Tratamiento de las infecciones en Pediatría
Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
 

Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Faringitis aguda


Fecha de actualización: 23/09/2011
(V.3.0/2011)

Cita sugerida: Fernández-Cuesta Valcarce MA, Benedicto Subirá C. Faringitis aguda (v.3/2011). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 23-sep-2011; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

El 75-80% de las faringoamigdalitis agudas1 (FAA) tienen una etiología viral, pese a lo cual constituyen uno de los principales motivos de tratamiento antibiótico.

  • El estreptococo betahemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes, EBHGA) es la única bacteria causal relevante. Se transmite habitualmente de persona a persona, con posibilidad de brotes2. Aunque puede darse a cualquier edad, afecta principalmente a niños escolares y adolescentes, siendo rara por debajo de los 3 años. Es más frecuente de otoño a primavera. 
  • Los objetivos del tratamiento son: prevención de la fiebre reumática (eficaz si el tratamiento se inicia en los 9 primeros días) y de las complicaciones supurativas, limitación de la contagiosidad (cesa a las 24 horas de iniciado el tratamiento) y reducción de la intensidad y duración de la sintomatología (estadísticamente significativa pero clínicamente discreta: menor de 24 horas).
  • La presencia de rinorrea, tos, ronquera, diarrea, conjuntivitis o la edad inferior a 3 años hacen poco probable la etiología bacteriana. Sugestivos de faringoamigdalitis estreptocócica son: inicio brusco, fiebre elevada, adenopatías cervicales dolorosas, exudado amigdalar, petequias palatinas, exantema escarlatiniforme o ambiente epidemiológico positivo; a menudo también hay cefalea y dolor abdominal.
  • La utilización de la escala de Centor (o la modificada de McIsaac) no es útil para el diagnóstico clínico dado que, aun con puntuaciones muy altas, la incidencia de infección estreptocócica es aproximadamente del 50%. Sin embargo puede ayudar a seleccionar a aquellos pacientes en los que realizar pruebas de diagnóstico microbiológico (puntuación igual o mayor de 3)3. En estos casos se recomienda recoger un cultivo faríngeo o la realización de un test rápido de EBHGA, teniendo en cuenta que si éste fuera negativo habría que confirmarlo con un cultivo, dada su elevada especificidad pero no tan buena sensibilidad4.
  • La penicilina es el tratamiento de elección por su eficacia (no se conocen resistencias in vitro del EBHGA), ajustado espectro de acción y bajo coste. La amoxicilina podría ser una alternativa aceptable por su mejor sabor. En general, se recomienda una duración del tratamiento de 10 días con penicilina o amoxicilina5; ésta última en 1 o 2 dosis al día parece comparable a la pauta estándar de penicilina.
  • No se recomienda el uso de cefalosporinas por su espectro de acción amplio. La asociación de amoxicilina y ácido clavulánico no ofrece ninguna ventaja sobre la amoxicilina sola y, por tanto, no debería emplearse6.
  • Aunque algunos ensayos recientes señalan una mejoría sintomática con la administración de una dosis de corticoide, no hay resultados concluyentes para recomendar su uso actualmente.
  • No se recomienda hacer cultivo faríngeo de control postratamiento, salvo en ciertas circunstancias como niños que permanezcan sintomáticos tras el mismo o con riesgo elevado de fiebre reumática.

 


Cambios más importantes respecto a la versión anterior:  en la presente versión se hacen algunas precisiones en relación con el tratamiento y el uso de amoxicilina en 1 o 2 dosis al día, si bien no está establecida aún la dosis diaria óptima.

Microorganismos causales
Situación clínica Frecuentes Menos frecuentes
Fiebre elevada de inicio brusco, adenopatías cervicales dolorosas, exudado amigdalar, petequias palatinas, cefalea, dolor abdominal, ausencia de síntomas catarrales EBHGA7 Virus de Epstein Barr (VEB)
Citomegalovirus (CMV)
Adenovirus
Estreptococos C y G
Síndrome mononucleósico8 VEB CMV
Toxoplasma
Exantema escarlatiniforme EBHGA9 Enterovirus10
Arcanobacterium haemolyticum11
Presencia de tos, rinorrea, conjuntivitis, estornudos, ronquera o edad menor de 3 años12 Virus13 EBHGA (improbable)
Vesículas faringoamigdalares Virus Coxackie A Virus Herpes simplex (VHS)

Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales
Laboratorio14   Si sospecha de SMN: hemograma, transaminasas
Microbiología
  • Test rápido de detección (TRD) de EBHGA15 (si hay disponibilidad y se sospecha etiología bacteriana)
  • Cultivo faríngeo16:
    • Si hay disponibilidad y se sospecha etiología bacteriana (sin TRD de EBHGA previo o resultado negativo)
    • No es necesario si los síntomas o signos acompañantes orientan a una etiología viral17
 

 

Imagen   Sospecha de complicaciones como absceso periamigdalino o retrofaríngeo: ecografía o TC

Indicaciones de ingreso hospitalario

Tratamiento
Situaciones Tratamiento de elección20 Alternativa
FAA por EBHGA (etiología probable o segura)
  • Penicilina V, VO, durante 10 días:
    • 250 mg/12 h si peso menor de 27 kg
    • 500 mg/12 h si peso igual o mayor de 27 kg
  • Amoxicilina, VO, 40-50 mg/kg/día, durante 10 días; pautas21:
    • 2 dosis/día, máximo 500 mg/dosis
    • 1 dosis/día, máximo 750 mg (< 30 kg de peso) o 1500 mg (> 30 kg)
Alergia a penicilina22
  • Azitromicina VO, 10-12 mg/kg/día, dosis única diaria, 5 días (o 20 mg/kg/día, 3 días)
  • Eritromicina23, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días
  • Josamicina VO, 30-50 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días
  • Midecamicina (diacetato) VO, 20-30 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días (máximo 1,5 
  • Clindamicina24, VO, 15-25 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días
  • Claritromicina, VO, 15 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días
  • Si alergia no anafiláctica: cefadroxilo o cefalexina VO, 30 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días (máximo 500 mg/dosis)
Intolerancia digestiva o problemas para la cumplimentación
  • Penicilina benzatina, IM, en dosis única:
    • 600 000 U, si peso menor de 27 kg
    • 1 200 000 U, si peso igual o mayor de 27 kg
 
Faringitis de repetición por EBHGA. Recaída (reaparición de los síntomas en los 2-7 días posteriores a la finalización del tratamiento)25
  • Si se sospecha recaída o reinfección volver a tratar con un nuevo ciclo del mismo u otro antibiótico apropiado
  • Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días
  • En caso de que varios miembros de la familia presenten faringitis por EBHGA al mismo tiempo, valorar la realización de cultivo faríngeo a todos los miembros de la familia y tratar a los que sean positivos
Fallo del tratamiento (persistencia de síntomas a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico)
  • Dada la excelente sensibilidad del EBHGA valorar de entrada posibilidades distintas a la resistencia bacteriana: viriasis, mala adhesión al tratamiento o complicaciones supurativas locales
  • En casos con cultivo faríngeo positivo en los que se han descartado de manera razonable las opciones anteriores:
    • Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días (máximo 500 mg/dosis)
Portador asintomático17,26 No indicado el tratamiento antibiótico en general
  • Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días (máximo 500 mg/dosis)
  • Otras opciones:
    • Clindamicina, VO, 20 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días
    • Penicilina V, VO, 40 mg/kg/día, en 2 dosis, durante 10 días (o penicilina benzatina IM, dosis única) + rifampicina, VO, 10 mg/kg cada 12 horas (máximo 300 mg/dosis), durante 4 días

Otras medidas terapéuticas: analgésicos/antitérmicos
  • Ibuprofeno, VO, 7,5-10 mg/kg/dosis, cada 8 horas
  • Paracetamol, VO, 15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas


Referencias bibliográficas
  1. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, et al. Tratamiento antibiótico de corta duración versus estándar para la faringitis aguda estreptocócica en niños.(Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.[consultado el 07/06/2011].
  2. Baltimore RS. Re-evaluation of antibiotic treatment of streptococcal pharyngitis. Curr Opin Pediatr. 2010;22:77-82.
  3. Barash J. Group A streptococcal throat infection: to treat or not to treat? Acta Paediatrica. 2009;98:434-6.
  4. Bulloch B, Kabani A, Tenenbein M.Oral dexamethasone for the treatment of pain in children with acute pharyngitis: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Emerg Med. 2003;41:601-8.
  5. Clegg HW, Ryan AG, Dallas SD, et al. Treatment of Streptococcal Pharyngitis With Once-Daily Compared With Twice-Daily Amoxicillin. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:761-7.
  6. Dheeraj S. Can we shorten the duration of acute streptococcal pharyngitis? Dheeraj Shah Indian Pediatr. 2009;46:235-7.
  7. Feder HM, Gerber MA, Randolph MF, et al. Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis with Amoxicillin. Pediatrics. 1999;103:47-51.
  8. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-51.
  9. Hayward G, Thompson M, Heneghan C, et al. Corticosteroids for pain relief in sore throat: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009;339:b2976.
  10. Llerena Santa Cruz ED, Buñuel Álvarez JC, Porcar Farrán D, et al. Tratamiento de la amigdalitis estreptocócica con amoxicilina una vez al día: metaanálisis. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2011.05.001.
  11. NICE guideline nº 69. Respiratory tract infections - Antibiotic prescribing. July 2008. [consultado el 05/06/2011].
  12. Niland M, Bonsu BK, Nuss KE, et al. A pilot study of 1 versus 3 days of dexamethasone as ad-on therapy in children with streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:477-81
  13. Piñero Pérez R, Hijano Bandera F, Álvez González F, y cols. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2011.07.015
  14. SIGN guideline n.º 117. Management of sore throat and indications for tonsillectomy. April 2010. [consultado el 05/06/2011].
  15. Wessels M. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med. 2011;364:648-55.

Abreviaturas: AAP: Academia Americana de Pediatría. CMV: citomegalovirus. EBHGA: estreptococo betahemolítico del grupo A. FAA: faringoamigdalitis aguda / faringitis aguda. GNPA: glomerulonefritis posestreptocócica aguda. IM: vía intramuscular. SMN: síndrome monoinucleósico. TC: tomografía computerizada. VEB: virus de Epstein-Barr. VHS: virus herpes simple. VO: vía oral.

Notas aclaratorias
________________________

1 A efectos prácticos, faringoamigdalitis, amigdalitis y faringitis se consideran términos sinónimos.

2 La proporción de niños sanos portadores de EBHGA durante estos brotes es de hasta un 50%. Este estado de portador puede durar meses, pero tanto la posibilidad de transmisión como el riesgo de fiebre reumática o GNPE son muy bajas. 

3 No se recogerá ninguna muestra si existen síntomas virales, aunque la puntuación sea ≥ 3.

4 No se recomienda la realización de los test rápidos en todos los niños con faringitis, sino sólo en los de alta probabilidad de etiología bacteriana.

5 Las pautas antibióticas cortas presentan tasas ligeramente peores de erradicación microbiológica respecto a 10 días de Penicilina V oral, por lo que con los datos actuales no son recomendables. 

6 La AAP la ofrece como alternativa en caso de FAA de repetición.

7 La faringitis por EBHGA tiene un periodo de incubación de 2-5 días. 

8 Síndrome mononucleósico: amigdalitis con exudado extenso, adenopatías cervicales, hepatoesplenomegalia y no mejoría o aparición de exantema con amoxicilina.

9 Normalmente asociado a faringitis, pero en algunas ocasiones a impétigo o heridas infectadas. 

10 Más frecuente en verano.

11 Arcanobacterium haemolyticum produce un 0,5-3% de las faringitis; más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.

12 A esta edad el desarrollo de fiebre reumática tras faringitis por EBHGA es también muy improbable.

13 Virus: rinovirus, adenovirus, parainfluenza, influenza, coronavirus, enterovirus.

14 No indicadas en la mayoría de los casos.

15 Si fuera positivo, indicado el tratamiento antibiótico. En caso negativo, confirmar con cultivo.

16 Realizar un frotis vigoroso en ambas amígdalas y parte posterior de la faringe. Una técnica adecuada es fundamental para el diagnóstico correcto. El aislamiento de EBHGA no distingue entre pacientes con infección y portadores (ni siquiera el número de colonias lo diferencia adecuadamente).

17 Igualmente estaría indicado realizar frotis faríngeo a familiares asintomáticos de niños con fiebre reumática o GNPE aguda, o ante brotes intrafamiliares, y ser tratados en caso de que el resultado fuera positivo.

18 No se recomienda de realización de cultivo postratamiento salvo persistencia de la sintomatología tras el mismo, antecedente de fiebre reumática en el paciente o en algún conviviente o brote de fiebre reumática o GNPE, casos en los que estaría indicado un nuevo ciclo de tratamiento si persistiera la positividad del cultivo.

19 Tener en cuenta que la sensibilidad del test de Paul Bunnell es baja en niños pequeños.

20 Si se comienza un tratamiento antibiótico empírico basado en los datos clínicos y se constata un resultado negativo del frotis faríngeo, debe suspenderse el tratamiento antibiótico.

21 No se ha establecido con precisión la pauta y dosificación óptima. Se han empleado dosis de 30-50 mg/kg/día con un máximo de 500 mg c/12h, o dosis únicas máximas de 750 mg en menores de 30 kg y de 1000 a 1500 mg en los mayores.

22 La eritromicina se ha considerado el estándar de tratamiento para los pacientes alérgicos a la penicilina, pero está siendo desplazada por otros macrólidos con menores efectos secundarios gastrointestinales y dosificación más sencilla. Los macrólidos de 16 átomos, como la josamicina y la midecamicina parecen causar menos resistencias en el S. pyogenes.

23 Estolato de eritromicina 20-40 mg/kg/día; etilsuccinato de eritromicina 40 mg/kg/día; ambos en 2-4 dosis. 

24 Las cápsulas pueden abrirse y diluir el contenido en agua u otro líquido. 

25 Puede ser un problema la interpretación. Normalmente son niños portadores con infecciones virales de repetición (hasta en un 25% de los casos el tratamiento no erradica el EBHGA de la faringe), lo que hace importante no realizar cultivo faríngeo ante síntomas virales claros. También podría ser falta de adherencia o resistencia al tratamiento (por ejemplo con el uso de macrólidos y EBHGA resistente). Es importante valorar los factores epidemiológicos y la respuesta al tratamiento de cada episodio. En ocasiones puede ser útil realizar serología (ASLO o anti-DNAsa B separados unas semanas del episodio agudo) y ver si aumentan los títulos. No se deben realizar cultivos faríngeos de control de forma rutinaria. 

26 Hasta un 20% de la población general puede ser portadora asintomática, con riesgo muy bajo de desarrollar fiebre reumática, y no necesitan ser identificados ni tratados salvo: historia familiar de fiebre reumática, brote de fiebre reumática, brote de faringitis en una comunidad cerrada, transmisión intrafamiliar repetida o múltiples episodios (> 3/año) de faringitis sintomática confirmados con cultivo.


 
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Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

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