Tratamiento de las infecciones en Pediatría
Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
 

Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Celulitis orbitaria y periorbitaria


Fecha de actualización: 13/10/2008
(V.1.0/2008)

Cita sugerida: Ramos Amador JT. Celulitis orbitaria y periorbitaria (v.2/2008). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 13/10/2008; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La celulitis periorbitaria/orbitaria se presenta dentro del diagnóstico diferencial del "ojo hinchado". Las periorbitarias o preseptales afectan a los tejidos blandos anteriores al septum orbitario y son mucho más frecuentes que las orbitarias, que son aquéllas que afectan además a tejidos posteriores al septo y comportan un peor pronóstico. La mayoría de los casos de celulitis preseptales ocurren en menores de 2 años. La celulitis orbitaria también se produce en niños mayores, en quienes se asocia habitualmente con sinusitis.

Los agentes microbianos causantes de celulitis periorbitaria/orbitaria son numerosos, los más importantes son Streptococcus pneumoniae, H. influenzae (sobre todo en la era previa a la vacuna), S. pyogenes y, en casos con puerta de entrada o traumatismo (incluyendo picadura de insectos) también S. aureus. Aunque puede estar implicado más de un agente simultáneamente, lo habitual es que sea una única bacteria el agente causal.

Es fundamental realizar un diagnóstico diferencial entre causas no infecciosas e infecciosas. Entre éstas, es básico diferenciar entre afectación preseptal y orbitaria; ésta última puede acompañarse de proptosis, dolor a la movilización ocular y alteración de la motilidad del ojo. En la práctica, el uso de métodos microbiológicos para el diagnóstico etiológico es escaso. En la mayoría de las celulitis periorbitaria/orbitaria leves/moderadas las únicas pruebas complementarias aconsejables son el hemograma, PrCR y hemocultivo. En niños mayores, si existe sospecha de sinusitis asociada, puede estar indicada una radiografía de senos paranasales. Si hay sospecha de celulitis orbitaria está indicado hacer TC/RM y considerar el drenaje quirúrgico.

En la mayoría de los casos el tratamiento antibiótico inicial será empírico con cobertura IV de la etiología más probable en función de la historia clínica y la exploración física. Proponemos un esquema de tratamiento inicial basado en la historia y situación clínica del paciente, para su orientación en atención primaria y la urgencia hospitalaria.

La amoxicilina/clavulánico es el antimicrobiano de elección en el tratamiento inicial de los niños con celulitis periorbitaria leve/moderada y en la mayoría de las celulitis orbitarias. Otras alternativas son cefuroxima o la combinación de cloxacilina y cefotaxima.


Cambios más importantes respecto a la versión anterior: Tras una revisión bibliográfica del tema, no se han introducido cambios sustanciales en el texto.

Microorganismos causales
Estado inmunitario Frecuentes Menos frecuentes o raros
Inmunocompetente
  • Streptococcus pneumoniae1
  • Haemophilus influenzae2
  • Streptococcus pyogenes3
  • Staphylococcus aureus3
  • Moraxella catarrhalis
  • Pseudomonas sp
  • Enterobacterias
  • Anaerobios del tracto respiratorio superior: Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides, Veillonella sp.4
  • Streptococcus viridans
Inmunodepresión
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Staphylococcus aureus3
  • Pseudomonas sp.5
  • Hongos (sobre todo Aspergillus sp. y mucormicosis)6

Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales7
Laboratorio8
  • Hemograma, PrCR
 
Microbiología8
  • Hemocultivo9
  • Gram y cultivo de secreción externa10
  • Gram y cultivo de material drenado quirúrgico en celulitis orbitaria
  • Punción lumbar11
Pruebas de imagen  
  • Radiografía de senos paranasales
  • TC/RM de órbita y senos paranasales

Indicaciones de ingreso hospitalario
  • Indicado el ingreso hospitalario en la mayoría de los casos
  • Se puede valorar el tratamiento ambulatorio en niños mayores de 1 año con celulitis preseptal confirmada y leve, siempre que se asegure su control clínico en 24 horas y que la situación familiar/social no lo desaconseje

Tratamiento antimicrobiano empírico
Edad Tratamiento ambulatorio Niños ingresados
Tratamiento de elección Alternativas
Neonatos12 y lactantes de 1 a 3 meses No recomendado
  • Ampicilina IV + Cefotaxima, IV
  • Considerar añadir tratamiento para Staphylococcus aureus13
De 4 a 12 meses No recomendado
  • Amoxicilina/clavulánico IV
  • Cefotaxima (ó ceftriaxona) + cloxacilina14, IV
  • Cefuroxima IV
De 13 meses a 4 años
  • Amoxicilina/clavulánico VO15
  • Ceftriaxona IM
  • Amoxicilina/clavulánico IV
  • Cefotaxima IV (ó ceftriaxona) + cloxacilina14, IV
  • Cefuroxima IV
Mayores de 4 años16
  • Amoxicilina/clavulánico VO15
  • Ceftriaxona IM
  • Amoxicilina/clavulánico IV
  • Ampicilina IV
  • Cefotaxima (o ceftriaxona) + cloxacilina14, IV
  • Cefuroxima IV
  • Vancomicina + clindamicina (o metronizadol), IV17

Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales
Situaciones Tratamiento de elección Alternativa
Inmunodepresión
  • Amoxicilina/clavulánico IV
  • Piperacilina/tazobactam IV18
  • Cloxacilina (o vancomicina) + ceftacidima (o cefepima), IV
  • Considerar tratamiento antifúngico empírico19
Absceso dental o celulitis facial asociada
  • Amoxicilina/clavulánico IV
  • Clindamicina IV
  • Meropenem IV
Alergia a betalactámicos
  • Vancomicina IV
  • Vancomicina + clindamicina, IV
  • Meropenem IV

Vía de administración y duración del tratamiento
Vía de administración
  • El tratamiento con antibióticos orales en pacientes con celulitis periorbitaria es eficaz y seguro
  • En los niños con celulitis periorbitaria/orbitaria moderada/grave y en cualquier caso en los menores de 1 año, está indicado el ingreso para tratamiento antibiótico parenteral inicial. Una vez que se comprueba una evolución favorable, el niño se encuentre afebril y pueda tolerar medicación oral, los antimicrobianos parenterales pueden sustituirse por sus equivalentes orales
Duración del tratamiento
  • Celulitis periorbitaria/orbitaria leve o moderada con buena evolución: 10-14 días
  • Celulitis orbitaria: 3 semanas

Tratamiento antimicrobiano. Dosis recomendadas
  • Amoxicilina/clavulánico20: - IV: 100 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3-4 dosis - VO21: 80-100 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis (en formulación con relación amoxicilina/clavulánico de 8/1)
  • Piperacilina/tazobactam: 240 mg/kg/día, en 3 dosis
  • Cefotaxima IV: 150-200 mg/kg/día, en 3-4 dosis
  • Ceftriaxona IV/IM: 75-100 mg/kg/día, en 1-2 dosis
  • Cefuroxima: - IV: 150 mg/kg/día, en 3 dosis - VO (cefuroxima-axetilo)21: 30 mg/kg/día, en 2-3 dosis
  • Ceftacidima IV: 100-150 mg/kg/día, en 3 dosis
  • Cefepima IV: 100-150 mg/kg/día, en 3 dosis
  • Cloxacilina IV: 200 mg/kg/día, en 4 dosis.
  • Vancomicina IV: 40 mg/kg/día, en 4 dosis
  • Clindamicina: - IV: 30-40 mg/kg/día, en 4 dosis - VO21: 30-40 mg/kg/día, en 3 dosis
  • Metronidazol IV: 30 mg/kg/día, en 3 dosis
  • Meropenem IV: 60-120 mg/kg/día, en 3 dosis
Ver "Antibióticos. Dosificación" en http://www.guia-abe.es/

Otras medidas terapéuticas
  • Hidratación y nutrición adecuadas
  • En casos de dacrocistitis, la aplicación tópica de bacitracina puede ser de utilidad
  • En casos de sinusitis, los descongestionantes nasales no han aportado una evidencia clara de ser efectivos
  • La cirugía debe indicarse si en el TC/RM de órbita se observa un absceso subperióstico


Referencias bibliográficas
  1. Greenberg MF, Pollard ZF. The red eye in childhood. Pediatr Clin North Am. 2003;50:105-24.
  2. Howe L, Jones NS. Guidelines for the management of periorbital cellulitis/abscess. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004;29:725-8.
  3. Lessner A, Stern GA. Preseptal and orbital cellulites. Infect Dis Clin North Am. 1992;6:933-52.
  4. Nageswaran S, Woods Ch R, Benjamín DK, et al. Orbital cellulites in children. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:695-9.
  5. Powell K. Orbital and periorbital cellulites. Pediatr Rev. 1995;16:163-7.
  6. Wald ER. Periorbital and orbital infections. Pediatr Rev. 2004;25:312-20.
  7. Wong VY, Duncan NO, Edwards MS. Medical management of orbital infection. Pediatr Infect Dis J. 1994;13:1012-3.

Abreviaturas: IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. PrCR: proteína C reactiva. RM: resonancia magnética. TC: tomografía computadorizada. VO: vía oral.

Notas aclaratorias
________________________

 Es la bacteria predominante con mucha diferencia. Habitualmente son los mismos serogrupos de los S. pneumoniae productores de otras formas invasoras.

 En la actualidad H. influenzae tipo b es excepcional. Otros Haemophilus no tipables (menos patógenos) pueden rara vez producir celulitis periorbitaria. Incluso en la era previa a la vacunación H. influenzae tipo b era excepcional en mayores de 4 años.

 En casos de traumatismo previo, incluyendo picaduras de insectos, es común la etiología por S.pyogenes o S. aureus.

 Los anaerobios de la boca están asociados habitualmente a sinusitis crónica.

 Considerar también Pseudomonas sp. en el recién nacido ingresado colonizado por Pseudomonas sp. o madre inmunodeprimida con sepsis no filiada. El ojo hinchado puede ser la manifestación de endoftalmitis.

 Más común en pacientes hematológicos con neutropenia prolongada.

 A valorar de forma individual, siempre en el medio hospitalario.

 Aunque habitualmente el laboratorio no cambia la actitud terapéutica, suele hacerse analítica básica y debería ser obligada la realización de hemocultivo.

 Baja sensibilidad de los hemocultivos (menos del 5-10% son positivos); especificidad cercana al 100%. En infección por H. influenzae tipo b mayor rentabilidad del hemocultivo. En celulitis secundaria a sinusitis, los hemocultivos son negativos.

10  A pesar de la dificultad para obtener muestras válidas, si la muestra es de procedencia y calidad adecuada, la tinción de Gram puede ayudar a discriminar contaminación o implicación etiológica de un agente.

11  En casos de bacteriemia por H. influenzae.

12  En neonatos la celulitis periorbitaria suele ser una complicación de dacriocistitis. Las bacterias más comunes son S. pneumoniae, aunque también puede ser debida a H. influenzae, S. agalactiae, S. aureus o S. epidermidis.

13  Si existe puerta de entrada o afectación del estado general.

14  Vancomicina si existe riesgo o sospecha de S. aureus meticilín-resistente.

15  Sólo se planteará el tratamiento ambulatorio en niños mayores de 1 año con celulitis preseptal confirmada y leve, siempre que se asegure su control clínico en 24 horas y que la situación familiar/social no lo desaconseje.

16  A partir de 4 años es más frecuente la existencia de sinusitis subyacente. Habitualmente el niño con sinusitis es de mayor edad, tiene escasa sintomatología general (afebril o febrícula), en ocasiones historia de edema e hinchazón gradual de párpados y poca alteración de las pruebas de laboratorio.

17  Alternativa si hay sospecha de infección por anaerobios de la cavidad bucal, como en sinusitis maxilar subyacente.

18  Piperacilina-tazobactam proporciona cobertura similar a amoxicilina/clavulánico pero amplia su espectro a mayor número de bacilos gram negativos, incluyendo Pseudomonas sp.

19  En pacientes inmunodeprimidos con neutropenia prolongada o tratamiento inmunosupresor.

20  La ampicilina y la amoxicilina siempre se usarán a dosis altas debido a la alta tasa de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a betalactámicos.

21  Seguimiento ambulatorio tras tratamiento IV, cuando mejoren los signos inflamatorios. Habitualmente a partir del tercer día, o bien pauta inicial VO o IM en casos leves en niños mayores de 1 año que se traten ambulatoriamente. 

 
Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
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[©] Guía-ABE, 2010. ISBN: 978-84-95028-75-4 .

 
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Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

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