¹ La etiología del acné es multicausal, aunque la participación de Cutibacterium acnes es relevante.

² El acné fulminans se caracteriza por una erupción aguda de nódulos inflamatorios grandes y placas friables con lesiones erosivas extensas, úlceras y costras hemorrágicas. Puede ser un efecto adverso, apareciendo después del inicio de la isotretinoína o de forma espontánea. Se puede presentar con o sin hallazgos sistémicos asociados (fiebre, artralgias) y alteraciones analíticas (leucocitosis). El acné fulminante inducido por isotretinoína sin síntomas sistémicos es el más común.

³ Los retinoides tópicos (tretinoína, adapaleno o tazaroteno tópicos) son derivados de la vitamina A, que previenen la formación de comedones normalizando la descamación del epitelio folicular y reduciendo la obstrucción del folículo, junto con un efecto antiinflamatorio. La concentración y el vehículo pueden ser determinantes en cuanto a su tolerabilidad (por ejemplo, los geles de base alcohólica suelen ser más irritantes que las cremas), aunque todos ellos pueden producir irritación local, sequedad y descamación cutáneas, sobre todo en el primer mes de tratamiento, por lo que se recomienda su aplicación gradual, dejando un contacto inicial de 30 minutos que se irá aumentando gradualmente antes de ser retirado mediante lavado, o en caso preciso iniciarse su aplicación a días alternos o cada 3 días. Además pueden inducir fotosensibilización, por lo que conviene aplicarlos por la noche y lavar por la mañana, reducir en la medida de lo posible la exposición solar y emplear filtros protectores. No se recomiendan durante el embarazo. El adapaleno es el mejor tolerado y el tazaroteno el más eficaz pero también el más irritante. Recientemente se ha autorizado un nuevo retinoide tópico: trifarotenoal 0.005%, cuya efectividad con respecto al resto de retinoides tópicos está pendiente de estudio. Estos fármacos pueden conseguir la reducción de un 40-70% de las lesiones en unas 12 semanas.

⁴ Tretinoína tópica. Presentaciones comerciales (no financiados por el SNS): Retirides® (crema al 0,025, 0,05 y 0,1%), Neocare® crema 0,4%. Alitretinoina 0.1%: Panretin® gel♦ Asociados con antibacteriano: Gel tretinoína tópica al 1% con Clindamicina fosfato al 0.025%: Treclinac®.

⁵ Adapaleno tópico: ♦ Differine® 0,1% gel y crema ♦ Asociado a peróxido de benzoilo: Epidúo® gel 0,1% y Epidúo Forte® gel 0.3%.

⁶ Tazaroteno tópico: ♦ Zorac® 0.05% y 0.1% gel (Ya no comercializado en España)

⁷ Acido azelaico tópico: ♦ Crema atl 20%: Zeliderm® ♦ Gel al 15%: Finacea®. Puede mejorar la hiperpigmentación postinflamatoria residual.

⁸ Peróxido de benzoilo (al 2,5, 5 y 10%. Puede producir irritación local, por lo que se recomienda su aplicación gradual y empezando por las concentraciones más bajas; además puede decolorar la ropa y el cabello. Parece que la concentración al 2,5 % es igual de eficaz que concentraciones más elevadas, que producen más irritación local. Tiene una acción bactericida y también comedolítica y antiinflamatoria leves. Combinado con antibiótico tópico o sistémico reduce la generación de resistencias, por lo que se recomienda cuando se emplea tratamiento antimicrobiano. También como alternativa en pacientes que no toleran el retinoide tópico. Presentaciones comerciales (no financiados por el SNS): ♦ Peróxido de benzoilo, gel al 2,5%: Peroxiben® ♦ Peróxido de benzoilo, gel al 5%: Benzac®, BenzacWash®, Peroxacne®, Peroxiben® ♦ Peróxido de benzoilo, gel al 10%: Peroxacne®, Peroxiben®♦ Asociación con antibiótico: peróxido de benzoilo(al 3% y al 5%) con clindamicina al 1%: Duac® gel. ♦ Asociación con adapaleno (no puede asociarse con tretinoína): Epiduo® gel y Epiduo Forte® gel 2,5%.

⁹ El peróxido de benzoilo favorece la hiperpigmentación de la piel, por eso se prefiere su aplicación por la noche. Sin embargo si no se usa en combinación, y si separado, mejor entonces el retinoide por la noche, puesto que los retinoides favorecen la quemadura solar (provocan adelgazamiento de la piel). Además algunos retinoides son fotolábiles.

¹⁰ Antibióticos tópicos (clindamicina, eritromicina) no actúan sobre las lesiones comedonianas. Nunca deberían usarse como monoterapia, sino asociados a retinoide tópico o peróxido de benzoilo. Tampoco deben utilizarse de manera simultánea con antibióticos orales. Puede esperarse una reducción del 30-80% de las lesiones en 8-12 semanas. Presentaciones comerciales (financiados por el SNS excepto combinaciones): ♦ Clindamicina tópica: gel/solución/emulsión tópica al 1%: Clinwas® tópico, Dalacin® tópico, Zindaclin® ♦ Eritromicina tópica: gel/solución tópica al 2%: Deripil®, Eridosis® (toallitas), Loderm®, Zineryt® (eritromicina 4% con acetato de zinc).

¹¹ Antibióticos orales (doxiciclina, minociclina) tienen acción antibacteriana y antiinflamatoria mediante la reducción de C. acnes en el folículo con la subsiguiente inhibición en la producción de citoquinas. No está indicada la aplicación de antibióticos tópicos si se utilizan antibióticos por vía oral. Sin embargo, la aplicación concomitante de peróxido de benzoilo sí ayuda a reducir la inducción de resistencias. La doxiciclina puede inducir fotosensibilidad. La minociclina induce menos fotosensibilidad pero es más cara y sus efectos secundarios, aunque más raros, pueden ser más graves, incluyendo síndrome lupus-like, pigmentación de la piel, hepatotoxicidad o alteraciones vestibulares, por lo que algunos autores lo consideran de segunda elección. Pueden ser administrados a niños mayores de 8 años de edad. Presentaciones comerciales: ♦ Doxiciclina cápsulas/grageas/comprimidos de 40, 50, 100 y 200 mg: Dosil®, Doxiclat®, Doxipil®, Oracea®, Proderma®, Vibracina®, DoxitenBio®, Relixen®. Suspensión oral 10 mg/ml: Vibracina® ♦ Minociclina, cápsulas de 100 mg: Minocin®.

¹² La isotretinoína oral es un metabolito natural de la vitamina A que inhibe la producción de la grasa y normaliza la descamación folicular. Es muy teratógena (riesgo de malformaciones mayores del 40% en exposición en el primer trimestre del embarazo). Además, sus efectos secundarios incluyen: sequedad de piel y mucosas, elevación leve a moderada de transaminasas y lípidos, sobre todo triglicéridos, y más raramente hipertensión intracraneal benigna. No indicado en menores de 12 años. Es un medicamento de uso hospitalario, que requiere la prescripción por un especialista en dermatología y visado de la inspección médica para ser dispensado. Se presenta en cápsulas de 5, 10, 20, 30 y 40mg. Presentaciones comerciales Isotretinoína cápsulas blandas: Acnemin®, Dercutane®, Flexresan®, Isdiben®, Isoacne®, Mayesta®. En caso de indicarse isotretinoína oral se recomienda evaluar la función hepática y lípidos al inicio del tratamiento, 4 y 8 semanas después, y en el caso de mujeres, prueba de embarazo previa al tratamiento y cada mes durante el mismo, debiendo acompañarse de doble método anticonceptivo, uno de ellos altamente eficaz, en mujeres sexualmente activas.