Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Fiebre sin foco en el menor de 3 años


Fecha de actualización: 14/09/2018
(V.1.0/2018)

Cita sugerida: Fernández-Cuesta Valcarce MA, Grande Tejada A , Morillo Gutiérrez B Fiebre sin foco en el menor de 3 años (v.1/2018). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 01-sep-2018; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es 

Introducción / puntos clave

Se denomina fiebre sin foco (FSF) a aquélla con duración inferior a 72 horas, aunque algunos autores extienden este periodo a 5-7 días,  días cuyo origen no puede determinarse mediante una anamnesis y exploración física rigurosas.

La mayoría de las fiebres sin foco se deben a procesos virales autolimitados, pero en un pequeño porcentaje pueden corresponder a infecciones bacterianas graves (IBG): infección urinaria, neumonía, bacteriemia oculta, meningitis, infecciones osteoarticulares, celulitis o enteritis en menores de 3 meses.

La IBG más frecuente es la infección del tracto urinario. La neumonía bacteriana es rara en ausencia de signos o síntomas respiratorios, salvo en el caso de leucocitosis > 20.000 con fiebre > 39oC. La prevalencia de bacteriemia oculta se ha reducido del 5 al 0.5 % con la introducción de las vacunas conjugadas frente a neumococo y también se ha modificado sustancialmente su etiología (el neumococo ha pasado de > 75 % a alrededor de un 20 % y más del 75 % de los casos de bacteriemia en niños mayores de 3 meses correctamente vacunados se deben a E. coli, Salmonella spp. o S. aureus).

La edad, el estado inmunitario y el aspecto general son los factores más importantes en el enfoque del niño con FSF. Los menores de 3 meses tienen una probabilidad mucho mayor de padecer una IBG (6-10%) y en ellos la exploración física tiene menor sensibilidad. En este grupo de edad trabajos recientes también han demostrado cambios significativos en la etiología, reemplazando E. coli a S. agalactiae, que clásicamente era el patógeno más habitual en este grupo etario. Asimismo se observa una muy baja prevalencia de Listeria monocytogenes. Estos cambios epidemiológicos posiblemente son debidos a varios factores (medidas preventivas aplicadas durante la gestación, la protección indirecta la vacuna conjugada frente a neumococo en los no vacunados…)


Definiciones  
Fiebre La fiebre suele definirse por la presencia de una temperatura central superior a 38ºC, que se corresponde aproximadamente con una temperatura periférica de 37,5ºC1.
Fiebre sin foco Proceso febril con duración menor a 3-7 días cuyo origen no puede identificarse tras una historia clínica y exploración física minuciosas. No confundir con fiebre de origen desconocido (FOD) (ver “Fiebre de origen desconocido y fiebre prolongada” en Guía ABE).
Bacteriemia oculta Detección de un microorganismo en sangre en un paciente febril con buen estado general y sin un foco de infección evidente.
Infección bacteriana potencialmente grave Infección urinaria, neumonía, meningitis bacteriana, osteomielitis, artritis, celulitis, o enteritis en lactantes menores de 3 meses.
Sepsis Bacteriemia asociada a síndrome inflamatorio de respuesta sistémica (SIRS)  caracterizada por:
  • Temperatura >38ºC o <36ºC.
  • Taquicardia o bradicardia por edad.
  • Taquipnea o bradipnea por edad.
  • Leucocitosis >20.000, o leucopenia con desviación izquierda con >10% neutrófilos inmaduros.
Datos clave anamnesis y exploración
Edad2 La probabilidad de presentar una infección bacteriana grave es mayor en niños menores de 3 meses y sobre todo en menores de 1 mes. El riesgo disminuye entre los 3 y 36 meses y a partir de esa edad es muy raro que una infección bacteriana grave se manifieste sin síntomas focales.  
Estado inmunitario Es fundamental valorar si el niño presenta algún defecto de la inmunidad primario o secundario (ej. tratamientos inmunosupresores) y está correctamente vacunado3.
Temperatura El riesgo de IBG se incrementa con el grado de fiebre, si bien la correlación entre la magnitud de la fiebre y la bacteriemia no es tan clara en la era post-vacuna neumocócica conjugada4.
Estado general5 Existen diversas escalas clínicas para valorar el riesgo de padecer una infección bacteriana grave6,7,8,9.  
Constantes vitales La frecuencia cardiaca y respiratoria forman parte de los criterios de sepsis, y su medición permite una aproximación más objetiva y no sólo basada en el estado general del paciente. Igualmente, el tiempo de relleno capilar orienta sobre la perfusión periférica y se realizará toma de tensión arterial cuando fuera posible.
Escala YIOS (Young Infant Observation Scale) para menores de 3 meses
  Normal
[1 Punto]
Afectación moderada
[2 Puntos]
Afectación grave
[3 Puntos]
Afectividad Sonríe o no irritable Irritable, consolable Irritable, inconsolable
Esfuerzo respiratorio Normal Taquipnea > 60 rpm, retracciones o quejido Distress respiratorio con esfuerzo inadecuado. Apnea
Perfusión periférica Rosado, extremidades calientes Extremidades frías, moteadas Pálido, shock
YIOS <7: bajo riesgo de infección bacteriana grave. YIOS >7: riesgo elevado de infección bacteriana grave
Criterios de Rochester de bajo riesgo de infección bacteriana grave (menores de 3 meses)
  1. Buen aspecto general
  2. Previamente sano, definido por:
    • Nacimiento a término
    • No haber recibido tratamiento antibiótico perinatal
    •  No haber estado hospitalizado más tiempo que la madre
    • No haber sido tratado por hiperbilirrubinemia no explicada
    • No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico
    • No haber estado previamente hospitalizado
    • No presentar enfermedad crónica o de base
  3. No evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído
  4. Valores de laboratorio:
    • Leucocitos en sangre 5.000 – 15.000/mm3
    • Cayados <1.500 /mm3
    • < 10 leucocitos/campo en el sedimento de orina
    • En niños con diarrea < 5 leucocitos/campo en el examen microscópico de heces
Para ser considerado de bajo riesgo tendría que cumplir todos los criterios
Escala de YALE (YOS: Yale Observation Scale) entre 3 meses y 3 años
  Normal
[1 Punto]
Afectación moderada
[2 Puntos]
Afectación grave
[3 Puntos]
Calidad del llanto Fuerte o contento, sin llorar Lloriqueando o sollozando Débil o agudo
Interacción con padres Llanto breve/ausente Llanto intermitente Llanto inconsolable
Estado sueño-vigilia Alerta. Si se duerme, despierta con pequeño estímulo Cierra los ojos brevemente o despierta con estimulación prolongada Tendencia al sueño. No despierta
Coloración Normal, sonrosada Cianosis/palidez acra Palidez/cianosis/grisáceo
Hidratación Piel y ojos normales. Mucosas húmedas Piel y ojos normales. Boca discretamente seca Piel pastosa con pliegue, mucosas secas y/u ojos hundidos
Respuesta social Sonríe o alerta Sonríe o está alerta brevemente No sonríe o facies ansiosa, inexpresiva o no está alerta
Puntuación ≤ 10: bajo riesgo de infección bacteriana grave (2,7%) Puntuación 11-15: riesgo medio de infección bacteriana grave (26%) Puntuación ≥ 16: alto riesgo de infección bacteriana grave (92,3%)
Escala del semáforo NICE 2013
  Riesgo bajo (Semáforo verde) Riesgo intermedio (Semáforo ámbar) Riesgo elevado (Semáforo rojo)
Color Color normal de piel, labios y lengua Palidez referida por los padres/cuidadores Pálido, moteado, ceniza, azulado
Actividad Responde con normalidad a los estímulos sociales
Contento/sonríe
Está despierto o se despierta rápidamente
Llanto fuerte/no llora
No responde con normalidad a los estímulos sociales
Se despierta únicamente tras estímulos prolongados
Actividad disminuida
No sonríe
No responde a estímulos sociales
Parece enfermo al profesional sanitario
No se despierta o si lo hace no permanece despierto
Llanto débil, agudo o continuo
Respiratorio   Aleteo nasal
Taquipnea:
FR >50 rpm 6-12 meses
FR >40 rpm, >12 meses
Saturación de oxígeno < 95%
Crepitantes
Quejido
Taquipnea:
FR > 60 rpm
Retracción costal moderada o grave
Circulación e hidratación Ojos y piel normales
Mucosas húmedas
Taquicardia:    > 160 /min en < 1año
   >150 edad 1-2 años
   >140 de 2-5 años
Mucosas secas
Rechazo de la alimentación
Relleno capilar >3 segundos
Disminución de las micciones
Disminución del turgor de la piel
Otros Ninguno de los signos ni síntomas naranjas o rojos Edad 3-6m y temperatura >39°C Fiebre >5 días Escalofríos Edad <3 meses, Temperatura >38°C  
Inflamación articular
No utiliza una extremidad
Exantema petequial
Fontanela abombada
Rigidez de cuello
Status epiléptico
Signos neurológicos focales
Convulsiones focales
Recomendaciones NICE manejo niños con fiebre sin foco < 5 años
Riesgo bajo
(Semáforo verde)
Riesgo intermedio
(Semáforo ámbar)
Riesgo alto
(Semáforo rojo)
Análisis de orina Análisis de orina
Hemograma, hemocultivo y PCR / PCT
Rx tórax si T >39°C y leucocitos totales >20.000/ml
Análisis de orina
Hemograma, hemocultivo y PCR / PCT
No analítica sanguínea ni Rx de tórax de entrada Considerar punción lumbar si edad < 12 meses Considerar Rx tórax, PL, electrolitos séricos y gasometría
Antibiotico IV empírico si:
  • Edad <1 mes
  • Edad > 1m y mal estado general, Leu < 5.000 ó > 15.000
  • Shock o sospecha de enfermedad meningocócica
Valores de frecuencia cardiaca por edad
Edad Normal Bradicardia Taquicardia
Neonato 110-160 <110 >160
0-1 110-160 <110 >160
1-2 100-150 <100 >150
2-3 95-140 <95 >140
3-5 95-140 <95 >140
5-6 80-120 <80 >120
Valores de frecuencia respiratoria por edad
Edad Normal Bradipnea Taquipnea
Neonato 30-40 <30 >40
0-1 30-40 <30 >40
1-2 25-35 <25 >35
2-3 25-30 <25 >30
3-4 25-30 <25 >30
4-5 25-30 <25 >30
5-6 20-25 <20 >25
Infecciones bacterianas graves
Bacteriemia oculta Con la introducción de la vacuna neumocócica conjugada 13v la incidencia de bacteriemia oculta se ha reducido del 5% a < 0.5% y ha modificado sustancialmente su epidemiología10.
Infección urinaria Es la IBG más frecuente, especialmente en menores de 6 meses y niños no circuncidados.
Neumonía La ausencia de tos o signos respiratorios (taquipnea, retracciones costales, saturación O2 < 95 % o auscultación patológica) hace muy improbable el diagnóstico de neumonía oculta. Sin embargo existe una asociación entre neumonía y leucocitosis > 20.000 incluso en ausencia de estos síntomas.
Meningitis Las infecciones meningocócicas pueden cursar como una FSF en las primeras horas a cualquier edad. En menores de 3 meses puede existir meningitis sin signos meníngeos ni otros signos o síntomas neurológicos.
Otras: infecciones osteoarticulares o de tejidos blandos, enteritis en menores 3 meses  
Etiología de la bacteriemia oculta de 3 a 36 meses
Era pre-vacuna neumocócica conjugada 13v Era post-vacunal
S. pneumoniae (77 %) E. coli (39 %)
E. coli (10 %) Salmonella spp. (21 %)
Salmonella spp. (4 %) S. pneumoniae (17 %)
N. meningitidis (3 %) S. aureus (17 %)
S. aureus (3 %) S. pyogenes, S. agalactiae (3 %)
S. pyogenes, S. agalactiae (1 %) N. meningitidis (1 %)
Etiología de la bacteriemia oculta en menores de 3 meses
  Periodo de estudio , país
Enero 2006
Diciembre 2012, EEUU
Octubre 2011- Septiembre 2013, España
Agente etiológico Hemocultivo (expresado en porcentaje)
E. coli 42 46
S. agalactiae 23 24
S. aureus 5 7
S. pneumoniae 6 6
Klebsiella spp. 4 2
Enterococcus spp. 4 5
L. monocytogenes 9 1
Estudios complementarios para el diagnóstico de la fiebre sin foco
  Bajo riesgo: NICE verde y bien vacunado Riesgo intermedio: NICE ámbar o no bien vacunado Riesgo elevado: NICE rojo
Laboratorio Orina: Tira reactiva o sistemático y sedimento11 Sistemático y sedimento de orina
Hemograma13
PCR14/PCT15
Sistemático y sedimento de orina
Hemograma13
PCR14/PCT15
Iones y gasometría
Microbiología Urocultivo12 Urocultivo
Hemocultivo
Urocultivo
Hemocultivo
Imagen   Radiografía de tórax16 Radiografía de tórax16
Pruebas invasivas     Punción lumbar17
Tratamiento antibiótico empírico
Indicación general Indicación en situaciones especiales
Sospecha de infección urinaria hasta el resultado del cultivo18 Mal estado general o sospecha de enfermedad meningocócica19 (lo antes posible)
No indicado en niños correctamente vacunados con buen estado general (incluso en presencia de fiebre elevada, leucocitosis o elevación de los reactantes de fase aguda) Edad menor a 1 mes
  Edad entre 1 y 3 meses y hemograma con leucocitos >15.000 ó <5.00020
  Edad mayor a 3 meses con buen estado general incompletamente vacunados y leucocitos >15.00021
Referencias bibliográficas
  1. Ruiz Contreras J, Albañil Ballesteros MR. Abordaje del niño con fiebre sin foco. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2015. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2015. p.31-8.
  2. Ramos JT, Pelayo FJ. Síndrome febril sin foco en pediatría. An Pediatr Contin. 2009;7(4):196–204.
  3. Allen CH. Fever without a source in children 3 to 36 months of age [Internet]. En: Fleisher GR, Kaplan SL, Wiley JF, editors. UpToDate, Waltham, MA, 2018; [citado 13 de septiembre de 2018]. Disponible en: https://www.uptodate.com/.
  4. Arora R, Mahajan P. Evaluation of child with fever without source. Review of literature and update. Pediatr Clin North Am. 2013;60:1049-62.
  5. Chapiani E, Venturini E, Ramaschi G, Principi N, et al. 2016 Update of the Italian Pediatric Society Guidelines for Management of Fever in Children. J Pediatr 2017;180:177-83.
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  7. Fernández-Cuesta Valcarce MA. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Fiebre sin foco en el niño menor de 36 meses. AEPap. 2015 (en línea) consultado el 13 de septiembre 2018. Disponible en algoritmos.aepap.org - See more at: http://algoritmos.aepap.org/algoritmo/1/fiebre-sin-foco-en-el-nino-menor-de-36-meses#sthash.g86eJ46f.dpuf.
  8. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2-8.
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  10. Irwin, Adam D., et al. Etiology of childhood bacteremia and timely antibiotics administration in the emergency department. Pediatrics 2015;135: 635-642.
  11. Mace SE et al, American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee. Clinical Policy for Well-Appearing Infants and Children Younger Than 2 Years of Age Presenting to the Emergency Department With Fever. Annals of Emergency Medicine 2016; 67: 625 - 639.e13.
  12. Perkins J., Perkins K., Vilke G.M., Almazroua F.Y. Is culture-positive urinary tract infection in febrile children accurately identified by urine dipstick or microanalysis? J Emerg Med 2012; 43 :1155-1159.
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  14. Biondi E, Evans R, Mischler M, Bendel-Stenzel M, Horstman S, Lee V, et al. Epidemiology of bacteremia in febrile infants in the United States. Pediatrics. 2013; 132: 990-96.

Abreviaturas: BO: bacteriemia oculta. IBG: Infección bacteriana grave. FSF: fiebre sin foco.  PCR: Proteína C-reactiva. PCT: Procalcitonina.

Notas aclaratorias
________________________

1No hay consenso en cuanto al método ideal para medir la temperatura. La temperatura rectal es la que mejor refleja la temperatura central. Se considera la temperatura de referencia pero es un método invasivo, por lo que en general se recomienda la toma de temperatura axilar mediante un termómetro digital. Los termómetros de infrarrojos, timpánicos o de frente, son menos fiables si no se trata de personal sanitario adiestrado. La apreciación subjetiva de fiebre por parte de los padres se considera fiable.

2Alrededor de un 5% a un 10% de los lactantes menores de 3 meses con FSF tienen una IBG, y entre un 0,5% y 2% de estos niños una meningitis bacteriana. Además, la exploración física a esta edad tiene menor sensibilidad para distinguir pacientes con riesgo de IBG.

3Se considera que un niño no está correctamente inmunizado cuando no ha recibido al menos 2 dosis de vacuna conjugada frente a neumococo y influenzae b.

4Infecciones bacterianas graves como la infección del tracto urinario (ITU) y la bacteriemia oculta son más frecuentes con temperaturas superiores a 39°C, aunque una fiebre de bajo grado no excluye la posibilidad de IBG.

5En los menores 3 meses con FSF no hay relación clara entre el grado de fiebre y la posibilidad de bacteriemia.

6El estado general tiene un valor predictivo alto para predecir enfermedad grave cuando está alterado, pero no ocurre a la inversa, por lo que, sobre todo en menores de 3 meses, pueden existir IBG con buen estado general.

7Las más empleadas en menores de 3 meses son la escala YIOS (Young Infant Observation Scale) y los criterios de Rochester, que incluyen el resultado de determinaciones analíticas para identificar lactantes menores de 3 meses con bajo riesgo de infección bacteriana.

8Para niños de entre 3 meses y 3 años se puede emplear la escala observacional de Yale (YOS).

9El National Institute for Clinical Excellence (NICE) propone una guía de práctica clínica con un sistema de luces de semáforo para identificar el riesgo de enfermedad grave en niños menores de cinco años con fiebre.

10Antes de la introducción de la vacuna neumocócica conjugada más de un 75% de los casos de bacteriemia oculta se debían a pneumoniae, mientras que en la era post-vacunal más del 75 % de los casos se deben a E. coli, Salmonella spp. o S. aureus.

11En lactantes con edad superior a 3 meses y sin aspecto tóxico, una tira reactiva negativa para nitritos y esterasa leucocitaria puede considerarse fiable para el despistaje de infección urinaria (aunque algunos autores recomiendan recoger urocultivos también en estos casos), pero su valor predictivo negativo es algo menor en menores de 3 meses.

12Es obligado recoger un urocultivo en presencia de alteraciones en el sistemático/sedimento o tira reactiva de orina (leucocitos y/ o nitritos), edad menor a 3 meses y cuando se vaya a instaurar tratamiento antibiótico. Siempre mediante técnica estéril (sondaje, chorro libre), dado que el urocultivo recogido por bolsa perineal tiene un alto porcentaje de falsos positivos (30%) y por tanto no permite un diagnóstico de confirmación de ITU, aunque sí la descartaría en caso de negatividad.

13El recuento leucocitario tiene valor como posible marcador de IBG sobre todo para niños incorrectamente vacunados, dada la asociación de bacteriemia oculta por neumococo con cifras de leucocitos totales >15.000 o neutrófilos totales >10.000. Sin embargo tiene una sensibilidad y especificidad limitadas para infecciones por gérmenes como aureus, Salmonella spp. y N. meningitidis.

14La PCR tarda al menos 12 horas en empezar a elevarse, por lo que tiene poco valor en fiebres de corta evolución. Útil como  marcador de infección bacteriana grave si > 80 mg/dl y bajo riesgo si < 20 mg/l.

15La procalcitonina se eleva más precozmente, a las 3 horas. En infecciones víricas no suele superar 0.5 ng/ml y por encima de 2 ng/ml la posibilidad de infección bacteriana es alta.

16La Rx de tórax está indicada en caso de taquipnea, tiraje o saturación O2 < 95 % o, incluso en ausencia de estos hallazgos, en el caso de fiebre > 39 oC y leucocitos totales > 20.000, dada su correlación con neumonía neumocócica oculta.

17Indicada en menores de 1 mes, entre 1-3 meses con mal estado general o con leucocitos totales > 15.000 ó < 5.000. La exploración física puede hacer sospechar la existencia de meningitis en los mayores de 3 meses y por ello la punción lumbar no está indicada sistemáticamente en este grupo de edad, al contrario de lo que sucede en el menor de 3 meses.

18Ver Infección del tracto urinario (ITU) Guía ABE.

19Se desaconseja la prescripción de antibióticos orales a niños con fiebre sin foco aparente. Sin embargo, si se sospecha enfermedad meningocócica, se recomienda administrar antibiótico parenteral antes de enviar al hospital (Bencil‐penicilina o una cefalosporina de tercera generación).

20Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona.

21Se prefiere el tratamiento parenteral al oral porque es mucho más efectivo para prevenir el desarrollo de IBG tras una bacteriemia oculta: Ceftriaxona im (50 mg/kg) en dosis única. En caso de alérgicos a las Cefalosporinas podría emplearse Clindamicina IV (10 mg/kg) seguida por Clindamicina oral 8 horas más tarde.