Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Generalidades sobre antibioticoterapia. Bases para un tratamiento empírico racional.


Fecha de actualización: 08/10/2018
(V.1.0/2018)

Cita sugerida: Hernanz Lobo A, Saavedra Lozano J. Bases para la elección racional de un tratamiento antimicrobiano. Guía_ABE (v.3/2018). Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 22/09/2018; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es.

Introducción / puntos clave

Los Centers forDisease Control and Prevention (CDC) definen el uso apropiado de antibióticos como aquella práctica que maximiza el impacto terapéutico a la vez que minimiza la toxicidad y el desarrollo de resistencias. El uso inadecuado de antibióticos tiene consecuencias importantes: aumenta el coste, la toxicidad y las resistencias microbianas. El amplio uso de antibióticos se ha correlacionado en múltiples estudios con el desarrollo de resistencias, incluso de resistencia cruzada a otras familias, especialmente con los macrólidos. El incremento de las resistencias produce, a su vez, más aumento del coste del tratamiento y favorece el fracaso terapéutico. Igualmente, algunas cepas resistentes pueden conllevar una mayor morbimortalidad, como es el caso del Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).

Los factores más importantes a tener en cuenta al establecer una prescripción antibiótica están muy bien expuestos en el capítulo “Principles of anti-infectivetherapy”[ref: Bradley JS and Long SS], pudiendo resumirse en 91, y se resumen en:

  • La etiología más frecuente de cada infección es en gran parte predecible por la localización y la edad.

    Es importante considerar que, en niños, un gran número de infecciones se producen por virus.

  • La selección del antibiótico más adecuado según el espectro de acción, las características farmacocinéticas, el perfil de sensibilidad/resistencia del agente microbiano implicado, por lo que es importante conocer el patrón de resistencias regionales, y la toxicidad.
  • La administración de la dosis más apropiada durante el tiempo apropiado.

Un factor básico en la eficacia de los antimicrobianos es la correcta cumplimentación del tratamiento, que se relaciona con los efectos secundarios, el tiempo de tratamiento y el sabor, especialmente en niños. Las características del huésped son claves, igualmente. Los pacientes inmunocomprometidos, cuyo tratamiento no se aborda en esta guía, necesitan un abordaje específico, con antibióticos bactericidas, tratamientos prolongados y, en ocasiones, combinaciones antibióticas. Otro factor importante es la presión sobre los médicos a la hora de prescribir antibióticos, tanto por la percepción que los padres tienen de la enfermedad de sus hijos, como por la presión asistencial, o la “seguridad” inducida por el tratamiento antibiótico en algunas situaciones.

La Academia Americana de Pediatría (AAP) y los CDC publicaron en 1999 unas guías para el uso juicioso de antibióticos en las infecciones respiratorias de vías altas, con una actualización posterior en el año 2013 [ref: Hersh and Jackson. Pediatrics 2013], incidiendo en la importancia de estas enfermedades dado que son las infecciones que más prescripción antibiótica generan, como por ejemplo faringitis, catarro común, rinosinusitis u otitis media aguda,  y en las que la etiología viral es la más frecuente. En 2017 un informe de los CDC sobre el uso de antibioticoterapia puso de manifiesto que, en el año 2015, el 29% de los antibióticos prescritos por cualquier causa y el 34% de los prescritos por infecciones respiratorias en menores de 20 años eran innecesarios.

En los últimos años, y debido al considerable aumento de las resistencias antimicrobianas, ha surgido la necesidad del desarrollo de nuevos antibióticos y combinaciones de los mismos para el tratamiento de bacterias multirresistentes que suponen un importante riesgo para la salud pública. Es por ello que resulta fundamental ajustar la antibioticoterapia en cada situación para minimizar el desarrollo de resistencias, evitando la aparición de nuevas cepas multirresistentes.

En algunos estudios se ha objetivado una reducción importante de la prescripción de antibióticos con programas de intervención en los que se incluye a profesionales y pacientes, o sus padres, en mayor medida que si solamente se ofrece una mera información; y también que la disminución del uso de antibióticos de una manera juiciosa no aumenta la frecuencia de complicaciones. En los últimos años se han desarrollado múltiples programas para una óptima utilización de antibioticoterapia (PROA), tanto a nivel hospitalario como en atención primaria. Aunque la mayoría de los PROA se han desarrollado en adultos, cada vez existen más PROA en pediatría.

En este capítulo se pretende dar una orientación general para el uso adecuado de antimicrobianos en las infecciones más frecuentes en pediatría. No se abordará el tratamiento de las infecciones en los niños inmunodeprimidos ni tampoco por bacterias multirresistentes, temas que se salen del ámbito de este capítulo. Se recomienda consultar el capítulo correspondiente para obtener más información sobre el tratamiento específico de cada entidad.


Farmacocinética y farmacodinamia. Conceptos generales2
Farmacocinética (PK) es la evolución del fármaco en el organismo desde su administración hasta su eliminación
Absorción Es inmediata en la administración IV.
Biodisponibilidad VO: excelente, >80-90%, para fluorquinolonas, TMP-SMX, rifampicina, metronidazol, clindamicina, doxiciclina, amoxicilina y linezolid;buena, 40-80%, paraβ-lactámicos. Aceptable, 37%, en el caso de cefuroxima(52% con comida) y baja, < 40%, para macrólidos.
Algunos se absorben peor con alimentos (eritromicina, cefalexina, cloxacilina) o con antiácidos (fluorquinolonas, tetraciclinas).
En ciertas circunstancias interesa que exista una baja absorción oral, como en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa con vancomicina o la descolonización intestinal de amebas con paromomicina, existiendo una adecuada concentración intraluminal y evitando los efectos secundarios sistémicos.
Distribución Se refiere a la llegada del fármaco a los tejidos. Depende del tamaño de la molécula, de su esencia lipofílica y de su unión a proteínas ya que el antibiótico libre es realmente el efectivo.
La penetración en el Sistema Nervioso Central (SNC) aumenta en antibióticos lipofílicos como rifampicinaometronidazol. En otros casos se puede mejorar aumentando la concentración en plasma, como con β-lactámicos, siendo más difícil con aminoglucósidos o vancomicina, dada su toxicidad.La próstata y los ojos son órganos sin capilares fenestrados, lo que disminuye la penetración de antibióticos. Clindamicina y quinolonas se concentran mucho en el hueso.
Hay antibióticos que se concentran más de forma intracelular teniendo menor efecto en infecciones extracelulares. Algunos antibióticos con buena concentración intracelular son clindamicina, macrólidos, linezolid, quinolonas, rifampicina, TMP-SMX y metronidazol. Los β-lactámicos no penetran bien en el interior celular, aunque las cefalosporinas de 3ª generación son adecuadas para el tratamiento deSalmonella3). Los aminoglucósidos no son apenas efectivos para infecciones intracelulares, pero pueden actuar sinérgicamente con antibióticos que aumenten la permeabilidad de la membrana celular, como β-lactámicos para el tratamiento de Listeria, Brucella, Enterococcus o Staphylococcus.
Algunas bacterias intracelulares son: Salmonella, Shigella, Brucella, Listeria, ChlamydiaMycoplasma o micobacterias.
Metabolismo Influye en la vida media, la concentración tisular y la toxicidad. Especialmente importantes son las interacciones con otros fármacos, más frecuentes con aquellos antibióticos que utilizan o modulan el CYP-450 durante su metabolismo, como rifampicina, ciprofloxacino o macrólidos como la claritromicina y eritromicina, pero no azitromicina.
Eliminación Más del 90% de una dosis de antibiótico se ha eliminado a las 4 vidas medias, siendo la vida media el tiempo en el que la concentración del fármaco disminuye a la mitad. El intervalo de administración suele coincidir con 3-4 vidas medias.
Suele conseguirse el equilibrio en la concentración a las 4-5 vidas medias: valorar dosis de carga en ciertas infecciones (cefixima VO en ITU, ceftriaxona en meningitis o teicoplanina en infecciones graves administradas cada 12 horas el primer día; en el caso de esta última a doble dosis).
En algunas circunstancias conviene medir la concentración de antibiótico para evitar la toxicidad y asegurar la penetración en ciertos tejidos como el SNC o hueso. Ejemplo: gentamicina o vancomicina4.
La mayoría de los antibióticos se eliminan en la orina: β-lactámicos, aminoglucósidos (altas concentraciones), vancomicina, sulfamidas, tetraciclinas, quinolonas. Es importante conocer la función renal y ajustar la dosis y los intervalos. Hay que tener en cuenta que nunca se reduce la dosis inicial y siempre puede ayudar medir el valle antes de la siguiente dosis.
Pobre eliminación renal (en general mayoritariamente hepática): clindamicina, macrólidos, rifampicina y doxiciclina. No se deben usar en ITU y no hay que modificar la dosis en insuficiencia renal.
Buena concentración biliar: ampicilina, doxiciclina, ceftriaxona, cefixima, clindamicina, macrólidos, rifampicina y quinolonas. Piperacilina<20% y meropenem/imipenem mínimamente. De los carbapenemes, ertapenem es el que mejor concentración alcanza.
Farmacodinamia(PD) es la relación entre la concentración de un antibiótico y su actividad antimicrobiana, esta última medida como el crecimiento bacteriano en presencia del fármaco. La unidad básica es la CMI (concentración mínima inhibitoria).
Concentración inhibitoria mínima (CMI) Es la concentración necesaria para inhibir este crecimiento. Es específica para cada antibiótico y bacteria.
Existen puntos de corte de CMI para definir a una bacteria frente a un antibiótico como sensible, intermedia o resistente. Estos valores se han asignado por el CLSI (Clinical and Laboratory Standard Institute) americano o el EUCAST europeo (www.eucast.org)según la respuesta clínica. Pueden variar según la localización, como por ejemplo, el SNC.
Algunos antibióticos han demostrado sinergismo frente a diversas bacterias in vitro. Por ejemplo, ampicilina y aminoglucósidos contra Enterococcus, SGB o Listeria; penicilinas y aminoglucósido para S. aureus; o β-lactámicos y aminoglucósidos o ciprofloxacino para P. aeruginosa. Por otro lado, rifampicina presenta sinergismo con glicopéptidos para Staphylococcus y con ampicilina para Listeria.
No obstante, existe poca evidencia clínica de este sinergismo. Los más claramente demostrados han sido la combinación de β-lactámicos y aminoglucósidos para el tratamiento de la endocarditis por Enterococcus o por Streptococcus del grupo Viridans. Tampoco hay una adecuada evidencia clínica de que la combinación antibiótica pueda ser sinérgica para el tratamiento de bacilos Gram negativos, aunque puede ser beneficiosa como tratamiento empírico hasta saber la sensibilidad de la bacteria implicada.
En algunas ocasiones podría haber antagonismo, especialmente conocido entre β-lactámicos y tetraciclinas.
En ciertas circunstancias es importante saber si el antibiótico es bactericida o bacteriostático. Por ejemplo, en pacientes neutropénicos conviene usar uno bactericida. Ejemplos de antibióticos bactericidas son los β-lactámicos, glicopéptidos, quinolonasoaminoglucósidos, mientras que las tetraciclinas o macrólidosson bacteriostáticos. Esto puede variar según la bacteria y el tejido infectado. Algunos antibióticos como linezolid o clindamicina pueden ser bactericidas o bacteriostáticos, según las circunstancias5.
Ni aminoglucósidos ni eritromicina presentan buena actividad en pH ácido ni en abscesos o fagosomas, por ello no se utilizan en infecciones por Salmonella, por ejemplo.
PK/PD. Es la relación entre la concentración del antibiótico en el lugar de la infección y su PD. Es el parámetro que mejor predice la eficacia antibiótica. Según este índice hay, básicamente, dos tipos de antibióticos:
Tiempo/CMI Los β-lactámicos son los representantes clásicos de este grupo.
Lo importante es el tiempo durante el que la concentración está2-4 veces por encima de la CMI, que debe ser alrededor del 40-50%. En este caso, el aumento de la frecuencia de administración mejora el efecto del antibiótico, incluso en perfusión continua. Algunos antibióticos, además, tienen un efecto postantibiótico, continuando la supresión del crecimiento bacteriano pese a encontrarse por debajo de la CMI, por lo que el tiempo de concentración es menos determinante.
Vancomicina, clindamicina, linezolid y macrólidos presentan un efecto postantibiótico, por lo que se comportan, en parte, como dependientes de la concentración, son precisas dosis altas y menos frecuentes; ver siguiente apartado AUC/CMI.
Concentración/ CMI con efecto postantibiótico Los aminoglucósidos, con importante efecto postantibiótico, daptomicina y las quinolonas se incluyen en este grupo.
Lo más importante es la concentración máxima, independientemente del tiempo que la concentración esté por encima de la CMI. Se administran menos frecuentemente y a mayores dosis.
En algunos casos, el área bajo la curva (AUC), superficie que se crea con la concentración del antibiótico en plasma sobre la CMI (AUC/CMI), es más exacta a la hora de predecir su efecto, como es el caso de las quinolonas.
Entidades clínicas: agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad Agentes causantes6 Recomendaciones generales Tratamiento antibiótico empírico7
Frecuentes Menos frecuentes Primera elección Alternativa Duración8
Adenitis cervical aguda S. aureus
S. pyogenes (EBHGA)
Anaerobios (adolescentes, especialmente con foco en cavidad oral) Cirugía si presenta abscesificación
Solicitar siempre cultivo y PCR bacteriana en caso de drenaje del absceso
Cefadroxilo  VO
Cefazolina IV si ingreso
Cloxacilina (IV) si ingreso
Alternativa: amox/clav
Clindamicina si sospecha de SARM
5-7 días
Bronquiolitis VRS9 Parainfluenza 2 y 3, adenovirus, influenza10 y otros virus respiratorios No indicado el tratamiento antibiótico
Rara la sobreinfección bacteriana
Ninguno    
Bronquitis aguda Virus respiratorios M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis, B. parapertussis En general, no precisa antibióticos. La laringitis suele ser también un proceso viral
Valorar macrólido si tos persistente (>10-14 días) por la posibilidad de Bordetella, M.pneumoniae o C. pneumoniae
Ninguno Macrólidos (considerar en niños mayores) 5 días o 3 días si azitromicina
Bronquitis bacteriana prolongada S. pneumoniae H. influenzae   Entidad excepcional como causa de tos prolongada
Tras 2º episodio, remitir al paciente a Neumología
Amox/Clav (8/1) a dosis altas   4 semanas con inicio de la mejoría tras 2 semanas de tratamiento
Entidades clínicas; agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad Agentes causantes6 Recomendaciones generales Tratamiento antibiótico empírico7
Frecuentes Menos frecuentes Primera elección Alternativa Duración
FAA Virus (70-85%). EBHGA11 A. haemolyticum12, gonococo y otros En menores de 3-4 años: etiología viral, sobre todo si cuadro catarral, conjuntivitis, tos o diarrea.
Clínica sugestiva de causa bacteriana: comienzo brusco, fiebre elevada, odinofagia, adenopatías submandibulares, exudado faríngeo, dolor abdominal y exantema escarlatiniforme.
Procurar realizar siempre cultivo de exudado faríngeo o test rápido ante la sospecha de infección bacteriana13.
Test rápido negativo y elevada sospecha de etiología bacteriana: recomendable realizar cultivo.
No es necesario control microbiológico salvo: fiebre reumática (FR), brotes de FR o glomerulonefritis postestreptocócica aguda, o en brotes de FAA en comunidades cerradas (por ejemplo, intrafamiliar)14
Penicilina Amoxicilina Clindamicina15,  (si alergia o faringitis recurrente)
Cefalosporinas
Macrólidos16
10 días17
Entidades clínicas; agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad Agentes causantes6 Recomendaciones generales Tratamiento antibiótico empírico7
Frecuentes Menos frecuentes Primera elección Alternativa Duración
GEA Virus18, Salmonella, Campylobacter Shigella, E. coli, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia, C. difficile.Enterotoxinas19.
Parásitos (Giardia, entre otros)
En general, autolimitadas. El tratamiento puede aumentar el tiempo de excreción
En caso de Campylobacter, Salmonellaenteritidis, Aeromonas, Shigella yYersinia, antibioticoterapia indicada si: bacteriemia, menor de 3 meses, inmunodepresión, enfermedad invasiva-gravedad o duración mayor de 7 días20
En caso de Salmonella typhi/paratyphi, V. cholerae, Plesiomonas y Giardia: antibioticoterapia indicada siempre
Ninguno en la mayoría de los casos Macrólidos21TMP-SMX
Cefixima22
Metronidazol
5-7 días (3 días con azitromicina)
Infecciones de piel y partes blandas, incluyendo celulitis (IPPB) S. aureus, EBHGA(frecuente puerta de entrada cutánea)23 S. pneumoniae (SP),H. Influenzae24, bacilos gram negativos, anaerobios Abscesos: el drenaje podría ser suficiente tratamiento, como se ha visto en infecciones por SARM Cef-1G
Cef-2G
Amox/clav
Clindamicina, TMP-SMX o vancomicina (sospecha de SARM)
Macrólidos
Evitar penicilinas antiestafilocócicas (PAE) por su mala biodisponibilidad VO
5-7 días
IRVA   Virus respiratorios EBHGA (estreptococosis25) No precisa antibióticos. Sólo un 2% se complican con sobreinfección bacteriana. La existencia de rinorrea purulenta es frecuente y no indica infección bacteriana.
Sospechar sinusitis si sintomatología catarral >10-15 días sin mejoría, si fiebre y rinorrea purulenta > 3 días o empeoramiento clínico tras 5-7 días de evolución
Si sospecha de estreptococosis: test rápido, cultivo y tratamiento
Ninguno, aunque suponen hasta un 60% de las prescripciones antibióticas Penicilina (si estreptococosis)
En caso de sospecha de sinusitis (ver más abajo)
= FAA, si estreptococosis
Entidades clínicas, agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad Agentes causantes6 Recomendaciones generales Tratamiento antibiótico empírico7
Frecuentes Menos frecuentes Primera elección Alternativa Duración
ITU alta o pielonefritis E. coli (70-90%).
Otros BGN (Klebsiella, Proteus en varones pequeños, P. Aeruginosa en malformaciones de la vía urinaria)
Enterococcus, S. saprophyticus, S.agalactiae, S. aureus26 Se puede administrar tratamiento ambulatorio ante la sospecha de pielonefritis en niños sin aspecto grave, >3-6 meses y buena tolerancia oral. Importante control ambulatorio
Usar cefixima en niños pequeños
Recoger siempre cultivo de orina por método estéril previo al inicio de tratamiento antibiótico empírico
IV: Si ingreso y función renal normal, en >3 meses gentamicina, y en<3 meses: ampicilina + gentamicina.
Si Gram con BGN, considerar administrar sólo gentamicina
VO:
Cefixima27
Cefuroxima
Amox/Clav (4/1)28
IV:
Si ingreso y función renal alterada: en > 3 meses cefotaxima, y en < 3 meses: ampicilina + cefotaxima (o cefotaxima en monoterapia según Gram)
VO:
Según antibiograma29: TMP-SMX, Cef-1G, amoxicilina
7-10 días
ITU baja o cistitis E. coli(70-90%)
Otros BGN (Klebsiella, Proteus en varones pequeños,
P. aeruginosa)
Enterococcus,
S.saprophyticus,
S.agalactiae
Recoger siempre cultivo de orina por método estéril previo al inicio de tratamiento antibiótico empírico Fosfomicina trometamol, en monodosis en niños > 6 años30 Cefixima Amox/clav, cefuroxima (según antibiograma29) 3-4días
Mastoiditis SP EBHGA S. aureus
Fusobacterium necrophorum31
H. influenzae
P. aeruginosa  
Valorar timpanostomía y, en casos graves, mastoidectomía (especialmente si absceso subperióstico)
Valorar corticoides
Solicitar siempre cultivo y PCR bacteriana del material de drenaje de absceso
Cefotaxima/ceftriaxona o Amox/Clav Casos graves y/o no respuesta al tratamiento en 48-72h, valorar asociar cloxacilina/ vancomicina IV
Clindamicina ante sospecha de SARM/EBHGA
En caso de sospecha de infección de implante coclear, se podría asociar rifampicina (actúa contra el biofilm)
Iniciar tratamiento IV
Total: 12-15 días
Hasta ³3 meses en caso de implante coclear infectado y no retirado
Meningitis N. meningitidis, SP,
H. Influenzae tipo b24
Virus (más en verano). S. aureus32,S. agalactiae, E. Coli o Listeria en recién nacidos Tratamiento antibiótico parenteral durante todo el tratamiento
Antes de iniciar la antibioticoterapia, administrar dexametasonaIV33
Vancomicina + Cef-3G34 Monoterapia con Cef-3G Variable según la bacteria, entre 5-21 días35
Entidades clínicas, agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad Agentes causantes6 Recomendaciones generales Tratamiento antibiótico empírico7
Frecuentes Menos frecuentes Primera elección Alternativa Duración
Neumonía £ 5 años
Virus (más en invierno)36
S. pneumoniae
S. aureus, H.influenzaetipob24, C. trachomatis, EBHGA, anaerobios(neumonía por aspiración) Neumonía con sibilancias: suele ser viral o atípica
Considerar C. trachomatis: 1-3 meses, sin fiebre ni sibilancias y eosinofilia; con frecuencia, conjuntivitis previa
Neumonías lobares con mala evolución en <12-18 meses pensar en S. aureus: mayor riesgo tras gripe, varicela o tos ferina
Empiema: no necesariamente relacionado con resistencia a antibióticos37. Las bacterias más frecuentes son S. pneumoniae, S. aureus y S. pyogenes
Neumonía aspirativa: cubrir anaerobios con clindamicina o amox/clav
En >3-6 meses, sin toxicidad ni complicaciones y con buena tolerancia oral, considerar tratamiento ambulatorio
Ninguno Si sospecha de neumonía típica: amoxicilina (o ampicilina)38>
Si sospecha de neumonía atípica: macrólido
Valorar asociar amoxicilina y macrólido si no buena evolución sin complicaciones y sin criterios de ingreso
Amox/clav o cefuroxima
Cefotaxima/ceftriaxona
Clindamicina39(alergia, sospecha de SARM o aspiración)
Macrólido40
Vancomicina41(neumonías graves)
Neumonías leves: 3 días
Neumonías moderadas o graves, no complicadas: 7 días, pudiendo prolongarse según respuesta y gravedad
S. aureus: 21 días
> 5 años
M. pneumoniae,
C. pneumoniae (en > 10 años),
S. pneumoniae
Virus, EBHGA, anaerobios Si sospecha de neumonía atípica: macrólido
Valorar asociar amoxicilina y macrólido si no buena evolución sin complicaciones y sin criterios de ingreso
Amox/clav (8/1) Cefuroxima
Cefotaxima/ceftriaxona
Clindamicina
7-10 días 3 días si azitromicina
Entidades clínicas, agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad Agentes causantes6 Recomendaciones generales Tratamiento antibiótico empírico7
Frecuentes Menos frecuentes Primera elección Alternativa Duración
Osteomielitis, artritis séptica (AS) S. aureus Kingellakingae (en < 5 años) EBHGA, Salmonella
(drepanocitosis) S. pneumoniae, H. influenzae tipo b24
En < 3 meses: bacterias de transmisión vertical
Valorar obtener muestra por aspiración o drenaje42
Valorar cambio a VO: mejoría de los síntomas locales, desaparición de la fiebre y descenso de la PCR.
En niños pequeños con cultivos negativos pensar en K. Kingae; usar frascos de hemocultivo para el cultivo de las muestras. Mejor técnica: PCR
Osteoartritis por pinchazo en el talón a través de zapatilla: P. Aeruginosa. Desbridamiento + ciprofloxacino43 (u otros antibióticos anti-Pseudomonas)
Cef-1G (> 2 años)
Cef-2G (£ 2 años) o amox/clav44
PAE (sólo en caso de administración IV)
Si SARM:
clindamicina, TMP- SMX, vancomicina, linezolid, daptomicina o ciprofloxacino45
En caso de VO, administrar dosis elevadas (β-lactámicos requieren 2-3 veces la dosis habitual)
Iniciar vía IV y considerar paso a VO según evolución. Algunos autores ya propugnan la VO de inicio en AS, en ciertas circunstancias
Mínimo total: 2 semanas en artritis séptica y 3 semanas en osteomielitis, pero puede ser necesario más tiempo, especialmente en osteomielitis (4-6 semanas en pelvis o columna)
Entidades clínicas; agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad Agentes causantes6 Recomendaciones generales Tratamiento antibiótico empírico7
Frecuentes Menos frecuentes Primera elección Alternativa Duración
OMA S. pneumoniae, H. influenzae (no tipable), EBHGA Virus, M. catarrhalis, S. aureus Importante el diagnóstico correcto (diferenciar de OMD): en >2 años, esperar 48-72 horas en caso de duda: el 60% curan de forma espontánea; S. pneumoniae menos frecuentemente
Sugiere diagnóstico de OMA:
  • Comienzo agudo de dolor o fiebre
  • Abombamiento timpánico: elevado VPP
  • Hiperemia intensa.
  • Otorrea.
Evitar antibiótico en hiperemia aislada (más, si bilateral y acompañada de cuadro catarral)
El uso de antihistamínicos puede prolongar el derrame timpánico
OMD: frecuente tras OMA, persistiendo hasta 3 meses. No suele requerir antibioticoterapia y conviene informar a las familias de que puede producir hipoacusia transitoria
Amoxicilina a dosis altas46 Amox/clav (8/1)
Cefuroxima
Clindamicina (no es activa frente H. influenzae ni
M. catharralis) Macrólidos (en especial si alergia tipo I a penicilina)
Ceftriaxona47 (si fracaso de tratamiento VO)
  • 10 días en niños < 24 meses, clínica grave o riesgo de complicación48
  • 7 días en niños con OMA no complicada entre 2-5 años
  • 5 días en niños > 5 años
  • 3 días con azitromicina
Entidades clínicas; agentes causantes y tratamientos recomendados (../..)
Entidad Agentes causantes6 Recomendaciones generales Tratamiento antibiótico empírico7
Frecuentes Menos frecuentes Primera elección Alternativa Duración
Sinusitis aguda   = OMA = OMA Anaerobios El diagnóstico debe basarse en la clínica: >10 días de rinorrea purulenta, sin mejoría o ³3 días de fiebre elevada y rinorrea purulenta, ausencia de mejoría tras 5-7 días de evolución o dolor/tumefacción faciales
La Rx de senos suele ser de poca utilidad y no está indicada en procesos agudos, no recurrentes y con buena evolución. Con frecuencia existe cierto engrosamiento de la mucosa en infecciones respiratorias de vías altas. TC/RM en caso de sospecha de complicaciones o mala evolución
50% de los casos se resuelven espontáneamente
=OMA: amoxicilina a dosis altas =OMA Amox/clav (8/1) 10-14 días (7 días tras mejoría de la sintomatología)
Peculiaridades de la resistencia antimicrobiana49
Bacteria Mecanismo Antibiótico afectado Observaciones/indicación
S. pneumoniae Alteración PBP β-lactámicos Tasas de resistencia en descenso: bajas en nuestro medio (especialmente fuera del SNC).Pueden superarse aumentando la concentración, con dosis de amoxicilina 80-100 mg/kg/día
Bomba de eliminación Macrólidos  
Defecto en la unión al ribosoma Macrólidos, clindamicina La existencia de resistencia a eritromicina obliga a descartar resistencia inducible a clindamicina (similar con otros Gram positivos como S. aureus o EBHGA)
H. influenzae β-lactamasas, producidas en alrededor del 20% de las cepas Penicilinas Las cefalosporinas son más estables; menos las Cef-1G.
Bien amox/clav(descritas R a Cef-2G y amox/clav)
E. coli β-lactamasas Penicilinas
BLEE50 Cefalosporinas Penicilinas Los carbapenemes y cefepime suelen ser estables
Pip/tazyamox/clav en ciertas circunstancias (ITU)
Con frecuencia se asocia a resistencia a quinolonas y aminoglucósidos
B-lactamasastipo carbapenemasas50 Carbapenemes Se pueden utilizar carbapenemes según CMI (£8)
Utilizar siempre combinación de antibióticos
Asociar carbapenem + fosfomicina, colistina o aminoglucósido
EBHGA Bomba de eliminación Macrólidos Bajos índices de R en nuestro medio (< 5-10%)
Defecto en la unión al ribosoma Macrólidos, clindamicina Resistencia clindamicina: 1-5%
M. catarrhalis β-lactamasas Penicilinas Las cefalosporinas son más estables; menos las Cef-1G Bien amox/clav
S. aureus β-lactamasas Penicilinas
Defecto en la unión al ribosoma Macrólidos, clindamicina Resistencia clindamicina: 10-15%
PBP2a (gen mec) Todos los β-lactámicos Imposibilita el uso de β-lactámicos, salvo ceftarolina51 (comercializada en España)
SARM52: clindamicina, TMP-SMX, quinolonas, rifampicina, vancomicina, daptomicina, linezolid.
No se recomiendan en monoterapia ni fosfomicina ni rifampicina.
Bomba de eliminación Macrólidos Elevada resistencia antibiótica (20-30%)
Características de los antibióticos más comunes (../..)
Antibiótico Vía Espectro Indicaciones Observaciones53
Penicilina V54 VO. Mejor en ayunas EBHGA, SGB y otros estreptococos
Enterococo (peor E. faecium)
T. pallidum, Borrelia, Listeria
A  Anaerobios: C. tetani, C. perfringens, Fusobacterium, Actinomyces
N. N. meningitidis
FAA
Profilaxis (asplenia)
<27 kg: 250 mg/8-12 h
>27 kg: 500 mg/8-12 h
Penicilina G cristalina IM/IV FAA.
Infección por espiroquetas (lúes, borreliosis)
Meningitis por bacterias sensibles (penicilina G cristalina)
25-50.000 U/kg/día, c/4-6 h55
Penicilina benzatina IM FAA:
< 27 kg: 600.000U
>27 kg: 1.200.000 U
Amoxicilina Buena absorción VO Similar a penicilina
Algunas enterobacterias
S. pneumoniae
Amoxicilina mejor biodisponibilidad VO
FAA, OMA, sinusitis, neumonía
Profilaxis (asplenia)
50-100 mg/kg/día56, c/8-12 h
Ampicilina IM/IV 150-400 mg/kg/día, c/6-8 h57
Amox/clav VO/IV = amoxicilina
S. aureus
BGN de la comunidad
E. corrodens
Anaerobios con β-lactamasas (B. fragilis)
IOA, neumonía, ITU, abdomen, mordedura, infecciones cabeza y cuello, infecciones cutáneas
OMA58
45-100 mg/kg/día59c/6-8 h
No aporta nada para  EBHGA frente a amoxicilina
Buen anaerobicida
Su sobreutilización está aumentando la prevalencia de resistencias (BGN y anaerobios)
Frecuentes síntomas gastrointestinales
Cloxacilina VO/IV
Mala absorción VO: administrar en ayunas
SA, EBHGA
±SP
Peor enterococo, BGN y anaerobios
Subóptimo para Kingella
Sospecha SASM: IPPB, adenitis, neumonía, osteoarticular, meningitis 50-100 mg/kg/día, c/6 h
(hasta 200 mg/kg/día en meningitis)
Infecciones graves por SASM
Piperacilina IV = amox/clav Pseudomonas, BGN Infección nosocomial, intraabdominal, infecciones por Pseudomonas Amplio espectro para BGN asociada a tazobactam
240-320 mg/kg/día, c/6-8 h (piperacilina)
Carbapenemes: meropenem, imipenem, ertapenem IV Ertapenem: IV/IM Antibióticos de máximo espectro: CGP, BGN y anaerobios
No activo: SARM, E. faecium, S. maltophilia
Carbapenemasas
Antibióticos de reserva para infecciones por bacterias resistentes, niños con factores de riesgo o infecciones graves, sobre todo de origen nosocomial Meropenem: 60-120 mg/kg/d, c/8 h
Ertapenem: 30 mg/kg/d, c/12 h
13 años: 1 gr/24 h
Ertepenem no cubre Pseudomonas
Aztreonam IV/IM Inhalado BGN P. aeruginosa Infecciones graves por BGN sensibles
Tratamiento local inhalado en fibrosis quística
90-120 mg/kg/día, c/6-8 h
Mala penetración en LCR  
Cefalosporinas 1ª G Cefalexina60 VO EBHGA, SASM, algunos BGN
SP: cobertura subóptima
Osteoarticular, IPPB; FAA (no 1ª elección)
ITU (con antibiograma)
Profilaxis quirúrgica (cefazolina)
25-50 mg/kg/d, c/12 h
75-100 mg/kg/d, c/6-8 h en infección osteoarticular y otras infecciones graves
Cefazolina IV 100 mg/kg/día, c/8 h
No en meningitis
Características de los antibióticos más comunes (../..)
Antibiótico Vía Espectro Indicaciones Observaciones53
  Cefadroxilo VO = cefalexina = cefalexina 30-60 mg/kg/día, c/8-12 h
Cefalosporinas 2ª G Cefaclor VO Mala sensibilidad: SP y β-lactamasas Pocas indicaciones Enfermedad del suero-like
Cefuroxima VO/IV = Cef-1G, BGN, SP = Cef-1G, OMA, mastoiditis, neumonía, ITU VO: 20-40 mg/kg/día, c/8-12 h
IV: 150 (240)
mg/kg/día, c/8 h Valorar c/8 h si SP
No en meningitis
Cefalosporinas 3ª cs Cefixima VO BGN; EBHGA
Mal en SP; no SASM
N. gonorrhoeae
Shigella
ITU
Gonococo: combinada con azitromicina
No clara efectividad en shigellosis
De elección en ITU alta ambulatoria: 8 mg/kg/día, c/12-24 h
Considerar en ITU baja en lactantes
Cefotaxima IV BGN, EBHGA/B, SP
Neisseria
Peor SA
= Cef-2G; meningitis, infecciones graves.
No piel ni osteoarticular, salvo combinadas
Mismo espectro e indicaciones
Ceftriaxona presenta una dosificación más sencilla (no en <6 semanas de edad)61
Ceftriaxona IV/IM
Ceftazidima   IV/IM
Inhalado
PseudomonasyBGN Infección por Pseudomonas y BGN 100-150 mg/kg/día, c/8 h  
Cefepima (Cef 4G) IV/IM = cefuroxima + BGN + Pseudomonas Amplio espectro
Algo mejor frente BGN que Cef-3G
100 mg/kg/d, c/12 h
150 mg/kg/d, c/8 h en infecciones graves
Eritromicina VO/IV.
Absorción VO: 30-40%
Efectos adversos: gastralgia, flebitis  
NA
Bordetella
SASM, SP (no SPRP), EBHGA
Ureaplasma
Salmonella, enterobacterias
­resistencias (EBHGA y SASM)
Neumonía, FAA, OMA, inf. cutánea, GEA
Difteria, tos ferina (mejor azitromicina)
Alergia β-lactámicos
Se ha asociado a EHP en < 6 semanas: evitar
VO: 40-50 mg/kg/día, c/6-8 h
IV: 20 mg/kg/día, c/6 h (infusión en 60 min)
Características de los antibióticos más comunes (../..)
Antibiótico Vía Espectro Indicaciones Observaciones53
Claritromicina/ azitromicina VO/IV = eritromicina.
Hib
Micobacterias atípicas
Bartonella
Gonococo y Chlamydia
Mejor neumonía y, quizás, OMA
Azitromicina: GEA, ETS; de elección en tos ferina
Claritromicina: HP
Claritromicina: 15-30 mg/kg, c/12 h
Azitromicina: 5-10 mg/kg/día; FAA: 20 mg/kg/d durante 3 días
No penetran en LCR
Clindamicina VO/IV/IM
Buena absorción
SASM y SARM- AC, EBHGA/B, SP62, anaerobios IPPB, OMA, neumonía, IOA Infecciones cabeza y cuello
Asociado, en shock tóxico
Alergia β-lactámicos
SARM-AC, con frecuencia sensible SPRP y SASM pueden ser resistentes
Penetra bien meninges inflamadas
20-40 mg/kg/día c/6-8 h
Rifampicina VO/IV
Muy buena absorción
CGP, micobacterias, Bartonella
Penetra en biofilm de dispositivos
Adyuvante o sinérgico
Profilaxis: Hib y N. meningitidis
No usar en monoterapia, salvo profilaxis de meningitis o tuberculosis
Ciprofloxacino
Levofloxacino63
VO/IV Buena absorción P.aeruginosa, BGN, SASM y SARM-AC
M. tuberculosis y bacterias atípicas: levofloxacino y moxifloxacino
Algunas micobacterias atípicas
Mala cobertura anaerobios (excepto moxifloxacino)  
Tratamiento VO de P. aeruginosa (ciprofloxacino)
Infecciones graves por BGN o SARM-AC
Tuberculosis resistentes (levo/moxifloxacino) y micobacterias atípicas
Levofloxacino: mejor para CGP. Neumonías atípicas
Antrax
20-40 mg/kg/día, c/12h (máx 1,2 gr/d IV y 1,5 gr/d VO)
Levofloxacino:
  • 10 mg/kg/12h en < 5 años
  • 10 mg/kg/24 h en > 5 años (máx 500 mg)
= toxicidad articular que en adultos  
Aminoglucósidos IV/IM
Inhalado (tobramicina en fibrosis quística)
BGN, sinergismo para CGP
Amikacina mejor cobertura para BGN excepto Serratia (gentamicina)
M. tuberculosis (amikacina)
Brucella (gentamicina),
F. tularensis
ITU
Infecciones por BGN (generalmente en combinación)
Sinergismo: Enterococcus, SGB, Listeria, Staphylococcus
Zoonosis y tuberculosis (resistentes o SNC)
Oto/nefrotoxicidad
Menor toxicidad si cada 24 horas
Poca resistencia a pesar del amplio uso
Vancomicina
Teicoplanina
IV
IM (teicoplanina)
CGP, incluyendo SARM, Enterococcus, SPRP y EBHGA/SGB
Listeria
C. difficile
Infecciones graves CGP: meningitis, neumonía, IPPB, osteoarticular
Alergia β-lactámicos
Vancomicina: 45 mg/kg/día, c/8 h; 60 mg/kg/día, c/6-8 h en meningitis/infección grave
Teicoplanina: 10 mg/kg/24 h
Síndrome del hombre rojo: ¯ritmo infusión y anti-H1
Nefrotoxicidad (menos teicoplanina)
Características de los antibióticos más comunes (../..)
Antibiótico Vía Espectro Indicaciones Observaciones53
Colistina IV
Inhalado (fibrosis quística)
BGN Bacterias multirresistentes   Nefrotoxicidad
Dosis: 2,5-5 mg/kg/día, c/6-12 h (5 mg colistina base=150.000 UI colistimetato Na)
TMP-SMX IV/VO
Muy buena biodisponibilidad
SASM, SARM, SP, peor EBHGA
B  GN; elección S. maltophilia
Toxoplasma
P. jirovecii, Brucella, Nocardia
ProfilaxisITU
Tratamiento con antibiograma
Poca experiencia en infecciones graves
SARM-AC
Elección: P. jirovecii, S. maltophilia
­resistencia de SP, BGN
Excelente frente a S. aureus
No <6 semanas de vida
Daptomicina IV CGP, incluye SARM, Enterococo resistente a vancomicina y SPRP Infecciones por GPC resistentes: especialmente bacteriemia, IOA e IPPB
NO en neumonía
Evitar en <12 meses
<6 años: 10 mg/kg c/24 h
³6 años: 2-4 mg/kg c/24 h
No se ha visto toxicidad muscular en pediatría
Linezolid IV/VO
Excelente biodisponibilidad
CGP incluyendo resistentes a vancomicina Neumonía, IPPB, osteoarticular 10 mg/kg/8h (<12 años) o 600 mg/12 horas en12 años
Trombopenia
Neuropatía periférica
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Abreviaturas: AAP: American Academy of Pediatrics. Amox/clav: amoxicilina + ácido clavulánico. BGN: bacilos Gram negativos. BLEE: β-lactamasa de espectro extendido. CDC: Centers for Disease Control and Prevention. Cef-[n]G: cefalosporina de [n] generación. CGP: cocos Gram positivos. CMI: concentración mínima inhibitoria. EBHGA: estreptococo beta-hemolítico grupo A (S. pyogenes).EHP: estenosis hipertrófica del píloro. ETS: enfermedades de transmisión sexual. FAA: faringoamigdalitis aguda. FR: fiebre reumática. GEA: gastroenteritis aguda. Hib: H. influenzae tipo b. HP: Helicobacter pylori. ID: inmunodepresión. IM: vía intramuscular. IOA: infección osteoarticular. IPPB: infecciones de piel y partes blandas. IRVA: infección respiratoria de vías altas. ITU: infección del tracto urinario. IV: vía intravenosa. LCR: líquido cefalorraquídeo. NA: neumonía atípica. OMA: otitis media aguda. OMD: otitis media con derrame. PAE: penicilinas antiestafilocócicas. PBP: penicillinbindingprotein.RM: resonancia magnética. RP: resistente a la penicilina. SA: S. aureus. SARM: SA resistente a penicilina. SARM-AC: SA resistente a meticilina adquirido en la comunidad. SASM: SA sensible a meticilina. SCN: Staphylococcus coagulasa negativo. SGB: estreptococo grupo B. SNC: sistema nervioso central. SP: S. pneumoniae. SPRP: SP resistente a penicilina. TMP/SMX: cotrimoxazol. VO: vía oral. VPP: valor predictivo positivo. VRS: virus respiratorio sincitial.TC: tomografía computarizada. (ver “Antibióticos. Dosificación” e información de cada tema individual en http://www.guia-abe.es/)

Notas aclaratorias
________________________

1Predecir el microorganismo implicado (virus, tipo de bacteria, hongo, etc.); 2. Determinar si el niño es sano o presenta algún tipo de déficit inmunitario o enfermedad de base, incluyendo dispositivos médicos o cirugía previa; 3. Edad; 4. Evaluar las pruebas importantes a realizar, como puede ser el test rápido de EBHGA; 5. Considerar la posibilidad de resistencias; 6. Conceptos de farmacocinética y farmacodinámica (biodisponibilidad, dosificación, concentración en tejidos); 7. Valorar la importancia de un efecto rápido (por ejemplo, 100% en meningitis o sepsis, 80-90% en pielonefritis y 70-80% en infecciones menos graves); 8. Determinar el tratamiento empírico más óptimo y desescalar/ajustar dicho tratamiento según aislamiento y evolución clínica; 9. Otros: efectos secundarios, coste, etc.

2La PK puede variar mucho a lo largo de los primeros meses o años de vida, según la madurez de diferentes sistemas enzimáticos y funciones de órganos. Se remite al lector a bibliografía especializada para situaciones específicas de PK.

3Inferior a ciprofloxacino en adultos, probablemente por la mayor concentración intracelular de éste.

4Gentamicina: la concentración valle no debe ser tóxica (normalmente indetectable). Vancomicina valle entre 10-15 mcg/ml, y en infecciones graves o con CMI algo elevadas, entre 15-20 mcg/ml se ha correlacionado con un mejor éxito terapéutico en adultos. En niños, hay un estudio retrospectivo en el que un valle > 10 mcg/ml se correlacionó con un aclaramiento más rápido de bacteriemia por SA. En general, el valle ha demostrado ser más útil en la práctica clínica, tanto para eficacia como toxicidad, por lo que no suele utilizarse el pico. Puede ser importante medir niveles de antibióticos VO en infecciones graves como osteomielitis, dada la posible variabilidad interpersonal que puede existir, aunque no es práctica habitual.

5Linezolid es bactericida frente a SP pero bacteriostático frente a S. aureus o Enterococcus.

6Se excluyen los recién nacidos; en ellos siempre hay que tener en cuenta S. agalactiae y E. coli en la mayoría de las infecciones, y en algunas ocasiones Listeria (meningitis o neumonía).

7En recién nacidos, el tratamiento es diferente, así como las dosis (consultar textos específicos en Neonatología). Con frecuencia inicialmente requieren tratamiento IV, siendo ampicilina + gentamicina/cefalosporina 3G una combinación empírica adecuada. Cuando se sospeche S. aureus (por ejemplo, infecciones de partes blandas) cambiar ampicilina por cloxacilina o cefazolina. Existen datos de que en la sepsis neonatal tardía sin riesgo de SARM se podría utilizar cloxacilina en vez de vancomicina sin aumento de la morbimortalidad.

8Existe poca evidencia sobre la duración del tratamiento antibiótico en muchos síndromes en pediatría. Se recomienda la excelente revisión en McMullan et al. Lancet Infec tDis 2016. Es importante tener en cuenta que la duración debería tener que prolongarse en caso de mala respuesta, complicaciones o enfermedad de base.

9Los test rápidos antigénicos en secreciones nasofaríngeas son muy prácticos, especialmente para VRS e influenza (menos parainfluenza y adenovirus), evitando pruebas y tratamientos más agresivos. En la actualidad, también se realizan test rápidos basados en pruebas moleculares (PCR), lo que aumenta la sensibilidad en muchos casos. El cultivo viral, laborioso y lento, está siendo relegado por estas técnicas nuevas.

10En raras ocasiones, M. pneumoniae, enterovirus, herpes simple o rinovirus. Bronquiolitis obliterante: forma grave y poco frecuente de bronquiolitis que cursa con inflamación y necrosis de las células de la mucosa, que finalmente produce una fibrosis obliterante. Los agentes etiológicos más frecuentes de esta entidad son B. pertussis, M. pneumoniae, sarampión, influenza y adenovirus.

11Muy poco frecuente en <3 años. Streptococcus hemolíticos del grupo C y G también pueden producirla; en este caso, el test rápido estreptocócico sería negativo y precisaría del cultivo para su aislamiento. Al no ser cepas reumatógenas, su tratamiento no es imprescindible.

12Suele afectar a adolescentes, y en un 50% de los casos se acompaña de exantema escarlatiniforme. Puede ser resistente a β-lactámicos, siendo sensible a macrólidos.

13En caso contrario, el VPP disminuye mucho, en especial por la frecuencia de portadores asintomáticos.

14Valorar en caso de FAA o escarlatina de repetición para asegurar la erradicación. Para ésta, puede usarse clindamicina o penicilina durante 10 días asociada, los últimos 4 días, a rifampicina. La utilización de una cefalosporina o amox/clav son otras alternativas. En caso de faringitis recurrente, descartar que se trate de un portador, realizando cultivos entre episodios e, incluso, con serología (dos muestras en paralelo de ASLO o anti-DNAsa B).

15Las cápsulas de clindamicina pueden abrirse y mezclarse con líquidos, pero tiene muy mal sabor y se tolera mal. Si no hay antecedente de hipersensibilidad inmediata a penicilinas, se podría valorar administrar cefalosporinas.

1620-30% de resistencia de EBHGA(sensible a josamicina in vitro), aunque en nuestro medio ha descendido mucho, hasta < 5% en algunas zonas. Conviene estudiar la sensibilidad antes del tratamiento. En caso de azitromicina, administrar 60 mg/kg en total (20 mg/kg/día, 3 días o 12 mg/kg/día, 5 días).La indicación más importante del uso de macrólidos sería la existencia de una alergia tipo I a penicilina.

17Existen estudios de erradicación similar a penicilina con 5 días de tratamiento (cefuroxima, cefodoxima y azitromicina)aprobados por la FDA, pero se desconoce su efecto en la prevención de fiebre reumática. Usar mascarilla quirúrgica mientras se mantenga una distancia < 1 metro con el paciente las primeras 24 horas de tratamiento (la AAP sugiere la vuelta al colegio tras 12 horas de tratamiento efectivo).

18El más frecuente es el rotavirus. Otros son: calicivirus (norovirus y sapovirus), astrovirus y adenovirus entérico (fundamentalmente serotipos 40 y 41). Existen diversos test rápidos en heces para todos ellos. En países con malas condiciones higiénicas y sanitarias, las bacterias y parásitos producen la mayoría de las GEA.

19Las 3 bacterias más importantes implicadas en toxoinfección alimentaria son Bacillus cereus, S. aureus y Clostridium perfringens. C. difficile produce colitis pseudomembranosa y es la causa más frecuente de diarrea nosocomial, causando entre el 15-20% de las GEAs asociadas al uso previo de antibióticos. Estos cuadros pueden ser graves, especialmente en pacientes debilitados o inmunodeprimidos. Más allá del período neonatal un 5% de los individuos están colonizados por esta bacteria, especialmente < 1 año.

20También en el caso de infecciones específicas como C. difficile y ciertos parásitos intestinales. Apenas datos clínicos sobre la eficacia del tratamiento VO de GEA por Yersinia, y la AAP recomienda tratamiento sintomático. Igualmente, niños asintomáticos en los que se aísla Shigella no precisan tratamiento, aunque algunos expertos lo recomiendan para disminuir la transmisibilidad. Campylobacter tiene indicación de tratamiento en caso de que persista sintomatología tras el aislamiento de la bacteria. En caso de E. coli enterohemorrágico el tratamiento puede favorecer el desarrollo de síndrome hemolítico-urémico, aunque es controvertido y los expertos recomiendan tratamiento en caso de síndrome clínico grave, especialmente con azitromicina, ya que disminuye la producción de toxina en estudios en animales. Salmonella: en caso de precisar tratamiento, los antibióticos con mejor respuesta, siempre que sea sensible, son ampicilina o amoxicilina, azitromicina, TMP-SMX, Cef-3G y ciprofloxacino (este último es de elección en adultos). Aminoglucósidos y Cef-2G pueden no ser eficaces a pesar de su buena actividad in vitro. Ver guías (por ejemplo, McDonald LC, et al. CID 2018) para el tratamiento de C. difficile. De elección metronidazol o vancomicina VO.

21Azitromicina es uno de los antibióticos de elección en caso de tratamiento VO: cubre bien Salmonella (importante su alta concentración intracelular), Shigella, Campylobactery E. coli. Debido al importante aumento de resistencias de las bacterias asociadas a la diarrea del viajero, el uso empírico de azitromicina en estas situaciones está cada vez más implementado.

22Útil para el tratamiento de Shigella(o Salmonella cuando es necesario), aunque han aumentado las resistencias.

23elulitis preseptal. Con lesión en piel sospechar S. aureus o EBHGA, sin puerta de entrada pensar en S. pneumoniae y otras bacterias de vías respiratorias superiores.

24Etiología rara, excepcional en > 2 años, especialmente si han recibido, al menos, 2 dosis de vacuna conjugada frente a Hib o neumococo (13 valente). En neumonía, S. pneumoniae se mantiene como la principal etiología bacteriana.

25En niños pequeños (<3 años), EBHGA puede producir, en algunas ocasiones, una estreptococosis: infección de vías respiratorias altas con fiebre elevada, irritabilidad, adenopatías generalizadas y rinorrea purulenta, acompañada de costras melicéricas en fosas nasales.

26Enterococcuses el CGP más común en niños pequeños. S. saprophyticus es un SCN que produce hasta el 15% de ITU en mujeres tras la pubertad. S. aureus produce ITU en niños con material protésico y sugiere una infección a distancia. Existen 3 bacterias que normalmente colonizan la orina pero no producen infección: Lactobacillus, estreptococos α hemolíticos y Corynebacterium.

27En niños pequeños o de riesgo no hospitalizados, empezar con cefixima VO. Dosis: 8 mg/kg/cada 12 horas las 3 primeras dosis y, a partir de ahí, cada 24 horas, durante un total de 10 días.

28E. coli podría ser resistente en > 20% de los casos a amox/clav.

29Importante usar el antibiótico de menor espectro una vez conocido el antibiograma. En caso de bacterias sensibles, TMP-SMX es superior a amoxicilina.

30En el caso de fosfomicina trometamol, una o dos dosis (si persisten los síntomas tras la primera) son suficientes.

31Patógeno emergente que, generalmente, produce síndromes clínicos graves. Suele ser sensible a metronidazol, clindamicina, cefotaxima, amox/clav y carbapenemes. En infecciones graves, algunos expertos recomiendan la combinación de clindamicina o metronidazol junto a cefotaxima/ceftriaxona.

32S.aureus produce meningitis, fundamentalmente, asociado a material protésico (por ejemplo, válvula ventrículo-peritoneal).

33Se ha demostrado eficacia en niños con H. influenzae, y en adultos con S. pneumoniae. En general, se recomienda ante la sospecha de meningitis bacteriana o tuberculosa, excepto en recién nacidos.

34Podrían utilizarse tanto cefotaximacomo ceftriaxona, salvo en neonatos, en los que no se recomienda ceftriaxona. Mantener vancomicina en caso de sospecha de infección bacteriana y tinción de Gram no disponible o con CGP hasta descartar S. pneumoniae resistente a betalactámicos. En recién nacidos, S. pneumoniae es poco frecuente y suele utilizarse ampicilina + cefotaxima.

35Cinco días puede ser suficiente para N. meningitidis (5-7días), 7-10días para Hib,10-14 días para S. pneumoniae, 14-21 días si S. agalactiae y 21 días para BGN y Listeria. En recién nacidos suele ser de 14-21 días, comprobando esterilidad del LCR antes de suspender el tratamiento.

36Hasta un 15-35% de casos presentan infecciones mixtas de virus-bacterias.

37En algunos estudios se ha visto que se ha producido un aumento de la proporción de empiemas entre las infecciones invasoras por S. pneumoniae, sobre todo por serotipos no relacionados con la vacuna conjugada.

38Siempre que el niño haya recibido, al menos, 2 dosis de la vacuna conjugada frente a H. influenzae tipo b o sea > 5 años.

39Ante la sospecha de S. aureus, administrar cloxacilina, Cef-1/2G, amox/clav o clindamicina; si sospecha de SARM: clindamicina o vancomicina. Ceftarolina podría ser adecuado, y está aprobado en niños > 2 meses para IPPB y neumonía comunitaria. La asociación de clindamicina + Cef-3G es una buena combinación ante neumonías de mala evolución o complicadas.

407-10 días con eritromicina o claritromicina. 3-5 días con azitromicina. No está claramente demostrado el beneficio del tratamiento antibiótico en niños con NA no hospitalizados, especialmente en < 5 años.

41Teicoplanina es equiparable y puede administrarse IM. Escasas indicaciones: no son necesarios normalmente para el tratamiento de la neumonía por S. pneumoniae.

42Obligatorio en artritis séptica. No suele realizarse en osteomielitis salvo en caso de formas graves, con mala evolución o de características especiales (crónica, adquisición nosocomial, etc.).

43Existe literatura muy extensa sobre el uso de quinolonas en niños, sin haberse documentado la artropatía evidenciada en estudios animales. Antibiótico de segundo nivel en pediatría (al igual que levofloxacino), pero que puede usarse en determinadas circunstancias: para evitar tratamiento IV en el caso de ciertas bacterias como P. aeruginosa, infecciones causadas por bacterias multirresistentes o alergia a otros antibióticos en infecciones graves. Existe mucha experiencia en adultos, especialmente con levofloxacino, por su buena biodisponibilidad, sobre todo en tejido osteoarticular. En general, es uso off-label.

44Especialmente para cubrir la posibilidad de S. pneumoniae o Hib (ambos poco frecuentes).

45Considerar un antibiótico inhibidor del ribosoma (clindamicina o linezolid), ante la posibilidad de producción de toxinas. Valorar añadir rifampicina. Hasta conocer la sensibilidad se podría mantener un B-lactámico dada su mejor actividad frente a SASM.

46De elección, ya que S. pneumoniae es la bacteria más importante contra la que hay que dirigir el tratamiento dado el bajo grado de curación espontánea. En caso de niños vacunados con la vacuna antineumocócica conjugada (3 dosis) se podría valorar dosis estándar de amoxicilina (40-50 mg/kg/día) debido a que la frecuencia de neumococo resistente es menor en estos niños. Aprobada la administración cada 12 horas dada la prolongada vida media en oído medio, pero en bacterias con CMI algo elevada podría ser insuficiente.

471-3 dosis de 50 mg/kg. La vida media de ceftriaxona en oído medio es de 24 horas, por lo que su efecto puede alcanzar 72 horas. Levofloxacino podría ser otra opción terapéutica en caso de fracaso terapéutico.

48El máximo beneficio de la antibioticoterapia se produce en niños < 2 años con otorrea, OMA bilateral y en niños con factores de riesgo.

49Algunos porcentajes globales de resistencia antibiótica actualmente en España son: S. pneumoniae, 25% a penicilina, 45,8%, a macrólidos; S. aureus, 25% a meticilina (el porcentaje de SARM en niños es probablemente muy inferior, alrededor del 5-10%), E. coli, 60% a ampicilina, 5-10% a aminoglucósidos, 20-40% a quinolonas, 5-10% a Cef-3G; P. aeruginosa, 19% a piperacilina, 17% a ceftazidima, 27% a carbapenemes (probablemente por su elevada utilización en España), 23% a aminoglucósidos, 27% a quinolonas. La resistencia de S. aureus y EBHGA frente a macrólidos probablemente oscila sobre el 9% (en nuestro medio ha descendido la resistencia frente EBHGA). Estos porcentajes suponen un aumento importante en los últimos 10 años. Es importante conocer el patrón de resistencia de las bacterias más frecuentes de nuestra área o institución por medio de vigilancia epidemiológica, teniendo en cuenta que aumenta con la administración reciente de antibióticos.

50Muchas veces multirresistentes. Cada vez más frecuentes en infecciones de la comunidad, especialmente en ITU. Klebsiella o Pseudomonas son otras bacterias que producen BLEEs con cierta frecuencia. Es muy importante que el laboratorio de Microbiología identifique bien los diferentes tipos de resistencia por B-lactamasas e indique en el antibiograma las mejores sensibilidades antibióticas. Por ejemplo, la existencia de BLEE debe alertarnos de la no utilización de Cef-3G. La B-lactamasa tipo AmpC es inducible y puede no detectarse inicialmente. La existencia de carbapenemasas es cada vez más frecuente y obliga a una utilización muy compleja de la antibioticoterapia (combinación de carbapenemes, fosfomicina, colistina, aminoglucósidos), incluyendo dos nuevos antibióticos ya comercializados, aunque aún con poca experiencia en niños (ceftazidima-avibactam y ceftolozano-tazobactam). Estas resistencias se escapan al contenido de este capítulo y conviene consultar a expertos en enfermedades infecciosas y bibliografía especializada.

51Cef-5G con cobertura frente a Gram positivos, incluyendo SARM y SCN, y frente a algunos Gram negativos. No cubre Pseudomonas. Aprobado su uso en niños > 2 meses para infecciones de piel y partes blandas y neumonía. La dosis varía entre 24-45 mg/kg/día c/8 horas. Sólo existe forma IV.

52Se refiere al adquirido en la comunidad. El hospitalario suele ser más resistente, precisando, frecuentemente, glucopéptidos (vancomicina), daptomicina o linezolid para su tratamiento.

53Tener siempre en cuenta no superar la dosis recomendada para el adulto. Mirar dosis específicas en recién nacidos.

54La toxicidad más grave de los β-lactámicos es la reacción de hipersensibilidad. Alternativas: clindamicina, macrólidos, glicopéptidos, quinolonas, TMP-SMX. Aztreonam es una opción parenteral. Siempre tener en cuenta que la historia de un exantema morbiliforme en un niño a los 4 días del tratamiento con amoxicilina (frecuente en infecciones virales) no conlleva el mismo riesgo que angioedema o broncoespasmo ante las primeras dosis administradas.

55Infecciones graves: 250-400.000 U/kg/día c/4-6 horas (por ejemplo, meningitis por microorganismos sensibles; máximo 24 millones U/día). Sífilis congénita: 100-150.000 U/kg/día c/12 horas durante 7 días y, posteriormente, c/8 h. hasta 10 días (o penicilina G procaína a 50.000 U/kg/24 horas IM durante 10 días). En ciertas circunstancias de baja sospecha de sífilis congénita podrían administrarse 50.000 U/kg de penicilina G benzatina en dosis única.

56Usar dosis altas (80-100 mg/kg/día, c/8 h) en caso de sospecha de S. pneumoniae (OMA, sinusitis, neumonía) y 50 mg/kg/día, c/12-24 h en caso de FAA.

57Ampicilina a dosis altas (200-400 mg/kg/día) penetra bien en la mayoría de los tejidos, incluyendo SNC, pudiéndose usar para el tratamiento de meningitis por bacterias sensibles (incluyendo E. coli).

58De elección en caso de OMA recurrente o fracaso de tratamiento.

59A partir de 45 mg/kg/día (dosis basada en amoxicilina) usar la formulación 1:7 para evitar intolerancia gástrica debida al ácido clavulánico. IV: 100 mg/kg/6-8 horas (se ha utilizado hasta 150 mg/kg; preferiblemente con la concentración 10:1, en este caso).

60En general las cefalosporinas no cubren anaerobios (salvo cefoxitina), Listeria ni enterococo.

61Cefotaxima: 100-200 (225) mg/kg/día, c/6-8 horas (meningitis: dosis máxima cada 6 horas). Ceftriaxona: 50-100 mg/kg/día, c/12-24 horas. Ceftriaxona eliminación biliar. Puede utilizarse también c/24 horas para meningitis.

62Algunos autores piensan que clindamicina podría utilizarse como alternativa en OMA, sinusitis y neumonías producidas por S. pneumoniae resistente a penicilina o macrólidos.

63Evitar la utilización indiscriminada de fluorquinolonas ante la posibilidad de desarrollo de resistencias (procurar no utilizar tratamientos prolongados en monoterapia) y la posibilidad de toxicidad en niños (aunque no parece que sea mayor que en adultos, siendo excepcional la rotura del tendón de Aquiles a diferencia de éstos). Moxifloxacino no está aprobada en niños y no existe una dosis bien definida (off-label: 7,5-10 mg/kg c/24 horas; http://pediamecum.es/moxifloxacino/). Existe solución comercializada de ciprofloxacino. Levofloxacino solución puede prepararse como fórmula magistral (uso off-label).