Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Acné


Fecha de actualización: 19/11/2020
(V.3.0/2020)

Cita sugerida: Fernández-Cuesta Valcarce MA, Sánchez Suárez A. Acné (v.3.0/2020). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado en 2020; consultado el XX-XX-XXXX]. Disponible en https://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

El acné vulgar es una afección dermatológica muy frecuente que puede causar un impacto psicosocial muy negativo sobre el paciente que la padece. Se produce cuando la unidad pilosebácea se obstruye con tapones de sebo o queratinocitos descamados y posteriormente se coloniza por Cutibacterium acnes (antes llamado Propionibacterium acnes) 1 (anaerobio de la piel). Las lesiones pueden ser no inflamatorias (comedones, abiertos o cerrados), inflamatorias (pápulas, pústulas, nódulos o quistes) o residuales (máculas o cicatrices).

El acné puede clasificarse según su intensidad en leve (predominancia de comedones, con pápulas escasas), moderado (predominancia de pápulas y pústulas, con comedones) y grave (presencia de nódulos inflamatorios y quistes). La elección del tratamiento se hace en función del tipo de lesiones y su gravedad

El acné leve/moderado suele tratarse con productos tópicos. La selección del vehículo depende del tipo de piel (seca o grasa) y preferencia de los pacientes. Los geles tienen un efecto astringente, por lo que suelen preferirse en pacientes con piel grasa, las soluciones también son secantes y además permiten la aplicación en zonas más extensas, mientras que las cremas y lociones son más hidratantes.

Los tratamientos tópicos actuales incluyen:

  • Derivados tópicos del ácido retinoico (tretinoína, adapaleno y tazaroteno), con acción fundamentalmente comedolítica y también antiinflamatoria.
  • Peróxido de benzoilo, antibacteriano no antibiótico que actúa sobre los comedones y tiene acción antiinflamatoria leve.
  • Ácido azelaico, que es un ácido dicarboxílico natural con acción comedolítica y en menor grado antiinflamatoria.
  • Antibióticos tópicos (eritromicina y clindamicina).

Los tratamientos tópicos deben aplicarse sobre toda el área afectada, no sólo sobre las lesiones, y su efecto puede tardar 4-6 semanas en empezar a manifestarse y 3-4 meses hasta alcanzar el máximo de eficacia.

Los retinoides tópicos, al inhibir la formación de microcomedones, que son las lesiones precursoras del resto de las manifestaciones del acné, previenen la formación de nuevas lesiones, por lo que se consideran parte esencial de las terapias de mantenimiento. Por este motivo es preferible aplicarlos en toda el área afectada y no solo en las lesiones individuales, en capa fina (una cantidad del tamaño de un guisante suele ser suficiente para toda la cara).

Los tratamientos orales se reservan para acné inflamatorio moderado o grave o que no responde a la terapia tópica y comprenden los antibióticos orales (fundamentalmente doxiciclina y minociclina) y la isotretinoína oral.

En los casos de acné moderado-grave o acné moderado que no respondan al tratamiento tópico junto a antibiótico oral está indicada la derivación al dermatólogo para valorar el tratamiento con isotretinoína oral.

Si hay afectación de la espalda, dada la dificultad para aplicar la cantidad suficiente de medicación, el umbral para el empleo de tratamiento oral es más bajo.

Las recaídas son frecuentes, por lo que la terapia de mantenimiento es un componente esencial en el tratamiento del acné.

El acné vulgar es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, aunque puede aparecer a edades más tempranas. El acné neonatal es una variante que suele manifestarse alrededor de las 2 semanas de vida y resolverse espontáneamente. El acné infantil aparece más allá de las 6 semanas, generalmente a los 3-4 meses de vida. Debido a la escasez de ensayos clínicos, el tratamiento se extrapola de los estudios en adolescentes y todas las terapias frente al acné están fuera de ficha técnica en este grupo de edad. En acné infantil leve o moderado pueden emplearse tratamientos tópicos, como peróxido de benzoilo (2,5%), clindamicina o eritromicina tópicas, o bien retinoides tópicos, empezando por una aplicación a días alternos. En casos graves estaría indicada la derivación al dermatólogo y podrían ser subsidiarios de terapia oral con eritromicina, TMP-SMX (los derivados de la tetraciclina deben evitarse por debajo de los 8 años) o incluso isotretinoína. La aparición de un acné infantil entre el año y los 6 años de vida es poco frecuente, por lo que en estos casos habría que descartar una causa secundaria, como hiperandrogenemia secundaria a hiperplasia suprarrenal congénita, tumor gonadal o adrenal o pubertad precoz.


Cambios más importantes respecto a la versión anterior: Se ha actualizado la bibliografía, revisado las presentaciones comerciales y añadido un apartado de acné neonatal.

Microorganismos causales
Cutibacteriumacnes (antes llamado Propionibacterium acnes)1
Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales
Laboratorio No indicados en general En pacientes con acné por debajo de los 7 años de edad o con signos de hiperandrogenismo (pubarquia precoz, aceleración de la velocidad de crecimiento u olor corporal intenso en prepúberes, o bien alteraciones menstruales, hirsutismo o alopecia después de la pubertad): testosterona, S-DHEA, LH, FSH y edad ósea
Microbiología No indicados en general No indicados en general
Indicaciones de ingreso hospitalario
Acné fulminans2
Tratamiento farmacológico
Situación clínica De elección Alternativas
Acné leve (comedoniano) Retinoide tópico (RT)3 (tretinoína4, adapaleno5, tazaroteno6, trifaroteno) una vez al día, por la noche
Mañana Noche
- RT
Ácido azelaico (AZ)7tópico en caso de mala tolerancia al retinoide tópico
Mañana Noche
- AZ
Peróxido de benzoilo (PB)8 por la noche y aclarar por la mañana
Mañana Noche
- PB
Acné leve-moderado (inflamatorio) Peróxido de benzoilo (PB)por la mañana y retinoide tópico (RT) por la noche9
Mañana Noche
PB RT
Asociación PB + RT (Adapaleno) en dosis única
Mañana Noche
  RT + PB
Antibiótico tópico (AT)10por la mañana más retinoide tópico (RT) o peróxido de benzoilo (PB) por la noche 
Mañana Noche
AT RT
Mañana Noche
AT PB
Acné moderado Antibiótico tópico (AT) (eritromicina o clindamicina) por la mañana y peróxido de benzoilo (PB) o retinoide tópico (RT) por la noche 
Mañana Noche
AT PB
Mañana Noche
AT RT
Asociación de AT (clindamicina) + PB por la mañana, y retinoide tópico (RT) por la noche
Mañana Noche
AT + PB RT
Antibiótico tópico (AT) por la mañana y asociación de RT (adapaleno) + PB por la noche
Mañana Noche
AT RT + PB
Acné leve-moderado (inflamatorio) Peróxido de benzoilo (PB)por la mañana y retinoide tópico (RT) por la noche9
Mañana Noche
PB RT
Asociación PB + RT (Adapaleno) en dosis única
Mañana Noche
  RT + PB
Antibiótico tópico (AT)10por la mañana más retinoide tópico (RT) o peróxido de benzoilo (PB) por la noche 
Mañana Noche
AT RT
Mañana Noche
AT PB
Acné moderado sin respuesta al tratamiento tópico o con afectación de hombros o espalda Peróxido de benzoilo (PB) por la mañana, retinoide tópico (RT) por la noche, y además antibiótico oral (AO)11 doxiciclina 100 mg/día, 1 dosis (o minociclina 100 mg/día, 1 dosis), durante 8-12 semanas
Mañana Noche
PB + AO RT
Evitar doxiciclina y minociclina en embarazadas y menores de 9 años (antes de esta edad pueden sustituirse por eritromicina 0,5-1 g/día, en 2 dosis, VO)
Acné moderado/grave sin respuesta a otros tratamientos Isotretinoína oral120,5-1 mg/kg/día, en 1-2 tomas diarias, con dosis acumulada total de 120-150 mg/kg en 4-6 meses  
AO: antibiótico oral. AT: antibiótico tópico. AZ: ácido azelaico. PB: peróxido de benzoilo. RT: retinoide tópico. VO: vía oral
Otras medidas terapéuticas
  • No hay evidencias suficientes para recomendar una duración determinada del tratamiento, pero en general se recomienda mantenerlo al menos de 6 a 12 semanas antes de revisar su eficacia
  • En cuanto a los antibióticos orales, deben prolongarse el menor tiempo posible para prevenir la aparición de resistencias, en general no más de 3-4 meses.
  • Los retinoides tópicos son de elección en la terapia de mantenimiento, si bien no se ha determinado la duración de la misma, por lo que se recomienda individualizarla en función de las características de cada paciente.
  • Se recomienda aplicar la medicación tópica sobre la piel seca. La pauta posológica supone en general 1 o 2 aplicaciones al día. Cuando sea posible conviene indicar asociaciones que permitan una única aplicación al día para simplificar el régimen terapéutico y mejorar el cumplimiento y la tolerabilidad.
  • En los casos de acné moderado-grave o acné moderado que no respondan al tratamiento tópico junto a antibiótico oral, está indicada la derivación al dermatólogo para valorar el tratamiento con isotretinoína oral. 
Referencias bibliográficas
  • Zaenglein AL. Acne vulgaris. N Engl J Med 2018;379:1343-1352
  • Graber E. Treatment of acne vulgaris. UpToDate 2020. [consultado el 30/07/2020. Disponible en http://www.uptodate.com.
  • Thiboutot et al. Practical management of acne for clinicians: An international consensus from the Global Alliance to Improve outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2018;78:S1-23
  • Kaiane A. Habeshian and Bernard A. Cohen. Current Issues in the Treatment of Acne Vulgaris. Pediatrics 2020, 145 (Supplement 2) S225-S230. Disponible en https://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/145/Supplement_2/S225.full.pdf
  • Zaenglein AL et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2016;74:945-73.
  • Asai Y, Baibergenova A, Dutil M, et al. Management of acne: Canadian clinical practice guideline. CMAJ : Canadian Medical Association Journal 2016;188:118-126. Disponible en https://www.cmaj.ca/content/cmaj/188/2/118.full.pdf
  • Nast A et al. European Evidence-Based (S3) Guideline for the Treatment of Acne - Update 2016. Short versión. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1261-8. Disponible en https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/jdv.13776
  • Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ. Oral Antibacterial Therapy for Acne Vulgaris: An Evidence-Based Review. Am J ClinDermatol 2017; 18:469-490.
  • Mathes E, Howars RE. Vesicular, pustular, and bullous lesions in the newborn and infant. UpToDate 2020. [consultado el 30/07/2020. Disponible en http://www.uptodate.com.
  • AEMPS. Centro de información online de medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. [consultado el 30/07/2020]. Disponible en http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

Notas aclaratorias

1 La etiología del acné es multicausal, aunque la participación de Cutibacterium acnes es relevante.

2 El acné fulminans se caracteriza por una erupción aguda de nódulos inflamatorios grandes y placas friables con lesiones erosivas extensas, úlceras y costras hemorrágicas. Puede ser un efecto adverso, apareciendo después del inicio de la isotretinoína o de forma espontánea. Se puede presentar con o sin hallazgos sistémicos asociados (fiebre, artralgias) y alteraciones analíticas (leucocitosis). El acné fulminante inducido por isotretinoína sin síntomas sistémicos es el más común.

3 Los retinoides tópicos (tretinoína, adapaleno o tazaroteno tópicos) son derivados de la vitamina A, que previenen la formación de comedones normalizando la descamación del epitelio folicular y reduciendo la obstrucción del folículo, junto con un efecto antiinflamatorio. La concentración y el vehículo pueden ser determinantes en cuanto a su tolerabilidad (por ejemplo, los geles de base alcohólica suelen ser más irritantes que las cremas), aunque todos ellos pueden producir irritación local, sequedad y descamación cutáneas, sobre todo en el primer mes de tratamiento, por lo que se recomienda su aplicación gradual, dejando un contacto inicial de 30 minutos que se irá aumentando gradualmente antes de ser retirado mediante lavado, o en caso preciso iniciarse su aplicación a días alternos o cada 3 días. Además pueden inducir fotosensibilización, por lo que conviene aplicarlos por la noche y lavar por la mañana, reducir en la medida de lo posible la exposición solar y emplear filtros protectores. No se recomiendan durante el embarazo. El adapaleno es el mejor tolerado y el tazaroteno el más eficaz pero también el más irritante. Recientemente se ha autorizado un nuevo retinoide tópico: trifarotenoal 0.005%, cuya efectividad con respecto al resto de retinoides tópicos está pendiente de estudio. Estos fármacos pueden conseguir la reducción de un 40-70% de las lesiones en unas 12 semanas.

4 Tretinoína tópica. Presentaciones comerciales (no financiados por el SNS): Retirides® (crema al 0,025, 0,05 y 0,1%), Neocare® crema 0,4%. Alitretinoina 0.1%: Panretin® gel♦ Asociados con antibacteriano: Gel tretinoína tópica al 1% con Clindamicina fosfato al 0.025%: Treclinac®.

5 Adapaleno tópico: ♦ Differine® 0,1% gel y crema ♦ Asociado a peróxido de benzoilo: Epidúo® gel 0,1% y Epidúo Forte® gel 0.3%.

6 Tazaroteno tópico: ♦ Zorac® 0.05% y 0.1% gel (Ya no comercializado en España)

7 Acido azelaico tópico: ♦ Crema atl 20%: Zeliderm® ♦ Gel al 15%: Finacea®. Puede mejorar la hiperpigmentación postinflamatoria residual.

8 Peróxido de benzoilo (al 2,5, 5 y 10%. Puede producir irritación local, por lo que se recomienda su aplicación gradual y empezando por las concentraciones más bajas; además puede decolorar la ropa y el cabello. Parece que la concentración al 2,5 % es igual de eficaz que concentraciones más elevadas, que producen más irritación local. Tiene una acción bactericida y también comedolítica y antiinflamatoria leves. Combinado con antibiótico tópico o sistémico reduce la generación de resistencias, por lo que se recomienda cuando se emplea tratamiento antimicrobiano. También como alternativa en pacientes que no toleran el retinoide tópico. Presentaciones comerciales (no financiados por el SNS): ♦ Peróxido de benzoilo, gel al 2,5%: Peroxiben® ♦ Peróxido de benzoilo, gel al 5%: Benzac®, BenzacWash®, Peroxacne®, Peroxiben® ♦ Peróxido de benzoilo, gel al 10%: Peroxacne®, Peroxiben®♦ Asociación con antibiótico: peróxido de benzoilo(al 3% y al 5%) con clindamicina al 1%: Duac® gel. ♦ Asociación con adapaleno (no puede asociarse con tretinoína): Epiduo® gel y Epiduo Forte® gel 2,5%.

9 El peróxido de benzoilo favorece la hiperpigmentación de la piel, por eso se prefiere su aplicación por la noche. Sin embargo si no se usa en combinación, y si separado, mejor entonces el retinoide por la noche, puesto que los retinoides favorecen la quemadura solar (provocan adelgazamiento de la piel). Además algunos retinoides son fotolábiles.

10 Antibióticos tópicos (clindamicina, eritromicina) no actúan sobre las lesiones comedonianas. Nunca deberían usarse como monoterapia, sino asociados a retinoide tópico o peróxido de benzoilo. Tampoco deben utilizarse de manera simultánea con antibióticos orales. Puede esperarse una reducción del 30-80% de las lesiones en 8-12 semanas. Presentaciones comerciales (financiados por el SNS excepto combinaciones): ♦ Clindamicina tópica: gel/solución/emulsión tópica al 1%: Clinwas® tópico, Dalacin® tópico, Zindaclin® ♦ Eritromicina tópica: gel/solución tópica al 2%: Deripil®, Eridosis® (toallitas), Loderm®, Zineryt® (eritromicina 4% con acetato de zinc).

11 Antibióticos orales (doxiciclina, minociclina) tienen acción antibacteriana y antiinflamatoria mediante la reducción de C. acnes en el folículo con la subsiguiente inhibición en la producción de citoquinas. No está indicada la aplicación de antibióticos tópicos si se utilizan antibióticos por vía oral. Sin embargo, la aplicación concomitante de peróxido de benzoilo sí ayuda a reducir la inducción de resistencias. La doxiciclina puede inducir fotosensibilidad. La minociclina induce menos fotosensibilidad pero es más cara y sus efectos secundarios, aunque más raros, pueden ser más graves, incluyendo síndrome lupus-like, pigmentación de la piel, hepatotoxicidad o alteraciones vestibulares, por lo que algunos autores lo consideran de segunda elección. Pueden ser administrados a niños mayores de 8 años de edad. Presentaciones comerciales: ♦ Doxiciclina cápsulas/grageas/comprimidos de 40, 50, 100 y 200 mg: Dosil®, Doxiclat®, Doxipil®, Oracea®, Proderma®, Vibracina®, DoxitenBio®, Relixen®. Suspensión oral 10 mg/ml: Vibracina® ♦ Minociclina, cápsulas de 100 mg: Minocin®.

12 La isotretinoína oral es un metabolito natural de la vitamina A que inhibe la producción de la grasa y normaliza la descamación folicular. Es muy teratógena (riesgo de malformaciones mayores del 40% en exposición en el primer trimestre del embarazo). Además, sus efectos secundarios incluyen: sequedad de piel y mucosas, elevación leve a moderada de transaminasas y lípidos, sobre todo triglicéridos, y más raramente hipertensión intracraneal benigna. No indicado en menores de 12 años. Es un medicamento de uso hospitalario, que requiere la prescripción por un especialista en dermatología y visado de la inspección médica para ser dispensado. Se presenta en cápsulas de 5, 10, 20, 30 y 40mg. Presentaciones comerciales Isotretinoína cápsulas blandas: Acnemin®, Dercutane®, Flexresan®, Isdiben®, Isoacne®, Mayesta®. En caso de indicarse isotretinoína oral se recomienda evaluar la función hepática y lípidos al inicio del tratamiento, 4 y 8 semanas después, y en el caso de mujeres, prueba de embarazo previa al tratamiento y cada mes durante el mismo, debiendo acompañarse de doble método anticonceptivo, uno de ellos altamente eficaz, en mujeres sexualmente activas.

Dianas en el tratamiento del acné
  Producción sebácea Queratinización Efecto bactericida Inflamación
Peróxido de benzoilo - (+) +++ (+)
Retinoides - ++ (+) +
Clindamicina - (+) ++ -
Antiandrógenos ++ + - -
Ácido azelaico - ++ ++ +
Tetraciclinas - - ++ +
Eritromicina - - ++ -
Isotretinoina +++ ++ ++ ++
+++ efecto muy intenso; ++ efecto intenso; + efecto moderado; (+) efecto indirecto o leve; - sin efecto

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en:
laguiaabe@gmail.com