilirrubina directa >2mg/dL
Microbiología (a todos)	PCR CMV orina y sangre. Solo en mayores de 21 días de vida: PCR CMV en sangre seca del talón
Punción lumbar	No plantear en asintomáticos o poco sintomáticos. Solo en casos seleccionados en los que la actitud terapéutica pueda cambiar con los resultados. La presencia de hiperproteinorraquia y la positividad en LCR suelen implicar mayor riesgo de secuelas. En caso de realizarse punción lumbar se debe realizar: PCR CMV en LCR Citoquímica de LCR
Evaluación auditiva por ORL (a todos)	PEATc, se considera hipoacusia cuando el umbral de audición es > 30dB.
Fondo de ojo (a todos)	Fundamental descartar coriorretinitis.
Neuroimagen⁹	A todos: ecografía transfontanelar. Resonancia magnética (RM) craneal: Indicaciones: Hallazgos en exploración física compatibles con CMVc o presencia de hipoacusia o coriorretinitis. Hallazgos patológicos en RM fetal o ecografía transfontanelar incluyendo hallazgos leves y moderados (vasculopatía, quistes germinolíticos). Algunos autores plantean realizarla en niños con alteraciones de laboratorio compatibles con CMVc, niños de mayor riesgo (infecciones del primer trimestre) o si se desconoce el momento de infección materna, pero no existe un consenso.

Tratamiento de la infección por CMVc en el neonato¹⁰

El tratamiento antiviral ha demostrado una mejoría discreta del pronóstico auditivo y del neurodesarrollo en el paciente con CMVc sintomático al nacimiento.
Actualmente no existe una superioridad del ganciclovir sobre el valganciclovir en términos de eficacia, sin embargo, el uso de ganciclovir se reservará para algunos casos seleccionados debido a la necesidad de terapia intravenosa.
En caso de estar indicado, el tratamiento debe instaurarse lo antes posible.

Indicación

Tratamiento, dosis y duración ¹¹

Infección congénita por CMV grave

Afectación moderada o severa del SNC
(Microcefalia, calcificaciones intracraneales, alteración extensa/difusa de sustancia blanca o afectación temporal, alteraciones de la migración, quistes periventriculares, ventriculomegalia, y otros hallazgos relevantes)
Hipoacusia
Coriorretinitis
Hepatomegalia marcada/hepatitis severa
Enfermedad grave o de riesgo vital

Tratamiento de elección: valganciclovir VO 32 mg/kg/día en 2 dosis (de elección en la mayoría de los casos)
Ganciclovir IV 12 mg/kg/día en 2 dosis. SOLO en casos de riesgo vital, afectación muy extensa o imposibilidad de vía oral. Se debe plantear el paso a valganciclovir oral cuando la evolución del paciente sea favorable y/o sea posible la vía oral.
Duración: 6 meses

Infección por CMVc moderada: >2 síntomas o persistencia durante >2 semanas

Petequias
Trombopenia <100.000/mm³
Hepatitis

Valganciclovir VO 32 mg/kg/día en 2 dosis
Duración: entre 6 semanas a 6 meses según evolución

Infección por CMVc leve ¹²

Pequeño para edad gestacional
Trombopenia leve
Hepato/esplenomegalia leve

Individualizar la necesidad de tratamiento según otros hallazgos clínicos y de imagen.
No hay evidencia de que el tratamiento mejore el riesgo de secuelas a largo plazo.

Infección por CMVc asintomática ¹²

Exploración física normal
Pruebas de laboratorio sin alteraciones
Neuroimagen sin hallazgos patológicos

No hay evidencia de la utilidad del tratamiento antiviral en los niños PEG que no tienen otros hallazgos.
No indicado tratamiento.

Seguimiento multidisciplinar de la infección por CMVc¹³
Hemograma y bioquímica (perfil hepatorrenal) Monitorización del tratamiento por pediatra especialista en E. Infecciosas	Solo si recibe tratamiento antiviral para monitorización de efectos adversos. Inicialmente cada 2 semanas, si no presentara alteraciones cada 3-4 semanas. Si neutropenia <500 cs/mm³suspender tratamiento y reiniciar cuando recupere neutrófilos. En casos seleccionados con afectación grave y que presentan neutropenia profunda puede ser necesario plantear además tratamiento con G-CSF en algún caso seleccionado.
Otorrinolaringología	PEATc cada 3-6 meses durante el primer año de vida, después cada 6 meses hasta los 4 años si no hubiera desarrollado hipoacusia. Cuando sea posible por desarrollo neurológico se realizará audiometría. Especial atención a las alteraciones vestibulares, sobre todo en pacientes con hipoacusia¹⁴.
Oftalmología	Fondo de ojo al nacimiento. Si se ha descartado afectación no precisa repetirse la evaluación salvo si presentara síntomas.
Neurología/Neuropsicología pediátrica	Evaluación del neurodesarrollo y evolución del lenguaje (especialmente en aquelloson hipoacusia). Neurología pediátrica: se derivará a aquellos pacientes con alteración en pruebas de neuroimagen o hallazgos neurológicos en la exploración.

Referencias bibliográficas

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Abreviaturas: CMV: Citomegalovirus; CMVc: infección congénita por Citomegalovirus; HNS: hipoacusia neurosensorial; PRN: peso de recién nacido; DE: desviación estándar; EG: edad gestacional; PC: perímetro cefálico; GOT: transaminasa glutámica oxalacética; GPT: transaminasa glutámico pirúvica; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; PEATc: potenciales evocados auditivos automatizados; LCR: líquido cefalorraquídeo; RM: resonancia magnética.

Notas aclaratorias

¹Los hallazgos patológicos en las pruebas neuroimagen se han relacionado con la aparición de secuelas a largo plazo, dichos hallazgos han demostrado ser el indicador más fiable de afectación de sistema nervioso central.

²La hipoacusia neurosensorial en esta infección presenta una evolución fluctuante y, en algunos casos progresiva, pudiendo progresar a hipoacusia profunda.

³Las alteraciones visuales no son frecuentes, no aparecen de forma tardía, y no tienen progresión postnatal.

⁴Hasta el 10 % de los niños clínicamente asintomáticos pueden desarrollar HNS de inicio tardío durante los 2-4 primeros años de vida.

⁵Entre el 40-60 % de los recién nacidos sintomáticos desarrollan secuelas a largo plazo, tanto auditivas como neurológicas (discapacidad motora, epilepsia, discapacidad visual y otras relacionadas con la neuroconducta y el desarrollo del lenguaje). Si consideramos únicamente la discapacidad auditiva, un tercio de los recién nacidos sintomáticos desarrollará HNS.

⁶En nuestro medio entre el 35-40% de las madres son seronegativas y por tanto están en riesgo de padecer una primoinfección durante la gestación. Si se demuestra primoinfección materna en primer trimestre debe ofrecerse tratamiento antiviral con valaciclovir a la embarazada hasta realización de amniocentesis para reducir el riesgo de infección fetal.

⁷PCR CMV en líquido amniótico negativa por encima de las 18 semanas de gestación se asocia a buen pronóstico.

⁸PCR CMV en orina negativa al nacer excluye por completo el diagnóstico.

⁹Los hallazgos patológicos demostrados por ecografía transfontanelar son buenos predictores de secuelas a largo plazo y en general, las guías recomiendan realizarla como primera prueba de neuroimagen. Sin embargo, la RM craneal puede añadir información más precisa sobre la afectación de SNC, ya que es superior para evaluar las alteraciones de sustancia blanca, de la migración neuronal y la afectación de cerebelo.

¹⁰El tratamiento de la infección congénita por CMV debe llevarse a cabo en unidades multidisciplinares con experiencia en estos pacientes.

¹¹Efectos adversos de ganciclovir: el más frecuente la neutropenia (65%), también aumento de transaminasas, trombopenia, anemia y elevación de creatinina. Los efectos adversos de valganciclovir son similares a los de ganciclovir, pero con menor riesgo de neutropenia (21%). En general, estas alteraciones desaparecen progresivamente al discontinuar el tratamiento. Los efectos a largo plazo de estos antivirales para esta indicación no han sido todavía establecidos.

¹²Los dos ensayos clínicos que han demostrado que el tratamiento antiviral mejora de forma discreta el pronóstico auditivo y neurológico se realizaron sobre pacientes con infección congénita por CMV sintomática. Actualmente no existe evidencia que apoye el tratamiento antiviral de aquellos pacientes asintomáticos o escasamente sintomáticos.

¹³Todos los pacientes con infección congénita por CMV (independientemente de su grado de afectación) deben ser seguidos en consulta por un equipo multidisciplinar formado por Infectología pediátrica, Neuropediatría, ORL y Oftalmología durante los primeros 2-4 años de vida.

¹⁴Publicaciones recientes han señalado que la infección congénita por CMV también se relaciona con problemas vestibulares, que pueden ser congénitos o de aparición tardía fluctuante. No todos los centros tienen la posibilidad de evaluar la función vestibular.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/ [*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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