Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Escarlatina


Fecha de actualización: 23/09/2011
(V.1.0/2011)

Cita sugerida: Del Pozo Menéndez B, Villamor Martín R, Hernández Merino A. Escarlatina (v.1/2011). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 23-sep-2011; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La escarlatina es una enfermedad caracterizada por fiebre, faringitis exudativa y un exantema peculiar. Está causada por Streptococcus pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A -EBHGA-) productor de exotoxinas pirogénicas específicas1.

Es una enfermedad poco frecuente (aunque en los últimos años parece observarse un cierto repunte de su incidencia), benigna y autolimitada. Es más frecuente entre los 2 y 8 años de edad (máxima incidencia alrededor de los 4 años), y de predominio estacional (final del invierno y primavera). La transmisión es directa persona a persona por vía aérea a través de gotitas de secreciones respiratorias (o por fómites recién contaminados).

El diagnóstico es clínico y el tratamiento de elección es la penicilina V oral como en la faringitis estreptocócica.

En la práctica clínica hay dos situaciones que plantean dudas e incertidumbre: una, el exantema escarlatiniforme sin fiebre y/o faringitis; y, dos, las recurrencias2. En ambas situaciones pueden estar implicados otros microorganismos por lo que la realización de un cultivo del exudado faríngeo puede ser útil.


Agentes etiológicos
Entidad Microorganismos
Escarlatina Streptococcus pyogenes (EBHGA) productor de exotoxina pirogénica
Otras  causas de exantema escarlatiniforme Frecuentes
  • Rubéola3
  • Sarampión4
  • Parvovirus B195
  • Herpesvirus 6 (exantema súbito)6
  • Enterovirus
  • Adenovirus
Infrecuentes
  • Síndrome de Kawasaki7
  • CMV
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Staphylococcus aureus (escarlatina estafilocócica)8; síndrome de shock tóxico estafilocócico o estreptocócico
  • Arcanobacterium haemolyticum9
  • Exantemas tóxico-alérgicos

Manifestaciones clínicas
Incubación
  • 2-4 días (máximo 7 días)
 Síntomas
  • Fiebre de comienzo súbito, con pico máximo a los 2-3 días; duración 3-5 días
  • Son frecuentes: dolor abdominal, nauseas, vómitos, cefalea y postración
Hallazgos físicos Faringitis
  • Faringe: amígdalas hiperémicas con exudado blanquecino confluente; petequias en úvula y velo palatino; adenopatias laterocervicales dolorosas
Exantema
  • Aparición a las 12-48 horas de iniciarse el cuadro
  • Erupción difusa, micropapulosa, eritematosa (coloración rojo intensa que desaparece con la presión), áspera al tacto (“piel de gallina”)
  • Localización: inicio en la base del cuello, extensión posterior a tronco y extremidades
  • Más intenso en zonas de pliegues; líneas transversales hiperémicas en zona antecubital y flexuras que no blanquean con la presión (signo de Pastia)
  • Enrojecimiento difuso de las mejillas que respeta el triángulo nasolabial, palidez circumoral (“triángulo de Filatov”)
  • Duración de 3-7 días
 Otros
  •  Lengua aframbuesada por engrosamiento de las papilas y tumefacción; inicialmente saburral y después enrojecida y congestiva
 Descamación
  • Actualmente menos frecuente
  • El grado de descamación es proporcional a la intensidad de la erupción
  • Tipo foliácea; inicialmente en cara y de progresión caudal; más intensa en axilas, ingles y en los dedos
Ver imágenes de ayuda en Internet: DermNet NZ: http://dermnetnz.org; DermAtlas.org: http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/; Dermatology Information System: http://www.dermis.net
 

Estudios complementarios
  Evaluación inicial Situaciones especiales
Microbiología No indicadas en general10 En casos de duda diagnóstica (por ej. exantema escarlatiniforme sin fiebre y/o faringitis), recurrencias, casos secundarios y brotes en colectividades, confirmación de la infección por S. pyogenes en faringe11 mediante:

Tratamiento antimicrobiano13
 De elección Alternativas
  • Penicilina V 25-50 mg/kg/día, VO, en 2 dosis, durante 10 días; dosis estándar:
    • 250 mg, c/12 horas, si < 27 kg de peso
    • 500 mg, c/12 horas, si ≥ 27 kg de peso
  • Amoxicilina VO, 40-50 mg/kg/día, durante 10 días; pautas14:
    • 2 dosis/día, dosis máxima 500 mg
    • 1 dosis/día, dosis máxima 750 (< 30 kg de peso) o 1500 mg (≥ 30 kg)

Tratamiento antimicrobiano en casos especiales
 Situación De elección Alternativas
Alérgicos a penicilina
  • Eritromicina 40 mg/kg/día, VO, en 3-4 dosis, durante 10 días
  • Clindamicina 15-25 mg/kg/día, VO, en 3 dosis, durante 10 días
  • Azitromicina 10-12 mg/kg/día, VO, una dosis (máximo 500 mg/dosis), durante 5 días
  • Claritromicina 15 mg/kg/día, VO, en 2 dosis (máximo 500 mg/dosis), durante 10 días
  • Alergia no anafiláctica: cefalexina o cefadroxilo 25-50 mg/kg/día, VO, en 2 dosis (máximo 500 mg/dosis), durante 10 días
Recurrencias, falta de respuesta al tratamiento: ver faringitis aguda

Indicaciones de derivación/ingreso hospitalario
  • Enfermedad cardiaca valvular preexistente
  • Inmunodeficiencias clínicamente relevantes (VIH, etc.)
  • Sospecha de complicaciones supurativas
  • Formas clínicas graves: aspecto tóxico/séptico15, artritis, ictericia

Otras medidas terapéuticas/prevención
  • Antitérmicos y analgésicos: ibuprofeno, paracetamol
  • Exclusión escolar hasta resolución de la fiebre y al menos 1 día de tratamiento antibiótico
  • Prevención de la transmisión: lavado de manos del niño y cuidadores, no compartir utensilios de comida y toallas (tiempo igual que en el punto anterior)
  • Evitar el contacto cercano con individuos con valvulopatías o inmunodeficiencias

Referencias bibliográficas
  1. Guillén Martín S, Ruiz Jiménez M, Prieto Tato LM, y cols. Enfermedades exantemáticas. En: Manrique I, Saavedra J, Gómez Campderá, y cols. Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias pediátricas. Madrid: Drug Farma SL; 2010. p. 615-25.
  2. Lo WT, Tang CS, Chen SJ, et al. Panton-Valentine Leukocidin is associated with exacerbated skin manifestations and inflammatory response in children with community-associated staphylococcal scarlet fever. Clin Infect Dis. 2009;49(7):e69-75.
  3. Pichichero M. Complications of streptococcal tonsillopharyngitis. UpToDate 19.1. [actualizado en 01/2011; consultado el 23/05/2011]. Disponible en http://www.uptodate.com
  4. Ruiz-Aragón J, Rodríguez López R, Molina Linde JM. Evaluación de los métodos rápidos para la detección de Streptococcus pyogenes. Revisión sistemática y metaanálisis. An Pediatr (Barc). 2010;72:391-402.
  5. Falagas ME, Vouloumanou EK, Matthaiou DK, et al. Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for group A beta-hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: a meta-analysis of randomized trials. Mayo Clin Proc. 2008;83(8):880-9.
  6. Herranz Jordán B, Acitores Suz E, Payá López, y cols. Escarlatina recurrente: presentación de cuatro casos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2001;3(12):551-60.
  7. Ramsay M, Reacher M, O'Flynn C, et al. Causes of morbilliform rash in a highly immunised English population. Arch Dis Child. 2002;87(3):202-206.

Abreviaturas: CMV: citomegalovirus. EBHGA: estreptococo betahemolítico del grupo A. PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A Streptococci. VEB: virus de Ebstein-Barr. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VO: vía oral.

Notas aclaratorias
________________________

1Streptococcus pyogenes produce 4 tipos de exotoxinas pirogénicas, denominadas como A, B, C y F.

2La inmunidad frente a la infección estreptocócica se basa en el desarrollo de anticuerpos opsonizantes contra la proteína M, de la que existen más de 100 tipos diferentes, y es la base del serotipado actual de S. pyogenes. Esta inmunidad es tipo-específica y duradera, quizás indefinida.

3Rubéola: el exantema es habitualmente discreto, máculopapular y morbiliforme; comienza detrás de las orejas, se extiende a cara y cuello y después al tronco y extremidades. Se acompaña de linfadenopatia cervical. La fiebre está ausente o es leve.

4Sarampión: generalmente se acompaña de síntomas sistémicos importantes (fiebre, malestar), síntomas respiratorios marcados (tos, afonía) y conjuntivitis no supurativa.

5Eritema infeccioso: no suele haber fiebre; en los estadios iniciales en exantema afecta a las mejillas (“mejillas abofeteadas”) y posteriormente aparece un exantema confluyente, de bordes geográficos, que palidece por el centro, en superficie extensora de extremidades.

6Exantema súbito: el exantema comienza tras desaparecer la fiebre, comienza en el tronco y se extiende a la cara y extremidades. Afecta, sobre todo, lactantes entre 6 y 24 meses de edad.

7La enfermedad de Kawasaki es más frecuente en niños más pequeños, sin faringoamigdalitis y con inyección conjuntival. Las formas incompletas o atípicas son de difícil diagnóstico. El cultivo faríngeo no es definitivo por la posibilidad de falsos positivos (portador) o negativos (técnica defectuosa).

8Staphylococcus aureus puede también ocasionar exantema escarlatiniforme (“escarlatina estafilocócica”). Para el diagnóstico diferencial, la localización de la infección es de gran ayuda: aunque ambas bacterias (S. aureus  y S. pyogenes) producen infecciones cutáneas similares, S. aureus no causa faringitis aguda. Ambas bacterias sintetizan exotoxinas pirogénicas causantes del exantema y ocasionalmente de cuadros sistémicos muy graves, denominados síndromes de shock tóxico estafilocócico y estreptocócico. En ambos casos es posible observar un exantema escarlatiniforme.

9Arcanobacterium haemolyticum es una causa poco frecuente de faringitis aguda. En la mitad de los casos ocasiona exantema escarlatiniforme, y por tanto es clínicamente indiferenciable de una verdadera escarlatina. Característicamente ocurre en adolescentes y adultos jóvenes.

10El diagnóstico es, generalmente, clínico.

11Limitaciones de las pruebas: falsos positivos ya que no discriminan entre infección y estado de portador; falsos negativos por técnica de recogida de la muestra defectuosa.

12Tienen una excelente especificidad (> 95%) con una sensibilidad menor (50-90%). Muestran un buen valor predictivo positivo y menor valor predictivo negativo. Si la sospecha clínica es alta, los negativos deben comprobarse mediante cultivo de exudado faríngeo.

13El planteamiento terapéutico es igual el de la faringitis aguda bacteriana. El objetivo del tratamiento es reducir la intensidad y duración de la sintomatología, reducir la transmisibilidad de la infección y evitar las complicaciones supurativas (absceso periamigdalino, otitis media aguda, sinusitis, fascitis necrotizante, bacteriemia) y no supurativas (fiebre reumática; en los casos de glomerulonefritis aguda, PANDAS y otros, el papel del tratamiento antibiótico no está claro).

14No se ha establecido con precisión la pauta y dosificación óptima. Se han empleado dosis de 30-50 mg/kg/día con un máximo de 500 mg c/12h, o dosis únicas máximas de 750 mg en menores de 30 kg y de 1000 a 1500 mg en los mayores.

15Síndrome de shock tóxico estafilocócico o estreptocócico.

 


 

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