Tratamiento de las infecciones en Pediatría
Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
 


Infección bucodental


Fecha de actualización: 04/03/2015
(V.2.0/2015)

Cita sugerida: Escribano Ceruelo E, Peña Chamorro P, Sanz Santaeufemia FJ. Infección bucodental (v.2/2015). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 01-feb-2015; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La caries y la periodontitis son las enfermedades crónicas más comunes del mundo. Se han identificado numerosos factores de riesgo: consumo de azúcares refinados, deficiente higiene bucal, traumatismos locales continuados, fracturas y laceraciones, piercings, tratamientos odontológicos, malnutrición, etc.

La mayoría de las infecciones orofaciales son de origen odontogénico, en las estructuras que forman el diente y el periodonto. En general, son problemas locales autolimitados, si bien, a veces, pueden traspasar por contigüidad los espacios profundos de cabeza y cuello, causar osteomielitis y tener implicaciones sistémicas.

Las infecciones odontógenas generalmente son de origen polimicrobiano, a partir de la flora habitual de la cavidad oral.

El objetivo principal de este texto es la infección dentoalveolar (pulpitis, infección periapical, flemón/absceso dental) y la enfermedad periodontal/periodontitis. En otros textos de la Guía-ABE pueden consultarse las cuestiones relativas a la profilaxis de la endocarditis infecciosa y las infecciones por virus herpes simple 1 y 2 (gingivitis/gingivoestomatitis).


Cambios más importantes respecto a la versión anterior: el tratamiento de las infecciones odontogénicas no ha cambiado sustancialmente. El tratamiento antimicrobiano exclusivo a menudo no es suficiente, necesitando un manejo multidisciplinar. Se incluye la angina de Ludwig ya que, al menos, en la mitad de los casos es de origen odontogénico.

Microorganismos causantes
Entidades Frecuentes Menos frecuentes
Caries1 Streptococcus del grupo mutans (S. mutans, S. sobrinus, S. cricetus, S. ratius, S. ferus, S. downwi y S. macacae) Lactobacillus sp.2
Infección dentoalveolar: pulpitis, infección periapical, flemón/celulitis/abscesos3
  • Aerobios: Streptococcus sp, Streptococcus grupo viridans, Eikenella corrodens
  • Anaerobios: Peptostreptococcus sp, Prevotella sp, Fusobacterium sp, Porphyromonas sp, Bacteroides
  • Aerobios: Staphylococcus sp, Corynebacterium sp, Campylobacter, Neisseria sp, Actinomyces sp, Lactobacillus
  • Anaerobios: otros
Enfermedad periodontal/periodontitis4,5
  • Gingivitis crónica
  • Periodontitis de comienzo temprano o juvenil
  • Gingivitis/periodontitis ulcero-necrotizante (GUNA)
  • Periodontitis asociada a enfermedad sistémica
Porphyromonas gingivallis, Actinobacillus, Actinomycetemcomitans, Tannerella forsythensis, Spirochetas, Prevotella intermedia, Dialister pneumosintes/invisus, Eubacterium nodatum, Treponema denticola Campylobacter rectus, Peptostreptococus micros, Fusobacterium nucleatum, Selenomonas noxia, Eikenella corrodens
Angina de Ludwig Streptococcus, Staphylococcus, Bacteroides, Pseudomonas, B. melaninogenicus y peptostreptococcus  

Infección dentoalveolar (pulpitis, infección periapical, flemón/celulitis/absceso/angina de Ludwig)

Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales
Laboratorio, microbiología Habitualmente no necesarios Estudio para descartar inmunodeficiencia si infecciones graves recurrentes
Imagen Habitualmente no necesarias. Si sospecha de infección profunda TC cervical Rx apical del diente afectado, ortopantomografía6 y RM en casos dudosos para definir extensión

Indicaciones de ingreso hospitalario
Sospecha de progresión hacia espacios faciales extraorales y afectación sistémica. Pacientes con infecciones graves y factores de riesgo: tratamiento con inmunosupresores, trasplantados y portadores de enfermedades de origen inmunológico

Tratamiento antimicrobiano empírico y otros tratamientos
Tratamiento Indicaciones Primera elección Alternativas
Antibióticos
  • Indicación relativa: infección localizada, leve
  • Si la infección local se extiende rápidamente7
  • Síntomas de afectación sistémica: fiebre, afectación general
  • Paciente de alto riesgo: diabetes, inmunosupresión, trasplantes, enfermedades autoinmunes
  • Patología dentaria traumática8
  • Amoxicilina o amoxicilina/clavulánico 40-50 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis, VO
  • Si alergia a penicilinas:
    • Clindamicina 20 mg/kg/día, en 3-4 dosis, VO
    • Eritromicina 40 mg/kg/día, en 4 dosis, VO
  • Si enfermedad grave:
    • Amoxicilina/clavulánico 100 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis, IV
    • Clindamicina 25-50 mg/kg/día, en 4 dosis, IV
    • Metronidazol 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis, VO/IV + [amoxicilina/clavulánico VO/IV o aminoglucósido IV]
Otros fármacos
  • Analgésicos/antiinflamatorios: ibuprofeno, paracetamol
Tratamiento odontolológico
  • Analgésicos/antiinflamatorios: ibuprofeno, paracetamol
  • Exodoncia en aquellos casos en que no se puede realizar un tratamiento conservador
  • Tratamiento quirúrgico: incisión y drenaje del flemón dental9

Angina de Ludwig
Antibióticos Dosis
Primera elección
  • Penicilina a altas dosis 100 000 a 250 000 UI/kg/día, c/4-6 h más [metronidazol 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis, IV o clindamicina 25-50 mg/kg/día, en 4 dosis, IV]
  • Valorar dexametasona 0,6 mg/kg, IV c/6 h, durante 48 h
Alternativas
  • Ampicilina 100-200 mg/kg/día, IV, c/6 h (máximo 12 g/día)
  • Cefotaxima 150-200 mg/kg/día, en 3-4 dosis, IV o ceftriaxona 50-100 mg/kg/día, en 1 dosis, IV
  • Considerar drenaje quirúrgico
Otros fármacos Analgésicos/antiinflamatorios: ibuprofeno, paracetamol

Enfermedad periodontal/periodontitis

Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales
Laboratorio, microbiología Habitualmente no necesarios Habitualmente no necesarios
Imagen Habitualmente no necesarios Según odontólogo

Indicaciones de ingreso hospitalario
Ninguna indicación específica

Tratamiento antimicrobiano empírico y otros tratamientos
Entidad Antimicrobianos Otros tratamientos
De elección Alternativa
Gingivitis crónica
  • No indicado
 
  • Cepillado e higiene interproximal correctos (con supervisión parental hasta los 8-10 años de edad)
  • Tratamiento tópico:
    • Clorhexidina acuosa10 0,12-0,2%, un enjuague c/12 h, durante 5-10 días
    • Alternativa: AmF/SnF en pasta dentífrica11 c/8-12 h
Periodontitis
  • Amoxicilina/clavulánico 40-50 mg/kg/día (de amoxicilina), VO, en 3 dosis + metronidazol 15-30 mg/kg/día, VO, en 3 dosis, durante10 días
  • Cotrimoxazol 80/400mg, c/12 h, VO, 10 días
  • Ciprofloxacino, VO (>18 años)
  • Técnica de cepillado, raspado y eliminación del tejido de granulación (cirugía periodontal)
  • Antimicrobianos tópicos (minociclina) en el interior de la bolsa periodontal al hacer el raspado


Referencias bibliográficas
  • American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Appropriate Use of Antibiotic Therapy for Pediatric Dental Patients; 2005. [consultado el 22/05/2008]. Disponible en http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_AntibioticTherapy.pdf
  • Chow AW. Infections of the oral cavity, neck, and head. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009. Chap 60.
  • Gil de Gracia J, y cols. Infección bucodental. En: Manrique I, Saavedra J, Gómez JA, y cols. Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias pediátricas. Madrid: Drug Farma; 2010. p. 413-20.
  • Griffen A. Overview of gingivitis and periodontitis in children and adolescents. UpToDate [actualizado el 01/07/2014]. Disponible en http://www.uptodate.com
  • Kawar N, et al. Periodontal disease for the primary care physician. Dis Mon. 2011;57(4):174-83.
  • Keels MA. Soft tissue lesions of the oral cavity in children. UpToDate [actualizado el 31/05/2013]. Disponible en http://www.uptodate.com
  • Soni YC, et al. Ludwig’s Angina: Diagnosis and Management. A Clinical Review. J Res Adv Dent. 2014;3:131-6.

Abreviaturas: h: horas. IV: vía intravenosa. RM: resonancia magnética. Rx: radiografía. VO: vía oral.

Notas aclaratorias
________________________

1 La penetración bacteriana del diente se produce sin necesidad de una solución de continuidad en la superficie externa, incluso en dientes normales sin caries. En casos de caries incipiente no cavitada del esmalte se puede observar invasión bacteriana en las capas más profundas del esmalte, alcanzando el límite amelo-dentinario e incluso las capas profundas de la dentina.

2 Lactobacillus: menos potencial cariogénico por su menor adherencia a la superficie del diente. Antes de la erupción dentaria en un 50% de los niños hay colonización por Streptococcus mutans.

3 El término flemón se emplea para describir la inflamación circunscrita de la boca; en la celulitis hay participación difusa o extrabucal, pudiendo usar ambos términos como sinónimos en la práctica. El absceso corresponde a la acumulación delimitada purulenta; en general este acaba por abrirse al exterior y drenar.

4 El periodonto sano se caracteriza por presentar una encía de color rosado, con un margen firme y bien adaptado al diente, existiendo un surco gingival muy superficial (menor de 1 mm) y ausencia de sangrado.
Enfermedad periodontal: bajo este término se engloban un conjunto de alteraciones inflamatorias del periodonto producidas por la acumulación y proliferación de ciertos microorganismos. Las enfermedades periodontales son muy importantes por su alta prevalencia. La inflamación simple se denomina gingivitis, mientras que la inflamación del conjunto del periodonto, periodontitis. Las gingivitis pueden aparecer desde edades muy tempranas, a partir de los 4 o 5 años. Los estudios epidemiológicos demuestran que la destrucción de los tejidos periodontales es más agresiva si comienza en la infancia.
El periodonto enfermo se caracteriza por la formación de bolsas periodontales (profundización patológica del surco gingival); constituye una de las importantes características clínicas de la enfermedad periodontal. La progresión de la bolsa conduce a una destrucción de los tejidos periodontales de soporte, así como a la movilidad y exfoliación de los dientes.
El diagnóstico precoz no siempre es fácil, pero es fundamental, ya que cuando se diagnostica enfermedad periodontal en niños y adolescentes en estadios avanzados, el pronóstico en cuanto a resultados del tratamiento es más incierto que en los adultos.
Factores de riesgo de enfermedad periodontal: enfermedades sistémicas, inmunodeficiencias, síndrome de Down, síndrome de Papillon-Lefevre, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, hipofosfatasia, diabetes mellitus tipo 1, historia familiar de enfermedad periodontal, consumo de tabaco y fármacos.

5 Enfermedades periodontales en niños y adolescentes de menor a mayor gravedad.

6 Como parte del tratamiento realizado por el odontólogo.

7 Celulitis difusa con dolor moderado a grave, progresión hacia espacios faciales extraorales. La angina de Ludwig es una celulitis rápidamente progresiva con afectación bilateral de los tejidos blandos del suelo de la boca, con compromiso sublingual y del espacio submentoniano sin compromiso de los ganglios linfáticos, que se localiza en el espacio submandibular; en al menos el 70% tiene su origen en una infección odontogénica, generalmente afecta a menores de 12 años, su diagnóstico e inicio de tratamiento tardío pueden conllevar a complicaciones potencialmente fatales, principalmente por compromiso de la vía aérea.

8 Los traumatismos constituyen un factor de riesgo de infección de la cavidad oral, que es mayor si se produce la exposición directa del tejido pulpar o alteración del espacio periodontal. Las posibilidades de infección aumentan si existen heridas abiertas en piel o mucosas. En caso de avulsión dental se justifica el empleo de antibióticos para la reimplantación programada.

9 Considerar la profilaxis de la endocarditis infecciosa.

10 Clorhexidina: es el antiséptico que ha demostrado mayor eficacia en el control de la placa bacteriana, no solo retrasando su formación, sino incluso favoreciendo el desprendimiento parcial de los depósitos de placa aún no mineralizada. Una peculiaridad importante es la capacidad de ser retenida en las superficies orales, por adsorción, manteniéndose su actividad durante periodos de tiempo prolongados. Disminuye la placa hasta un 90%. Entre sus inconvenientes destaca las tinciones dentarias, incluso de la mucosa oral, así como las interferencias con el sentido del gusto. Se aplica dos veces al día, no más de 15 o 20 días.

11 Pasta dentífrica en cuya composición se encuentra la combinación de fluoruro de amina (AmF) y fluoruro estañoso (SnF2). El uso regular de esta pasta dentífrica es muy efectivo en la reducción de la placa bacteriana y para el mantenimiento de la salud gingival.


 
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Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

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