Tratamiento de las infecciones en Pediatría
Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
 

Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Bases para la elección racional de un tratamiento antimicrobiano


Fecha de actualización: 11/05/2008
(V.1.0/2008)

Cita sugerida: Saavedra Lozano J. Bases para la elección racional de un tratamiento antimicrobiano. Guía_ABE (v.2.1/2008). Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 11/05/2008; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

Los CDC definen el uso apropiado de antibióticos como aquella práctica que maximiza el impacto terapéutico a la vez que minimiza la toxicidad y el desarrollo de resistencias. El uso inadecuado de antibióticos tiene estas consecuencias importantes: aumenta el coste, la toxicidad y las resistencias microbianas. El amplio uso de antibióticos se ha correlacionado en múltiples estudios con el desarrollo de resistencias, incluso de resistencia cruzada a otras familias (especialmente con los macrólidos). El incremento de las resistencias produce a su vez más aumento del coste del tratamiento y favorece el fracaso terapéutico. Igualmente, algunas cepas resistentes pueden conllevar una mayor morbimortalidad, como es el caso del Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).

Los factores más importantes a tener en cuenta al establecer una prescripción antibiótica son:

  • La etiología más frecuente de cada infección, en gran parte predecible por la localización y la edad.
  • La selección del antibiótico más adecuado según el espectro de acción, las características farmacocinéticas, el perfil de sensibilidad/resistencia del agente microbiano implicado (es importante conocer el patrón de resistencias regionales) y la toxicidad.
  • La administración de las dosis más apropiadas durante el tiempo apropiado.

Un factor básico en la eficacia de los antimicrobianos es la adherencia, la cual se relaciona con los efectos secundarios, el tiempo de tratamiento y el sabor (especialmente en niños). Las características del huésped son claves igualmente; los pacientes con inmunodeficiencia necesitan un manejo específico con antibióticos bactericidas, prolongación del tratamiento, y, en ocasiones, combinaciones antibióticas (este texto se refiere básicamente a niños inmunocompetentes). Un último factor, no menos importante, es la presión sobre los médicos a la hora de prescribir antibióticos, tanto por la percepción que los padres tienen de la enfermedad de sus hijos, como por la presión asistencial, o la seguridad inducida por el tratamiento antibiótico en algunas situaciones como, por ejemplo, la fiebre sin foco.

La Academia Americana de Pediatría (AAP) y los CDC publicaron en 1998 unas guías para el uso juicioso de antibióticos en las infecciones respiratorias, que son las enfermedades que más prescripción antibiótica generan (faringitis, catarro común, rinosinusitis, otitis media aguda) y en las que la etilogía viral es la más frecuente. En 2006 un informe SESPAS (Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria) muestra que el 40% de los antibióticos prescritos en atención primaria y el 30% en hospital lo son de forma inadecuada; igualmente que la automedicación es muy frecuente (hasta el 30% de los antibióticos adquiridos en farmacia se consiguen sin prescripción médica aunque este porcentaje, en la actualidad, es probablemente menor-).

En algunos estudios se ha objetivado una reducción importante de la prescripción de antibióticos con programas de intervención en los que se incluye a profesionales y pacientes (padres), mayor que si solamente se ofrece una mera información; y también que la disminución del uso de antibióticos no aumenta la frecuencia de complicaciones.

En este capítulo se pretende dar una orientación general para el uso adecuado de antibióticos en las infecciones más frecuentes en Pediatría. Se recomienda consultar el capítulo correspondiente para obtener más información sobre el tratamiento específico de cada entidad.


Farmacocinética y farmacodinamia. Conceptos generales
Farmacocinética (PK) es la evolución del fármaco en el organismo desde su administración hasta su eliminación
Absorción Es inmediata en la administración IV Excelente biodisponibilidad[1] VO: fluorquinolonas, TMP-SMX, rifampicina, metronidazol, doxiciclina y linezolid. Buena: β-lactámicos Algunos se absorben peor con alimentos (eritromicina, cloxacilina), o con antiácidos (fluorquinolonas, tetraciclinas) En ciertas circunstancias interesa que exista una baja biodisponibilidad: tratamiento de colitis pseudomembranosa con vancomicina o descolonización intestinal de amebas con paramomicina (se favorece la concentración intraluminal, evitando los efectos secundarios sistémicos)
Distribución Se refiere a la llegada del fármaco a los tejidos. Depende del tamaño de la molécula, de su esencia lipofílica y de su unión a proteínas (el antibiótico libre es realmente el efectivo). La penetración en el SNC aumenta en antibióticos lipofílicos como rifampicina, metronidazol o cloranfenicol. En otros casos se puede mejorar la penetración con el aumento de la concentración en plasma, como con β-lactámicos (más difícil con aminoglucósidos o vancomicina, dada su toxicidad). La próstata y los ojos son órganos sin capilares fenestrados, lo que disminuye la penetración de antibióticos. Clindamicina y quinolonas se concentran mucho en el hueso Hay antibióticos que se concentran más de forma intracelular como azitromicina, y podrían tener menor efecto en infecciones extracelulares. Antibióticos con buena concentración intracelular son clindamicina, macrólidos, linezolid, quinolonas, rifampicina, TMP-SMX y metronidazol. Los β-lactámicos no penetran bien en el interior celular (aunque las Cef-3G son adecuadas para el tratamiento de las Salmonella sp.). los aminoglucósidos no son apenas efectivos para infecciones intracelulares pero pueden actuar sinérgicamente (Listeria, Brucella) Bacterias intracelulares: Salmonella, Shigella, Brucella, Listeria, Chlamydia, Mycoplasma o micobacterias, entre otras
Metabolismo Influye en la vida media, concentración tisular y en la toxicidad. Especialmente importante las interacciones con otros fármacos, más frecuentes con aquellos antibióticos que utilizan o modulan el CYP-450 durante su metabolismo, como rifampicina, ciprofloxacino o macrólidos (claritromicina y eritromicina)
Eliminación Más del 90% de una dosis de antibiótico se ha eliminado a las 4 vidas medias (tiempo en el que la concentración del fármaco disminuye a la mitad). El intervalo de administración suele coincidir con 3-4 vidas medias Suele conseguirse el equilibrio en la concentración a las 4-5 vidas medias: valorar dosis de carga en ciertas infecciones (cefixima VO en ITU, ceftriaxona en meningitis administrada cada 12 horas el primer día En algunas circunstancias conviene medir la concentración de antibiótico: evitar la toxicidad y asegurar la penetración en ciertos tejidos (SNC o hueso). Ejemplos son gentamicina o vancomicina[2] La mayoría de los antibióticos se eliminan en la orina: β-lactámicos, aminoglucósidos (altas concentraciones), vancomicina, sulfamidas, tetraciclinas, quinolonas. Importante ver la función renal y ajustar la dosis. Tener en cuenta que nunca se reduce la dosis inicial, y posteriormente se suele administrar la dosis correspondiente con intervalos más prolongados. Siempre puede ayudar medir el valle antes de la siguiente dosis Pobre eliminación renal (en general hepática): clindamicina, macrólidos, rifampicina, nafcilina y doxiciclina. No usar en ITU, y no hay que modificar la dosis en insuficiencia renal. Buena concentración biliar: ampicilina, doxiciclina, ceftriaxona, cefixima, clindamicina, macrólidos, rifampicina y quinolonas. Piperacilina < 20%, y meropenem/imipenem mínimamente
Farmacodinamia (PD) es la relación entre el antibiótico y el agente microbiano, entre la concentración de un antibiótico y su actividad antimicrobiana, esta última medida como el crecimiento bacteriano en presencia del fármaco
Concentración inhibitoria mínima (CMI) La concentración necesaria para inhibir este crecimiento. Es específica para cada antibiótico y bacteria Existen puntos de corte de CMI para definir a un antibiótico frente una bacteria como sensible, intermedio o resistente. Estos valores se han asignado por el CLSI (Clinical and Laboratory Standard Institute; antiguamente NCCSL) según la respuesta clínica. Pueden variar según la localización, como por ejemplo, el SNC. Algunos autores piensan que ciertos valores han quedado obsoletos. Por ejemplo, las infecciones por S. pneumoniae resistente a penicilina fuera del SNC responden adecuadamente a dosis altas de penicilina
Algunos antibióticos han demostrado sinergismo frente a diversas bacterias. Por ejemplo, ampicilina y aminoglucósidos contra enterococo o SGB, penicilinas y aminoglucósido para S. aureus, o B-lactámicos y aminoglucósidos o ciprofloxacino para P. aeruginosa. Por otro lado, rifampicina presenta sinergismo con glicopéptidos para Staphylococcus y con ampicilina para Listeria. En algunas ocasiones podría haber antagonismo, especialmente conocido entre B-lactámicos y tetraciclinas o cloranfenicol En ciertas circunstancias es importante saber si el antibiótico es bactericida o bacteriostático (por ejemplo, en pacientes neutropénicos conviene usar uno bactericida). Ejemplos de bactericida serían los β-lactámicos mientras que las tetraciclinas son bacteriostáticos. Esto puede variar según la bacteria y el tejido infectado Aminoglucósidos (ni eritromicina) no presentan buena actividad en ph ácido ni en  abscesos o  fagosomas (por ello no se utilizan en infecciones por Salmonella)
PK/PD. Relación entre la concentración del antibiótico en el lugar de la infección y su PD. Es el parámetro que mejor predice la eficacia antibiótica. Según este índice, básicamente hay dos tipos de antibióticos
Tiempo/CMI Lo importante es el tiempo que la concentración esté por encima de la CMI (de 2-4 veces), que debe ser alrededor del 40-50%. En este caso, el aumento de la frecuencia de administración mejoraría el efecto del antibiótico (incluso en perfusión continua). Algunos antibióticos, además, tienen un efecto postantibiótico, donde el tiempo de concentración influye menos ya que existe un efecto tras la caída de la concentración por debajo de la CMI. Los β-lactámicos son los representantes clásicos de este grupo[3] Vancomicina, clindamicina, linezolid y macrólidos presentan, además, un efecto postantibiótico, por lo que se comportan en parte como dependientes de la concentración (dosis altas y menos frecuentes; ver siguiente apartado AUC/CMI)
Concentración/CMI con efecto postantibiótico Lo más importante es la concentración máxima independientemente del tiempo que la concentración esté por encima de la CMI. Se administran menos frecuentemente y a mayores dosis Los aminoglucósidos (importante efecto postantibiótico) y las quinolonas se incluyen en este grupo En algunos casos, la llamada área bajo la curva (AUC), superficie que se crea con la concentración del antibiótico en plasma sobre la CMI (AUC/CMI), es más exacto a la hora de predecir su efecto, como es el caso de las quinolonas

Entidades clínicas; agentes causantes y tratamientos recomendados
Entidad Agentes causantes[4] Recomendaciones generales Tratamiento antibiótico empírico[5] Observaciones
Frecuentes Menos frecuentes Primera elección Alternativa Duración
Bronquiolitis VRS[6] y parainfluenza tipo 3 Parainfluenza 2 y 3, adenovirus, influenza; otros[7] No indicado el tratamiento antibiótico Ninguno      
Bronquitis Virus respiratorios M. pneumoniae, C. pneumoniae[8], B. pertussis, B. parapertussis En general no precisa antibióticos independientemente de la duración. La laringitis suele ser también un proceso viral Valorar macrólido (o doxiciclina en niños >8 años) si tos persistente (>10-14 días) por la posibilidad de Bordetella, M. pneumoniae o C. pneumoniae Ninguno Macrólidos (considerar en niños mayores) (=NA)  
Faringitis aguda Virus[9] (70-85%). S. pyogenes[10] A. haemolyticum[11], gonococo, y otros En menores de 3-4 años etiología viral, sobre todo si cuadro catarral, conjuntivitis, tos o diarrea Clínica sugestiva de causa bacteriana: comienzo brusco, fiebre elevada, odinofagia, adenopatías submandibulares, exudado faríngeo y dolor abdominal; exantema escarlatiniforme. Las pruebas de laboratorio son inespecíficas Procurar realizar cultivo de exudado faríngeo o test rápido[12], especialmente si existen dudas y en niños <4 años Test rápido negativo: recomendable realizar cultivo. No es necesario control microbiológico salvo: fiebre reumática (FR), brotes de FR o GNPA, o en brotes de FAA en comunidades cerradas (por ejemplo, intrafamiliar)[13],[14] Aislamiento: transmisión de S. pyogenes a través de gotitas[15] las primeras 24 horas Penicilina Amoxicilina Clindamicina Cefalosporinas Macrólidos[16] 10 días[17] Clindamicina[18], buena opción si alergia o faringitis recurrente
GEA Virus[19], Salmonella, Campylobacter Shigella, E. coli, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia, C. Difficile. Enterotoxinas[20]. Parásitos (Giardia, entre otros) En general autolimitadas. El tratamiento puede aumentar el tiempo de excreción. Ninguno en la mayoría de los casos Macrólidos[21] TMP-SMX Cefixima[22] 5-7 días (3 días con azitromicina) Indicación de tratamiento: bacteriemia, <3 meses, ID[23]
IPPB[24] S. aureus, S. pyogenes S. pneumoniae, H. influenzae[25], BGN, anaerobios Abscesos. El drenaje podría ser suficiente tratamiento, como se ha visto en infecciones por SARM. Cef-1G Cef-2G Amox/Clav PAE[26] Clindamicina Macrólidos 7-10 días Clindamicina o vancomicina en caso de sospecha de SARM
IRVA Virus respiratorios[27] S. pyogenes (estrepto-cocosis[28]) No precisa antibióticos. Á‰stos no varían la evolución o las complicaciones del cuadro. Sólo un 2% se complican con sobreinfección bacteriana. Frecuente la rinorrea purulenta; sospechar sinusitis sólo si >10 días, si síntomas específicos, o existe fiebre elevada ³ 5 días. En ciertos casos sospechar estreptococosis: cultivo y tratamiento. Ninguno Penicilina (si estreptococosis) = FAA, si estropto-cocosis Causan hasta un 60% de las prescripciones de antibióticos
ITU E. coli (70-90%). Otros BGN (Klebsiella, Proteus en varones pequeños, P. aeruginosa) Enterococcus, S. saprophyticus, S. agalactiae, S. aureus[29] Valorar tratamiento ambulatorio incluso ante la sospecha de pielonefritis en niños no tóxicos, >3-6 meses, con buena tolerancia oral. Usar cefixima en niños pequeños. Importante control ambulatorio Gentamicina Amoxicilina /clavulánico[30] Cef-2G Cef-3G[31] Según antibiograma[32]: TMP-SMX, Cef-1G, Amoxicilina Fosfomicina en niños mayores con sospecha de cistitis 7-14 días (³10 días en lactantes pequeños) 5-7 días en cistitis no complicadas en niños mayores[33] Gentamicina en caso de tratamiento parenteral y creatinina normal
Meningitis N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae tipo b25 Virus (más en verano). Otros, como S. aureus en ciertos casos[34]. Listeria, S. agalactiae y E. coli en recién nacidos   Vancomicina + Cef-3G[35] Monoterapia con cef-3G Variable según la bacteria; entre 5-21 días[36] Dexametasona IV antes del  antibiótico[37] Tratamiento parenteral
Neumonía < 5 años
> 5 años
Virus (más en invierno)[38]  S. pneumoniae S. aureus, H. influenzae tipo b25, C. trachomatis, S. pyogenes, anaerobios[39] Neumonía con sibilancias casi siempre es viral o atípica, salvo sobreinfección bacteriana posterior Pensar en C. trachomatis: edad 1-3 meses, sin fiebre ni sibilancias, y eosinofilia; conjuntivitis previa con frecuencia Neumonías lobares con mala evolución en <12-18 meses pensar en S. aureus; mayor riesgo tras gripe, varicela o B. pertussis Empiema. No necesariamente relacionado con resistencia a antibióticos[40]. Las bacterias más frecuentes son S. pneumoniae, S. areus y S. pyogenes Neumonías aspirativas: cubrir anaerobios con clindamicina o amoxicilina-clavulánico En >3-6 meses, sin toxicidad ni complicaciones, y con buena tolerancia oral, siempre considerar tratamiento ambulatorio Amoxicilina (o ampicilina)[41] (o ninguno) Amoxicilina/clav Cefuroxima Cefotaxima /ceftriaxona Clindamicina Macrólidos[42] Vancomicina[43] 7-10 días, pero podría prolongarse según respuesta y gravedad S. aureus: 21 días Clindamicina en caso de alergia o sospecha de aspiración o SARM[44] Cef-3G[45] o vancomicina en neumonías graves Valorar macrólido + otro antibiótico (en >5 años) Valorar vacuna gripe y anti-neumocócica
M. pneumoniae[46], C. pneumoniae[47], S. pneumoniae, Virus S. pyogenes anaerobios Macrólidos Amoxicilina (o ampicilina) Amoxicilina/clav Cefuroxima Cefotaxima /ceftriaxona Clindamicina 7-10 días. 3-5 días si azitromicina
Osteomielitis, artritis S. aureus Kingella kingae[48], S. pyogenes, Salmonella[49], S. pneumoniae, BGN, H. influenzae tipo b25 Valorar obtener muestra por aspiración o drenaje[50] Usar antibióticos IV hasta que desaparezca la fiebre y la PCR comience a descender. Posteriormente se puede seguir VO, al menos hasta que la VSG sea normal En niños pequeños con cultivos negativos pensar en K. kingae; usar frascos de hemocultivo para el cultivo de las muestras Osteoartritis por pinchazo en el talón a través de zapatilla: P. aeruginosa. Desbridamiento + ciprofloxacino[51] (u otros antibióticos anti-Pseudomonas) Cef-1G Cef-2G, amoxicilina /clav[52] PAE Si SARM: Clindamicina,  TMP-SMX, vancomicina, Linezolid o Ciproflo-xacino[53] ³ 2 semanas para artritis y ³ 3 semanas para osteomielitis, pero puede necesitar ser más tiempo, especialmente en  osteomielitis (4-6 semanas). Al usar VO administrar dosis elevadas, no tóxicas (B-lactámicos precisan 2-3 veces la dosis habitual)
OMA S. pneumoniae, H. influenzae (no tipable), M. catarrhalis Virus, S. pyogenes, S. aureus Importante el diagnóstico correcto (diferenciar de OMD); en >2 años esperar en caso de duda. Sugiere diagnóstico de OMA: - Comienzo agudo de dolor o fiebre - Abombamiento timpánico: elevado VPP Evitar antibiótico en hiperemia aislada (más si bilateral y acompañada de cuadro catarral) OMA recurrente. Profilaxis antibiótica recomendada en ocasiones[54]. El uso de antihistamínicos podría prolongar el derrame timpánico. El 60% curan de forma espontánea; S. pneumoniae menos frecuentemente. OMD: frecuente tras OMA, persistiendo hasta 3 meses. Considerar tratamiento antibiótico sólo pasado este tiempo. Amoxicilina a dosis altas[55] Amox/clav Cefuroxima o cefpodoxima Clindamicina Macrólidos Ceftriaxona En general 10 días (5-7 días en niño mayor o no complicada, y 3 días con azitromicina) Primera causa de prescripción de antibióticos Clindamicina no es activa frente H. influenzae ni M. catharralis Ceftriaxona sólo en caso de fracaso tras tratamiento VO[56] Valorar vacuna gripe y anti-neumocócica
Sinusitis aguda (igual que la OMA) (igual que la OMA) Anaerobios El diagnóstico debe basarse en la clínica: >10 días de rinorrea purulenta o ³3-5 días de fiebre elevada y rinorrea purulenta o dolor/tumefacción faciales. En general poca ayuda de la Rx de senos. Con frecuencia existe cierto engrosamiento de la mucosa en infecciones respiratorias de vías altas. 50% de los casos se resuelven espontáneamente. (=OMA) Amox/clav (=OMA) 14-21 días  

Peculiaridades de la resistencia antimicrobiana[57],[58]
Bacteria Mecanismo Antibiotico afectado Observaciones/indicación
S. pneumoniae Alteración PBP β-lactámicos Puede superarse aumentando la concentración (por ejemplo, amoxicilina 80-100 mg/kg/día) Amoxicilina: mejor antibiótico VO
Bomba de eliminación Macrólidos  
Defecto en la unión al ribosoma Macrólidos, clindamicina  
H. influenzae β-lactamasas Penicilinas Las cefalosporinas son más estables; menos las Cef-1G. Bien amox/clav
E. coli β-lactamasas Penicilinas
BLEA[59] β-lactámicos Los carbapenemes suelen ser estables; cefepima ±; Con frecuencia se asocia a resistencia a quinolonas y aminoglucósidos
S. pyogenes Bomba de eliminación Macrólidos  
Defecto en la unión al ribosoma Macrólidos, clindamicina Resistencia clindamicina: 1-5%
M. catarrhalis β-lactamasas Penicilinas Las cefalosporinas son más estables; menos las Cef-1G Bien amox/clavulánico
S. aureus β-lactamasas Penicilinas
Defecto en la unión al ribosoma Macrólidos, clindamicina  
PBP Todos los β-lactámicos Imposibilita el uso de β-lactámicos SARM[60]: clindamicina, TMP-SMX, quinolonas, rifampicina
Bomba de eliminación Macrólidos  

Características de los antibióticos más comunes  
Antibiótico Vía Espectro Indicaciones Observaciones[61]  
Penicilina V[62] VO. Mejor en ayunas EBHGA/B Enterococo T. pallidum, Borrelia, Listeria Anaerobios FAA < 27 kg: 250 mg/8-12 h > 27 kg: 500 mg/8-12 h  
Penicilina G cristalina IM/IV FAA. Sífilis 25-50 000 U/kg/día, c/4-6 h[63]  
Penicilina benzatina IM FAA: < 27 kg: 600 000 U; >27 kg: 1 200 000 U  
Amoxicilina Buena absorción VO SP/EBHGA/B Enterococo Borrelia, Listeria Anaerobios FAA, OMA, sinusitis, neumonía[64] 50-100 mg/kg/día[65], c/8-12 h  
Ampicilina IM/IV 150-400 mg/kg/día, c/6-8 h  
 
Amox/clavulánico VO/IV = amoxicilina + cloxacilina BGN de la comunidad E. corrodens Piel, osteoarticular, neumonía, ITU, abdomen, mordedura, infecciones cabeza y cuello OMA[66] 50-100 mg/kg/día[67] No aporta nada para SP o EBHGA frente a amoxicilina Excelente anaerobicida  
Cloxacilina VO/IV Mala absorción42. Dar en ayunas SA, EBHGA ± SP Peor enterococo, BGN y anaerobios Sospecha SASM: piel, neumonía, osteoarticular, meningitis 50-100 mg/kg/día, c/6 h (hasta 200 mg/kg/día en meningitis) Quizás de elección en infecciones graves por SASM[68]  
Carbapenemes (piperacilina) IV = amox/clav Pseudomonas BGN Infección nosocomial, intraabdominal, por Pseudomonas Amplio espectro para BGN asociada a tazobactam 240 mg/kg/día, c/6 h (de piperacilina)  
Cefalosporinas 1ª G Cefalexina[69] VO EBHGA, SASM ± BGN/SP Osteoarticular, IPPB; FAA (no 1ª eleccción) ITU (con antibiograma) Profilaxis quirúrgica 25-100 mg/kg/día, c/6-8 h Valorar medir pico en osteoarticular[70]  
Cefazolina IV 100 mg/kg/día, c/8 h No meningitis  
Cefadroxilo VO 30-60 mg/kg/día, c/8-12 h  
Cefalosporinas 2ª G Cefaclor VO Mala sensibilidad frente SP y β-lactamasa + Pocas indicaciones Enfermedad del suero-like  
Cefuroxima VO/IV = Cef-1G, BGN, SP = Cef-1G, OMA, neumonía, ITU VO: 20-40 mg/kg/día, c/8-12 h IV: 150 (240) mg/kg/día, c/8 h Valorar c/8 h si SP No en meningitis  
Cefprozilo VO Peor si SP/BGN = Cef-1G, ± OMA[71] 15-30 mg/kg/día, c/12 h  
Cefalosporinas 3ª G Cefixima VO BGN; EBHGA Mal en SP; no SASM Gonococo Shigella ITU De elección en ITU ambulatoria en lactantes: 8 mg/kg/día, c/12-24 h Dosis única para gonorrea  
Cefpodoxima VO = cefixima Mejor SP ITU. OMA, neumonía Pocas indicaciones Amplio espectro  
Ceftibuteno VO = cefixima ITU  
Cefotaxima IV BGN, EBHGA/B, SP Neisseria sp Mal SA = Cef-2G; meningitis, infecciones graves. No piel ni osteoarticular, salvo combinadas Mismo espectro e indicaciones Ceftriaxona presenta una dosificación más sencilla (no en <6 semanas de edad)[72]  
Ceftriaxona IV/IM  
Ceftazidima IV/IM Pseudomonas y BGN Infección por Pseudomonas 100-150 mg/kg/día, c/8 h  
Eritromicina VO/IV. Absorción VO 30-40% Efectos adversos: gastralgia, flebitis No penetra LCR Atípicas, Bordetella SASM, SP (no RP), EBHGA (mejor josamicina) Ureaplasma ­­ resistencias (EBHGA y SASM) Neumonía, FAA, OMA, piel Difteria Alergia B-lactámicos Se ha asociado a EHP en < 6 semanas: evitar VO: 30-50 mg/kg/día, c/6-12 h IV: 15-50 mg/kg/día, c/6 h  
Claritromicina, azitromicina VO/IV = eritromicina Hib Micobacterias atípicas Plasmodium, Bartonella Mejor neumonía y quizás OMA Azitromicina: GEA, ETS (Chlamydia) Claritromicina: HP Claritromicina: 15-30 mg/kg, c/12 h Azitromicina: 60 mg/kg total; ­ concentración intracelular No penetran LCR  
Clindamicina VO/IV Buena absorción SASM y SARM-AC, EBHGA/B, SP[73], anaerobios IPPB, OMA, neumonía, osteoarticular Infecciones cabeza y cuello Asociado, en shock tóxico Alergia B-lactámicos SARM-AC, con frecuencia sensible SPRP puede ser resistente Penetra bien meninges inflamadas  
Rifampicina VO/IV Muy buena absorción CGP, micobacterias, Bartonella Adyuvante o sinérgico Profilaxis: Hib y meningococo No usar en monoterapia salvo profilaxis de meningitis  
Ciprofloxacino VO/IV Buena absorción P aeruginosa, BGN, SASM y SARM-AC, micobacterias Atípicas: especialmente nuevas generaciones Tratamiento VO de P. aeruginosa Infecciones graves por BGN o SARM-AC 20-40 mg/kg/día, c/12h. No mayor toxicidad articular que en adultos Evitar tratamientos prolongados en monoterapia  
Aminoglucósidos IV/IM BGN, sinergismo para CGP M. tuberculosis Brucella, F. tularensis ITU Infecciones por BGN Sinergismo: enterococo, SGB, Staphylococcus Oto/nefrotoxicidad. Menor toxicidad si cada 24 h Poca resistencia a pesar del amplio uso  
Vancomicina, teicoplanina IV IM (teicoplanina) CGP incluyendo SARM, enterococo, SPRP y EBHGA/B Listeria C. difficile Infecciones graves.  Meningitis, neumonía, piel, osteoarticular Alergia B-lactámicos Vancomicina: 45 mg/kg/día, c/8 h; 60 mg/kg/día, c/6-8 h en meningitis Síndrome del hombre rojo: ¯ ritmo infusión  y anti-H1  
TMP-SMX IV/VO Muy buena biodisponibilidad SA, SARM-AC SP, BGN Toxoplasma P. jirovecii, Brucella, Nocardia Profilaxis ITU Tratamiento con antibiograma SARM-AC ­ resistencia de SP, BGN EBHGA intrínsicamente resistente No < 6 semanas de vida  
Linezolid IV/VO Excelente biodisponibilidad CGP incluyendo resistentes a vancomicina Neumonía, IPPB, osteoarticular 10 mg/kg/8h (< 12 años) o c/12 h (³ 12 años) Trombopenia  

Conclusiones. Recomendaciones para un adecuado uso antibiótico

Es básico el diagnóstico más preciso posible (son claves la localización y la edad); intentar diferenciar entre infección bacteriana y viral:

- Bronquitis y bronquiolitis raramente necesitan tratamiento antibiótico, incluso con infiltrado.

- La rinorrea purulenta es un paso habitual dentro del proceso de una infección respiratoria viral y no precisa normalmente antibióticos

Ante la sospecha de una infección bacteriana es importante conocer cuáles son los patógenos más habituales y su patrón de resistencia en la comunidad. El uso reciente de antibióticos favorece la colonización y posterior infección de bacterias resistentes

Parece importante conocer la farmacocinética básica de los antibióticos más comunes y las dosis más adecuadas para cada patología.

La duración del tratamiento debe ser la adecuada para asegurar la curación y evitar resistencias.

Es importante asegurar la adherencia .

Conviene usar el antibiótico de menor espectro (especialmente una vez conocida la sensibilidad) y menor toxicidad que sea eficaces.

Razones para el fracaso terapéutico: retraso en el inicio del tratamiento, error en el diagnóstico (ausencia de infección, no bacteriana o polimicrobiana), resistencia antibiótica, concentración inadecuada (dosis baja, disminución de la absorción, etc), factores en el lugar de la infección (prótesis), factores del huésped (neutropenia), sobreinfección o duración inapropiada

Por último, conviene hacer hincapié en el riesgo de la infección a tratar: en las meningitis la eficacia del tratamiento empírico debe ser cercana al 100% mientras que en una OMA un 75-80% es aceptable.


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Abreviaturas: AAP: American Academy of Pediatrics. Amox/Clav: amoxicilina + ácido clavulánico. BGN: bacilos gram negativos. BLEA: β-lactamasa de espectro ampliado. CDC: Centers for Disease Control and Prevention. Cef-[n]G: cefalosporina de [n] generación. CGP: cocos gram positivos. CMI: concentración mínima inhibitoria. EBHGA: estreptococo beta-hemolítico grupo A (S. Pyogenes). EHP: estenosis hipertrófica del píloro. ETS: enfermedades de transmisión sexual. FAA: faringoamigdalitis aguda. FR: fiebre reumática. GEA: gastroenteritis aguda. GNPA: glomerulonefritis postestreptocócica aguda. Hib: H. influenzae. HP: Helicobacter pylori. ID: inmunodepresión. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa.

Notas aclaratorias
________________________

1  Se refiere al porcentaje de antibiótico administrado de forma extravascular (oral, intramuscular, etc) que llega a la circulación sistémica.

2  Gentamicina: con la administración cada 24 horas lo importante es que el valle no sea tóxico (normalmente indetectable). Vancomicina: pico entre 25-30 (hasta 40-50 mcg/ml en el caso de meningitis, osteomielitis) y valle por debajo de 10-15 mcg/ml. Normalmente el pico se corresponde con la eficacia y el valle con la toxicidad. Puede ser importante medir el pico de antibióticos VO en infecciones graves como osteomielitis, dada la posible variabilidad interpersonal que puede existir.

3  Es por ello que ante la sospecha de OMA por S. pneumoniae resistente a penicilina quizás sea mejor administrar amoxicilina cada 8 en vez de cada 12 horas.

4  En recién nacidos las bacterias pueden variar. Siempre hay que tener en cuenta S. agalactiae y E. coli en la mayoría de las infecciones, y en algunas ocasiones (meningitis o neumonía) Listeria.

5  En recién nacidos el tratamiento es algo diferente, así como las dosis (consultar). En general hay que cubrir siempre S. agalactie y BGN (E. Coli), y con frecuencia requieren tratamiento IV inicialmente. Ampicilina (o cloxacilina) + gentamicina/cefalosporina 3G suele ser adecuado. Cuando se sospeche S. aureus (por ejemplo, infecciones de partes blandas) cambiar ampicilina por cloxacilina o cefazolina.

6  Los test rápidos hechos en secreciones nasofaríngeas son muy prácticos, especialmente con VRS e influenza (también parainfluenza y adenovirus), evitando pruebas y tratamientos más agresivos. Para la detección de muchos microorganismos existen técnicas de PCR, la mayoría sólo en laboratorios especializados.

7  En raras ocasiones M. pneumoniae, enterovirus, herpes simple o rinovirus. Bronquiolitis obliterante: forma grave y poco frecuente de bronquiolitis que cursa con inflamación y necrosis de las células de la mucosa, que finalmente produce una fibrosis obliterante. Los agentes etiológicos más frecuentes de esta entidad son B. pertussis, M. pneumoniae, sarampión, influenza y adenovirus.

8  Género Chlamydophila (antes Chlamydia): C. psitacci y pneumoniae. Son genéticamente y antigénicamente diferentes de la especies Chlamydia (por ejemplo, C. trachomatis).

9 Para el aislamiento de virus (por ejemplo enterovirus o herpes) el cultivo puede ser otro método diagnóstico muy útil, sólo realizado en hospitales de referencia.

10 Muy poco frecuente en < 3 años. Streptococcus hemolíticos del grupo C y G también pueden producirla; en este caso el test rápido estreptocócico podría ser negativo.

11 Suele afectar a adolescentes, y en un 50% de los casos se acompaña de exantema escarlatiniforme. Puede ser resistente a betalactámicos, siendo sensible a macrólidos.

12 Hay que tener en cuenta que el valor predictivo positivo de estos tests disminuye cuando el cuadro clínico no es el típico (por ejemplo, presencia de tos o cuadro catarral), por lo que debería realizarse en casos seleccionados. Además, también podría ser positivo en caso de portadores.

13 Valorar en caso de faringoamigdalitis aguda o escarlatina de repetición para asegurar la erradicación. Para la erradicación podría usarse clindamicina, o penicilina durante 10 días, asociada los últimos 4 días a rifampicina.

14 En caso de faringitis recurrente confirmar con cultivos entre episodios, e incluso con serología (dos muestras en paralelo de ASLO o anti-DNAsa B).

15 Usar mascarilla quirúrgica mientras se mantenga una distancia menor de 1 metro con el paciente.

16 20-30% de resistencia de S. pyogenes (sensible a josamicina in vitro). Conviene estudiar la sensibilidad antes del tratamiento. En caso de azitromicina administrar 60 mg/kg en total (20 mg/kg/día, 3 días o 12 mg/kg/día, 5 días).

17 Existen estudios de erradicación similar a penicilina con tratamientos más cortos (cefuroxima), pero las recomendaciones siguen siendo 10 días, salvo con azitromicina.

18 Las cápsulas de clindamicina pueden abrirse y mezclarse con líquidos. Recordar que si no hay antecedente de hipersensibilidad inmediata a penicilinas se podrían usar cefalosporinas.

19 Los virus producen GEA sobretodo en niños < 5 años. El más frecuente es el rotavirus. Otros son calicivirus (antes virus Norwalk; norovirus y sapovirus), astrovirus y adenovirus entérico (fundamentalmente serotipos 40 y 41). Existen diversos test rápidos en heces, siendo el de rotavirus muy fiable. En paises pobres las bacterias y parásitos producen la mayoria de las GEA.

20 Las 3 bacterias más importantes implicadas en toxoinfección alimentaria son Bacillus cereus, S. aureus y Clostridium prefringens. Clostridium difficile produce colitis pseudomembranosa, con frecuencia asociada al uso previo de antibióticos. Más allá del período neonatal, un 5% de los individuos están colonizados por esta bacteria, que además produce entre el 5-20% de las GEA asociadas al uso de antibióticos.

21 Azitromicina es uno de los antibióticos de elección en caso de tratamiento VO: cubre bien Salmonella (importante su alta concentración intracelular), Shigella, Campylobacter y E. coli. Debido al importante aumento de resistencias de las bacterias asociadas a la diarrea del viajero, el uso empírico de azitromicina en estas situaciones está cada vez más implementada. 

22 Util para el tratamiento de Shigella (o Salmonella cuando es necesario).

23 También en el caso de infecciones específicas como C. difficile, Shigella, y ciertos parásitos intestinales. El tratamiento de GEA por Yersinia no parece ofrecer beneficio (ver capítulo correspondiente de GEA). Campylobacter en caso de que persista sintomatología tras el aislamiento de la bacteria. En caso de E. Coli enterohemorrágico podría favorecer el desarrollo de síndrome hemolítico-urémico. Salmonella: en caso de precisar tratamiento los antibóticos con mejor respuesta (siempre que sea sensible) son ampicilina o amoxicilina, TMP-SMX, cefalosporinas de 3ª G y ciprofloxacino. Aminoglucósidos y cefalosporinas de 2ª G pueden no ser eficaces a pesar de su buena actividad in vitro.

24 Celulitis preseptal. Con lesión en piel sospechar S. aureus o S. pyogenes, sin puerta de entrada pensar en S. pneumoniae y otras bacterias de vías respiratorias superiores.

25 Etiología rara si ha recibido al menos 2 dosis de vacuna conjugada frente a Hib, en caso de niños no inmunodeprimidos.

26 Puede haber fracasos terapéuticos debido a su mala absorción VO (administración en ayunas y cada 6 horas).

27 VRS, coronavirus, parainfluenza, influenza, rinovirus (y otros enterovirus), adenovirus. Los 3 primeros no producen inmunidad duradera.

28 En niños pequeños (<3 años) S. pyogenes puede producir en algunas ocasiones infección de vías respiratorias altas, con fiebre elevada, irritabilidad, adenopatías generalizadas y rinorrea purulenta, acompañada de costras melicéricas en fosas nasales, y que se conoce como estreptococosis.

29 Enterococcus es el gram positivo mas común en niños pequeños. S. saprophyticus es un estafilococo coagulasa negativo que produce hasta el 15% de ITUs en mujeres tras la pubertad. S. aureus produce ITUs en niños con catéteres, y sugiere una infección a distancia. Existen 3 bacterias que normalmente colonizan la orina pero no producen infección: Lactobacillus, estreptococos α hemolíticos y Corynebacterium.

30 En un estudio retrospectivo reciente se ha objetivado un índice de resistencias de E. coli frente a amoxicilina / clavulánico mayor del 30% en ITU hospitalizadas.

31 En niños pequeños o de riesgo no hospitalizados empezar con cefixima VO. Dosis: 8 mg/kg/cada 12 horas las 3 primeras dosis, a partir de ahí cada 24 horas.

32 Importante usar el antibiótico de menor espectro una vez conocido el antibiograma. En caso de bacterias sensibles, TMP-SMX podría ser superior a amoxicilina.

33 En el caso de fosfomicina, una o dos dosis podrían ser suficientes.

34 Staphylococcus produce meningitis fundamentalmente asociado a material protésico (por ejemplo, válvula ventrículo-peritoneal).

35 Cefotaxima o ceftriaxona: en caso de sospecha de infección bacteriana y tinción de gram no disponible o cocos gram positivos, hasta descartar S. pneumoniae resistente a betalactámicos. En recién nacidos S. pneumoniae es poco frecuente y se usa generalmente ampicilina + cefotaxima.

36 Cinco días puede ser suficiente para N. meningitidis (5-7 días); 7-10 días para H. influenzae; 10-14 días para S. pneumoniae; 14-21 días si S. agalactiae, y 21 días para gram negativos. En recién nacidos suele ser de 14-21 días, comprobando esterilidad del LCR antes de suspender el tratamiento.

37 Se ha demostrado eficacia en niños con H. influenzae, y en adultos con S. pneumoniae. En general se recomienda ante la sospecha de meningitis bacteriana (o tuberculosa) excepto en recién nacidos.

38 Hasta un 15-35% de casos presentan infecciones mixtas de virus-bacterias.

39 En caso de neumonía por aspiración.

40 En algunos estudios se ha visto que se ha producido un aumento de la proporción de empiemas entre las infecciones invasoras por S. pneumoniae, sobre todo por serotipos no relacionados con la vacuna conjugada, incluso con disminución de resistencia a penicilina.

41 Siempre que el niño haya recibido al menos 2 dosis de la vacuna conjugada frente a H. influenzae tipo b.

42 Eritromicina o claritromicina: 7-10 días. Azitromicina: 5 días.

43 Teicoplanina podría ser equiparable, y puede administrarse IM. Escasas indicaciones: no son necesarios normalmente para el manejo de neumonía por S. pneumoniae.

44 Ante la sospecha de S. aureus administrar cloxacilina, cefalosporinas de 1-2G, Amox/Clav o clindamicina; si sospecha de SARM: clindamicina o vancomicina.

45 Clindamicina + cefalosporinas 3G puede ser una buena combinación ante neumonías de mala evolución o complicadas.

46 En algunos estudios no se ha demostrado una clara eficacia del uso de antibiótico enel tratamiento de infecciones por Mycoplasma.

47 Especialmente en niños >10 años.

48 Niños <5 años, a veces con poca clínica (incluso sin fiebre) y poca alteración de los reactantes de fase aguda.

49 Fundamentalmente en niños con drepanocitosis.

50 No sólo ayudará al manejo antibiótico, sino que puede disminuir el tiempo de tratamiento significativamente (fundamentalmente en osteomielitis). Especialmente importante en caso de osteomielitis graves o con mala evolución.

51 Existe literatura muy extensa sobre el uso de quinolonas en niños, sin haberse documentado la artropatía evidenciada en estudios animales. Antibiótico de segundo nivel en pediatría (al igual que levofloxacino), pero que podría usarse en determinadas circunstancias: para evitar tratamiento IV en el caso de ciertas bacterias como P. aeruginosa, infecciones causadas por bacterias multirresistentes o alergia a otros antibióticos en infecciones graves. 

52 Especialmente para cubrir un posible S. pneumoniae o H. influenzae (ambos poco frecuentes).

53 Podrían usarse solos o combinados (se podría añadir rifampicina si sensible). 

54 OMA recurrente: 3 episodios en 6 meses o 4 al año. No presenta una eficacia significativa con un importante aumento en la resistencia bacteriana, por lo que existe una tendencia al desuso.

55 De elección ya que S. pneumoniae es la bacteria más importante contra la que hay que dirigir el tratamiento, dado el bajo grado de curación espontánea. En caso de niños vacunados con la vacuna antineumocócica conjugada (³3 dosis) se podría valorar dosis estándar de amoxicilina (40-50 mg/kg/día) debido a que la frecuencia de neumococo resistente parece ser menor en estos niños. Aprobada la administración cada 12 horas, pero en bacterias resistentes podria ser insuficiente.

56 1-3 dosis de 50 mg/kg. La vida media de ceftriaxona en oído medio es de 24 horas, por lo que su efecto puede alcanzar 72 horas.

57 Algunos porcentajes globales de resistencia antibiótica en España del año 2006 son: S. pneumoniae, 27% a penicilina, 22% macrólido; S. aureus, 25% a meticilina (el porcentaje de SARM en niños es probablemente muy inferior), E. coli, 64% a ampicilina, 9% a aminoglucósidos, 28% a quinolonas (en niños probablemente muy inferior), 7% a cef. 3G; P. aeruginosa, 9% a piperacilina, 7% a ceftazidima, 12% a carbapenemes (probablemente por  su elevada utilización en España), 11% a aminoglucósidos, 19% a quinolonas. La resistencia de S. aureus y S. pyogenes frente a macrólidos probablemente oscila sobre el 20-30%.

58 Es importante conocer el patrón de resistencia de las bacterias más frecuentes de la comunidad. La frecuencia de resistencia bacteriana aumenta con la administración de antibióticos, así es importante conocer si el niño ha tomado antibiótico recientemente.

59 Con frecuencia multirresistentes. Klebsiella es otra bacteria que produce BLEAs con cierta frecuencia.

60 Se refiere al adquirido en la comunidad. El hospitalario suele ser más resistente precisando frecuentemente glucopéptidos (vancomicina) o linezolid para su tratamiento.

61 Tener siempre en cuenta no superar la dosis recomendada para el adulto. Mirar dosis específicas para recién nacidos.

62 La toxicidad más grave de los β-lactámicos es la reacción de hipersensibilidad. Opciones: clindamicina, macrólidos, glicopéptidos, quinolonas, TMP-SMX. Aztreonam es una opción parenteral. Siempre tener en cuenta que la historia de un exantema morbiliforme en un niño a los 4 días del tratamiento con amoxicilina (frecuente en infecciones virales) no conlleva el mismo riesgo que angioedema o broncoespasmo ante las primeras dosis administradas.

63 Infecciones graves: 250 000-400 000 U/kg/día c/4-6 horas (por ejemplo meningitis por gérmenes sensibles; máximo 24 millones U al día). Sífilis congénita: 100 000-150 000 U/kg/día c/12 horas durante 7 días, y posteriormente c/ 8 horas hasta 10 días (o penicilina G procaína a 50 000 U/kg/24 horas IM durante 10 días). En ciertas circunstancias de baja sospecha de sífilis congénita podrían administrarse 50 000 U/kg de penicilina G benzatina en dosis única.

64 Ampicilina a dosis altas (200-400 mg/kg) penetra bien la mayoría de los tejidos, incluyendo SNC, pudiéndose usar para el tratamiento de meningitis por bacterias sensibles.

65 Usar dosis altas (80-100 mg/kg/día, c/8 h) en caso de sospecha de S. pneumoniae (OMA, sinusitis, neumonía) y 50 mg/kg/día, c/12-24 h en caso de FAA.

66 De elección en caso de OMA recurrente o fracaso de tratamiento.

67 A partir de 45 mg/kg/día (dosis basada en amoxicilina) usar la formulación 1:7 (Augmentine® o Amoclave® 100) para evitar intolerancia gástrica debida al ácido clavulánico. IV: 100 mg/kg/6-8 horas. Augmentine plus®: 1 g/62,5 mg, de liberación prolongada, aprobado en adultos 2 g cada 12 horas.

68 Mejor actividad in vitro frente a S. aureus que otros antibióticos (cefalosporinas), pero sin una clara ventaja clínica.

69 Las cefalosporinas, en general, no cubren anaerobios (sí cefoxitina, una cefamicina), listeria ni enterococo.

70 La dosis de β-lactámicos debe ser 2-3 veces más alta para el tratamiento de infección osteoarticular.

71 En este caso administrar a dosis de 30 mg/kg/día.

72 Cefotaxima: 100-200 (300) mg/kg/día, c/6-8 horas (meningitis: dosis máxima cada 6 horas). Ceftriaxona: 50-100 mg/kg/día, c/12-24 horas.

73 Aunque no hay estudios adecuados que lo avalen, algunos autores piensan que clindamicina podría utilizarse como alternativa en OMA, sinusitis y neumonías producidas por S. pneumoniae resistente a penicilina o macrólidos.

 
Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
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Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

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