Guía-ABE - meningitis-bacteriana

Meningitis bacteriana

Fecha de actualización: 09/02/2024
(V.2.0/2024)

Cita sugerida: Caamaño Viña F. Meningitis bacteriana (v.2/2024). En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La meningitis aguda es una inflamación de las meninges y del tejido neural subyacente que se traduce en manifestaciones clínicas de mayor o menor gravedad y cambios en el líquido cefalorraquídeo (LCR).

La meningitis bacteriana aguda es particularmente grave y rápidamente progresiva. Va precedida de la colonización de la nasofaringe por las bacterias, desde donde pasan a través de la sangre o por soluciones de continuidad al sistema nervioso central. Se desencadena una respuesta inflamatoria mediada por citoquinas, que aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica con lesión del endotelio capilar y necrosis tisular, eleva la presión intracraneal y da lugar a edema cerebral, hipoxia, isquemia y lesión de las estructuras parenquimatosas y vasculares cerebrales.
La incidencia es aproximadamente de 2-5 casos por 100.000 personas/año en países desarrollados y es hasta 10 veces mayor en países en vías de desarrollo. La tasa de letalidad es una de las más altas respecto a otras enfermedades infecciosas, oscilando entre 10 y 25%, con secuelas en hasta un 32% de los supervivientes. La etiología de la meningitis bacteriana está relacionada con la edad y otros factores de riesgo asociados como la prematuridad, inmunodepresión, intervención quirúrgica o traumatismo previo y/ o la presencia de válvulas de derivación ventricular.
Los agentes etiológicos más prevalentes se han modificado como resultado de la introducción de la vacunación. Así pues, la incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ha disminuido más del 99% en aquellos países donde se vacuna de forma sistemática. Asimismo, el uso de vacuna conjugada 13-valente frente a Streptococcus pneumoniae y de las vacunas frente a Neisseria meningitidis serogrupos ACWY y B son responsables del descenso de incidencia por estos agentes. Además, en la actualidad hay una vacuna pentavalente frente a N. meningitidis (ABCWY) aprobada por la FDA para su uso entre los 10 y 25 años; y otra se encuentra en proceso de evaluación tras finalizar los estudios fase III).
El retraso diagnóstico y terapéutico empeora el pronóstico, por lo que, se debe iniciar de forma urgente y sin demora un tratamiento antibiótico empírico, orientado en función de la edad y de los factores de riesgo.
La punción lumbar está indicada en todos los casos de meningitis aguda (salvo contraindicaciones: HTIc, inestabilidad hemodinámica, alteración de la coagulación o trombopenia importante) y es clave en el diagnóstico diferencial.
La necesidad de TAC craneal previa a la punción lumbar o la contraindicación inicial de la misma, no deben demorar el inicio de antibioterapia.
El inicio precoz del tratamiento antibiótico adecuado es fundamental para conseguir la curación y evitar la aparición de secuelas.
La MB son enfermedades de declaración obligatoria que requieren comunicación a Salud Pública para estudio y profilaxis de contactos si precisan

Cambios más importantes respecto a la versión anterior:

Se revisa la epidemiología más prevalente, se incorpora el score y signos/síntomas guía, se actualizan las técnicas diagnósticas y las medidas preventivas disponibles y en desarrollo clínico avanzado.

Signos y síntomas de meningitis aguda
Signos	Síntomas
Rigidez nuca	Fiebre
Kerning / Brudzinsky	Cefalea
Focalidad neurológica	Vómitos
Fotofobia	Irritabilidad
Alteración pares craneales	Letargia

Score de Boyer Modificado con PrCR
		0	1	2
Fiebre		< 39,5	≧39,5	-
Púrpura		No	-	Sí
Signos neurológicos		No	Sí	-
LCR: células/mm³		< 1000	1000 - 4000	> 4000
PMN	< 2 años	< 60	> 60
	> 2 años	< 60		> 60
Proteínas (gr/dl)		90	90- 140	140
Glucosa (mg/dl)		> 35	20-35	< 20
Leucocitos (sangre)		< 15000	> 15000	-
% Cayados en sangre		< 6	6-15	≧ 15
PrCR (mg/dl) (12 h de evolución)		4	4-9	> 9
Interpretación
0, 1 ó 2 puntos:		No ATB; vigilar. Probablemente vírica
3 ó 4 puntos:		Valorar ATB en función del estado general
5 ó más puntos:		ATB inmediato: probablemente bacteriana

Microorganismos causales (../..)
Edad	Frecuentes	Menos frecuentes
< 1 mes	Estreptococo grupo B (EGB) Bacilos entéricos gramnegativos: Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter y Salmonella spp	Pseudomonas aeruginosa, Listeria monocytogenes, S. aureus, Enterococcus sp. Ureaplasma, Citrobacter sp¹
1-3 meses	Neisseria meningitidis (fundamentalmente serogrupo B) Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae	Haemophilus influenzae tipo b Listeria monocytogenes
3 meses a 5 años	Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae	Haemophilus influenzae tipo b M. tuberculosis
> 5 años	Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae	Brucella sp Borrelia burgdorferi En niños con factores de riesgo: S. aureus, P. aeruginosa, Listeria y S. epidermidis

Factores de riesgo / predisponentes	Microorganismo
Niños con inmunodeficiencias: déficit de inmunoglobulinas y VIH	S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b
Déficit de complemento (factores tardíos C5-9)	N. meningitidis
Déficit de linfocitos T, trasplante de órganos sólidos, corticoterapia crónica	L. monocytogenes
Asplenia (anatómica o funcional)	S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella sp.
Cirugía craneofacial, fístulas óticas, implantes cocleares	S. pneumoniae, Bacilos gramnegativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa) Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus
Válvulas de derivación ventrículo-peritoneal	Staphylococcus spp, S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b, Pseudomonas aeruginosa
Mielomeningocele o sinus con trayecto	S. epidermidis, S. aureus. BGN (Pseudomonas aeruginosa), Cutibacterium acnes
Heridas penetrantes en cráneo o neurocirugía	S. aureus, patógenos nosocomiales
Drepanocitosis	Streptococcus pneumoniae, Salmonella Sp

Estudios complementarios²
	Indicados en la evaluación inicial	Otras pruebas
Laboratorio	Hemograma, estudio de coagulación Bioquímica básica PCR, Procalcitonina³ LCR: bioquímica, citología	Fondo de ojo Medir presión de apertura del LCR
Microbiología	Hemocultivo LCR: cultivo para bacterias, tinción Gram⁴ LCR: PCR⁵ virus y bacterias En caso de sospecha de M. tuberculosis enviar un tubo para tinción, cultivo y PCR de micobacterias
Imagen	TC⁶

LCR: datos sugestivos de meningitis bacteriana

Presión de apertura > 200 mm H2O
Aspecto turbio
Leucocitos7> 1.000/ml
Glucosa < 40 mg/dl (con razón glucosa en plasma/LCR ≤ 0,6 en neonatos y ≤ 0,4 en mayores de 2 meses)
Proteínas aumentadas (media de 100-200 mg/dl)

Características habituales del líquido cefalorraquídeo según etiología
Etiología	Recuento leucocitario cs/mm3	Predominio neutrófilos / linfocitos LCR	Glucosa (mg/dl)	Glucosa LCR / Glucosa sangre	Proteínas (mg/dl)	Presión de apertura (cm H2O)
Bacteriana	>1000 (puede ser menor en los estadios iniciales)	PMN (PMN >80%)	< 40 mg/dl	< 0,4	> 50->100 mg/dl	>20
*Mycobacterium* *tuberculosis*	Habitualmente 100-500	Linfocitario (PMN<10-20%)	< 40 mg/dl	<0,6	>100	>20
*Listeria monocytogenes*	Habitualmente > 500	PMN Puede existir predominio linfocitario (30% de casos)	Puede ser normal en el 60% de los casos	<0,6	>100
*Borrelia burgdorferi*	100-500	Linfocitrio (PMN < 10%)	10-45		50-150	<20
Hongos	5-500	Linfocitario (PMN<10-20%)	10-45	<0,6	>100	Variable
Virus	5-500	Linfocitario*	Normal*	>0,6	50-100	<20

*(PMN<10-20%) Un 50-60% de las meningitis por enterovirus tienen pleocitosis PMN al inicio

*Administrar tratamientos vía intramuscular si imposibilidad obtener vía intravenosa.

Tratamiento antimicrobiano empírico⁸
Edad / factores de riesgo	Tratamiento de elección	Alternativas
< 1 mes	Ampicilina + cefotaxima	Dependiente etiología local. (Consultar infectólogo)
1 a 3 meses	Ampicilina + cefotaxima+/-vancomicina	Vancomicina + ceftriaxona^9,¹⁰
≥ 3 meses	Vancomicina + cefotaxima	Vancomicina + ceftriaxona^9,¹⁰
Trauma penetrante, cirugía cráneo-facial, implantes cocleares, derivaciones del LCR espina bífida, senos dérmicos congénitos sacros	Vancomicina + cefepima (Dependiente etiología local)	Vancomicina + meropenem

En caso de meningitis más allá de los 7 días día de vida, en RN nacidos hospitalizados desde el nacimiento, sobre todo sin son prematuros y tienen catéteres intravenosos
Si hay riesgo de que la infección esté causada por bacterias productoras de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE).

*Se recomienda administración de dexametasona i.v. en toda sospecha inicial de meningitis bacteriana en mayores de 6 semanas.

Duración del tratamiento antibiótico en caso de meningitis no complicadas
Agente causal	Duración recomendada (días)
Neisseria meningitidis	5-7
Haemophilus influenzae tipo b	7-10
Streptococcus pneumoniae	10-14
Streptococcus agalactiae (EGB)	14-21
Bacilos gramnegativos*	21
Listeria monocytogenes	14-21

*En neonatos con meningitis por BGN la duración del tratamiento es de al menos 2 semanas desde el último cultivo de LCR estéril

Dosis de fármacos para el tratamiento de meningitis bacteriana
Fármacos¹⁰	Neonatos		Lactantes y niños
Fármacos¹⁰	0 – 7 días	8 – 28 días	Lactantes y niños
Amikacina¹¹	15-20 mg/kg/día (2)	20-30 mg/kg/día (3)	20-30 mg/kg/día (1-3)
Ampicilina¹²	150 mg/kg/día (3)	200 mg/kg/día (3-4)	200-300 mg/kg/día (4)
Cefepima			100-150 mg/kg/día (3)
Cefotaxima	100-150 mg/kg/día (2-3)	150-200 mg/kg/día (3-4)	200-300 mg/kg/día (3-4)
Ceftazidima	100-150 mg/kg/día (2-3)	150 mg/kg/día (3)	150 mg/kg/día (3)
Ceftriaxona			75-100 mg/kg/día (1-2)
Cloramfenicol	25 mg/kg/día (1)	50 mg/kg/día (1-2)	75-100 mg/kg/día (4)
Cloxacilina	50-75 mg/kg/día (4)	75-100 mg/kg/día (4)	100-300 mg/kg/día (4-6)
Gentamicina¹²	5 mg/kg/día (2)	7,5 mg/kg/día (3)	7,5 mg/kg/día (1-3)
Meropenem			120 mg/kg/día (3)
Penicilina G	150.000 UI/kg/día (2-3)	200.000 UI/kg/día (3-4)	300.000 UI/kg/día (4-6)
Rifampicina (VO)		15-20 mg/kg/día (2)	15-20 mg/kg/día (1-2)
Tobramicina	5 mg/kg/día (2)	7,5 mg/kg/día (3)	7,5 mg/kg/día (1-3)
TMP-SMX			10-20 mg/kg/día (2-4)
Vancomicina¹³	20-30 mg/kg/día (2-3)	30-45 mg/kg/día (3-4)	60 mg/kg/día (4)
Dexametasona¹⁴			0,6 mg/kg/día (4)
Vía IV. Dosis/kg/día (número dosis al día) Ver más información sobre dosificación de antibióticos (por ej. dosis máxima diaria) en https://www.seipweb.es/wp-content/uploads/2021/03/Tabla-dosis-antibioticos-pediatria.-v.1.0.pdf

Elección del antibiótico según el agente aislado
Agente				Antibiótico de elección	Alternativa
Neisseria meningitidis	CMI Penicilina		< 0,1 μg/ml	Penicilina G, ampicilina	Cefotaxima Cloranfenicol (casos muy seleccionados)
			0,1-1 μg/ml	Cefotaxima	Cloranfenicol, fluoroquinolona
Streptococcus pneumoniae	CMI Penicilina		< 0,1 μg/ml	Penicilina G, ampicilina	Cefotaxima, cloranfenicol
			0,1-1 μg/ml	Cefotaxima	Cefepima
			> 2 μg/ml	Vancomicina + cefotaxima	Fluoroquinolona
	CMI Cefotaxima: > 1 μg/ml			Vancomicina + cefotaxima	Fluoroquinolona
Listeria monocytogenes				Ampicilina +/-gentamicina	TMP-SMX
Streptococcus agalactiae (EGB)				Ampicilina, penicilina G+/-gentamicina	Cefotaxima
Escherichia coli				Cefotaxima	Fluoroquinolona
Otras enterobacterias				Cefotaxima (Si cepa sensible y descartada producción de BLEE/AMPc)	TMP-SMX, ampicilina
Pseudomonas				Cefepima, ceftazidima	Ciprofloxacino, meropenem
Haemophilus influenzae tipo b		Betalactamasa negativo		Ampicilina	Cefotaxima, cefepima, cloranfenicol, fluoroquinolona
		Betalactamasa positivo		Cefotaxima	Cefepima, cloranfenicol, fluoroquinolona
Staphylococcus aureus		Meticilin-sensible		Cloxacilina +/-rifampicina	Vancomicina,
		Meticilin-resistente		Vancomicina+/-rifampicina/linezolid	TMP-SMX, linezolid
Enterococcus sp		Sensible a ampicilina		Ampicilina + gentamicina
		Resistente a ampicilina		Vancomicina + gentamicina
		Resistente a ampicilina y vancomicina		Linezolid
La cefotaxima puede sustituirse por ceftriaxona, excepto en neonatos

¿Cuándo está indicado repetir la punción lumbar?

Neonatos con meningitis por bacilos gramnegativos
En meningitis por bacilos entéricos gramnegativos
En meningitis por pneumoniae resistente a cefotaxima
Falta de respuesta, tras 48 horas de tratamiento antibiótico adecuado

Indicaciones de vacunación después de una meningitis bacteriana

Agente

Recomendaciones

Haemophilus

influenzae tipo b

Iniciar vacunación 1 mes después del episodio de meningitis en:

Niños < 2 años no vacunados o con vacunación incompleta
Niños mayores de 2 años no requieren vacunación

Se aconseja estudio inmunológico en niños que hayan recibido 2 ó más dosis de vacuna previas a padecer meningitis

Streptococcus

pneumoniae

Completar la vacunación con las dosis correspondientes según edad, con vacuna conjugada 13-valente y si está indicada, con vacuna polisacárida 23-valente

Se recomienda estudio inmunológico en todos los niños con ENI, especialmente si el serotipo causal estaba incluido en la vacuna 13-valente

Neisseria

meningitidis

Se recomienda vacunar a los contactos si no lo estaban previamente

Referencias bibliográficas

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Abreviaturas:

CMI: concentración inhibitoria mínima. EGB: estreptococo grupo B. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. LCR: líquido cefalorraquídeo. PL: punción lumbar. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PrCR: proteína C reactiva. SNC: sistema nervioso central. TC: tomografía computerizada. TMP-SMX: trimetoprim- sulfametoxazol. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VO: vía oral. BGN: bacteria gram negativa

Notas aclaratorias

¹La meningitis por Citrobacter koseri se asocia con frecuencia a abscesos cerebrales.

²Las manifestaciones clínicas pueden ser muy sutiles en niños: fiebre aislada, irritabilidad, letargo, rechazo de la alimentación. Los signos de irritación meníngea aparecen en menos del 50% de los casos y no son específicos de meningitis.

³PCR y PCT en sangre suelen estar más elevados en las meningitis bacterianas que en las víricas; sin embargo, estos reactantes carecen del poder discriminatorio suficiente para que, de forma aislada, condicionen la pauta de actuación ante una meningitis aguda

⁴Tinción Gram: La etiología influye en la probabilidad de obtener un resultado positivo en el Gram, siendo mayor del 90% en los casos de neumococo, un 80% en los casos de H.influenzae y meningococo, del 50% de las meningitis por Gram negativos, y solo en un 30% de las meningitis por Listeria.

⁵PCR en LCR tiene una sensibilidad de 79-100%, 91- 100% y 67-100% para neumococo, meningococo y Hib, respectivamente. La especificidad oscila entre el 95% y el 100% para las tres bacterias. Esta técnica resulta particularmente útil en las meningitis bacterianas parcialmente tratadas. Aunque muchos autores recomiendan la realización de pruebas de látex para la detección de antígenos bacterianos cuando se han administrado antibióticos previos a la PL, la especificidad no es buena, detectando pocos casos de bacterias que no se aíslan en los cultivos. Las técnicas de PCR, más sensibles, son de utilidad en estos casos.

⁶TC previo a la PL si: Déficit neurológico focal, alteraciones pupilares, bradicardia e hipertensión, postura anormal, convulsiones, disminución del nivel de conciencia (Glasgow menor de 9 o caída de 3 puntos en Glasgow), edema de papila, evidencia de otitis o sinusitis, inmunodepresión, enfermedad previa del SNC (Derivaciones ventrículo peritoneales, hidrocefalia, postcirugía del SNC, lesiones ocupantes de espacio)

⁷En algunos casos, cuando la PL se realiza muy al inicio de la enfermedad el recuento de leucocitos puede ser inferior y encontrar predominio de linfocitos. Concentraciones bajas de glucosa se correlacionan en muchos estudios con mayor riesgo de secuelas auditivas.

⁸El retraso en el inicio del tratamiento puede aumentar la morbimortalidad. Enfatizar que la realización del TC o la PL diferida, así como la derivación a atención hospitalaria, no debe, en ningún caso, retrasar el tratamiento antibiótico.

⁹Algunos autores aconsejan asociar rifampicina al uso de vancomicina si se sospecha o confirma S. pneumoniae resistente.

¹⁰Los factores a tener en cuenta al seleccionar un antibiótico son su actividad frente al patógeno y su capacidad para penetrar en el LCR. Algunos estudios experimentales sugieren que una rápida curación es posible si la concentración del antibiótico en el LCR se sitúa entre 10-30 veces la concentración mínima bactericida para una determinada bacteria.

¹¹Dosis menores son recomendables en neonatos con peso inferior a 2.000 g.

¹²Precisan monitorizar los niveles plasmáticos (pico y valle).

¹³Mantener concentraciones en suero de 15-20 μg/ml.

¹⁴Algunos estudios en niños han demostrado que el uso de la dexametasona reduce la inflamación y las secuelas auditivas y neurológicas. Estos beneficios son claros en la meningitis por Hib; en la meningitis por neumococo la evidencia es menor ya que puede disminuir la penetración de antibiótico en LCR impidiendo la erradicación de neumococos con alta resistencia y el uso debe sopesarse. Si se administra debe hacerse antes o junto a la primera dosis de antibiótico.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/ [*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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