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Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Escarlatina

Fecha de actualización: 23/09/2011
(V.1.0/2011)

Cita sugerida: Del Pozo Menéndez B, Villamor Martín R, Hernández Merino A. Escarlatina (v.1/2011). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 23-sep-2011; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La escarlatina es una enfermedad caracterizada por fiebre, faringitis exudativa y un exantema peculiar. Está causada por Streptococcus pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A -EBHGA-) productor de exotoxinas pirogénicas específicas¹.

Es una enfermedad poco frecuente (aunque en los últimos años parece observarse un cierto repunte de su incidencia), benigna y autolimitada. Es más frecuente entre los 2 y 8 años de edad (máxima incidencia alrededor de los 4 años), y de predominio estacional (final del invierno y primavera). La transmisión es directa persona a persona por vía aérea a través de gotitas de secreciones respiratorias (o por fómites recién contaminados).

El diagnóstico es clínico y el tratamiento de elección es la penicilina V oral como en la faringitis estreptocócica.

En la práctica clínica hay dos situaciones que plantean dudas e incertidumbre: una, el exantema escarlatiniforme sin fiebre y/o faringitis; y, dos, las recurrencias². En ambas situaciones pueden estar implicados otros microorganismos por lo que la realización de un cultivo del exudado faríngeo puede ser útil.

Agentes etiológicos
Entidad		Microorganismos
Escarlatina		Streptococcus pyogenes (EBHGA) productor de exotoxina pirogénica
Otras causas de exantema escarlatiniforme	Frecuentes	Rubéola³ Sarampión⁴ Parvovirus B19⁵ Herpesvirus 6 (exantema súbito)⁶ Enterovirus Adenovirus
	Infrecuentes	Síndrome de Kawasaki⁷ CMV Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus (escarlatina estafilocócica)⁸; síndrome de shock tóxico estafilocócico o estreptocócico Arcanobacterium haemolyticum⁹ Exantemas tóxico-alérgicos

Manifestaciones clínicas
Incubación	2-4 días (máximo 7 días)
Síntomas	Fiebre de comienzo súbito, con pico máximo a los 2-3 días; duración 3-5 días Son frecuentes: dolor abdominal, nauseas, vómitos, cefalea y postración
Hallazgos físicos	Faringitis	Faringe: amígdalas hiperémicas con exudado blanquecino confluente; petequias en úvula y velo palatino; adenopatias laterocervicales dolorosas
	Exantema	Aparición a las 12-48 horas de iniciarse el cuadro Erupción difusa, micropapulosa, eritematosa (coloración rojo intensa que desaparece con la presión), áspera al tacto (“piel de gallina”) Localización: inicio en la base del cuello, extensión posterior a tronco y extremidades Más intenso en zonas de pliegues; líneas transversales hiperémicas en zona antecubital y flexuras que no blanquean con la presión (signo de Pastia) Enrojecimiento difuso de las mejillas que respeta el triángulo nasolabial, palidez circumoral (“triángulo de Filatov”) Duración de 3-7 días
	Otros	Lengua aframbuesada por engrosamiento de las papilas y tumefacción; inicialmente saburral y después enrojecida y congestiva
	Descamación	Actualmente menos frecuente El grado de descamación es proporcional a la intensidad de la erupción Tipo foliácea; inicialmente en cara y de progresión caudal; más intensa en axilas, ingles y en los dedos
Ver imágenes de ayuda en Internet: DermNet NZ: http://dermnetnz.org; DermAtlas.org: http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/; Dermatology Information System: http://www.dermis.net

Estudios complementarios
	Evaluación inicial	Situaciones especiales
Microbiología	No indicadas en general¹⁰	En casos de duda diagnóstica (por ej. exantema escarlatiniforme sin fiebre y/o faringitis), recurrencias, casos secundarios y brotes en colectividades, confirmación de la infección por S. pyogenes en faringe¹¹ mediante: Test de diagnóstico rápido de S. pyogenes¹² Cultivo de exudado faríngeo

Tratamiento antimicrobiano¹³
De elección	Alternativas
Penicilina V 25-50 mg/kg/día, VO, en 2 dosis, durante 10 días; dosis estándar: 250 mg, c/12 horas, si < 27 kg de peso 500 mg, c/12 horas, si ≥ 27 kg de peso	Amoxicilina VO, 40-50 mg/kg/día, durante 10 días; pautas¹⁴: 2 dosis/día, dosis máxima 500 mg 1 dosis/día, dosis máxima 750 (< 30 kg de peso) o 1500 mg (≥ 30 kg)

Tratamiento antimicrobiano en casos especiales
Situación	De elección	Alternativas
Alérgicos a penicilina	Eritromicina 40 mg/kg/día, VO, en 3-4 dosis, durante 10 días Clindamicina 15-25 mg/kg/día, VO, en 3 dosis, durante 10 días	Azitromicina 10-12 mg/kg/día, VO, una dosis (máximo 500 mg/dosis), durante 5 días Claritromicina 15 mg/kg/día, VO, en 2 dosis (máximo 500 mg/dosis), durante 10 días
		Alergia no anafiláctica: cefalexina o cefadroxilo 25-50 mg/kg/día, VO, en 2 dosis (máximo 500 mg/dosis), durante 10 días
Recurrencias, falta de respuesta al tratamiento: ver faringitis aguda

Indicaciones de derivación/ingreso hospitalario
Enfermedad cardiaca valvular preexistente Inmunodeficiencias clínicamente relevantes (VIH, etc.) Sospecha de complicaciones supurativas Formas clínicas graves: aspecto tóxico/séptico¹⁵, artritis, ictericia

Otras medidas terapéuticas/prevención
Antitérmicos y analgésicos: ibuprofeno, paracetamol Exclusión escolar hasta resolución de la fiebre y al menos 1 día de tratamiento antibiótico Prevención de la transmisión: lavado de manos del niño y cuidadores, no compartir utensilios de comida y toallas (tiempo igual que en el punto anterior) Evitar el contacto cercano con individuos con valvulopatías o inmunodeficiencias

Referencias bibliográficas

Guillén Martín S, Ruiz Jiménez M, Prieto Tato LM, y cols. Enfermedades exantemáticas. En: Manrique I, Saavedra J, Gómez Campderá, y cols. Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias pediátricas. Madrid: Drug Farma SL; 2010. p. 615-25.
Lo WT, Tang CS, Chen SJ, et al. Panton-Valentine Leukocidin is associated with exacerbated skin manifestations and inflammatory response in children with community-associated staphylococcal scarlet fever. Clin Infect Dis. 2009;49(7):e69-75.
Pichichero M. Complications of streptococcal tonsillopharyngitis. UpToDate 19.1. [actualizado en 01/2011; consultado el 23/05/2011]. Disponible en http://www.uptodate.com
Ruiz-Aragón J, Rodríguez López R, Molina Linde JM. Evaluación de los métodos rápidos para la detección de Streptococcus pyogenes. Revisión sistemática y metaanálisis. An Pediatr (Barc). 2010;72:391-402.
Falagas ME, Vouloumanou EK, Matthaiou DK, et al. Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for group A beta-hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: a meta-analysis of randomized trials. Mayo Clin Proc. 2008;83(8):880-9.
Herranz Jordán B, Acitores Suz E, Payá López, y cols. Escarlatina recurrente: presentación de cuatro casos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2001;3(12):551-60.
Ramsay M, Reacher M, O'Flynn C, et al. Causes of morbilliform rash in a highly immunised English population. Arch Dis Child. 2002;87(3):202-206.

Abreviaturas: CMV: citomegalovirus. EBHGA: estreptococo betahemolítico del grupo A. PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A Streptococci. VEB: virus de Ebstein-Barr. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VO: vía oral.

Notas aclaratorias
________________________

¹Streptococcus pyogenes produce 4 tipos de exotoxinas pirogénicas, denominadas como A, B, C y F.

²La inmunidad frente a la infección estreptocócica se basa en el desarrollo de anticuerpos opsonizantes contra la proteína M, de la que existen más de 100 tipos diferentes, y es la base del serotipado actual de S. pyogenes. Esta inmunidad es tipo-específica y duradera, quizás indefinida.

³Rubéola: el exantema es habitualmente discreto, máculopapular y morbiliforme; comienza detrás de las orejas, se extiende a cara y cuello y después al tronco y extremidades. Se acompaña de linfadenopatia cervical. La fiebre está ausente o es leve.

⁴Sarampión: generalmente se acompaña de síntomas sistémicos importantes (fiebre, malestar), síntomas respiratorios marcados (tos, afonía) y conjuntivitis no supurativa.

⁵Eritema infeccioso: no suele haber fiebre; en los estadios iniciales en exantema afecta a las mejillas (“mejillas abofeteadas”) y posteriormente aparece un exantema confluyente, de bordes geográficos, que palidece por el centro, en superficie extensora de extremidades.

⁶Exantema súbito: el exantema comienza tras desaparecer la fiebre, comienza en el tronco y se extiende a la cara y extremidades. Afecta, sobre todo, lactantes entre 6 y 24 meses de edad.

⁷La enfermedad de Kawasaki es más frecuente en niños más pequeños, sin faringoamigdalitis y con inyección conjuntival. Las formas incompletas o atípicas son de difícil diagnóstico. El cultivo faríngeo no es definitivo por la posibilidad de falsos positivos (portador) o negativos (técnica defectuosa).

⁸Staphylococcus aureus puede también ocasionar exantema escarlatiniforme (“escarlatina estafilocócica”). Para el diagnóstico diferencial, la localización de la infección es de gran ayuda: aunque ambas bacterias (S. aureus y S. pyogenes) producen infecciones cutáneas similares, S. aureus no causa faringitis aguda. Ambas bacterias sintetizan exotoxinas pirogénicas causantes del exantema y ocasionalmente de cuadros sistémicos muy graves, denominados síndromes de shock tóxico estafilocócico y estreptocócico. En ambos casos es posible observar un exantema escarlatiniforme.

⁹Arcanobacterium haemolyticum es una causa poco frecuente de faringitis aguda. En la mitad de los casos ocasiona exantema escarlatiniforme, y por tanto es clínicamente indiferenciable de una verdadera escarlatina. Característicamente ocurre en adolescentes y adultos jóvenes.

¹⁰El diagnóstico es, generalmente, clínico.

¹¹Limitaciones de las pruebas: falsos positivos ya que no discriminan entre infección y estado de portador; falsos negativos por técnica de recogida de la muestra defectuosa.

¹²Tienen una excelente especificidad (> 95%) con una sensibilidad menor (50-90%). Muestran un buen valor predictivo positivo y menor valor predictivo negativo. Si la sospecha clínica es alta, los negativos deben comprobarse mediante cultivo de exudado faríngeo.

¹³El planteamiento terapéutico es igual el de la faringitis aguda bacteriana. El objetivo del tratamiento es reducir la intensidad y duración de la sintomatología, reducir la transmisibilidad de la infección y evitar las complicaciones supurativas (absceso periamigdalino, otitis media aguda, sinusitis, fascitis necrotizante, bacteriemia) y no supurativas (fiebre reumática; en los casos de glomerulonefritis aguda, PANDAS y otros, el papel del tratamiento antibiótico no está claro).

¹⁴No se ha establecido con precisión la pauta y dosificación óptima. Se han empleado dosis de 30-50 mg/kg/día con un máximo de 500 mg c/12h, o dosis únicas máximas de 750 mg en menores de 30 kg y de 1000 a 1500 mg en los mayores.

¹⁵Síndrome de shock tóxico estafilocócico o estreptocócico.

Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

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