Guía-ABE - dermatitis-perianal

Dermatitis perianal

Fecha de actualización: 16/08/2020
(V.1.1/2020)

Cita sugerida: Martínez Blanco J, Míguez Martín L, Valverde Pérez N. Dermatitis perianal (v.1.1/2020). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 16/08/2020; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en https://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

Descrita inicialmente por Amren en 1966 como celulitis perianal asociada con el estreptococo beta-hemolítico del grupo A (EBHGA). Kokx en 1987 pasó a denominarla enfermedad estreptocócica perianal por no acompañarse de celulitis, posteriormente Montemarano publica en 1993 el primer caso asociado a estafilococo dorado. Diversos autores utilizan el término dermatitis o enfermedad perineal al asociar las infecciones de dicha área: perianal y genital (incluso inguinal y glútea) o dermatitis perineal infecciosa o bacteriana.

Está causada por EBHGA, por estafilococo dorado o ambos y en un número menor de ocasiones por SBHGB, C o G, entre otras bacterias.
Su incidencia es de 1/300 consultas pediátricas ambulatorias con una edad media de 3 a 5 años y un predominio en varones. Existe una gran variación estacional (disminución en los meses cálidos de los climas templados) siguiendo el patrón de las infecciones faríngeas por EBHGA. Se han publicado brotes en el ámbito familiar, guarderías y hospitales.
Es una entidad benigna pero molesta y que puede ser confundida con otras entidades dando lugar a retrasos diagnósticos y tratamientos erróneos.
Cinco motivos de consulta: prurito, sangrado, dolor, estreñimiento y eritema, solos o combinados están presentes en más del 90% de los episodios. Los motivos de consulta eritema y prurito son más frecuentes en varones. La edad es menor cuando es estreñimiento y mayor si es prurito. Las niñas consultan a menor edad por dolor.
El diagnóstico es clínico y la confirmación se alcanza mediante un test rápido de estreptococo y/o cultivo (menos del 1 % de los niños sanos son portadores perianales de EBHGA).
Tratamiento: clásicamente se ha utilizado como tratamiento de elección la vía oral exclusiva (penicilina o amoxicilina principalmente). Algunos estudios más recientes obtienen buenos resultados con tratamiento tópico exclusivo (ácido fusídico o mupirocina) o con la asociación de ambos (tópico y oral).
Son factores predictores de recurrencia (11-44%) el diagnóstico y tratamiento tardíos y la presencia de familiares directos con infección EBHGA. No lo son el género, la edad ni ninguno de los 5 principales motivos de consulta para las recurrencias en los 6 meses posteriores.

Agentes etiológicos
Frecuente	Menos frecuente
EBHGA Estafilococo dorado¹	EBHG B, C, G² Otros

Manifestaciones clínicas
Frecuentes	Asociadas
Eritema perianal³ (90-100%) Prurito perianal (40-100%) Dolor rectal o con la defecación (17-50%) Sangre en la deposición o al limpiar (13-50%) Estreñimiento (15-50%) Fisuras anales (10-50%) Irritabilidad	Abdominalgia Psoriasis⁴ Vulvo-vaginitis, balano-postitis Dermatitis atópica Disuria Secreción perianal Faringoamigdalitis EBHGA⁵ (6 %) Erupción escarlatiniforme⁶ Sin afectación sistémica⁷

Diagnóstico diferencial
Dermatitis del pañal Candidiasis Dermatitis atópica Dermatitis seborreica Parasitosis intestinal Fisura anal	Hemorroides Psoriasis Enfermedad inflamatoria intestinal Histiocitosis de células de Langerhans Trastornos del comportamiento Abuso sexual

Diagnóstico: estudios complementarios
	Indicados en la evaluación inicial	Situaciones especiales
Laboratorio	No indicados en general
Microbiología	Exudado cutáneo local: Test rápido de detección de EBHGA⁸ Cultivo⁹	Test rápido de detección de EBHGA y/o cultivo de exudado faríngeo (u otros) si se acompaña de manifestaciones de infección estreptocócica en otras localizaciones

Imágenes

Fig. 1: Dermatitis perianal (test +) y perivulvar (test +) con lesiones satélites	Fig. 2: Dermatitis perianal con test rápido de detección de EBHGA positivo (caso 2). Fuente: Form Act Pediatr Aten Prim.2011;4:109-11 (reproducido con autorización)
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Tratamiento antimicrobiano
Tópico	Elegir una de las siguientes: Mupirocina: 2-3 aplicaciones/día, durante 10 días Ácido fusídico: 2-3 aplicaciones/día, durante 10 días
Tópico + oral¹⁰	Tópico		(ver en la fila superior)
	Oral	Elección	Penicilina V, VO, durante 10-14 días: 250 mg c/12 horas si peso < 27 kg 500 mg c/12 horas si peso ≥ 27 kg Amoxicilina, VO, 40-50 mg/kg/día, en 2-3 dosis, 10 días
	Oral	Alternativas	Cefuroxima/axetilo¹¹, VO, 20 mg/kg/día, en 2 dosis, 7 días Si alergia a betalactámicos: igual que en faringitis por EBHGA

Referencias bibliográficas

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Abreviaturas: EBHGA: estreptococo betahemolítico del grupo A. EBHG B, C, G: estreptococo beta-hemolítico grupos B, C, G VO: vía oral.

Notas aclaratorias

¹ En auge según algunos autores, solo o asociado a EBHGA.

² Más frecuentes en adultos.

³ Límites precisos, aunque no siempre; tono e intensidad variables, desde nulo (22% nulo o mínimo) a muy intenso y/o extenso. Siendo motivo de consulta en menos del 20% de los primeros episodios. Ocasionalmente puede acompañarse de lesiones satélites o afectación interglútea (más frecuentes, pero no exclusivos del estafilococo dorado).

⁴ En cuadros de psoriasis, especialmente en gotas, se aconseja estudio faríngeo y perineal.

⁵ Son frecuentes los portadores faríngeos, aunque debido al escaso porcentaje de faringitis asociadas no se recomienda test o cultivo faríngeo sin clínica acompañante. Se desconoce si la colonización faríngea precede o es posterior a la perineal.

⁶ Por EBHGA o por estafilococo dorado.

⁷ Es característica la ausencia de síntomas generales (salvo se acompañe de faringo-amigdalitis por EBHGA).

⁸ Sensibilidad:78/98% Especificidad:73/100% para muestras extrafaríngeas. Hacer cultivo en caso de test rápido de detección de EBHGA negativo (buscando otros patógenos, especialmente estafilococo dorado o EBH no A) y en fracaso terapéutico. Algunos autores aconsejan test o cultivo post-tratamiento (especialmente en caso de fracaso terapéutico o recurrencia). El test EBHGB no indicado por su escasa sensibilidad y especificidad.

⁹ Se debe advertir al laboratorio para que use los medios adecuados para la búsqueda de los patógenos más frecuentes (EBHGA, B, C, G y estafilococo dorado).

¹⁰ Especialmente indicado en caso de fracaso terapéutico o recurrencias.

¹¹ La cefuroxima es el único tratamiento alternativo estudiado siendo más eficaz en la desaparición de la clínica y la erradicación del EBHGA que la penicilina, sin estudios sobre si disminuiría el nº de recurrencias. Al ser de espectro más amplio y los fracasos terapéuticos escasos sería 2ª opción. En los pocos casos en que fracasan los tratamientos referidos se ha obtenido éxito con clindamicina v.o. (15-25mgrs/Kgr/día en 3 dosis durante 10 días) o con penicilina o amoxicilina oral 10 días añadiendo rifampicina (10 mgrs/Kgr en 1 dosis diaria) los 4 últimos días de tratamiento.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/ [*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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