Tratamiento de las infecciones en Pediatría
Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
 

Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Osteomielitis


Fecha de actualización: 30/05/2011
(V.1.0/2011)

Cita sugerida: Agúndez Reigosa B, Molina Amores C, Sentchordi Montané L. Osteomielitis (v.1/2011). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 30-may-2011; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La osteomielitis (OM) es la infección del hueso de origen generalmente bacteriano. Se estima que el 50% de los casos aparece en menores de 5 años. Es más frecuente en niños que en niñas, con una relación 2:1. Las posibles vías de transmisión son tres: hematógena (la más frecuente), por inoculación directa y por invasión local desde una infección contigua (artritis, sinusitis, infección dental, etc.). Staphylococcus aureus 1 es el principal agente etiológico de osteomielitis.
 
Los huesos más frecuentemente implicados son los huesos largos, especialmente fémur y tibia (dos de cada tres casos) seguidos por húmero y pelvis; las infecciones suelen afectar a un único hueso, aunque en el periodo neonatal y las producidas por S. aureus pueden ser multifocales.
 
La OM puede tener una evolución aguda, subaguda o crónica 2 en función de la virulencia del agente infectante, de la respuesta inmunológica del huésped, así como del retraso en el diagnóstico, aparición de complicaciones o por un manejo inadecuado. Nos centraremos fundamentalmente en la OM aguda de causa hematógena por ser la más frecuente en pediatría.
 
Los síntomas y signos iniciales son, a menudo, inespecíficos (sobre todo en neonatos y lactantes), y dependen de la virulencia del microorganismo 3 . Aparece de forma característica: fiebre (40-80%), aunque su ausencia no excluye el diagnóstico, dolor localizado a punta de dedo (56-95%) y disminución de la movilidad (50-84%). 
 
El diagnóstico de OM se basa en un alto índice de sospecha clínica buscando la confirmación con el apoyo del laboratorio y las técnicas de imagen. El diagnóstico microbiológico se alcanza en el 50-80% de los casos.
 
Se debe iniciar antibioterapia empírica ante la sospecha de OM, eligiendo el antibiótico en función de la edad del paciente, la patología de base y las características de los patógenos prevalentes en la comunidad. El tratamiento debe ser de inicio precoz e intravenoso para disminuir las secuelas permanentes. En ocasiones puede ser necesario tratamiento quirúrgico 4  o inmovilización del hueso afecto 5 .

Microorganismos causales (niños previamente sanos)
Grupos de edad Frecuentes Menos frecuentes
Neonatos 6 y lactantes (< 3 meses) Staphylococcus aureus  7
Streptococcus agalactiae  8
Bacilos gram-negativos (E. coli)
Candida
3 meses a 4 años Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes  9
Kingella kingae  10
Streptococcus pneumoniae  11
Haemophilus influenzae tipo b 12
≥ 5 años Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes  9
Neisseria gonorrhoeae  

Factores de riesgo Microorganismo asociado
Herida penetrante en el pie Pseudomonas, S. aureus
Exposición a animales de granjas Coxiella burnetti
Contacto con cachorros Bartonella henselae 13
Sinusitis, mastoiditis, abscesos dentarios Anaerobios
Anemia de células falciformes, hemoglobinopatías S. aureus, Salmonella, E. coli
VIH S. aureus, E. coli, Salmonella
Viajeros a zonas endémicas, inmunocompetentes o inmunodeprimidos Mycobacterium tuberculosis, Coccidioides immitis, Blastomyces, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans
Enfermedad granulomatosa crónica S. aureus, Serratia, Aspergillus

Estudios complementarios
  Pruebas de primer nivel Pruebas de segundo nivel
Laboratorio 14 Hemograma
Proteína C reactiva
VSG
 
Microbiología 15 Hemocultivo Cultivo de tejido óseo, líquido articular
Técnicas de biología molecular (PCR)
Imagen Radiografía simple 16 Gammagrafía 17
RM 18
Ecografía 19
TC 20

  Tratamiento antimicrobiano empírico
  Grupo de edad   Primera elección   Alternativa
  < 3 meses     Cloxacilina 21 + cefotaxima   Cloxacilina 21  + gentamicina
  3 meses a 4 años     Cefuroxima 22   Cloxacilina 23  + cefotaxima
  ≥ 5 años   Cloxacilina 23   Cefalosporina 1.ª G (cefazolina)

Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales
Postraumatismo (heridas en el pie 24 ) Cloxacilina + ceftazidima
Alergia a betalactámicos Cefalosporinas (si reacción no anafiláctica)
Clindamicina
Anaerobios Clindamicina
Prótesis (clavos), sospecha de SAMR Vancomicina (+/- rifampicina 25 ) o linezolid
Anemia de células falciformes Cloxacilina + cefotaxima

Elección del antibiótico según el agente aislado 26
Agente Antibiótico de elección Alternativa
S. aureus Sensible a meticilina Cloxacilina o cefalosporina 1.ª G Vancomicina
Resistente a meticilina Clindamicina o vancomicina TMP-SMX 27 Linezolid
Streptococcus pyogenes Ampicilina o penicilina G Cefalosporinas
Streptococcus pneumoniae Sensible a penicilina Penicilina G o ampicilina Cefotaxima
Resistente a penicilina Cefotaxima Vancomicina o levofloxacino
Streptococcus agalactiae Ampicilina o penicilina G Cefotaxima
Kingella kingae 28 Ampicilina o cefalosporina 2.ª-3.ª G TMP-SMX 27
Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona Cefixima
Haemophilus influenzae tipo b Cefalosporinas 3.ª G o amoxicilina-clavulánico Cloranfenicol o fluorquinolona
Pseudomonas Ceftazidima Ciprofloxacina
Salmonella Cefalosporinas 3.ª G Ampicilina (según sensibilidad)

Dosis recomendadas
Fármaco Vía

Dosis

Número de dosis/día
mg/kg/día Máximo/día
Amoxicilina, amoxicilina/clavulánico VO 80-100 1 g de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico/dosis 3
Amoxicilina/clavulánico IV 100 (amoxicilina) 4-6 g/día 3-4
Ampicilina IV 150-200 12 g/día 3-4
Cefadroxilo VO 60 2 g/día 3
Cefalexina VO 100 1 g/dosis 3-4
Cefazolina IV/IM 100 6 g/día 3
Cefotaxima IV 150-200 12 g/día 3-4
Ceftazidima IV/IM 150 6 g/día 3
Ceftriaxona 29 IV/IM 75-100 4 g/día 1-2
Cefuroxima IV 150-200 6 g/día 3
Cefuroxima-axetilo VO 60 1-2 g/día 3
Clindamicina IV VO 30-40 10-30 3,6 g/día 1,8 g/día 3-4
Cloxacilina 30 VO 50-100 4 g/día 4
IV 100-200 10-12 g/día
Gentamicina IV/IM 5-7,5   1-3
Linezolid IV/VO < 12 años: 30   3
> 12 años: 20   2
Penicilina G (bencilpenicilina) IV/IM 250 000-400 000 U/kg/día   4-6
Vancomicina IV 40-60 4 g/día 3-4
Ver “Dosificación de antibióticos” en http://www.guia-abe.es

Antibióticos: vía de administración y duración
Antibióticos parenterales/orales Siempre IV al inicio, un mínimo de 5-10 días
Pasar a vía oral cuando haya buena respuesta clínica, paciente afebril, disminución de signos inflamatorios y de reactantes de fase aguda (PrCR), así como buena tolerancia oral
Duración del tratamiento Se debe mantener el tratamiento total durante 4-6 semanas 31
Pronóstico La tasa de curación, siguiendo antibioterapia empírica, es superior al 95%


Referencias bibliográficas
Dubnov-Raz G, Scheuerman O, Chodick G, et al. Invasive Kingella kingae infections in children: clinical and laboratory characteristics. Pediatrics. 2008;122(6):1305-9.
Harik NS, Smeltzer MS. Management of acute hematogenous osteomyelitis in children. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(2):175-81.
Hernández-Sampelayo Matos T, Zarzoso Fernández S, Navarro Gómez ML, y cols. Osteomielitis y artritis séptica. En: AEP. Protocolos de Infectología, 2008. [consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/20.pdf
Karmazyn B. Imaging approach to acute hematogenous osteomyelitis in children: an uptodate. Semin Ultrasound CT MR. 2010;31(2):100-6.
Krogstad P. Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of hematogenous osteomyelitis in children. UpToDate, 19.1. [Internet].[actualizado el 30/09/2010; consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.uptodate.com
Krogstad P. Clinical features of hematogenous osteomyelitis in children. UpToDate, 19.1. [Internet].[actualizado el 11/10/2010; consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.uptodate.com
Krogstad P. Evaluation and diagnosis of hematogenous osteomyelitis in children. UpToDate, 19.1. [Internet].[actualizado el 11/10/2010; consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.uptodate.com
Krogstad P. Treatment of hematogenous osteomyelitis in children. UpToDate, 19.1. [Internet].[actualizado el 11/02/2011; consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.uptodate.com
Peltola H, Paakkonen M, Kallio P, et al. Short- versus long-term antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood: prospective, randomized trial on 131 culture-positive cases. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(12):1123-8.
Yagupsky P, Porsch E, St Geme JW. Kingella kingae: an emerging pathogen in young children. Pediatrics. 2011;127(3):557-65.
Weichert S, Sharland M, Clarke NM, et al. Acute haematogenous osteomyelitis in children: is there any evidence for how long we should treat? Curr Opin Infect Dis. 2008;21(3):258-62.

Abreviaturas:

G: generación (cefalosporinas). Hib: Haemophilus influenzae tipo b. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. OM: osteomielitis. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PrCR: proteína C reactiva. RM: resonancia magnética. SAMR: Staphylococcus aureus meticilin-resistente.TC: tomografía computadorizada.
 

Notas aclaratorias
________________________

1 S. aureus meticilin-resistente (SAMR) comunitario está emergiendo como un patógeno cada vez más común en las infecciones osteoarticulares en niños, aunque en España su frecuencia no parece ser muy elevada.

2 Aguda: menos de dos semanas; subaguda: entre 2 y 4 semanas (cursa con síntomas menos graves); y crónica: más de 4 semanas (en relación con cirugía, trauma abierto u osteomielitis inadecuadamente tratada).

3 El SAMR produce infecciones más graves y complejas, con mayor incidencia de complicaciones (miositis, piomiositis, abscesos óseos y subperiósticos, tromboflebitis séptica). Las infecciones por Kingella kingae tienen un curso más indolente.

4 Es indicación de tratamiento quirúrgico el drenaje de abscesos subperiósticos o de partes blandas y el desbridamiento de tejidos desvitalizados.

5 Para reducir el dolor o evitar fracturas patológicas cuando el daño óseo detectado por radiografía es muy extenso.

6 La osteomielitis (OM) en recién nacidos es rara y generalmente ocurre en niños con factores de riesgo como prematuridad, infección de piel y parto complicado. En el 50% de los casos hay antecedente de infección (neumonía, bacteriemia asociada a catéter, infección del lugar de venopunción), presencia de catéter arterial o cefalohematoma.

7 Frecuentemente se acompaña de síntomas sistémicos y de afectación multifocal tanto en SAMR como meticilin-sensible.

8 Generalmente aparece en recién nacidos entre 2 y 4 semanas de vida, sin infección previa conocida y con afectación de un sólo hueso.

9 Suelen tener el antecedente de infección por varicela.

10 Es un microorganismo gram-negativo, de difícil crecimiento en laboratorio, colonizador de la faringe posterior. Está aumentando su incidencia en menores de 5 años, sobre todo en artritis séptica, aunque también en osteomielitis.

11 Más frecuente en menores de 24 meses. Su incidencia ha disminuido gracias a la vacunación.

12 En niños que han recibido 2 ó menos dosis de vacuna conjugada frente a Hib. Es muy poco frecuente.

13 Más frecuente en columna vertebral y cadera.

14 Los hallazgos de laboratorio son variables e inespecíficos y no siempre están alterados. Aparece leucocitosis sólo en el 35% de los pacientes, la VSG (> 20 mm/hora) está elevada inicialmente en el 92% de los casos y la PrCR en el 98%. La normalización de estos parámetros se utiliza como indicador de respuesta al tratamiento.

15 El diagnóstico microbiológico se alcanza en el 50-80% de los casos. El hemocultivo es positivo en menos del 50%. Debe valorarse la obtención de una muestra de cultivo de tejido óseo, exudado subperióstico o de líquido articular (cuando se asocia a artritis) para mejorar la rentabilidad diagnóstica. Se debe inocular la muestra directamente en un frasco de hemocultivo para facilitar el crecimiento de microorganismos de difícil aislamiento como Kingella kingae.

16 Debe realizarse ante toda sospecha de OM. A menudo no es concluyente, pero ayuda a excluir otros diagnósticos como fractura o tumor óseo. En fase inicial puede ser normal o tener como única alteración la inflamación de tejidos blandos. Posteriormente (10-21 días de evolución), aparecen las imágenes características de osteomielitis (alteración del periostio e imágenes de osteolisis).

17 Consiste en la realización de un rastreo óseo por todo el cuerpo tras la administración de un isótopo, generalmente tecnecio-99. Es la técnica más sensible para el diagnóstico de OM en las primeras 48-72 horas, y por tanto, de elección en la mayoría de los casos. Especialmente útil para el diagnóstico de OM multifocal o cuando no hay síntomas clínicos localizadores. Puede dar resultados falsamente positivos en enfermedades que cursan con hiperactividad osteoclástica (fracturas, tumores, traumatismos, infartos óseos, lesiones posquirúrgicas, infecciones profundas de partes blandas y artritis), estando indicado realizar la gammagrafía ósea utilizando leucocitos marcados con indio o galio en caso de duda diagnóstica.

18 Técnica de elección para establecer el diagnóstico de osteomielitis si hay síntomas clínicos localizadores. Muy útil en la osteomielitis vertebral o pélvica. Delimita la localización y la extensión del hueso afectado. Identifica abscesos subperiósticos o de partes blandas. Sus principales limitaciones son la afectación de múltiples huesos sin hallazgos clínicos localizadores y la necesidad de sedación en niños pequeños.

19 Es útil en manos experimentadas. Identifica en las primeras 48-72 horas la inflamación de los tejidos blandos, seguido de elevación o engrosamiento del periostio por el acúmulo de líquido y posteriormente colección subperióstica. Sirve de guía para el drenaje de colecciones. No obstante, no suele formar parte de los protocolos diagnósticos dada la existencia de otras pruebas con una rentabilidad superior.

20 Ha sido reemplazada por la RM aunque sigue siendo de elección para el diagnóstico de osteomielitis crónica demostrando la extensión de la destrucción ósea, así como para planificar la cirugía de desbridamiento.

21 Sustituir por vancomicina en recién nacidos que lleven ingresados en UCI neonatal más de 7 días por riesgo de infección nosocomial por SAMR o estafilococo coagulasa-negativo.

22 En menores de 5 años es preciso utilizar cefalosporinas de 2.ª generación como primera opción ya que la cloxacilina no es suficiente para cubrir Kingella kingae.

23 La cloxacilina continúa siendo el antibiótico de elección en nuestro medio. Si hay alto riesgo de SAMR (prevalencia en la comunidad mayor del 10%) se debe sustituir por clindamicina (si paciente con buen estado general) o vancomicina (si paciente séptico o mala evolución con clindamicina).

24 Tras punción especialmente con zapatilla deportiva.

25 La rifampicina no debe emplearse en monoterapia por generar frecuentes resistencias.

26 Si los cultivos son negativos, el tratamiento antibiótico por vía oral se podría realizar en menores de 2 años con cefuroxima-axetilo a dosis de 60 mg/kg/día en 3 dosis, y en mayores de 5 años con cefadroxilo a dosis de 60 mg/kg/día, también en 3 dosis.

27 El TMP-SMX es efectivo para infecciones de partes blandas por SAMR, sin embargo su efectividad en el tratamiento de osteomielitis no ha sido adecuadamente estudiada.

28 Resistencia parcial a clindamicina y vancomicina. Resistencias a penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina).

29 Sólo mayores de 1 mes de edad.

30 Tener en cuenta la baja biodisponibilidad de la cloxacilina administrada por vía oral.

31 La duración menor de 4 semanas se asocia a mayor tasa de complicaciones. Recientes publicaciones sugieren que en la OM no complicadas, por gérmenes con sensibilidad conocida a los antibióticos empledos, podrían utilizarse tratamientos más cortos, de tan sólo 3 semanas, aunque no hay ensayos clínicos controlados que lo confirmen.


 
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Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

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