Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Profilaxis antibiótica en cirugía


Fecha de actualización: 07/10/2021
(V.1.0/2021)

Cita sugerida: Falcón-Neyra L, Goycochea Valdivia W, Cabello Laureano R. Profilaxis antibiótica en cirugía (2021). En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. [Consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La profilaxis antibiótica perioperatoria es una estrategia complementaria a la calidad y velocidad de la técnica quirúrgica con el objetivo prevenir las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). Consiste en alcanzar niveles óptimos de antibióticos durante el procedimiento para asegurar la cobertura frente a los gérmenes endógenos que producen con frecuencia ISQ según el tipo de cirugía y localización de la intervención.

La profilaxis antibiótica se realizará sólo en los casos indicados. Habitualmente se precisa una dosis única elevada del antibiótico por vía intravenosa, iniciando la administración entre 15 y 45 minutos antes de la incisión y no precisando dosis adicionales salvo contadas excepciones. En estos casos excepcionales cabe mencionar que existe poca evidencia para sustentar un mayor número de dosis y duraciones superiores a 24 horas, siendo este un campo de investigación activo.

La elección del antibiótico respetará siempre los principios de buena práctica en el uso de antimicrobianos seleccionando aquel más activo y de menor espectro posible para alcanzar el objetivo de prevención de ISQ.

Puntos clave:

  1. Indicación:
  • La profilaxis antibiótica no está indicada en todas las intervenciones quirúrgicas. No está indicada cuando el riesgo y la potencial gravedad de la infección son bajas.
  • Tipos de cirugía
  • Se puede prescindir de la administración preoperatoria de antibióticos si se cumplen TODOS los siguientes criterios:
    • Cirugía limpia.
    • Duración < 2 horas.
    • No necesidad de transfusión.
    • No colocación de material protésico.
    • No factores de riesgo adicionales (inmunosupresión, obesidad, enfermedad de base crónica ej. diabetes, insuficiencia renal, cirrosis hepática)
    • No infección activa en otro lugar distante.
  1. Elección del antibiótico:
  • Los gérmenes que con mayor frecuencia causan ISQ, generalmente comprenden la microbiota habitual de la piel o de las vísceras huecas expuestas. Considerando esto, el antibiótico de elección habitualmente será la cefazolina dado su perfil de seguridad y espectro optimizado para este fin (cocos grampositivos [excepto Enterococcus spp. y aureus resistente a meticilina]), Clostridium spp. [excepto Clostridium difficile], Neisseria spp., E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabillis, Salmonella spp., Shigella spp. y bacilos gramnegativos anaerobios [Fusobacterium spp. y Bacteroides spp., excepto B. fragillis]).
  • El uso de vancomicina se reservará para las siguientes situaciones:
    • Alergia a betalactámicos (considerando también a la clindamicina como una buena alternativa en determinados casos, ver Tablas).
    • Si existe brote postoperatorio de SAMR o alta prevalencia.
    • Niños colonizados por SAMR o con alto riesgo de colonización (largo tiempo en hospitales, hemodiálisis). Considerar la epidemiología local con respecto a SAMR.

 

  • El uso de otros antibióticos con un espectro distinto debe considerarse cuando se prevé ISQ por patógenos distintos a los mencionados, siempre eligiendo aquellos con adecuada actividad y menor espectro posible.
  • Para evitar el desarrollo de resistencias y no privar al paciente de opciones terapéuticas en caso de una infección, se debe evitar el uso de antibióticos de amplio espectro y aquellos utilizados como primera línea de tratamiento.
  1. Dosis y duración:
  • La primera dosis de antibiótico deberá administrarse entre 15 y 45 minutos antes de la incisión. En el caso de vancomicina o fluorquinolonas, que requieren una infusión más lenta para evitar intolerancias, hay que administrarlas entre 60 y 120 minutos antes de la incisión. Para la dosis ver Tabla 11.
  • Se debe administrar una dosis única elevada de un antibiótico con una vida media que asegure su actividad durante toda la intervención.
  • Se precisarán dosis adicionales sólo en los siguientes supuestos, debiendo administrarse la segunda dosis en un intervalo de tiempo no mayor a dos veces la vida media del fármaco:
    • Cuando la intervención quirúrgica se prolongue más de lo esperado (3-4 horas). En este caso repetir la dosis de ATB cada 1-2 vidas medias del ATB (en pacientes con función renal normal)
    • Cuando se pierda una cantidad importante de sangre (más de 1-2 litros en adolescentes o más de 20-25 ml/kg en niños).
    • Situaciones que acorten la vida media del antibiótico (ejemplo: grandes quemados (> 40%), interacciones con otros fármacos).
  • En general, la profilaxis se suspenderá antes de las 24 horas tras terminar el procedimiento quirúrgico. No hay evidencia que administraciones prolongadas disminuyan en mayor medida la ISQ, por el contrario, existe evidencia que esta práctica aumenta las resistencias antibióticas y los eventos adversos asociados a antibióticos incluyendo la lesión renal aguda. Cuando se administra antibióticos con una duración superior a 24 horas no se consideran como profilaxis antibiótica perioperatoria, sino tratamientos anticipados de situaciones donde el riesgo de infección grave pueda superar el beneficio de no administrar antibióticos (por ejemplo, cirugía donde se mantenga el tórax abierto). Se mencionará estas situaciones excepcionales en las respectivas tablas.
  • Se considera una buena política de uso antibiótico y buena práctica clínica el registro del uso o no de profilaxis antibiótica en la hoja quirúrgica, indicando antibiótico, tiempo de administración y dosis administrada, incluyendo en la historia clínica del paciente si se precisaron dosis adicionales y la justificación del caso.

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR Gérmenes más frecuentes:  S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, bacilos gramnegativos, enterobacterias, Clostridium spp..
Tipo de cirugía Antibiótico recomendado Alternativa o alergia β lactámico
Material protésico
Colocación de marcapasos
Implante o recambio valvular
Cefazolina Vancomicina1 + gentamicina
Tórax cerrado
Cateterismos
  No profilaxis antibiótica  
Tórax abierto 2,3 Cefazolina + gentamicina Vancomicina + gentamicina
Cirugía vascular periférica
De alto riesgo4
De bajo riesgo5

Cefazolina
No profilaxis antibiótica
Vancomicina1
ECMO2,3
Periférica/ central





Central neonatal

Cefazolina + gentamicina o Teicoplanina + ceftazidima
o
Teicoplanina + piperacilina-tazobactam



Vancomicina + gentamicina

Vancomicina + gentamicina
CIRUGÍA DIGESTIVA Gérmenes más frecuentes: Esófago, estómago, duodeno: Enterobacterias, estreptococo grupo , S. aureus, estafilococo coagulasa negativo, anaerobios de orofaringe. Íleon, colon, recto: Enterobacterias y anaerobios
Tipo de cirugía Antibiótico recomendado Alternativa o alergia β lactámicos
Esofágica Amoxicilina/clavulánico Clindamicina + aztreonam
Inserción PEG
Endoscópica
Abierta
Laparoasistida

No profilaxis
Cefazolina
Amoxicilina-clavulánico

Clindamicina
Gastroduodenal7
Procedimientos con entrada en luz del tracto gastrointestinal o factores de alto riesgo7
Pacientes de bajo riesgo, sin entrada en la luz del tracto gastrointestinal
Amoxicilina/clavulánico Clindamicina + aztreonam
Cirugía biliar
Abierta
Laparoscopia6
- Bajo riesgo
- Alto riesgo

Amoxicilina/clavulánico

No profilaxis
Amoxicilina/clavulánico

Clindamicina + aztreonam
Biopsia hepática, CPRE No profilaxis  
Intestino delgado Amoxicilina/clavulánico Clindamicina + aztreonam
Apendicectomía Amoxicilina/clavulánico                   Aztreonam + metronidazol
Colorrectal     Cefuroxima+metronidazol
Laparoscopia
Bajo riesgo
Alto riesgo6

No profilaxis antibiótica
Cefazolina

No profilaxis antibiótica
Clindamicina +aztreonam
Herniorrafia/hernioplastia No profilaxis  
Esplenectomía Cefazolina Vancomicina
Trauma abdominal penetrante Amoxicilina/clavulánico
Cefuroxima+metronidazol
Aztreonam+metronidazol
Otras cirugías (quistes cervicales, conducto tirogloso, fístulas cervicales) No profilaxis  
NEUROCIRUGÍA Gérmenes más frecuentes: S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, Streptococcus spp. y Enterobacterias. En heridas penetrantes, además, bacilos gramnegativos y anaerobios si contaminación con tierra.
Tipo de cirugía Antibiótico recomendado Alternativa o alergia β lactámicos
Craneotomía limpia Cefazolina Vancomicina1
Ventriculostomía Cefazolina Vancomicina1
Derivación o implantes en LCR Cefazolina (+ vancomicina y gentamicina intratecal) o Vancomicina1 Vancomicina1
Implantes sin manipulación de LCR Cefazolina Vancomicina1
Drenajes externos de LCR impregnados con clindamicina o rifampicina No profilaxis  
Cirugía trans-seno o mucosa orofaríngea Amoxicilina/clavulánico o Cefazolina-metronidazol Vancomicina o clindamicina + aztreonam
Herida craneoencefálica penetrante10 Cefotaxima-metronidazol Clindamicina+cotrimoxazol
Laminectomía sin durotomía Laminectomía con durotomía No profilaxis antibiótica
Cefazolina
No profilaxis antibiótica
Vancomicina1
CIRUGÍA ONCOLÓGICA DE TÓRAX O ABDOMEN
Tipo de cirugía Antibiótico recomendado Alternativa o alergia β lactámicos
Exéresis tumoral Cefazolina Clindamicina/Vancomicina
Biopsias No profilaxis antibiótica  
Colocación de RIVS No profilaxis antibiótica  
CIRUGÍA ORL O MAXILOFACIAL Gérmenes más frecuentes: S. aureus, anaerobios, Streptococcus spp..
Tipo de cirugía Antibiótico recomendado Alternativa o alergia β lactámicos
Limpia
Limpia + colocación de prótesis
No profilaxis antibiótica
Cefazolina

Clindamicina 11, 12
Cabeza/cuello transmucosas Amoxicilina/clavulánico
o
Cefazolina + metronidazol
Clindamicina + aztreonam
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA Gérmenes más frecuentes: S. aureus, estafilococos coagulasa negativo y enterobacterias. En fracturas abiertas, además, Streptococcus spp. y Clostridium spp..
Tipo de cirugía Antibiótico recomendado Alternativa o alergia β lactámicos
Cirugía limpia
Sin material de fijación
Con material de fijación

No profilaxis antibiótica
Cefazolina


Vancomicina1
Fracturas abiertas
Limpias (Grado I)
Sucias (Grado II y III)13

Cefazolina
Cefazolina + gentamicina

Vancomicina
Vancomicina + gentamicina
Cirugía raquídea Cefazolina Vancomicina1
Cirugía raquídea en enfermedad neuromuscular o daño medular14 Vancomicina o ceftazidima + vancomicina
CIRUGÍA PLÁSTICA
Tipo de cirugía Antibiótico recomendado Alternativa o alergia β lactámicos
Limpia con factores de riesgo o limpia contaminada Cefazolina Vancomicina1
CIRUGÍA TORÁCICA Gérmenes más frecuentes: S. aureus, estafilococos coagulasa negativo, S. pneumoniae y enterobacterias.
Tipo de cirugía Antibiótico recomendado Alternativa o alergia β lactámicos
Resección pulmonar
Hernia diafragmática

Cefazolina

Vancomicina1
Cirugía toracoscópica Cefazolina Vancomicina1
CIRUGÍA DE TRASPLANTE DE ÓRGANO
Tipo de cirugía Antibiótico recomendado Alternativa o alergia β lactámicos
Renal Cefazolina o Amoxicilina/clavulánico Clindamicina o vancomicina1 + aminoglucósido o aztreonam
Hepático Amoxicilina/clavulánico o piperacilina-tazobactam Clindamicina o vancomicina1 + aminoglucósido o aztreonam o ciprofloxacino
CIRUGÍA UROLÓGICA Gérmenes más frecuentes: E. coli y otros bacilos gramnegativos, Enterococcus spp. y P. aeruginosa.
Tipo de cirugía Antibiótico recomendado Alternativa o alergia β lactámicos
Procedimientos urológicos limpios en pacientes sin factores de riesgo (fimosis, hidrocele, cirugía testicular, cistoscopia). No profilaxis  
Instrumentación del tracto urinario inferior en pacientes con factores de riesgo de infección Trimetroprim-sulfametoxazol (oral/IV) o Cefazolina (IV/IM) Vancomicina+aztreonam
Cirugía limpia sin entrada dentro del tracto urinario (nefrectomía) Cefazolina Vancomicina o clindamicina
Procedimientos endoscópicos No profilaxis vs Cefazolina No profilaxis vs Gentamicina
Cirugía con manipulación vía urinaria: hipospadias, reflujo vesicoureteral, portador catéter, pieloplastia, reimplante quirúrgico/cistoscopia, litotricia percutánea

Cirugía limpia sin entrada dentro del tracto urinario con riesgo de infección: obstrucción, malformación, material protésico
Amoxicilina/clavulánico
o
cefazolina+gentamicina      
Vancomicina+aztreonam/gentamicina
Cistectomía con plastia intestinal o cirugía limpia contaminada (con entrada en el tracto gastrointestinal) Amoxicilina/clavulánico + gentamicina
o
Cefazolina + gentamicina + metronidazol
Vancomicina + gentamicina+metronidazol
Antimicrobiano Dosis: mg/kg/dosis (máximo) Inicio de administración Tiempo de infusión Momento de segunda dosis17
Amoxicilina/clavulánico 50 mg (2 g.) 15-45 min antes de incisión 5-20 minutos 6 horas de primera dosis
Ampicilina 50 mg (1 g). 15-45 min antes de incisión 5-20 minutos 4 horas de primera dosis
Aztreonam 30 mg (2 g.) 15-45 min antes de incisión 5-20 minutos 6 horas de primera dosis
Cefazolina 50 mg (2 g.) 15-45 min antes de incisión 5-20 minutos 4 horas de primera dosis
Ceftazidima 50 mg máx. 15-45 min antes de incisión 5-20 minutos  
Clindamicina 15 mg (600-900 mg.) 15-45 min antes de incisión 30 minutos 6 horas de primera dosis
Gentamicina/tobramicina 2.5-5 mg (240 mg) 15-45 min antes de incisión 30 minutos Sólo primera dosis
Metronidazol 15 mg (500mg.) 15-45 min antes de incisión 60 minutos 6 horas de primera dosis
Vancomicina 10-15 mg. (1 g.) 2 horas antes de incisión 60 minutos 6 horas de primera dosis
Referencias bibliográficas
  1. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195–283.
  2. Comisión de Infecciones y Política Antimicrobiana. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Guías para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas. Profilaxis preoperatoria en niños. Sevilla, 11 diciembre, 2017. (Consultado en 22 de diciembre 2020). Disponible en https://guiaprioam.com/indice/profilaxis-antibiotica-preoperatoria-en-pacientes-pediatricos-2017/.
  3. Charlo Molina MT. Protocolo de profilaxis antibiótica perioperatoria. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2020.
  4. Shaffer WO, Baisden J, Fernand R, Matz P. Evidence-based clinical guidelines for multidisciplinary spine care: antibiotic prophylaxis in spine surgery. North American Spine Society. 2013.

Abreviaturas: CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; ISQ: infecciones del sitio quirúrgico; LCR: líquido cefalorraquídeo, PEG: gastrostomía endoscópica percutánea; RIVS: reservorio intravenoso subcutáneos; SAMR: Staphylococcus aureus meticilin resistente; BLEE: betalactamasas espectro extendido.

Notas aclaratorias

1 Usar vancomicina si la incidencia local de SAMR >30% o el paciente está previamente colonizado.

2 En tórax abierto mantener hasta sutura de esternón. En ECMO con canulación central neonatal/pediátrica mantener profilaxis hasta 24 horas después de la canulación.

3 La profilaxis antibiótica debe basarse en la prevalencia de los patógenos de cada hospital y de la sensibilidad de los mismos. Se aconseja profilaxis con mupirocina intranasal en pacientes colonizados por aureus.

4 Cirugía aorta abdominal, miembros inferiores, cirugía por isquemia y colocación de prótesis vasculares.

5 Cirugía vascular de miembros superiores y carótidas. Si colocación de una prótesis o un parche, puede ser beneficiosa la profilaxis.

6 Factores de alto riesgo: urgencia quirúrgica, larga duración (> 120 minutos), ASA > 3, rotura IQ de la vesícula, fuga de bilis, vesícula biliar no funcionante, necesidad de pasar a cirugía abierta, ictericia, cólico biliar en los 30 días previos, colecistitis aguda, reintervención en primeros 30 días, inserción de material protésico, menor de 3 meses, inmunosupresión, diabetes.

7 Factores de alto riesgo (> 5% de riesgo de infección postcirugía): condiciones que disminuyen la acidez (tratamiento con inhibidores de bomba de protones); disminución de motilidad gástrica; menor de 3 meses; perforación, obstrucción o sangrado gástrico u obesidad mórbida.

8 Si no limpieza de colon se puede mantener la profilaxis 3-5 días.

9 Iniciar 2 días antes de la intervención la preparación del colon con enemas y laxantes o, a las 20 h del día previo a la intervención administrar la solución evacuante de polietilenglicol.

10 En traumatismos craneales penetrantes se administrarán 1- 2 dosis, si dudas de restos orgánicos, mantener 5 días.

11 Usar clindamicina como alternativa a la vancomicina si existe una alergia a β-lactámicos, pero es de elección la vancomicina ya que la sensibilidad del SAMR es mayor a la vancomicina (100%) que a la clindamicina (50%). Si existe posibilidad de coinfección de herida quirúrgica por patógenos diferentes a Staphylococcus spp. o Streptococcus spp. (por extensión de la cirugía a áreas colonizadas por bacilos gramnegativos o los datos de vigilancia muestran mayor incidencia de infección por estos patógenos), ampliar cobertura con aztreonam o gentamicina en caso de alergias a β-lactámicos.

12 Heridas con afectación de partes blandas, tiempo prolongado hasta la reparación o sufridas en ambientes con abundante materia orgánica precisan una cobertura antibiótica más amplia. La duración del tratamiento antimicrobiano está directamente relacionada con la complejidad de la fractura.

13 Considerar añadir cobertura para bacilos gramnegativos y/o la administración de vancomicina o gentamicina intratecal.

14 La profilaxis usada debe estar dirigida a los aislamientos previos y perfil de resistencias detectados en el paciente. En caso de no haber presentado cultivos positivos previos, los pacientes sometidos a trasplantes de pulmón, deberían recibir profilaxis antimicrobiana igual que los otros tipos de cirugía cardiotorácica. Los pacientes sometidos a trasplante de pulmón por fibrosis quística deberían recibir tratamiento 7-14 días con antibióticos seleccionados de acuerdo a los cultivos pretrasplantes, teniendo en cuenta la sensibilidad de los mismos. Estos tratamientos pueden incluir otros antibióticos o antifúngicos adicionales.

15 Valorar añadir gentamicina si alta prevalencia de BLEE resistente a amoxicilina/clavulánico y sensible a aminoglucósidos.

16 En general la segunda dosis solo se recomienda en caso de cirugías prolongadas, de más de 4 horas (o más de 6 horas si vancomicina) o pérdidas de sangre mayores de 1 l.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
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